意识障碍健康评估学习教案.pptx

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1、会计学1意识障碍意识障碍(zhng i)健康评估健康评估第一页，共28页。指人体对周围环境及指人体对周围环境及指人体对周围环境及指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察自身状态的识别和觉察自身状态的识别和觉察自身状态的识别和觉察能力出现障碍能力出现障碍能力出现障碍能力出现障碍(zhng(zhng(zhng(zhng i)i)i)i)的一种精神状态。的一种精神状态。的一种精神状态。的一种精神状态。1 1、定义、定义(dngy(dngy)第1页/共28页第二页，共28页。“开关开关”系统：包括系统：包括(boku)(boku)经典的感觉传经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状导径路（特异

2、性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。可激活大结构（非特异性上行投射系统）。可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。体处于觉醒状态。意识意识(y(y sh)sh)意识内容：大脑皮质功能活动（记忆、思维、意识内容：大脑皮质功能活动（记忆、思维、理解、定向和情感理解、定向和情感(qnggn)(qnggn)等精神活动），等精神活动），通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。在意识觉醒状态下产生。紧密联系的能力。在意识觉醒状态下产生。2 2、病因、病因、病机病机第2页/共2

3、8页第三页，共28页。内内感感觉觉冲冲动动外外感感觉觉冲冲动动脑脑干干网网状状结结构构丘丘 脑脑大大 脑脑 皮皮 层层2 2、病因、病因(bngy(bngyn)n)、病、病机机第3页/共28页第四页，共28页。第4页/共28页第五页，共28页。1.脑干上行网状激活(j hu)系统 (ascending reticular activating system)2.广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢(zhngsh)整合机构)+维持(wich)意识清醒的重要结构 第5页/共28页第六页，共28页。n n 感染性因素：颅内感染、全身感染性因素：颅内感染、全身严重感染严重感染n n 非感染性因素非感染性

4、因素n n（1 1）颅脑疾病：）颅脑疾病：脑血管疾病脑血管疾病 、脑肿瘤、脑肿瘤 、外伤、外伤n n（2 2）内分泌与代谢障碍：）内分泌与代谢障碍：甲甲状腺危象状腺危象(wi xin)(wi xin)、低血糖、低血糖昏昏 n n 迷、肝性脑病、尿毒症等迷、肝性脑病、尿毒症等 n n（3 3）其他：心血管疾病、外源）其他：心血管疾病、外源性中毒、物理性及缺性中毒、物理性及缺n n 氧性损伤、水、电解质紊氧性损伤、水、电解质紊乱乱Company Logo2 2、病因、病因(bngy(bngyn)n)、病、病机机第6页/共28页第七页，共28页。嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊谵妄谵妄昏睡昏睡(hn(hn

5、shu)shu)昏迷昏迷 Company Logo3 3、临床、临床表现表现第7页/共28页第八页，共28页。（1 1）嗜睡）嗜睡n n最轻意识障碍最轻意识障碍最轻意识障碍最轻意识障碍n n病理性倦睡，持续病理性倦睡，持续病理性倦睡，持续病理性倦睡，持续(chx)(chx)(chx)(chx)睡眠睡眠睡眠睡眠n n可被唤醒，并能正确回答可被唤醒，并能正确回答可被唤醒，并能正确回答可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应问题，做出各种反应问题，做出各种反应问题，做出各种反应n n刺激除去后又再入睡刺激除去后又再入睡刺激除去后又再入睡刺激除去后又再入睡呼之能醒，醒而呼之能醒，醒而能答能答Compa

6、ny Logo第8页/共28页第九页，共28页。（2 2）意识）意识(y(y sh)sh)模糊：模糊：Company Logo比嗜睡深比嗜睡深比嗜睡深比嗜睡深能保持简单精神能保持简单精神能保持简单精神能保持简单精神(jngshn)(jngshn)(jngshn)(jngshn)活动活动活动活动定向力发生障碍（时间、地点、人物）定向力发生障碍（时间、地点、人物）定向力发生障碍（时间、地点、人物）定向力发生障碍（时间、地点、人物）可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神(jngshn)(jngs

