慢性肾脏病骨代谢指南解读张凌学习教案.pptx

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1、会计学1慢性肾脏病骨代谢指南解读张凌慢性肾脏病骨代谢指南解读张凌第一页，编辑于星期一：二十二点 十七分。背景背景背景背景关于关于关于关于CKD-MBDCKD-MBDl l自自20052005年年KDIGOKDIGO建建议议将以往的将以往的“肾肾性骨性骨营营养不良养不良”及及“肾肾性骨病性骨病”范畴范畴扩扩大大为为“慢性慢性慢性慢性肾肾病（病（病（病（CKDCKD）相关性）相关性）相关性）相关性矿矿物物物物质质及骨代及骨代及骨代及骨代谢谢紊乱（紊乱（紊乱（紊乱（CKD-CKD-MBDMBD）”，CKD-MBDCKD-MBD已成已成为为当前全球当前全球肾脏肾脏病界关注及研究的病界关注及研究的热热点

2、点1 1。卜磊,et al.,Chin J Nephrol,January 2010,Vol.26,No.1.Kidney International(2009)76(Suppl 113),S3-S8.第1页/共35页第二页，编辑于星期一：二十二点 十七分。继发继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进进（SHPTSHPT）l lSHPTSHPT是是矿矿物物质质代代谢谢紊乱的重要表紊乱的重要表现类现类型之一型之一1 1，也是，也是CKD-MBDCKD-MBD患者中最常患者中最常见见的异常表的异常表现现之一之一2 2。l lPTHPTH水平的明水平的明显显增高与患者死

3、亡、住院治增高与患者死亡、住院治疗疗和骨折的和骨折的发发生率增加生率增加显显著相关著相关3 3。活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.Francesca Tentori,et al.,Am J Kidney Dis 2008;52:519-530.Kidney International 2009;76(Suppl 113):S22-S49.PTH的合成和分泌增强SHPT的发病机制的发病机

4、制1,4第2页/共35页第三页，编辑于星期一：二十二点 十七分。SHPTSHPT在在在在CKDCKD患者中大量存在患者中大量存在患者中大量存在患者中大量存在A Levin et al.,Kidney International 2007;71:31-38.WH Hrl.Nephrol Dial Transplant 2004;19(Suppl 5):v2-v8.M Michael and D Garcia.Nephrology Nursing Journal.FindA.26 Apr,2011.CKD患者血钙、血磷和血患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率随疾病异常的患病率随疾病进展而不断升高

5、进展而不断升高1钙8.4 mg/dl磷4.6 mg/dliPTH65 pg/ml患患者者比比例例（%）GFR水平（水平（ml/min/1.73m2）CKD：慢性肾病；：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。：全段甲状旁腺激素。lSHPT以PTH水平过度升高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征2。lSHPT严重程度随CKD患者GFR水平的下降而不断加重，至病情发展至第5期及开始透析治疗时，几乎所有患者均有受累3。第3页/共35页第四页，编辑于星期一：二十二点 十七分。关关关关于于于于CKD-MBDCKD-MBD患者治患者治患者治患者治疗疗疗疗的国内外指南的国内

6、外指南的国内外指南的国内外指南活性维生素活性维生素D的合理应用的合理应用专家协作组专家协作组|中国中国 2活性维生素D在CKD SHPT中合理应用的专家共识K/DOQI|美国美国 1慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南JSDT|日本日本 3对长期透析患者SHPT治疗的临床实践指南KDIGO|国际性国际性 4CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南20032005200620094份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范，并就如何使用Vit D、控制异常iPTH水平提出了建议。K/DOQI,Am J Kidney Dis,Vol 42,No.4,Suppl 3(Octob

7、er),2003.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol,Nov.2005,Vol 21,No.11.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.KDIGO,Kidney International(2009)76(Suppl 113)K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；JSDT：日本透析治疗协会；KDIGO：改善全球肾脏病预后组织。第4页/共35页第五页，编辑于星期一：二十二点 十七分。PTHPTH、钙钙、磷、磷、磷、磷监测监测各指南各指南各指南各指南间间间

