胺碘酮临床应用指南学习优秀PPT.ppt

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1、胺碘酮临床应用指南学习胺碘酮临床应用指南学习现在学习的是第1页，共44页提纲历历 史史1药理作用药理作用2临床应用临床应用3使用方法使用方法4不良反应不良反应5现在学习的是第2页，共44页发展史1960s1962年比利时ladas实验室合成1968年用于心绞痛治疗（扩冠）1970sRosenbaum南非首次应用（快速心律失常）应用低谷1980s1980年中国开始使用重新认识1985年FDA通过用于危及生命的VT/VF2000s2000、2003年AHA/ACC两个指南2004、2008年我国通过指南1990s世界各国多项临床试验广泛应用现在学习的是第3页，共44页分子结构胺碘酮（amiodar

2、one，AM）为含碘苯呋喃衍生物含碘苯呋喃衍生物现在学习的是第4页，共44页药代动力学吸收差吸收差 与食物同服与食物同服能增加吸收能增加吸收 口服生物利用度仅口服生物利用度仅50%50%分布广分布广 脂溶性，脂肪、肝、肺、皮肤中含量高脂溶性，脂肪、肝、肺、皮肤中含量高起效慢起效慢 口服口服2-32-3天，静脉天，静脉10-30min10-30min稳态难稳态难 不给负荷量（不给负荷量（10g10g），血药浓度达稳态需），血药浓度达稳态需265265天天清除缓清除缓 半衰期达半衰期达6060余天，最长余天，最长3-6M3-6M肝代谢、肾不排、入胎盘肝代谢、肾不排、入胎盘现在学习的是第5页，共44

3、页口服与静脉制剂区别口服口服静脉静脉起效时间起效时间2-3d10-30min分布特点分布特点先周围池先周围池先中间室先中间室药理机制药理机制、抗甲状腺作用抗甲状腺作用有有几乎无几乎无副作用副作用心外心外心内心内适应症适应症“择期择期”“急性急性”现在学习的是第6页，共44页现在学习的是第7页，共44页药理机制多通道、受体阻滞剂多通道、受体阻滞剂多通道、受体阻滞剂多通道、受体阻滞剂类（类（Na通道阻滞剂）通道阻滞剂）类（类（受体阻断剂）受体阻断剂）类（类（K通道阻断剂）通道阻断剂）类（类（Ca通道阻断剂）通道阻断剂）受体阻断剂受体阻断剂 现在学习的是第8页，共44页药理作用（1）广谱的抗心律失常

4、药广谱的抗心律失常药 类（类（类（类（NaNa通道阻滞剂）通道阻滞剂）通道阻滞剂）通道阻滞剂）轻度阻断钠通道（失活态）,心率快时更强，同利多卡因作用相似,不增宽QRS 波群时限,不增加心室的非同步收缩,不影响心室的收缩功能,无致心律失常作用。类（类（类（类（受体阻断剂）受体阻断剂）受体阻断剂）受体阻断剂）非竞争性阻断：不直接作用于受体,阻止心肌细胞信息传递和减少受体数量,停止治疗时,不伴有新的受体生成,无停药后反跳 类（类（类（类（K K通道阻断剂）通道阻断剂）通道阻断剂）通道阻断剂）广泛阻断：Iks、Ikr、Ikur，延长APD，延长QT间期，在一定的剂量范围内,胺碘酮引起的跨室壁复极的离散

5、度缩小,不易产生2 相折返,不易引发尖端扭转型室速（TDP）类（类（类（类（CaCa通道阻断剂）通道阻断剂）通道阻断剂）通道阻断剂）抑制早期后除极和延迟后除极,治疗触发机制引起的各种心律失常现在学习的是第9页，共44页药理作用（2）扩张冠脉抗心肌缺血扩张冠脉抗心肌缺血 类（类（类（类（CaCa通道阻断剂）通道阻断剂）通道阻断剂）通道阻断剂）松弛血管平滑肌,直接扩张冠脉血管,降低冠脉阻力,增加心肌血供 受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂 非竞争性拮抗受体作用,扩张冠脉现在学习的是第10页，共44页药理作用（3）增加心输出量增加心输出量类（类（Ca通道阻断剂）通道阻断剂）频率依赖的负性肌力作