7、hn)(jngshn)(jngshn)错乱错乱错乱错乱第9页/共28页第十页，共28页。（3 3）昏睡）昏睡(hn shu)(hn shu)疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)可醒、答非可醒、答非可醒、答非可醒、答非所问、转而即睡所问、转而即睡所问、转而即睡所问、转而即睡Company Logo2、昏睡、昏睡(hn shu)n n熟睡状态、熟睡状态、熟睡状态、熟睡状态、强刺激可醒强刺激可醒强刺激可醒强刺激可醒（压迫眶上神经）（压迫眶上神经）（压迫眶上神经）（压迫眶上神经）、醒后能答，醒后能答，醒后能答，醒后能答，答非所问、答非所问、答非所问、答非所问

8、、转而即睡转而即睡转而即睡转而即睡第10页/共28页第十一页，共28页。（4 4）昏迷）昏迷(hnm)(hnm)Company Logon n意识持续中断或完全丧失意识持续中断或完全丧失意识持续中断或完全丧失意识持续中断或完全丧失n n分为分为分为分为(fn wi)(fn wi)(fn wi)(fn wi)：n n轻度、中度、重度轻度、中度、重度轻度、中度、重度轻度、中度、重度n n共同点：持续意识丧失，任共同点：持续意识丧失，任共同点：持续意识丧失，任共同点：持续意识丧失，任何刺激均不能唤醒，无自主何刺激均不能唤醒，无自主何刺激均不能唤醒，无自主何刺激均不能唤醒，无自主运动运动运动运动第11

9、页/共28页第十二页，共28页。轻度轻度(qn(qn d)d)昏迷昏迷中度中度(zhn(zhn d)d)昏迷昏迷Company Logo对疼痛剌激有反应对疼痛剌激有反应深、浅反射存在（角膜深、浅反射存在（角膜(jiom)反射、对反射、对光反射、吞咽反射）光反射、吞咽反射），眼球转动，眼球转动对各种刺激无反应（强对各种刺激无反应（强烈刺激除外）烈刺激除外）深、浅反射迟钝，眼球深、浅反射迟钝，眼球无转动无转动第12页/共28页第十三页，共28页。深度深度(shn(shnd)d)昏昏迷迷对各种刺激均无反应对各种刺激均无反应对各种刺激均无反应对各种刺激均无反应深、浅反射均消失深、浅反射均消失深、浅反射

10、均消失深、浅反射均消失(xiosh)(xiosh)(xiosh)(xiosh)全身肌肉松弛全身肌肉松弛全身肌肉松弛全身肌肉松弛二便失禁二便失禁二便失禁二便失禁Company Logo第13页/共28页第十四页，共28页。（5 5）谵妄）谵妄(zhnwng)(zhnwng)：Company Logo兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态态意识清晰度下降，定向力障碍意识清晰度下降，定向力障碍感觉错乱（幻觉、错觉）感觉错乱（幻觉、错觉）躁动不安，言语杂乱躁动不安，言语杂乱可发生于急性感染的发热可发生于急性感染的发热(f r)(f r)期，也可见于某期，

11、也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等第14页/共28页第十五页，共28页。意识障碍意识障碍程度程度可否唤醒可否唤醒神经反射神经反射轻度刺激轻度刺激痛觉刺激痛觉刺激嗜睡嗜睡持续睡眠，持续睡眠，易唤易唤醒，回答准确醒，回答准确意识模糊意识模糊保持简单精神活动，但保持简单精神活动，但定向力障碍定向力障碍昏睡昏睡强刺激强刺激可唤醒，可唤醒，回答不准确回答不准确昏迷昏迷轻轻持续意识丧持续意识丧失，不能唤失，不能唤醒醒无自主运动无自主运动有痛苦表情、肢体退有痛苦表情、肢体退缩反应缩反应深、浅深、浅反射反射存在存在中中剧烈刺激尚有反应剧烈刺激尚有反应深、