8、间的比的比的比的比较较较较iPTH3期期每12个月1次6月内 至少1次/月；6月后 1次/3个月视基线水平和CKD进展情况而定4期期每3个月1次每6-12个月1次5期或透析期或透析每3个月1次3月内 至少1次/月；3月后 1次/3月通常1次/3个月每3-6个月1次Ca3期期每12个月1次3月内 1次/月；3月后 1次/3个月每6-12个月1次4期期每3个月1次每3-6个月1次5期或透析期或透析每月1次1月内 1次/2周；1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次P3期期每12个月1次3月内 1次/月；3月后 1次/3个月每6-12个月1次4期期每3个月1次每3-6个月1次5期或透析期或透

9、析每月1次1月内 1次/2周；1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次CKD分期分期K/DOQI1中国专家共识中国专家共识2JSDT3KDIGO4K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113)第5页/共

10、35页第六页，编辑于星期一：二十二点 十七分。PTHPTH、钙钙、磷、磷、磷、磷监测监测解解解解读读：推荐的：推荐的：推荐的：推荐的监测监测起始起始起始起始时间时间l lK/DOQIK/DOQI指南和指南和KDIGOKDIGO指南均建指南均建议议从从CKD 3CKD 3期期（GFRGFR60 ml/min/1.73m60 ml/min/1.73m2 2）开始）开始对对患者的血患者的血钙钙、磷、磷、PTHPTH等生化指等生化指标进标进行行监测监测1,21,2。K/DOQIK/DOQI指南指南认为认为：当患者：当患者GFRGFR低于低于60 ml/min/1.73m60 ml/min/1.73m2

11、 2时时，血，血PTHPTH水平开始上升。水平开始上升。SHPTSHPT随随着着肾肾功能功能恶恶化而化而进进展，在此期展，在此期间间，血磷、血，血磷、血钙钙水平水平发发生改生改变变且造成且造成SHPTSHPT病情持病情持续恶续恶化。因而上述指化。因而上述指标标的的监测应监测应GFRGFR降至降至60 ml/min/1.73m60 ml/min/1.73m2 2以下以下时时开始开始1 1。KDIGOKDIGO指南指出：患者可能在指南指出：患者可能在CKD 3CKD 3期开始出期开始出现现CKD-MBDCKD-MBD生化异常的改生化异常的改变变，因此，因此，需从需从CKD 3CKD 3期开始期开始

12、进进行行CKD-MBDCKD-MBD的的检测检测2 2。l lKDIGOKDIGO指南建指南建议议儿童患者的生化儿童患者的生化监测应监测应从从CKD 2CKD 2期开始期开始1 1。研究研究显显示：儿童患者，尤其是示：儿童患者，尤其是肾脏肾脏疾病疾病缓缓慢慢进进展的儿童患者，早在展的儿童患者，早在CKD 2CKD 2期期时时即即发发生生PTHPTH升升高。高。CKD-MBDCKD-MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成儿童患者生物化学异常与儿童患者成长长及心及心脏脏功能异常功能异常显显著相关。著相关。K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S2

13、01.KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113)第6页/共35页第七页，编辑于星期一：二十二点 十七分。血血血血钙钙、血磷的目、血磷的目、血磷的目、血磷的目标标范范范范围围各指南各指南各指南各指南间间间间的比的比的比的比较较较较K/DOQI1中国专家共识2JSDT3KDIGO4,5血钙的目标范围血钙的目标范围血钙的目标范围血钙的目标范围CKD 3期期正常范围8.6-10.3 mg/dl8.4-9.6mg/dl正常范围4（健康人：8.5-10.0或10.5mg/dl；CKD患者的血钙有一定波动5）CKD 4期期CKD 5期或透析期或透析8.4-9.

