普外科教学查房学习教案.pptx

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1、会计学1普外科教学查房普外科教学查房第一页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。病情简介病情简介n n7 70 08 8床床患患者者，女女，5 57 7岁岁n n反反复复中中上上腹腹隐隐痛痛不不适适3 3月月余余入入院院n n入入院院前前门门诊诊病病史史简简介介：反反复复中中上上腹腹隐隐痛痛不不适适3 3月月余余，查查体体：腹腹平平软软，无无明明显显压压痛痛，未未及及明明显显肿肿块块，直直肠肠指指诊诊检检查查（-）n n入入院院前前曾曾行行门门诊诊胃胃镜镜检检查查第1页/共56页第二页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。第2页/共56页第三页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。查房注意事项查房注

2、意事项n n与患者沟通方面：人文关怀，消除紧张顾虑，注意保护隐私，使患者积极配合治疗良好的心理准备n n临床医生自我方面：医者仁心，良好的业务素质及个人形象，坦诚而乐观，鼓励且有爱心！n n缜密的临床思维：仔细搜集疾病信息，详细而完善的体格检查。第3页/共56页第四页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。问题提出一问题提出一为了进一步明确诊断，需要哪些信息或辅助检查结果？l l病史采集时的问诊要点，重要鉴别诊断症状？l l体格检查时的查体要点，重要阳性体征？l l必要的辅助检查项目有哪些，注意事项？明确诊断后的进一步治疗包括哪些方面？l l手术？l l非手术？治疗后的注意事项？随访？其他相关治疗

3、？第4页/共56页第五页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。病史归纳病史归纳n n患者女，56岁，因“反复中上腹隐痛不适3月余”入院。n n3个多月前无明显诱因出现中上腹隐痛不适，反复发作，可自行缓解。无明显餐后嗳气，无纳差，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无进食梗阻感，无腹胀、腹泻，无乏力等症状。病程中患者睡眠尚可，食欲良好，体重无明显减轻。n n患者既往一般健康状况良好，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。无吸烟、饮酒不良嗜好。无家族性遗传性疾病病史。n n体格检查：神清，发育正常，营养良好。浅表淋巴结未及明显肿大，皮肤黏膜无明显黄染。全腹平软，无明显压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，Mu

4、rphy征（-）。肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），听诊肠鸣音正常。直肠指诊未及明显异常。第5页/共56页第六页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。病史归纳病史归纳辅助检查n n实验室检查n n血常规：白细胞：5.29109/L,红细胞：6.051012/L,血红蛋白：124g/L,血小板：296109/L。n n大便常规：正常；隐血试验：阴性。n n尿常规：正常。n n肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶：12U/L,白蛋白：44.8g/L,总胆红素 8.6umol/L,尿素氮：4.2mmol/L,肌酐：64umol/L。n n肿瘤指标：糖类抗原19-9:7.5U/mL,甲胎蛋白(AFP):1.7

5、ng/mL,癌胚抗原(CEA):1.4 ng/mL,糖类抗原72-4:10.21 U/mL。第6页/共56页第七页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。病史归纳病史归纳n n影像学及其他医技科室检查n n胸片：两肺未见明显实质性病变n n心电图：窦性心律，偶见室性早搏n n腹部B超：肝脏多发囊肿，绝经期子宫n n心脏彩超：正常n n肺功能：正常n n胃镜：慢性浅表性胃炎。胃体隆起，性质待查n n腹部CT检查：盆腔少量积液n n18-FDG：提示胃体高代谢病灶，考虑MT可能n n上消化道钡餐造影第7页/共56页第八页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。问题提出二问题提出二n n为进一步明确诊断，还

6、需哪些相关病史信息或检查？n n根据目前的患者病史资料，你的初步诊断是什么？诊断依据？n n需要与哪些疾病进行鉴别诊断？n n治疗的手段如何进行选择？n n如果施行手术，术前的准备如何进行？如何评估患者的手术可行性？n n术后的其他相关治疗有哪些？第8页/共56页第九页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。胃镜病理胃镜病理第9页/共56页第十页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。胸片胸片第10页/共56页第十一页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。下腹部平扫下腹部平扫CT第11页/共56页第十二页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。18-FDG第12页/共56页第十三页，编辑于星期一：二十三点