12、浅深、浅反射反射迟钝迟钝重重任何刺激无反应任何刺激无反应深、浅深、浅反射反射消失消失意识障碍按程度可以分为哪几种？意识障碍按程度可以分为哪几种？临床表现分别临床表现分别(fnbi)(fnbi)有何特点？有何特点？轻轻重重第15页/共28页第十六页，共28页。n n意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍(zhng i)(zhng i)(zhng i)(zhng i)程程程程度度度度n n意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍(zhng i)(zhng i)(zhng i)(zhng i)进进进进程程程程n n相关的疾病史或诱因相关的疾病史或诱因相关的疾病史或诱因相关的疾病史或诱因n n身体反应身体反应身体反

13、应身体反应n n通过交谈观察思维、反应、通过交谈观察思维、反应、通过交谈观察思维、反应、通过交谈观察思维、反应、定向力定向力定向力定向力n n痛觉实验、角膜反应、瞳痛觉实验、角膜反应、瞳痛觉实验、角膜反应、瞳痛觉实验、角膜反应、瞳孔孔孔孔(tngkng)(tngkng)(tngkng)(tngkng)对光反射对光反射对光反射对光反射n n格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表Company Logo4 4、评估、评估(pn(pn)要点要点第16页/共28页第十七页，共28页。易受伤害、生活处理能力改变易受伤害、生活处理能力改变压疮，肢体挛缩、畸形压疮，

14、肢体挛缩、畸形口腔炎、营养不良口腔炎、营养不良肺部炎症肺部炎症压疮、尿路感染压疮、尿路感染感知能力、环境识别能力改变感知能力、环境识别能力改变无自主运动无自主运动咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食不能控制二便不能控制二便意意识识障障碍碍家庭压力家庭压力相关护理诊断？相关护理诊断？对机体的影响有哪些(nxi)？相关护理诊断？第17页/共28页第十八页，共28页。1、病史与起病情、病史与起病情(bngqng)况况 起起病病时时间间、发发病病前前有有无无诱诱因因、病病情情(bngqng)进进展展情情况况及及病病程程长长短短等等。发发病病急急骤骤并并成成为为疾

15、疾病病首首发发症症状状的的常常见见于于脑脑血血管管意意外外、颅颅脑脑损损伤伤、外外源源性性中中毒毒、中中枢枢神神经经系系统统急急性性感感染染。缓缓慢慢发发生生的的昏昏迷迷多多见见于于脑脑肿肿瘤瘤和和代代谢谢疾疾病病，如如肝肝性性脑脑病病，尿尿毒毒症症等等；高高热热或或烈日下工作而突然昏迷应考虑日射病。烈日下工作而突然昏迷应考虑日射病。有有无无急急性性重重症症感感染染、高高血血压压病病、严严重重心心律律失失常常、糖糖尿尿病病、肺肺性性脑脑病病、肝肝肾肾疾疾病病、颅颅脑脑外外伤伤、癫癫痫痫等等病病史；有无类似发作史；有无毒物或药物接触史等。史；有无类似发作史；有无毒物或药物接触史等。第18页/共2

16、8页第十九页，共28页。2、临床特点：意识障碍程度、临床特点：意识障碍程度 根根据据病病人人对对刺刺激激的的反反应应，回回答答问问题题的的准准确确性性、肢肢体体活活动动情情况况、痛痛觉觉试试验验、神神经经反反射射等等判判断断有有无无意意识识障障碍碍及及程程度度。也也可可以以按按格格拉拉斯斯哥哥昏昏迷迷评评分分表表（GCS）对对意意识识障障碍碍的的程程度度进进行行评评估估，见见表表3-2。将将表表中中各各项项目目所所得得分分值值相相加加求求其其总总分分，GCS总总分分范范围围为为315分分，1415分分为为正正常常，813分分表表示示患患者者已已有有程程度度不不等等的的意意识识障障碍碍，7分分以