14、5 mg/dl8.4-10.2mg/dl8.4-10.0 mg/dl血磷的目标范围血磷的目标范围血磷的目标范围血磷的目标范围CKD 3期期2.7-4.6 mg/dl2.7-4.6mg/dl正常范围4（2.5-4.5mg/dl5）CKD 4期期CKD 5期或透析期或透析3.5-5.5 mg/dl3.5-5.5mg/dl3.5-6.0 mg/dl尽量接近正常范围5K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.JSDT,

15、Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.K Uhlig et al.,Am J Kidney Dis 2010;55:773-799.KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113)第7页/共35页第八页，编辑于星期一：二十二点 十七分。血血血血钙钙、血磷的目、血磷的目、血磷的目、血磷的目标标范范范范围围解解解解读读读读：如何使用：如何使用：如何使用：如何使用钙钙钙钙、磷相关数据、磷相关数据、磷相关数据、磷相关数据JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialy

16、sis 2008;12(6):514-525.KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113)活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.l lJSDTJSDT1 1：推荐将血推荐将血P P、血、血钙维钙维持在目持在目标标范范围围置于置于维维持持PTHPTH在目在目标标范范围围更高的更高的优优先先级级使用血磷和使用血磷和纠纠正后的血正后的血钙钙作作为选择为选择治治疗疗方法的指征方法的指征l lKDIGOKDIGO2 2：对对高血磷的治高血磷的治疗疗提出提出“酌情推荐酌情

17、推荐”降低升高降低升高的血磷，的血磷，维维持正常的血持正常的血钙钙尚无安慰尚无安慰剂对剂对照照RCTRCT就治就治疗疗高血磷是否高血磷是否对对CKDCKD患者患者临临床床结结局的改善有益局的改善有益进进行行过过研究研究在某些患者中，将血磷水平降至目在某些患者中，将血磷水平降至目标标水平可能水平可能难难以以实现实现l l中国中国专专家共家共识识3 3：要求要求钙钙、磷水平、磷水平维维持在目持在目标值标值范范围围。CaPCaP应应55mg55mg2 2/dL/dL2 2l lKDIGOKDIGO2 2：治：治疗疗方案的确定基于病情的方案的确定基于病情的动态变动态变化，而非某化，而非某一一项检测项检

18、测数据数据血磷的波血磷的波动动性高于血性高于血钙钙，因此，因此CaPCaP主要由血磷水平决定，其主要由血磷水平决定，其临临床床实实用性不大用性不大建建议对议对个体的血个体的血钙钙和磷的水平共同和磷的水平共同评评估，来指估，来指导临导临床治床治疗疗，而非，而非CaPCaP第8页/共35页第九页，编辑于星期一：二十二点 十七分。DOPPS July 26,2011DOPPS July 26,2011Serum Calcium(albumin corrected)Serum Calcium(albumin corrected)Excludes patients with albumin 7 g/dl

19、.Mean=第9页/共35页第十页，编辑于星期一：二十二点 十七分。Serum PhosphorusMean=第10页/共35页第十一页，编辑于星期一：二十二点 十七分。n n元素钙含量元素钙含量：醋酸钙醋酸钙 (CaAc)=(CaAc)=每每 1g 1g 含元素钙含元素钙 250mg250mg 碳酸钙碳酸钙(CaCO(CaCO3 3)=)=每每 1g 1g 含元素钙含元素钙 400mg400mg 结合磷的量结合磷的量：醋酸钙醋酸钙 (CaAc)=(CaAc)=每每 1g 1g 可结合磷可结合磷 45mg45mg 碳酸钙碳酸钙(CaCO(CaCO3 3)=)=每每 1g 1g 可结合磷可结合磷

20、 39mg39mg 经计算，每经计算，每mgmg醋酸钙元素钙的磷结合力（醋酸钙元素钙的磷结合力（45 25045 250）约为）约为 每每mgmg碳酸钙元素钙的磷结合力（碳酸钙元素钙的磷结合力（39 40039 400）的）的2 2倍倍 临临床研究结果表明床研究结果表明 1,2,31,2,3：醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的 2 2 倍倍!相比碳酸钙发生高钙血症率低，相比碳酸钙发生高钙血症率低，安全性更高安全性更高！1.dAlmeida Filho EJ,et al.Sao Paulo Med J.2000 Nov 9;118(6):179-84.1.dAlme

21、ida Filho EJ,et al.Sao Paulo Med J.2000 Nov 9;118(6):179-84.2.Emmett M,Kidney Int.Suppl.2004;(90):S25-32 2.Emmett M,Kidney Int.Suppl.2004;(90):S25-32 3.Clinical Nephrology,Vol.45 No.2-1996 (111-119)3.Clinical Nephrology,Vol.45 No.2-1996 (111-119)醋醋醋醋 酸酸酸酸 钙钙钙钙 与与与与 碳碳碳碳 酸酸酸酸 钙钙钙钙 比比比比 较较较较 第11页/共35页

