2023年护理问题及护理措施(通用18篇).docx

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1、2023年护理问题及护理措施(通用18篇)护理学是一门应用科学，分为家庭护理和有偿护理。 以下是为大家整理的关于护理问题及护理措施的文章18篇 ,欢迎品鉴！护理问题及护理措施一、存在问题：1、护理人员不足。2、由于护士社会地位低、经济收入低使护士缺乏工作热情，消极怠工、敷衍、应付态度仍然存在，护理人员的服务意识淡薄，缺乏主动服务意识。3、病人基础护理不到位。4、基础操作不规范，部分护士在操作时为了省时省力，忽略操作细节，违反操作流程，工作较忙时更加突出，表现为无菌操作不洗手、不戴口罩，不严格遵守操作规程。5、健康教育宣传不到位，缺乏多样化。6、科室床位紧张，导致加床多，护士人员不足，导致环境欠

2、整洁。二、存在问题及整改措施7、护理文书的书写占用了护士大量时间，造成护士到患者床旁时间不够。8、分级护理要求落实不到位。9、经济价值在护理工作中未体现10、年轻护士多，各项护理操作技术有待提高。11、由于本科室护理工作量大，护士人员欠缺，护士不能按时完成护理工作，经常需要加班加点。护理问题及护理措施市护理质控中心对我院进行了护理质量检查。提出存在问题如下：1、护士长质控材料未按PDCA模式进行；2、责护掌握病情缺乏饮食指导；3、护理记录缺少动态连续性；4、抢救车药品登记不规范。原因分析：1、部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主观上护士长没有认识到管理的重要性，管理

3、意识差，管理能力欠缺。2、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。对护理记录的书写没有足够重视。3、以病人为中心的护理理念只停留在表面，没有深入落实。部分护士工作只完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。整改措施：1、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。3、加强护理管理，提高护士长管理水平护理问题及护理措施随着我国人民生活水平的不断提高，内科病在疾病谱中的排序也越来越靠前，内科病发病急骤，病情危重，逐渐成为

4、人类死亡及致残的主要原因。对内科患者进行及时有效的护理是减少并发症和死亡率的关键。内科医疗；护理工作；安全随着社会医学科学技术的发展和社会环境的变化，现代医学知识量成爆炸性的增加，要求护理人员自身工作素质的提高，不但要具有系统的医学基础理论和专业护理知识，还要有独立工作能力，并熟练的掌握各项护理技术水平，要能解决护理操作中的疑难问题。一内科医疗护理工作中的问题（一）安全问题:护理安全问题是衡量护理人员业务素质和管理水平的重要标志，也是护理质量管理的重点，为的是护理工作更安全、有效、快捷，最大限度的降低护理差错发生。内科医疗护理工作的安全问题包括，1责任心不强，未严格执行三查七对。由于输液室内患

5、者周转快，或者患者擅自调换座位，而护理人员没有认真查对，容易导致接错液打错针等；或者护理人员不注意巡视病人，没有及时发现输液反应或者液体外渗等现象。2缺乏专业训练，护理经验不足，导诊工作不准确等，工作中出现松懈，在运送患者途中，对患者的病情观察不详细等，家属的心情焦急和患者的病痛折磨，易发生护患关系冲突等现象。3工作忙、护理人员少，容易忽略对留院观察患者的病情观察，存在护理人员在护理记录上的不认真或错记、漏记、记录不准时等现象。（二）观察能力问题:观察能力是护理人员进入临床工作必须具备的基本技能，护理人员通过观察后收集患者的资料，根据资料可以制定护理计划，好作为实施整体护理的依据，也可以成为医

6、生治疗和诊断的参考。（三）压力问题:随着医疗卫生事业的发展，对护理人员的要求越来越高，同时，护理人员的工作压力也随之增加了。护理人员应该通过各种组织措施和自身的努力，减轻工作压力。维持高水平的护理质量，保持身心健康。那么压力是如何产生的呢？首先，由于特殊的工作环境，人际关系复杂，护理人员要面对千差万别的病人。有的病人对护理人员的工作要求过于苛刻，有的不愿意配合，有的甚至随意辱骂护理人员。护理人员要保持平静和理解的心情来解决问题。其次，由于各种原因，竞争不可能百分百的公平、公正，有时还不能排除人情竞争的可能。许多医护人员自身没有具备承受这个规则的能力。因为缺乏自我调节能力，一旦没有应聘成功或者遇