17、以下下为为昏昏迷迷，3分分以以下下为为深深度度昏昏迷迷。评评估估中中应应注注意意运运动动反反应应的的刺刺激激部部位位应应以以上上肢肢(shngzh)为为主主，并并以以其其最最佳佳反反应应记记分分。通通过过动动态态的的GCS评评分分和和记记录录可可显示意识障碍演变的连续性。显示意识障碍演变的连续性。第19页/共28页第二十页，共28页。GlasgowGlasgow昏迷昏迷(hnm)(hnm)评分表评分表8-138-13分分 意识意识(y sh)(y sh)障碍；障碍；77分分 浅昏迷；浅昏迷；33分分 深昏迷深昏迷反反 应应得分得分 睁眼反应睁眼反应有目的和自发性睁眼有目的和自发性睁眼 闻声睁眼

18、闻声睁眼 疼痛剌激睁眼疼痛剌激睁眼 任何剌激无睁眼反应任何剌激无睁眼反应 4 43 32 21 1最佳运动最佳运动反应反应可按指令动作可按指令动作 对疼痛剌激能定位对疼痛剌激能定位 对疼痛剌激有肢体退缩反应对疼痛剌激有肢体退缩反应 疼痛剌激时肢体过屈疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直去皮质强直)疼痛剌激时肢体过伸疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直去大脑强直)对疼痛剌激无反应对疼痛剌激无反应 6 65 54 43 32 21 1语言语言反应反应能准确回答时间、地点、人物等定向问题能准确回答时间、地点、人物等定向问题 能说话，但不能回答上述问题能说话，但不能回答上述问题 用字不当，但字意可辨用字不当，但字

19、意可辨 言语模糊不清，字意难辨言语模糊不清，字意难辨 任何剌激无语言反应任何剌激无语言反应 5 54 43 32 21 1评分评分(png fn)项目项目第20页/共28页第二十一页，共28页。3 3、伴随症状：、伴随症状：、伴随症状：、伴随症状：先发热后有意识先发热后有意识先发热后有意识先发热后有意识(y sh)(y sh)障碍障碍障碍障碍重症感染性疾病重症感染性疾病重症感染性疾病重症感染性疾病先先先先有有有有意意意意识识识识(y(y sh)sh)障障障障碍碍碍碍然然然然后后后后有有有有发发发发热热热热脑脑脑脑出出出出血血血血、蛛蛛蛛蛛网膜下腔出血网膜下腔出血网膜下腔出血网膜下腔出血意意意意

20、识识识识(y(y sh)sh)障障障障碍碍碍碍伴伴伴伴高高高高血血血血压压压压脑脑脑脑出出出出血血血血，高高高高血血血血压压压压脑脑脑脑病、尿毒症病、尿毒症病、尿毒症病、尿毒症意识意识意识意识(y sh)(y sh)障碍伴低血压障碍伴低血压障碍伴低血压障碍伴低血压感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克伴呼吸缓慢伴呼吸缓慢伴呼吸缓慢伴呼吸缓慢吗啡、巴比妥类、有机磷等中吗啡、巴比妥类、有机磷等中吗啡、巴比妥类、有机磷等中吗啡、巴比妥类、有机磷等中伴偏瘫伴偏瘫伴偏瘫伴偏瘫脑出血，脑梗死、颅内占位性病变脑出血，脑梗死、颅内占位性病变脑出血，脑梗死、颅内占位性病变脑出血，脑梗死、颅内占位性病变伴脑膜刺