22、第十二页，编辑于星期一：二十二点 十七分。KDOQI guideline 2003第12页/共35页第十三页，编辑于星期一：二十二点 十七分。摘自：慢性肾脏病（及透析）的临床实践指南 王海燕 王梅 P360页 表22图中红色虚线表示K/DOQI对含钙的磷结合剂所提供的元素钙含钙的磷结合剂所提供的元素钙每日所摄入量的限制值：1500mg/日-1800mg-1000mg1800mg1500mg1200mg1000mg180mg175mg270mg117mg醋醋醋醋 酸酸酸酸 钙钙钙钙 与与与与 碳碳碳碳 酸酸酸酸 钙钙钙钙 比比比比 较较较较 第13页/共35页第十四页，编辑于星期一：二十二点 十

23、七分。在含相等量的元素钙情况下：在含相等量的元素钙情况下：碳酸钙结合了碳酸钙结合了(4339mg)磷，磷，醋醋酸酸钙钙却却结结合合了了其其2倍倍多多的的磷磷！(10623mg)P0.05 Mai ML,et al.Kidney international.1989;36:690-695醋醋醋醋 酸酸酸酸 钙钙钙钙 与与与与 碳碳碳碳 酸酸酸酸 钙钙钙钙 比比比比 较较较较 第14页/共35页第十五页，编辑于星期一：二十二点 十七分。PTHPTH水平的目水平的目水平的目水平的目标标范范范范围围各指南各指南各指南各指南间间间间的比的比的比的比较较较较CKD 3期期CKD 4期期CKD 5期期或透析

24、或透析*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知5K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113)K Uhlig et al.,Am J Kidney Dis 2010;55:773-799.第15页/共35页第十

25、六页，编辑于星期一：二十二点 十七分。PTHPTH水平的目水平的目水平的目水平的目标标范范范范围围解解解解读读：iPTHiPTH目目目目标标标标范范范范围围围围的差异的差异的差异的差异l liPTHiPTH既是甲状旁腺功能指既是甲状旁腺功能指标标，也反映骨代，也反映骨代谢谢状状态态1 1，4 4项项指南均采用指南均采用血血iPTHiPTH作作为为重要的重要的评评价指价指标标。l l除除KDIGOKDIGO外，其他指南均外，其他指南均对对患者的患者的iPTHiPTH指定了明确且指定了明确且相相对较对较窄的目窄的目标标范范围围1-41-4。CKD 5CKD 5期中，期中，JSDTJSDT建建议议的

26、的iPTHiPTH水水平最低。平最低。KDIGOKDIGO指南建指南建议议的目的目标标范范围围最广。最广。l lK/DOQIK/DOQI指南中指南中CKD 5CKD 5期患者的目期患者的目标标PTHPTH水平（水平（150-300 150-300 pg/mLpg/mL）是基于）是基于PTHPTH预测预测低低转转化型和高化型和高转转化型骨病的能化型骨病的能力确定的力确定的4 4。该该目目标标的制定使用了的制定使用了Nichols iPTHNichols iPTH测测定方法，但定方法，但该该方法将不再使用方法将不再使用4 4KDIGOKDIGO近期研究近期研究显显示示iPTHiPTH在在150-3

27、00 pg/ml150-300 pg/ml的范的范围围内内时时并不并不总总能能预测预测潜在的骨潜在的骨组织组织学或学或骨折，尤其在骨折，尤其在单单独使用独使用该该指指标时标时更是如此更是如此4,54,5JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.KDIGO,Kidney International

28、 2009;76(Suppl 113).K Uhlig et al.,Am J Kidney Dis 2010;55:773-799.第16页/共35页第十七页，编辑于星期一：二十二点 十七分。血液透析患者，n=27 404P=0.0320P=0.0180P=0.0173P=NSP=NSP=NSNS：无统计学显著性。图表中所有P值均为与参考组相比的P值。Shigeru Nakai,et al.,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(1):49-54.PTH水平的目水平的目标范范围解解读：JSDT指南指南 iPTH目目标标水平的界定：水平的界定：3