6、用、受体阻断剂受体阻断剂 降低前负荷 减少氧耗现在学习的是第11页，共44页药理作用（4）降低血压降低血压多见于静脉制剂机制1.类类类类CCBCCB效应效应效应效应2.助溶赋形剂助溶赋形剂助溶赋形剂助溶赋形剂（聚山梨醇酯（聚山梨醇酯80）现在学习的是第12页，共44页药理作用（4）抗甲状腺素作用抗甲状腺素作用 多见于口服制剂一片胺碘酮一片胺碘酮(200mg)中含有机碘中含有机碘75mg干扰甲状腺素系统干扰甲状腺素系统 抑制T4T3,抑制T3、T4 入胞 抑制T3 与受体结合类甲减样心脏表现类甲减样心脏表现 QT 间期延长,不应期延长,心动过缓,心肌氧耗量降低,心肌受体密度的减少 现在学习的是第

7、13页，共44页电生理作用降低降低降低降低窦房结、房室结窦房结、房室结自律性自律性自律性自律性减慢减慢减慢减慢心房肌、房室结、旁路心房肌、房室结、旁路传导传导传导传导延长延长延长延长心肌、传导系统、旁路心肌、传导系统、旁路不应期不应期不应期不应期现在学习的是第14页，共44页对心电图的影响类（类（Na通道阻滞剂）通道阻滞剂）QRS增宽（轻）增宽（轻）类（类（受体阻断剂）受体阻断剂）HR减慢减慢类（类（K通道阻断剂）通道阻断剂）QT间期延长、间期延长、T波变平波变平/双峰、双峰、U波出现波出现类（类（Ca通道阻断剂）通道阻断剂）PR间期延长（轻）间期延长（轻）现在学习的是第15页，共44页使用方

8、法（1）顿服法顿服法（1）适用于阵发性）适用于阵发性AF（偶发）伴快速心室率（偶发）伴快速心室率（2）方法：）方法：30mg/kg顿服顿服（3）优缺点：）优缺点：转复所需时间短转复所需时间短 用量大，接近治疗量上限用量大，接近治疗量上限现在学习的是第16页，共44页使用方法（2）口服口服（1）中国指南推荐中国指南推荐0.2 tid 一周、一周、0.2 Bid一周、一周、0.2 QD维持维持 适合于多数中国病人适合于多数中国病人（2）美国推荐，适用于美国推荐，适用于 VT/VF二级预防二级预防 8001600mg/d 1-3周周 800mg/d 2-4周周 600mg/d 4-8周周 300mg

9、/d 维持量维持量(3)维持量需滴定探索维持量需滴定探索 预防预防VT/VF发作发作 0.20.4/d 预防预防AF 复发复发 0.10.2/d Braunwalds Heart Disease 2005,7th.P.729Braunwalds Heart Disease 2005,7th.P.729现在学习的是第17页，共44页使用方法（3）静脉静脉（1）用于已引起明显血流动力学障碍的急性快速性心律失常）用于已引起明显血流动力学障碍的急性快速性心律失常（2）一般用法：）一般用法：负荷负荷 150mg ivp st10min后追加后追加150mg/次（次（24h68次）次）维持维持 第第1个个

10、24h 1mg/min（6h）0.5mg/min（18h）第第2个个24h及以后及以后 0.5mg/min（3）重症急救）重症急救 负荷负荷 300mg ivp st10min后追加后追加150mg/次次 维持维持 同上同上（4）注意事项：）注意事项：缓推（缓推（10min）稀释（稀释（5%GS）2ml/min 深静脉深静脉 负荷量不超过负荷量不超过2g/d现在学习的是第18页，共44页使用方法（4）口服静脉转换口服静脉转换1、静脉改口服、静脉改口服（1）最好重叠数天）最好重叠数天（2）2、口服改静脉、口服改静脉（1）短期不用换）短期不用换（2）1/2剂量剂量现在学习的是第19页，共44页使用

11、禁忌症1.1.显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器窦性心动过缓(平均心率50bpm)病态窦房结综合征 严重的窦房或房室阻滞2.2.甲状腺功能障碍甲状腺功能障碍3.3.肝硬化或其他肝脏疾病肝硬化或其他肝脏疾病4.4.严重的肺部疾患严重的肺部疾患,尤其有弥漫性肺纤维化尤其有弥漫性肺纤维化5.5.已知碘过敏已知碘过敏6.6.服用过胺碘酮并有严重不良反应服用过胺碘酮并有严重不良反应现在学习的是第20页，共44页临床应用（一）AF治疗治疗(1)(1)治疗目的：治疗目的：治疗目的：治疗目的：恢复窦律、维持窦律恢复窦律、维持窦律 控制室律，不得已而为之控制室律，不得已而为之