7、五十九分。初步诊断初步诊断胃体占位：恶性（胃体占位：恶性（cT3N1M0）第13页/共56页第十四页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。诊断依据诊断依据n n主诉与症状反复中上腹隐痛不适3月余，无其他明显伴随症状n n体征无明显阳性体征n n辅助检查肿瘤指标：糖类抗原72-4:10.21 U/mL 胃镜：胃体隆起，性质待定，胃镜病理提示低分化腺癌18-FDG：提示胃体高代谢病灶，考虑MT可能。上腹部增强CT：上消化道钡餐造影：第14页/共56页第十五页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。鉴别诊断鉴别诊断n n慢性胃炎、胃溃疡n n胃间质瘤n n胃淋巴瘤n n胃良性肿瘤（胃息肉、平滑肌瘤、纤维瘤

8、、脂肪瘤等）第15页/共56页第十六页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。胃间质瘤胃间质瘤梭形细胞梭形细胞第16页/共56页第十七页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。胃淋巴瘤（胃淋巴瘤（MALT）第17页/共56页第十八页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。其他胃肿瘤其他胃肿瘤胃脂肪瘤胃脂肪瘤第18页/共56页第十九页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。延伸内容（一）延伸内容（一）胃癌病因胃癌病因病病因因未未明明，可可能能与与下下列列因因素素有有关关：1 1、胃胃的的良良性性慢慢性性疾疾病病：胃胃溃溃疡疡；胃胃息息肉肉（特特别别是是直直径径2 2c cm m）；萎萎缩缩性性胃胃炎炎；胃胃切切

9、除除术术后后残残胃胃：术术后后2 20 0-2 25 5年年2 2、胃胃黏黏膜膜上上皮皮异异型型性性增增生生 重重度度异异型型性性增增生生者者7 75 5%-8 80 0%可可能能癌癌变变3 3、胃胃幽幽门门螺螺杆杆菌菌4 4、环环境境和和饮饮食食因因素素：亚亚硝硝酸酸盐盐第19页/共56页第二十页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。延伸内容（二）延伸内容（二）胃癌的病理胃癌的病理相关相关n n大大体体类类型型n n早早期期胃胃癌癌：凡凡病病变变仅仅侵侵及及黏黏膜膜或或黏黏膜膜下下层层者者，不不论论病病灶灶大大小小、有有无无淋淋巴巴结结转转移移均均为为早早期期胃胃癌癌。分分三三型型。特特殊殊：

10、病病变变最最大大直直径径小小于于1cm的的早早期期胃胃癌癌为为小小胃胃癌癌；最最大大直直径径小小于于0.5cm者者为为 微微小小胃胃癌癌 n n进进展展期期胃胃癌癌：癌癌组组织织浸浸润润深深度度超超过过粘粘膜膜下下层层者者。Borrmann分分型型法法。第20页/共56页第二十一页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。第21页/共56页第二十二页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。早期胃癌早期胃癌型型隆隆起起型型，癌癌块块突突出出约约5 5m mm m以以上上型型浅浅表表型型，癌癌块块微微隆隆与与低低陷陷在在5 5m mm m以以内内a a a a浅浅浅浅表表表表隆隆隆隆起起起起型型型型b b

11、b b浅浅浅浅表表表表平平平平坦坦坦坦型型型型c c c c浅浅浅浅表表表表凹凹凹凹陷陷陷陷性性性性型型凹凹陷陷型型，深深度度超超过过5 5m mm m第22页/共56页第二十三页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。进展期胃癌进展期胃癌Borrmann分型分型n nB Bo or rr rm ma an nn n型型（结结节节型型）n nB Bo or rr rm ma an nn nI II I型型（溃溃疡疡限限局局型型）n nB Bo or rr rm ma an nn nI II II I型型（溃溃疡疡浸浸润润型型）n nB Bo or rr rm ma an nn n型型（弥弥漫漫浸浸

12、润润型型）皮皮革革胃胃n nB Bo or rr rm ma an nn n型型：未未定定型型。第23页/共56页第二十四页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。胃癌病理分型胃癌病理分型n n癌癌肿肿部部位位胃胃胃胃窦窦窦窦癌癌癌癌，最最最最多多多多占占占占5 5 5 50 0 0 0%；贲贲贲贲门门门门癌癌癌癌，其其其其次次次次；胃胃胃胃体体体体癌癌癌癌，较较较较少少少少。第24页/共56页第二十五页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。胃癌病理分型胃癌病理分型n n组组织织类类型型世世界界卫卫生生组组织织的的胃胃癌癌分分类类法法：（1 1）乳乳头头状状腺腺癌癌；（2 2）管管状状腺腺癌癌；（3