29、年年纵纵向研究向研究第17页/共35页第十八页，编辑于星期一：二十二点 十七分。DOPPS July 26,2011DOPPS July 26,2011Serum PTHMean=Restricted to patients with PTH values 3000 pg/mL第18页/共35页第十九页，编辑于星期一：二十二点 十七分。PTHPTH水平的目水平的目水平的目水平的目标标范范范范围围解解解解读读读读：iPTHiPTH目目目目标标标标水平的界定水平的界定水平的界定水平的界定 KDIGO KDIGO指南指南指南指南KDIGO,Kidney International(2009)76(S

30、uppl 113):s50-s99.Katrin Uhlig,et al.,Am J Kidney Dis,Vol 55,No 5(May):773-779,2010.RCT：随机对照试验第19页/共35页第二十页，编辑于星期一：二十二点 十七分。维维生素生素生素生素DD（Vit DVit D）水平的）水平的）水平的）水平的监测监测K/DOQIK/DOQI指南与指南与指南与指南与KDIGOKDIGO指南的比指南的比指南的比指南的比较较l l观观察性研究察性研究显显示示Vit DVit D水平低与水平低与临临床床预预后不良有关，后不良有关，CKDCKD患者患者Vit Vit DD缺乏或不足可能缺

31、乏或不足可能导导致致PTHPTH水平增高。因此水平增高。因此K/DOQIK/DOQI指南和指南和KDIGOKDIGO指南均提及指南均提及Vit DVit D的的监测监测1 1。K/DOQIKDIGO监测范围监测范围iPTH水平升高的CKD3-4期患者CKD 3-5D期患者监测频率监测频率首次发现血iPTH水平升高时开始检测，如Vit D正常则每年复查一次根据基线水平和治疗干预措施决定复查的频率Vit D不足不足/缺乏定义（以缺乏定义（以25(OH)D为指标）为指标）Vit D严重缺乏5 ng/ml（12 nmol/L）Vit D缺乏5 15 ng/ml（12 37 nmol/L）10 ng/m

32、l Vit D不足16 30 ng/ml（40 75 nmol/L）10 ng/ml 20-32ng/mlVit D不足不足/缺乏的处缺乏的处理理25(OH)D30 ng/ml，则应开始Vit D治疗建议按照普通人群的治疗方案纠正CKD患者的Vit D缺乏和不足K/DOQI指南与指南与KDIGO指南对于指南对于25(OH)D的建议比较的建议比较2,3Katrin Uhlig,et al.,Am J Kidney Dis,Vol 55,No 5(May):773-779,2010.K/DOQI,Am J Kidney Dis,Vol 42,No.4,Suppl 3(October),2003.K

33、DIGO,Kidney International(2009)76(Suppl 113)第20页/共35页第二十一页，编辑于星期一：二十二点 十七分。SHPTSHPT治治治治疗疗建建建建议议K/DOQIK/DOQI指南指南指南指南不能有效降低血PTH水平；血清总钙9.5 mg/dl，且血磷4.6 mg/dlCKD 3-4期期CKD 5期或透析期或透析K/DOQI,Am J Kidney Dis,Vol 42,No.4,Suppl 3(October):s26,2003.第21页/共35页第二十二页，编辑于星期一：二十二点 十七分。SHPTSHPT治治治治疗疗建建建建议议中国中国中国中国专专家共

34、家共家共家共识识专家共识建议的专家共识建议的SHPT治疗原则治疗原则活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol,Nov.2005,Vol 21,No.11.CKD 3-5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围（CKD 3期70 pg/ml，CKD 4期110 pg/ml，CKD 5期或透析300 pg/ml）时，需给予活性Vit D制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。第22页/共35页第二十三页，编辑于星期一：二十二点 十七分。SHPTSHPT治治治治疗疗建建建建议议JSDTJSDT指南指南指南指南JSDT控制慢性

35、透析患者甲状腺功能的临床实践指南控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.第23页/共35页第二十四页，编辑于星期一：二十二点 十七分。SHPTSHPT治治治治疗疗建建建建议议KDIGOKDIGO指南指南指南指南重症SHPT药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除术CKD 3-5期患者CKD 5D患者KDIGO,Kidney International(2009)76(Suppl 113):s50-s99.第24页/共35页第二十五页，编辑于星期一：二十二点 十七分。Percent o