7、到挫折就怨天尤人，意志消沉，不能自拔。（四）风险意识:内科护理工作也是有风险的，要做好护患沟通，防止病人自杀或者与患者病情加重。以防止患者家属或者患者与护理人员的摩擦的风险。二内科医疗护理工作中的问题的对策（一）安全问题的对策:第一，应该认真执行三查七对一注意制度，加强学习，严格遵守无菌操作规则，在输液时，要认真填写输液记录单和输液卡，密切关注患者在输液中的病情变化，多巡视，做到及早发现，及时处理等。要认真学习输液反应的病因，临床表现，病理生理、处理措施等。制定完善的护理抢救计划，逐条落实等。更好的加强护理人员的急救意识，提高急救技术水平。健全各项规章制度，使护理人员在护理过程中有章可循。第二

8、，加强护理人员的严格管理及相应的培训。调动护理人员的责任感。让她们具备较强的急诊意识，对患者按轻重缓急进行预检分析。对危重患者要及时送入抢救室，立即通知医生，做到紧急处理。有时，还要协助医生搬运患者，护理人员应该做到：以患者为中心，主动积极，热情服务，沉着冷静。并快速做出判断，保证患者得到及时、快速、有效的治疗。（二）观察能力问题的对策:首先，要加强专科理论知识的学习来培养内科医疗护理人员的观察能力。护理人员除具备常用的医学护理知识，还需要掌握内科专科理论知识。如了解人体内的重要解剖结构、机能定位，症状体征的分布，了解可能出现的并发症。学习掌握每一类疾病的治疗方法、临床表现、病情和护理的观察和

9、可能会发生的症状，及处理措施。只有加强了护理人员的专科理论知识，才能及时的观察到患者的病情变化。其次，从细微处直达问题的根本。护理人员要严格掌握病人的脉搏、体温、心率、血压、呼吸等状况。对状况的观察要做出纵向的对比。分析患者的病情程度，若发现患者的状态稍差或症状淡漠一些，要及时通知医生查看病情。需要时要对患者进行复查，确保发现病情在短时间内，做到及时处理。例如有时，患者会出现头疼的情况，要认真的询问患者头痛的部位，性质及程度，及伴随的症状等。明确区分是大脑压力升高所引起的头疼还是其他性质的头疼。处理这种头疼时，切忌盲目的给患者使用止痛药，以防止止痛药掩盖患者的病情，耽误治疗时机。（三）压力问题

10、的对策:第一，要提高内科护理人员的适应能力。定期组织内科护理人员学习心理健康知识，或者对其进行心理指导。使其学会降低压力的技巧。加强护理人员心理素质的训练，提高护理人员心理素质及心理耐受能力，内科护理人员应学会从容面对工作压力，积极采取放松技巧，给自己周围营造一个轻松的工作氛围。有利于自己的身心健康，从而提高工作效率。第二，发挥护理管理人员的积极的引导的作用，切实关心护理人员的身心健康，关心理解护士，创造积极乐观向上、和谐文明的氛围，增进同事之间的交流及互相理解。分析压力的来源，采取有效的措施减轻护士的职业压力。（四）风险问题的对策:当想到自己的疾病时，患者情绪会非常紧张和恐惧。护士此时要关心

11、患者，安慰患者，及时向患者解释疾病只是暂时的，经过治疗是可以纠正的，以使他们消除紧张和恐惧心理。同时告诉家属不要远离患者，患者要有安全感，使患者打消轻生的念头，减少风险。同时，加强护理人员的风险教育。曾经发生过的风险事件是最好的风险教育素材。利用临床工作中的范例进行自我教育，每月要召开护理不安全因素的讨论会，护士长要鼓励人人要将科室工作人员存在的不安全因素进行讨论，共同探讨防范之策。加强护理人员的自我保护意识，在节假日和夜间等特殊的时段强调人人参与风险管理的重要性，同时，要增强法制观念和职业责任感。参考文献1殷磊护理学基础(3版)IMI北京：人民出版社2023，82崔亚萍规范护理行为在防止护患