13、 3）低低分分化化腺腺癌癌；（4 4）粘粘液液腺腺癌癌；（5 5）印印戒戒细细胞胞癌癌；（6 6）未未分分化化癌癌；（7 7）特特殊殊性性癌癌，包包括括类类癌癌、腺腺磷磷癌癌、鳞鳞状状细细胞胞癌癌、小小细细胞胞癌癌。第25页/共56页第二十六页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。胃癌浸润和转移胃癌浸润和转移1 1、直直接接浸浸润润；2 2、淋淋巴巴转转移移：是是胃胃癌癌的的主主要要转转移移途途径径 1 16 6组组淋淋巴巴结结非非常常重重要要！3 3、血血性性转转移移：以以肝肝、肺肺最最多多见见4 4、腹腹膜膜转转移移：癌癌细细胞胞腹腹膜膜种种植植或或血血性性转转移移至至卵卵巢巢-K Kr r

14、u uk ke en nb be er rg g瘤瘤第26页/共56页第二十七页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。胃癌胃癌16组淋巴结组淋巴结n n第一站 1贲门右淋巴结 2贲门左淋巴结3胃小弯淋巴结4胃大弯淋巴结5幽门上淋巴结6幽门下淋巴结第二站 7胃左动脉周围淋巴结8肝总动脉周围淋巴结9腹腔动脉周围淋巴结第三站 10脾门淋巴结11.脾动脉利巴结 12.肝十二指肠韧带淋巴结13.胰头后淋巴结第四站 14.肠系膜根部淋巴结15.结肠中动脉旁淋巴结16.腹主动脉旁淋巴结第27页/共56页第二十八页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。胃癌各组淋巴结示意图胃癌各组淋巴结示意图第28页/共56页第二

15、十九页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。不同部位胃癌各站淋巴结划分不同部位胃癌各站淋巴结划分第29页/共56页第三十页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。胃癌的胃癌的PTNM分期分期P-P-术后病理组织学证实术后病理组织学证实T-T-肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度T T T T1 1 1 1-浸润至黏膜或黏膜下浸润至黏膜或黏膜下浸润至黏膜或黏膜下浸润至黏膜或黏膜下T T T T2 2 2 2-浸润至肌层或浆膜下浸润至肌层或浆膜下浸润至肌层或浆膜下浸润至肌层或浆膜下T T T T3 3 3 3-穿破浆膜穿破浆膜穿破浆膜穿破浆膜T T T T4 4 4 4-侵及邻近组织结构侵及邻近组织结构侵及邻近组织

16、结构侵及邻近组织结构N-N-淋巴结转移淋巴结转移N N N N0 0 0 0-淋巴结无转移淋巴结无转移淋巴结无转移淋巴结无转移 ；N N N N1 1 1 1-距原发灶边缘距原发灶边缘距原发灶边缘距原发灶边缘3cm3cm3cm3cm以内的淋巴结转移以内的淋巴结转移以内的淋巴结转移以内的淋巴结转移N N N N2 2 2 2-距原发灶边缘距原发灶边缘距原发灶边缘距原发灶边缘3cm3cm3cm3cm以外的淋巴结转移以外的淋巴结转移以外的淋巴结转移以外的淋巴结转移M-M-远处转移远处转移M M M M0 0 0 0-无远处转移无远处转移无远处转移无远处转移M M M M1 1 1 1-有远处转移有远

17、处转移有远处转移有远处转移第30页/共56页第三十一页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。第31页/共56页第三十二页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。延伸内容（三）延伸内容（三）胃癌临床表胃癌临床表现现n n早期胃癌无明显症状。n n非特异消化道症状：上腹部饱胀感、恶心、类似溃疡等症状。n n病情进展：腹痛加重、食欲下降、乏力、纳差、体重减轻等。n n不同位置的肿瘤临床表现不尽相同：贲门胃底癌胸骨后疼痛、进食梗阻感；胃幽门癌幽门梗阻、呕吐宿食；肿瘤破溃或侵犯血管消化道出血（呕血、黑便）、穿孔n n晚期：恶病质、营养不良、腹部固定包块、直肠前凹扪及肿块、腹水、黄疸等。第32页/共56页第三十

18、三页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。延伸内容（四）延伸内容（四）胃癌辅助诊胃癌辅助诊断方法断方法辅辅助助检检查查：1 1、X X线线钡钡餐餐检检查查；2 2、纤纤维维胃胃镜镜；3 3、超超声声诊诊断断：B B超超、超超声声胃胃镜镜检检查查4 4、胶胶囊囊内内镜镜；第33页/共56页第三十四页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。纤维胃镜检查纤维胃镜检查第34页/共56页第三十五页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。胶囊内镜影像胶囊内镜影像正常胃底粘膜皱襞正常胃底粘膜皱襞胃体和胃窦粘膜皱襞胃体和胃窦粘膜皱襞（收缩状）（收缩状）正常幽门正常幽门第35页/共56页第三十六页，编辑于星期一：二十三点