36、f Patients with Prior Parathyroid Surgery*Number of patients with non-missing for Prior Parathyroid Surgery.Data for comparison countries are from the initial prevalent cross-section of patients at each facility,DOPPS 4(2009-2011).第25页/共35页第二十六页，编辑于星期一：二十二点 十七分。活性活性活性活性VitDVitD治治治治疗疗SHPTSHPT K/DOQIK

37、/DOQI指南指南指南指南l l活性活性Vit DVit D治治疗疗的适用情况：的适用情况：l l活性活性Vit DVit D制制剂剂：骨化三醇、阿法骨化醇或度骨化醇等。骨化三醇、阿法骨化醇或度骨化醇等。l l应应用活性用活性Vit DVit D治治疗时疗时，应综应综合患者的血合患者的血钙钙、血磷和血、血磷和血PTHPTH水平，任意上水平，任意上述指述指标发标发生改生改变时变时均建均建议调议调整治整治疗剂疗剂量。量。K/DOQI,Am J Kidney Dis,Vol 42,No.4,Suppl 3(October):s16-s19,2003.第26页/共35页第二十七页，编辑于星期一：二十二

38、点 十七分。活性活性活性活性VitDVitD治治治治疗疗SHPTSHPTJSDTJSDT指南指南指南指南l l透析患者开始活性透析患者开始活性Vit DVit D治治疗疗的的时时机：机：iPTHiPTH水平水平水平水平远远高于目高于目高于目高于目标标范范范范围围的上限，同的上限，同的上限，同的上限，同时时血磷、血血磷、血血磷、血血磷、血钙钙均低于目均低于目均低于目均低于目标标水平的上限。水平的上限。水平的上限。水平的上限。l l如果血磷、血如果血磷、血钙钙在目在目标标范范围围内，且内，且iPTHiPTH水平在活性水平在活性Vit DVit D大大剂剂量量间间歇治歇治疗疗后后维维持在目持在目标标

39、范范围围内，内，则则可可转换转换为为口服活性口服活性Vit DVit D制制剂剂或其或其类类似物似物进进行行维维持治持治疗疗。l l仅仅在透析患者循在透析患者循环环磷、磷、钙钙及及PTHPTH水平同水平同时维时维持在目持在目标标范范围围内内时时，才能判定活性，才能判定活性Vit DVit D治治疗疗成功。成功。JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.第27页/共35页第二十八页，编辑于星期一：二十二点 十七分。活性活性活性活性VitDVitD适适适适应证应证 KDIGOKDIGO指南指南指南指南l l骨化三醇或骨化三

40、醇或Vit DVit D类类似物似物对对CKD 3-5DCKD 3-5D期患者的作用期患者的作用改善体内异常的改善体内异常的矿矿物物质质平衡平衡减少减少SHPTSHPT发发生和生和进进展的展的风险风险l lVit DVit D的适的适应证应证CKD 3-5CKD 3-5期：期：纠纠正了可正了可调调控因素后控因素后PTHPTH仍仍进进行性升高且持行性升高且持续维续维持在正常上限以上，持在正常上限以上，建建议议使用骨化三醇或使用骨化三醇或Vit DVit D类类似物似物CKD 5DCKD 5D期：期：PTHPTH增高或正在升高，建增高或正在升高，建议议使用骨化三醇、或使用骨化三醇、或Vit DVi

41、t D类类似物、似物、钙钙激激动剂动剂、或、或钙钙激激动剂动剂与骨化三醇与骨化三醇/Vit D/Vit D类类似物似物联联合用合用药药。l lCKD 5CKD 5期患者期患者iPTHiPTH降至正常上限降至正常上限2 2倍以下倍以下时时，减少或停用，减少或停用骨化三醇、骨化三醇、Vit DVit D类类似物和似物和/或或钙钙激激动剂动剂。l l有高有高钙钙、高磷血症的、高磷血症的CKD 5CKD 5期患者，建期患者，建议议减少或停用骨化减少或停用骨化三醇或其他三醇或其他Vit DVit D制制剂剂。KDIGO,Kidney International(2009)76(Suppl 113):s5