12、纠纷发生的作用J护理研究，2023，21(7c)护理问题及护理措施1、入院指导明确，加强安全意识及时发现和评估存在导致患者跌倒、坠床的高危因，护士应对病人家属进行安全教育并采取相应防范措施。2、对于新入院的患者，由接诊护士对其进行入院评估，确认是否为压疮高危患者，采取相应的护理措施。3、建立护士岗位责任制，明确护士岗位职责。4、修订专科护理常规、操作规程和相应的制度。5、完善修订健康教育制度及相关内容，加强责任护士对责任床的健康教育力度。6、从护士的仪表仪容、组织纪律、服务质量、沟通与协调、基础护理、危重病人护理落实情况、三基三严等方面进行绩效考核。7、制定护士培训目标、计划与内容、考核等。8

13、、完善分级护理质量评价标准，护士掌握分级护理的内容。9、优质护理服务落实到位，护士知晓优质护理服务的目的和内涵。10、组织学习危重患儿护理的相关知识与操作技能。11、完善危重患儿护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。12、制定观察了解和处置患儿用药与治疗反应的制度与流程。13、组织学习科室仪器、设备使用制度与操作流程。14、加强学习护士对专科健康宣教、出院指导的内容。15、完善制定护理查房、护理会诊和病例讨论制度。16、修订护理不良事件的成因分析及改进机制。17、制定护理技术操作常见并发症的预防与处理流程。18、完善紧急意外情况的应急预案和处理流程及组织培训演练。19、制定新生儿室工作制度，

14、岗位职责，护理常规及专业技术规范，突发事件应急预案。20、制定计划新生儿室护专业理论与技术培训考核。21、加强新生儿室的工作人员对新生儿工作流程熟悉。22、拟定新生儿室感染控制原则及工作流程。护理问题及护理措施睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。）2.与焦虑或恐惧有关；3.与环境改变有关；4.与治疗有关；5.与持续输液有关。1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。2.病人主诉已

15、得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。保持病室内温度适宜，盖被舒适。2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。5.提供促进睡眠的措施，如：睡前减少活动量。睡前避免喝咖啡或浓茶水。睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。给予止痛措施和舒适的体位。听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时

16、，入睡前把便器放在床旁。7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。躯体移动障碍个体独立移动躯体的能力受限。1.不能有目的的移动躯体；2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。1.与体力和耐力降低有关。2.与疼痛和不是有关。3.与意识障碍有关。4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。5.与骨折有关。6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）。1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。3.病人在帮助下可进行活动。4.病人能独立进行躯体活动。1.评估病

17、人躯体移动障碍的程度。2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。3.指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。5.在移动病人时保证病人安全。6.预防不活动的并发症，如：保持肢体功能位。协助病人经常翻身，更换体位。严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。适当使用气圈、气垫等抗压力器材。鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。采用预防便秘的措施（充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂）。7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。自理缺陷个体处于不能独立完成自理活动的状态。不能独立进餐、洗漱、沐浴或

18、入厕。1.与体力或耐力下降有关。2.与意识障碍有关。3.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。4.与骨折有关。5.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。6.与卧床有关。7.与精神障碍有关。1.病人能够安全地进行自理活动。2.病人能恢复到原来的生活自理水平。3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。4.病人能够达到最佳的自理水平，表现为。1.评估病人的自理能力。2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。4.提供病人适合就餐的体位。5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。皮肤

19、受损（度压疮）个体的皮肤已有损伤。1.表皮受损：擦伤、抓伤。°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。2.皮肤全层受损：°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。1.与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。2.与局部持续受压有关（截瘫、牵引。固定、长期卧床）（如可写为与长期卧床有关）。3.与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）。4.与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。5.与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关）。6.与皮肤水肿有关。7.与恶液质有关。8.与放射治疗有关。9.与皮肤感觉障碍有关。10.与瘙痒有关。1.破损皮肤不出现继发感染。2.不出现新的皮肤损伤。3.

20、破损皮肤愈合。4.病人（家属）能复述皮损护理的要点。1.评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。2.讲解皮损处护理要点：保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；出现渗液，疼痛时及时通知护士；关节处皮损需严格限制局部活动。3.预防发生皮损的护理措施：定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；增减衣被及时、适宜；使用中性肥皂，清洗时水温40左右，避免用力擦、

21、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；严格掌握热水袋、冰袋使用要求。皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。有皮肤受损的危险（有压疮的危险）个体处于皮肤易受损伤的危险状态。1.病人（家属）能是被可造成皮肤损伤的危险因素。2.病人（家属）能复述皮肤自护的方法。3.病人不发生皮肤损伤。与请参考皮肤受损的相关内容。清理呼吸道低效个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。1.痰液不易咳出甚至无法咳出。2.听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。1.与痰液粘稠有关。2.与痰量多有关。3.与身体虚弱或疲乏有关。4.与气