19、 五十九分。治疗方案治疗方案n n对该患者的下一步治疗如何选择？手术？新辅助化疗手术？单纯化疗或放疗？靶向治疗？免疫治疗？中医中药治疗？第36页/共56页第三十七页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。延伸内容（五）延伸内容（五）胃癌治疗胃癌治疗治疗原则：（1 1）手手术术是是目目前前唯唯一一有有可可能能治治愈愈胃胃癌癌的的方方法法，争争取取及及早早手手术术治治疗疗；（2 2）对对中中、晚晚期期胃胃癌癌，辅辅以以术术前前、后后的的化化疗疗、放放疗疗及及免免疫疫治治疗疗等等综综合合治治疗疗以以提提高高疗疗效效；（3 3）如如病病期期较较晚晚或或主主要要脏脏器器有有严严重重合合并并症症而而不不能能作

20、作根根治治性性切切除除，也也应应争争取取作作原原发发灶灶的的姑姑息息性性切切除除术术，以以利利进进行行综综合合治治疗疗；（4 4）对对无无法法切切除除的的晚晚期期胃胃癌癌，也也应应采采取取综综合合治治疗疗第37页/共56页第三十八页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。胃癌的手术治疗胃癌的手术治疗n n胃癌根治术：胃切除+胃周淋巴结清扫n n胃胃周周淋淋巴巴结结清清除除范范围围以以D D（d di is ss se ec ct ti io on n）表表示示n nD D0 0胃胃切切除除术术n nD D1 1胃胃切切除除术术n nD D2 2胃胃切切除除术术 第38页/共56页第三十九页，编辑于

21、星期一：二十三点 五十九分。胃癌淋巴结分组胃癌淋巴结分组第39页/共56页第四十页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。手术的根治程度手术的根治程度分分A A、B B、C C三三级级n nA A级级手手术术必必须须符符合合：n nD D D DN N N N即即即即清清清清除除除除的的的的淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结站站站站别别别别，需需需需超超超超越越越越已已已已有有有有转转转转移移移移的的的的淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结站站站站别别别别；n n胃胃胃胃切切切切除除除除标标标标本本本本的的的的切切切切缘缘缘缘1 1 1 1c c c cm m m m内内内内无无无无癌癌癌癌细细细细胞胞胞胞浸浸浸浸润润

22、润润。n nB B级级手手术术：n nD D D D=N N N N；淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结清清清清扫扫扫扫范范范范围围围围等等等等同同同同于于于于有有有有转转转转移移移移的的的的淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结站站站站别别别别；n n切切切切缘缘缘缘1 1 1 1c c c cm m m m内内内内有有有有癌癌癌癌细细细细胞胞胞胞浸浸浸浸润润润润；n nC C级级手手术术：n n仅仅仅仅切切切切除除除除原原原原发发发发灶灶灶灶和和和和部部部部分分分分转转转转移移移移病病病病灶灶灶灶，尚尚尚尚有有有有肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤残残残残留留留留者者者者第40页/共56页第四十一页，编辑于星期一：二十三点 五十九

23、分。胃切除手术方式胃切除手术方式1 1、胃胃部部分分切切除除术术：胃癌原发病灶的局部姑息性切除2 2、胃胃近近端端大大部部切切除除、胃胃远远端端大大部部切切除除或或全全胃胃切切除除3 3、胃胃癌癌扩扩大大根根治治术术：包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除或全胃切除术。4 4、联联合合脏脏器器切切除除术术：如联合肝、横结肠等其他脏器切除。5 5、胃胃镜镜下下胃胃黏黏膜膜切切除除和和腹腹腔腔镜镜下下胃胃切切除除术术第41页/共56页第四十二页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。胃癌根治术的基本要求胃癌根治术的基本要求（1）胃切断线需距肿瘤肉眼边缘5cm（2）切除胃组织3/4-4/5（3）近端胃大

24、部切除及全胃切除均应切除食管下端3-4cm（4）远端胃大部切除及全胃切除均应切除十二指肠第一段3-4cm（5）必须将大、小网膜连同横结肠系膜前叶、胰腺被膜整块切除第42页/共56页第四十三页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。近全胃切除术范围近全胃切除术范围 整块分离胃及附带组织整块分离胃及附带组织 第43页/共56页第四十四页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。全胃切除术全胃切除术第44页/共56页第四十五页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。全胃切除术全胃切除术第45页/共56页第四十六页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。全胃切除术全胃切除术第46页/共56页第四十七页，编辑于星期一：二