12、AFFIRM结果，二者等效指老年人结果，二者等效指老年人(66.79.0岁岁)抗凝重于节律控制、室率控制抗凝重于节律控制、室率控制 AF不致命，但脑栓塞致命、致残不致命，但脑栓塞致命、致残 阵发性阵发性AF、慢性、慢性AF都应抗凝都应抗凝现在学习的是第21页，共44页(2)(2)治疗选择治疗选择治疗选择治疗选择 阵发性阵发性AF，首选消融，首选消融 环肺环肺V消融，消融，12个月治愈率达个月治愈率达87 AAD治疗，治疗，12个月保持窦律占个月保持窦律占29 维持窦律药物疗效维持窦律药物疗效(APAF试验试验)胺碘酮胺碘酮年维持窦律年维持窦律50 氟尼卡氟尼卡年维持窦律年维持窦律38 索他洛尔

13、索他洛尔年维持律年维持律6 JACC 2006;47(suppl D):D28-31现在学习的是第22页，共44页(3)AF(3)AF中中中中ICIC类药物应用类药物应用类药物应用类药物应用(普罗帕酮、氟尼卡普罗帕酮、氟尼卡普罗帕酮、氟尼卡普罗帕酮、氟尼卡)不用于有心衰史或现有心衰者不用于有心衰史或现有心衰者 不用于心脏结构异常者不用于心脏结构异常者 冠心病、心肌梗死、心肌缺血、心肌病、冠心病、心肌梗死、心肌缺血、心肌病、LVH 适用于适用于Lone AF(4)AF(4)AF中胺碘酮应用中胺碘酮应用中胺碘酮应用中胺碘酮应用 疗效高于普罗帕酮、索他洛尔疗效高于普罗帕酮、索他洛尔(STAF)适用于

14、各种器质性心脏病、适用于各种器质性心脏病、CHF的复律和窦律维持的复律和窦律维持 消融成功后应用消融成功后应用3个月个月 一年内有一年内有25的病人因不良反应而停药的病人因不良反应而停药(PIAF)现在学习的是第23页，共44页(5)ACC/AHA/ESC(2006)(5)ACC/AHA/ESC(2006)指南推荐在指南推荐在指南推荐在指南推荐在AFAF中的应用中的应用中的应用中的应用 7天天AF复律、维持窦律，复律、维持窦律，IIa B WPW+AF室率控制室率控制(静脉静脉)IIa C HF+AF室率控制室率控制(静脉静脉)IIa C HF+AF室率控制室率控制(口服口服)IIb C AM

15、I+AF室率控制室率控制(静脉静脉)现在学习的是第24页，共44页(6)(6)剂量及方法剂量及方法剂量及方法剂量及方法 转复转复48h内内AF：口服口服 1.21.8g/d 分次口服，直至总量分次口服，直至总量10g（院内）（院内）600800mg/d 分次口服，直至总量分次口服，直至总量10g（院外）（院外）静脉静脉 150300mg负荷，然后负荷，然后20mg/kg 24h持续静滴或持续静滴或 口服，直至总量达口服，直至总量达10g。维持窦律或进行电复律的药物准备（口服）维持窦律或进行电复律的药物准备（口服）0.2tid*7d0.2bid*7d0.10.2qd/每周每周5次维持次维持 心脏

16、手术后心脏手术后AF预防预防 静脉静脉 负荷负荷 150mg ivp st（10min）维持维持 第一天第一天1mg/min（6h）0.5mg/min（18h）第二天以后第二天以后0.5mg/min 应用时间一般应用时间一般3-4d，不能超过，不能超过1周周 控制心室率控制心室率 口服口服 同上同上现在学习的是第25页，共44页临床应用（二）快速性室性心律失常快速性室性心律失常 ACC/AHA/ESC(2006)ACC/AHA/ESC(2006)指南推荐指南推荐的的VTVT治疗治疗应用应用反复发作的多形性反复发作的多形性VT（负荷量）（负荷量）I因心肌缺血造成的复发性或无休止性因心肌缺血造成的

17、复发性或无休止性VT,已予冠脉血运重建术和已予冠脉血运重建术和受体阻滞剂（静脉）受体阻滞剂（静脉）I持续单形性持续单形性VT伴血流动力学不稳定复律失败及其他药物无效（静伴血流动力学不稳定复律失败及其他药物无效（静脉）脉）IIa冠心病伴发的反复性单形性冠心病伴发的反复性单形性VT（静脉）（静脉）IIa陈旧心梗伴左室功能不全的症状性陈旧心梗伴左室功能不全的症状性VT（联合应用（联合应用BB优于单用优于单用BB）IIa应当植入应当植入ICD 治疗的各种治疗的各种VT,对不能或拒绝植入对不能或拒绝植入ICD 患者（替患者（替代）代）IIa现在学习的是第26页，共44页剂量方法：剂量方法：剂量方法：剂量