42、0-s99.第28页/共35页第二十九页，编辑于星期一：二十二点 十七分。活性活性活性活性VitDVitD是治是治是治是治疗疗SHPTSHPT的重要的重要的重要的重要药药物物物物中国中国中国中国专专家共家共家共家共识识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol,Nov.2005,Vol 21,No.11.活性Vit D的适应证：CKD 3-5期患者，血浆iPTH超过相应目标范围；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者常用活性Vit D制剂：骨化三醇1-(OH)D3骨化三醇剂量方案：小剂量持

43、续疗法大剂量间歇疗法（冲击疗法）第29页/共35页第三十页，编辑于星期一：二十二点 十七分。我国目前对我国目前对CKD-MBD的治疗现状：的治疗现状：n n极不重视：不查极不重视：不查PTH、不处理高血、不处理高血磷磷 大多在严重大多在严重SHPT（已经出现骨骼（已经出现骨骼畸形）畸形），才开始使用药物治疗，才开始使用药物治疗n n治疗方法、药物剂量、疗程不统一治疗方法、药物剂量、疗程不统一n n缺乏严密的监测（尤其是缺乏严密的监测（尤其是PTH等）等）n n若若PTH过度抑制，过度抑制，ABD随之发生随之发生n n血钙、磷及血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化过高，转移性钙化发生发生n n甲状

44、旁腺切除术（甲状旁腺切除术（PTX）未得到普）未得到普及及第30页/共35页第三十一页，编辑于星期一：二十二点 十七分。PTXPTX术后术后术后术后5 5年随访年随访年随访年随访第31页/共35页第三十二页，编辑于星期一：二十二点 十七分。20042004年开始在国内大量开展年开始在国内大量开展年开始在国内大量开展年开始在国内大量开展PTXPTX治疗治疗治疗治疗SHPT!SHPT!目前已完成目前已完成PTX手术治疗手术治疗SHPT共共220例例 围手术期死亡率围手术期死亡率 0.9%（2/220）第32页/共35页第三十三页，编辑于星期一：二十二点 十七分。n n治疗的是肾性骨病，调节的是治疗

45、的是肾性骨病，调节的是治疗的是肾性骨病，调节的是治疗的是肾性骨病，调节的是CaCa、P P、PTHPTH，影响的是全身脏，影响的是全身脏，影响的是全身脏，影响的是全身脏器。器。器。器。n n注意注意注意注意CKD-MBDCKD-MBD的治疗应该的治疗应该的治疗应该的治疗应该早、小、目标、持久战早、小、目标、持久战早、小、目标、持久战早、小、目标、持久战早：早：早：早：早期。监测要早，治疗要早。早期。监测要早，治疗要早。早期。监测要早，治疗要早。早期。监测要早，治疗要早。小：小：小：小：适当。活性适当。活性适当。活性适当。活性VitDVitD剂量要从小剂量要从小剂量要从小剂量要从小(剂量剂量剂量

46、剂量)开始，防止高磷血症。开始，防止高磷血症。开始，防止高磷血症。开始，防止高磷血症。目标：目标：目标：目标：治疗前，治疗中，都不要忘记目标范围。治疗前，治疗中，都不要忘记目标范围。治疗前，治疗中，都不要忘记目标范围。治疗前，治疗中，都不要忘记目标范围。PTHPTH不要抑制过渡，不要抑制过渡，不要抑制过渡，不要抑制过渡，CaCa，P P之值不要维持过高。之值不要维持过高。之值不要维持过高。之值不要维持过高。持久战：持久战：持久战：持久战：多数病人需要终生治疗，要坚持达标后也要复查多数病人需要终生治疗，要坚持达标后也要复查多数病人需要终生治疗，要坚持达标后也要复查多数病人需要终生治疗，要坚持达标后也要复查.n n当前，当前，当前，当前，CKD-MBDCKD-MBD的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断完善，不断提高。注，不断完善，不断提高。注，不断完善，不断提高。注，不断完善，不断提高。总总 结结第33页/共35页第三十四页，编辑于星期一：二十二点 十七分。第34页/共35页第三十五页，编辑于星期一：二十二点 十七分。