22、管插管（气管切开使用呼吸机）有关。5.与限制咳嗽有关。6.与昏迷有关。1.病人掌握了有效咳嗽的方法。2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。4.没有因痰液阻塞而发生窒息。1.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。3.嘱患者每24小时做几次深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。4.教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。5.保持病室清洁，维持室温在182

23、2，湿度在5060%。6.对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位，如腹部伤口。7.有大量浓痰的患者应做好体位引流，每日13次，每次15分钟。体味引流应在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。9.对于痰液粘稠的患者：应保证摄入足够的水分，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水量应在1500毫升以上。遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。疼痛个体经受或叙述有严重不适的感觉。病人主诉疼痛或不适，可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。1.与组织创伤有关。2.与组织炎症有关。3.与组织缺血、缺氧有关。4.与体

24、位不适有关。5.与卧床过久有关。6.与局部受压有关。7.与化学物质刺激有关。8.与晚期癌症有关。1.主诉疼痛消除或减轻。2.能运用有效方法消除或减轻疼痛。1.观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后的效果。3.调整好舒适的体位。4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。5.指导病人和家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛的方法。6.精神安慰和心理疏导。7.指导病人应用松弛疗法。体温升高机体体温高于正常范围。体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。1.与感染有关。2.与无菌性组织损伤有关。3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病

25、、变态反应性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等。4.与体温调节中枢功能失调有关。注；某些病人体温升高原因不明时，最好不要用此诊断。建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无奈力、自理（清洁、沐浴入厕）障碍确定出护理诊断名称，体温升高作为相关因素陈述。1.体温不超过38.5。2.病人自述舒适感增加。1.卧床休息。2.定时测量并记录体温。3.保持室内通风，室温在1822，湿度在5070%。4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。5.鼓励病人多饮水或饮料。6.体温超过38.5时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。降温后

26、半小时测量体温1次。7.保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。8.出汗后及时更换衣物，避免影响机体散热。9.衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。11.高热患者给予吸氧。便秘个体排便次数减少，粪便干硬，伴排便费力。1.大便次数少。2.粪便干、硬。3.左下腹部可触及包块。4.排便时费力、疼痛。1.与液体摄入不足有关。2.与摄入纤维不足有关。3.与长期卧床有关。4.与排便环境有关。5.与直肠附近疼痛性疾病有关。6.与长期使用缓泻剂有关。1.主诉便秘症状减轻或消失。2.建立定时排便习惯。1.饮食中增加纤维素含量，补充足够水分。2.嘱病人在病

27、情允许的范围内适当活动。3.为卧床病人创造良好的排便环境。4.教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。5.冠心病、高血压、肝硬化病人避免用力排便。6.督促病人生活应有规律，避免有意识的抑制排便。7.指导病人养成定时排便的好习惯。8.对直肠疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分钟，或肛门处涂润滑剂。排便后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。9.遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。营养不足个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。1.体重低于标准体重的20%以上。（男性标准体重=身高-100，女性标准体重=身高-105）。2.食物摄入绝对不足或相对不足收存在障碍。3.三头肌皮摺厚度，上臂中围均小于

28、正常值的60%。4.血清白蛋白，血红蛋白，血清铁低于正常。5.吸收存在障碍。1与机体代谢率有关。（如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等）。根据个体情况可直接写为与高热（与感染）有关。2与营养物质吸收障碍，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。3与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感（可具体写为与咀嚼困难有关；与吞咽困难有关）。4与缺乏正确营养知识有关。5与食欲下降有关如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其他不适状态时6与偏食有关。7与节食或神经性厌食有关。8机体对营养物质的需要增多有关，如妊娠、哺乳、青春期（与妊娠有关、与哺乳有关）。1.能说出导致营养

29、不足发生的原因。2.能摄入足够的营养素。3.营养状态有所恢复，表现在。1.将病人的营养状况的评估结果告诉病人及家属。2.与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不良的原因。3.了解病人以往的饮食习惯，包括喜好的食物、口味、进食时间等。4.尽量选择适合病人口味的食物。5.为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单上的血迹、排泄物、分泌物等。6.协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。7.协助病人做起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位8.进餐时不要催促病人，应允许病人慢慢进食，进食中可适当休息。9.进餐后不要立即平卧，应保持坐位或半坐位15-30分钟。10.必要时鼓励病人少量多餐。11.根据病人