18、方法：持续性持续性VT：静脉静脉 负荷负荷 150mg ivp st（10min）10-15min可重复可重复 维持维持 第一天第一天1mg/min（6h）0.5mg/min（18h）第二天以后第二天以后0.5mg/min 应用时间一般应用时间一般3-4d，不能超过，不能超过2-3周周 器质性心脏病的非持续性器质性心脏病的非持续性VT、高危室早预防（口服）、高危室早预防（口服）0.2tid*7d0.2bid*7d0.20.3qd维持维持 （若已安装（若已安装ICD，维持量为，维持量为0.2qd即可）即可）高危者优选高危者优选ICD，AAD中中BB应作为起始治疗应作为起始治疗 现在学习的是第27

19、页，共44页临床应用（三）顽固性室颤的心肺复苏顽固性室颤的心肺复苏顽固性室颤的心肺复苏顽固性室颤的心肺复苏ACLS 2005ACLS 2005年指南年指南年指南年指南（1）胺碘酮对室颤或血流动力学极不稳定的患者）胺碘酮对室颤或血流动力学极不稳定的患者,可持续可持续提高对电除颤的反应。提高对电除颤的反应。（2）与安慰剂和利多卡因相比）与安慰剂和利多卡因相比,胺碘酮对电除颤治疗无效胺碘酮对电除颤治疗无效的室颤的室颤,可提高近期入院的存活率。可提高近期入院的存活率。（3）胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无效的室颤）胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无效的室颤和无脉性室速的治疗。和无脉性室速的治

20、疗。现在学习的是第28页，共44页剂量方法（静脉）：剂量方法（静脉）：剂量方法（静脉）：剂量方法（静脉）：电除颤电除颤360J*3次次肾上腺素肾上腺素1mgivp胺碘酮胺碘酮300mgivp 再次再次电除颤电除颤胺碘酮胺碘酮150mgivp有有效效的的CPR R现在学习的是第29页，共44页临床应用（三）AMI合并心律失常合并心律失常(1)AMI(1)AMI伴发快速室上性心律失常：伴发快速室上性心律失常：伴发快速室上性心律失常：伴发快速室上性心律失常：AF急性发作（血流动力学稳定者）或者复律后不能维持急性发作（血流动力学稳定者）或者复律后不能维持 AFL 其他室上性心律失常尚无证据其他室上性心

21、律失常尚无证据(2)AMI(2)AMI伴发快速室性心律失常：伴发快速室性心律失常：伴发快速室性心律失常：伴发快速室性心律失常：VT/VF VPC CAMIAT 研究研究,Lancet 1997;349:675-82现在学习的是第30页，共44页临床应用（四）HF合并心律失常合并心律失常2005 年年AHA心肺复苏指南提出心肺复苏指南提出:各种心律失常若合并心功各种心律失常若合并心功能不全时能不全时,胺碘酮应作为首选治疗药物胺碘酮应作为首选治疗药物 （AF合并合并HF，首选洋地黄类），首选洋地黄类）HF猝死高危患者：猝死高危患者：NYHA心功能心功能-级级LVEF10次次/minAge65Y并有

22、并有VT史史仅仅ICD能降低猝死死亡率，胺碘酮与安慰剂相似能降低猝死死亡率，胺碘酮与安慰剂相似 SCD-HeFTSCD-HeFT试验，试验，试验，试验，JACCJACC，20042004，4444（suppl2suppl2）：）：）：）：16A16A现在学习的是第31页，共44页不良反应（1）神经神经（1）表现：小脑性共济失调、末梢神经炎、睡眠障碍、）表现：小脑性共济失调、末梢神经炎、睡眠障碍、记忆力下降记忆力下降（2）减量）减量现在学习的是第32页，共44页不良反应（2）眼眼（1）角膜棕褐色色素沉着，角膜边缘明显）角膜棕褐色色素沉着，角膜边缘明显（2）光晕（晚上）光晕（晚上）（3）视神经炎，