25、十三点 五十九分。手术图片手术图片第47页/共56页第四十八页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。第48页/共56页第四十九页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。脾动脉脾动脉胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉肝固有动脉肝固有动脉“骨骼化骨骼化”第49页/共56页第五十页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。第50页/共56页第五十一页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。其他治疗其他治疗1、全身疗法：（1）辅助化疗 （2）生物疗法：生物反应调节剂、免疫治疗、靶向治疗（曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、西妥昔单抗等）（3）中医中药治疗2、局部疗法：（1）放疗 （2）腹腔灌注化疗（3）动脉介入治疗第51页/共56页第

26、五十二页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。胃癌的化疗胃癌的化疗 适应证：早期胃癌如合并：癌灶面积大于5cm2,；病理组织分化差；淋巴结有转移；多发癌灶年龄小于40岁者。必须化疗。进展期胃癌为化疗的绝对指征 对不能手术或姑息手术的晚期胃癌患者也可行适量化疗，改善症状 术前新辅助化疗：降低肿瘤分期，减少复发率，提高手术切除率 给药方法：口服、静脉、腹腔灌注、动脉插管灌注（介入）常用药物（1）单一用药：氟铁龙800-1200mg/d，分3-4次口服 3周休一周再服三周为一疗程；（2）联合用药：FAM（氟尿嘧啶+多柔比星+丝裂霉素）方案、MF（丝裂霉素+氟尿嘧啶）方案、ELP（叶酸钙+氟尿嘧啶+依托

27、泊苷）方案（3）新的化疗药物：紫杉醇类、奥沙利铂、伊立替康、卡培他滨、替吉奥（S-1）第52页/共56页第五十三页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。近年来新进展近年来新进展肿肿瘤瘤外外科科的的进进展展，治治疗疗出出现现趋趋向向：n n向向细细胞胞分分子子水水平平迈迈进进：n n肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤外外外外科科科科已已已已有有有有分分分分子子子子定定定定界界界界、分分分分子子子子分分分分期期期期、分分分分子子子子预预预预后后后后等等等等概概概概念念念念；n n根根治治与与功功能能兼兼顾顾，提提高高生生活活质质量量：n n考考考考虑虑虑虑手手手手术术术术范范范范围围围围生生生生活活活活质质质质量量量

28、量预预预预后后后后的的的的辩辩辩辩证证证证关关关关系系系系；n n传传统统治治疗疗向向个个体体化化治治疗疗、精精准准医医疗疗的的转转变变：n n微微微微创创创创手手手手术术术术的的的的大大大大力力力力开开开开展展展展（腹腹腹腹腔腔腔腔镜镜镜镜和和和和机机机机器器器器人人人人行行行行胃胃胃胃癌癌癌癌根根根根治治治治术术术术）n n过过过过多多多多的的的的清清清清扫扫扫扫区区区区域域域域淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结未未未未必必必必提提提提高高高高患患患患者者者者生生生生存存存存率率率率（标标标标准准准准DD2 2清清清清扫扫扫扫）n n对对对对胃胃胃胃癌癌癌癌进进进进行行行行基基基基因因因因层层层层面

29、面面面分分分分型型型型：微微微微卫卫卫卫星星星星不不不不稳稳稳稳定定定定型型型型（MMS SI I）检检检检测测测测 第53页/共56页第五十四页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。近年来新进展近年来新进展n n强强调调综综合合治治疗疗：n n单单单单纯纯纯纯手手手手术术术术后后后后5 50 06 60 0在在在在2 2年年年年内内内内会会会会发发发发生生生生复复复复发发发发或或或或转转转转移移移移，远远远远期期期期疗疗疗疗效效效效差差差差；n n手手手手术术术术配配配配合合合合化化化化、放放放放疗疗疗疗基基基基因因因因靶靶靶靶向向向向治治治治疗疗疗疗其其其其它它它它治治治治疗疗疗疗，可可可可

30、降降降降低低低低复复复复发发发发或或或或转转转转移移移移的的的的机机机机会会会会，提提提提高高高高远远远远期期期期生生生生存存存存率率率率，且且且且一一一一种种种种办办办办法法法法可可可可多多多多次次次次使使使使用用用用。第54页/共56页第五十五页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。学以致用学以致用实时反馈实时反馈n n该患者目前的首选治疗方案：手术胃癌根治术n n手术方式的选择n n胃大部切除+区域淋巴结清扫？or全胃切除+区域淋巴结清扫？n n术后辅助治疗？n n化疗必须？放疗、免疫治疗、中医中药、靶向治疗？n n化疗方案选择？（单药or联合？）希罗达？S-1？FOLFOX？n n术后随访内容？第55页/共56页第五十六页，编辑于星期一：二十三点 五十九分。