21、激征伴脑膜刺激征伴脑膜刺激征伴脑膜刺激征脑膜炎、蛛网膜下腔出血脑膜炎、蛛网膜下腔出血脑膜炎、蛛网膜下腔出血脑膜炎、蛛网膜下腔出血第21页/共28页第二十二页，共28页。4、诊诊断断(zhndun)、治治疗疗及及护护理理经经过：过：是是否否作作过过必必要要的的辅辅助助检检查查以以明明确确诊诊断断(zhndun)；消消除除脑脑水水肿肿、保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅、给给氧氧、留留置置导导尿尿管管、抗抗感感染染，防防止止并并发发症症等等治治疗疗和和护理措施的应用及疗效等。护理措施的应用及疗效等。第22页/共28页第二十三页，共28页。5、意识障碍的身体反应：、意识障碍的身体反应：定定时时测测量量生生

22、命命体体征征，观观察察瞳瞳孔孔变变化化。注注意意有有无无大大小小便便失失禁禁；有有无无咳咳嗽嗽反反射射及及吞吞咽咽反反射射的的减减弱弱或或消消失失；有有无无肺肺 部部 感感 染染 或或 尿尿 路路 感感 染染 的的 发发 生生(fshng)；有有无无口口腔腔炎炎、结结膜膜炎炎、角角膜膜炎炎、角角膜膜溃溃疡疡；有有无无营营养养不不良良及及压压疮疮形形成成；有有无无肢肢体体肌肌肉肉挛挛缩缩、关关节节僵硬、肢体畸形及活动受限。僵硬、肢体畸形及活动受限。第23页/共28页第二十四页，共28页。1.1.1.1.急性意识障碍：与脑出血有关；与脑炎有关；与日射病有关等急性意识障碍：与脑出血有关；与脑炎有关；

23、与日射病有关等急性意识障碍：与脑出血有关；与脑炎有关；与日射病有关等急性意识障碍：与脑出血有关；与脑炎有关；与日射病有关等2.2.2.2.清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失有关。清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失有关。清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失有关。清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失有关。3.3.3.3.有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽反射、吞咽反射减弱或丧失有关有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽反射、吞咽反射减弱或丧失有关有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽反射、吞咽反射减弱或丧失有关有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽反射、吞咽反射减弱

24、或丧失有关 4.4.4.4.口腔黏膜改变：与意识障碍所致吞咽减弱有关。口腔黏膜改变：与意识障碍所致吞咽减弱有关。口腔黏膜改变：与意识障碍所致吞咽减弱有关。口腔黏膜改变：与意识障碍所致吞咽减弱有关。5.5.5.5.完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控(sh kn)(sh kn)(sh kn)(sh kn)有关。有关。有关。有关。6.6.6.6.排便失禁；与意识障碍所致排便失控排便失禁；与意识障碍所致排便失控排便失禁；与意识障碍所致排便失控排便失禁；与意识障碍所致排便失控(sh kn)(sh

25、 kn)(sh kn)(sh kn)有关。有关。有关。有关。7.7.7.7.营养失调：低于机体需要量；与意识障碍不能正常进食有关。营养失调：低于机体需要量；与意识障碍不能正常进食有关。营养失调：低于机体需要量；与意识障碍不能正常进食有关。营养失调：低于机体需要量；与意识障碍不能正常进食有关。8.8.8.8.有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关。有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关。有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关。有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关。9.9.9.9.躯体移动障碍：与意识障碍所致自主运动丧失有关。躯体移动障碍：与意识障碍所致自主运动丧失有关。躯体移动障碍：与

26、意识障碍所致自主运动丧失有关。躯体移动障碍：与意识障碍所致自主运动丧失有关。第24页/共28页第二十五页，共28页。本节主要介绍(jisho)惊厥、意识障碍这两种常见症状的概念、病因、发病机制、临床表现、护理评估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现及护理评估要点。课堂(ktng)小结第25页/共28页第二十六页，共28页。嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄的谵妄的 临床特点？临床特点？Glasgow昏迷评分量表有哪些内昏迷评分量表有哪些内容，如容，如何判别意识障碍何判别意识障碍(zhng i)的程的程度？度？思考题第26页/共28页第二十七页，共28页。第27页/共28页第二十八页，共28页。