23、必须停药）视神经炎，必须停药现在学习的是第33页，共44页不良反应（3）甲状腺毒性甲状腺毒性(1)最常见，甲减多于甲亢最常见，甲减多于甲亢,治疗第一年甲减治疗第一年甲减6,甲亢甲亢0.9(2)可达龙治疗正常甲功反应：抑制外周可达龙治疗正常甲功反应：抑制外周T4转成转成T3，因，因此此T4、rT3、TSH轻度升高，轻度升高，T3轻度下降轻度下降(3)甲减反应，甲减反应，TSH明显上升，明显上升，T3显著下降，停用可达龙，显著下降，停用可达龙，甲功不恢复，保持甲减状态，此为可能自身免疫性甲状腺甲功不恢复，保持甲减状态，此为可能自身免疫性甲状腺炎，甲状腺素合成障碍炎，甲状腺素合成障碍 甲减反应，不能

24、停用可达龙者，应用甲状腺素替代甲减反应，不能停用可达龙者，应用甲状腺素替代现在学习的是第34页，共44页不良反应（4）肺毒性肺毒性(1)最严重的毒性反应，最严重的毒性反应，300mg/d，年发生率，年发生率1%(2)表现咳嗽、气短、发热、肺间质纤维浸润，肺弥散功能表现咳嗽、气短、发热、肺间质纤维浸润，肺弥散功能(3)停药，有的病例可用皮质醇，停药，有的病例可用皮质醇，573例可达龙治疗者，最短见于服药例可达龙治疗者，最短见于服药后后6天，天，33例见于服药后例见于服药后60个月内个月内(5 年内发生年内发生5.8)，3 例死亡，例死亡，多数病例可逆多数病例可逆(4)磷脂沉着或免疫介导的过敏反应

25、所致肺间质浸润和肺纤维化磷脂沉着或免疫介导的过敏反应所致肺间质浸润和肺纤维化(5)可怕的是不认识，早期认识，及时停药，预后良好可怕的是不认识，早期认识，及时停药，预后良好(7)老年人、慢性肺部疾患，大的维持量老年人、慢性肺部疾患，大的维持量(400mg/d)是诱发因素是诱发因素现在学习的是第35页，共44页不良反应（5）肝脏毒性肝脏毒性(1)转氨酶转氨酶(AST)升高，年发生率升高，年发生率0.6(2)很少有自觉症状，每很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能个月查一次肝功能(3)AST高出正常高出正常3倍应停药，除非有危及生命的倍应停药，除非有危及生命的 心律失常心律失常(4)并发肝硬化极少见，

26、但致死性并发肝硬化极少见，但致死性现在学习的是第36页，共44页不良反应（6）胃肠道胃肠道（1）表现：恶心、食欲下降、便秘）表现：恶心、食欲下降、便秘（2）多在服用负荷量时出现，维持量基本可以缓解）多在服用负荷量时出现，维持量基本可以缓解（3）无需处理，必要时对症治疗。）无需处理，必要时对症治疗。现在学习的是第37页，共44页不良反应（6）皮肤皮肤（1）皮肤蓝灰色改变，面部、眼周明显，）皮肤蓝灰色改变，面部、眼周明显，日晒加重日晒加重（2）光敏感，需避光。）光敏感，需避光。现在学习的是第38页，共44页不良反应（7）心脏心脏1、心动过缓，、心动过缓，AVB2、致心律失常，、致心律失常，TDP现

27、在学习的是第39页，共44页现在学习的是第40页，共44页药物相互作用现在学习的是第41页，共44页随访内容（1）询问内容：副作用表现）询问内容：副作用表现 用药后改变用药后改变 有无安装有无安装ICD、起搏器、起搏器（2）体格检查：）体格检查：BP、HR、甲状腺、肺啰音等、甲状腺、肺啰音等（3）辅助检查辅助检查治疗前治疗前3个月个月6个月个月12个月个月有症状有症状血常规血常规Cr、电解质、电解质心电图心电图肺功能肺功能胸片胸片甲状腺功能甲状腺功能肝脏酶学肝脏酶学眼科眼科现在学习的是第42页，共44页小 结胺碘酮为含碘苯呋喃衍生物胺碘酮为含碘苯呋喃衍生物特殊的药代动力学特殊的药代动力学口服和静脉差别大口服和静脉差别大多通道阻断剂，广谱抗心律失常作用多通道阻断剂，广谱抗心律失常作用广泛应用于各种器质性心脏病合并快速性心律失常、房颤治广泛应用于各种器质性心脏病合并快速性心律失常、房颤治疗、心脏骤停、猝死预防、疗、心脏骤停、猝死预防、ICD辅助治疗辅助治疗心外不良反应多，合理选择适应症，密切随访心外不良反应多，合理选择适应症，密切随访现在学习的是第43页，共44页现在学习的是第44页，共44页