30、所需，设计合理的膳食结构，增加不足部分营养的摄入量。12.对疼痛病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止疼处理。13.对因恶心而厌食的患者因为其准备偏凉的饮食，或遵医嘱进食前给予止吐剂。14.注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。15.向病人及家属推荐食物营养成份表。有外伤的危险个体适应好和（或）防御能力的改变而处于一种易受损害的危险状态。1.与头晕/眩晕有关。2.与疲乏、无力有关。3.与意识改变有关。4.与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关）。5.与平衡障碍有关。6.与肢体活动障碍有关。7.与缺乏防护知识有关。8.与癫痫有关。9.与精神障碍有关。1.病人及家属能描述

31、潜在的危险因素。2.病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施。3.病人不发生意外。1.向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用呼叫系统。2.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。3.将病人的常用物品置于易拿取的地方。4.保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。5.协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。6.病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴，并给予搀扶。7.对长期卧床的病人，嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位。8.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等，并指导病人正确使用。9.给病人加床档、防止坠床。10.给病人运用保护性约束带。11.督促、协助病人按时服用镇痛药，并注意观

32、察用药后效果。12.功能锻炼时，行走、站立练习时间为次/日，分/次。13.观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。14.病人抽搐发作时，应及时使用牙垫，防止舌咬伤。15.病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。有废用综合征的危险由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动，病人处于骨骼，肌肉运动系统功能退化的危险状态。如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。1.与重度营养不良有关。2.与无力活动有关。3.与长期卧床有关。4.与活动减少有关。5.与缺乏正确训练有关。6.与瘫痪有关。7.与剧痛有关。8.与限制活动有关。9.与大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关。1.病人能说出废用后果。2.病人能正确使用康复训练器具

33、。3.病人显示主动进行康复训练。4.病人不出现废用综合征。1.评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。2.向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。3.计划病知道病人主动活动。4.鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼，按摩疗法。5.经常给病人翻身或改变体位，翻身时注意观察皮肤状况。6.保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。7.必要时按计划给予疼痛控制方法，减轻病人痛苦。8.经常与病人交谈，帮助病人树立信心，并给予必要的感官刺激。口腔黏膜改变指个体口腔黏膜/组织已发生破损。1.口腔黏膜、牙龈舌面已发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。2.主诉口腔内疼痛

34、不适。1.与机械性损伤（胃管、气管插管、假牙、使用舌钳、开口器）有关。2.与禁食有关。3.与感染（发烧）有关。4.与唾液分泌减少有关。5.与张口呼吸有关。6.与化学损伤有关（服毒、刺激性药品）。7.与头颈部放射治疗有关。1.病人主诉疼痛（不适）感减轻（消失）。2.口腔内溃疡（糜烂、炎症）愈合。3.口腔黏膜/组织水肿（出血、结痂、干裂）消除。4.病人（家属）能列举2种以上清洁口腔卫生的方法。1.观察并记录病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的情况及口腔唾液PH值的变化，需要时做咽拭子培养。2.给予口腔清洁护理，改善口腔卫生（根据病情指导病人采取刷牙、清洁、漱口、冲洗等不同方式）。3.黏膜破溃者，根据

35、唾液不同PH值采用杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。4.进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。5.提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫，过冷的食物。6.向病人介绍口腔卫生保健知识。有口腔黏膜改变的危险个体存在引起口腔黏膜组织受损的危险因素。1.病人能积极配合口腔清洁护理。2.病人能说出2种以上预防口腔粘膜改变的方法。3.病人口腔黏膜/组织维持正常状态。1.向病人及家属讲解口腔黏膜/组织改变的危险因素。2.具体介绍消除危险因素的有效措施。注：其余内容参考口腔黏膜的护理措施。活动无耐力个体无足够的能量耐受或完成日常活动。1.自诉疲乏或软弱无力。2.活动后有异常的心率或血压反应；用力后不适或呼吸困难。3

36、.心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。1.与氧供不足有关的因素：心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。2.与高代谢有关的因素：重度感染、晚期肿瘤、外科手术。3.与长期卧床有关。4.与营养不良有关。5.与过度肥胖有关。6.与身体虚弱有关。注：在陈述该护理诊断时，第1.2两种因素需具体化，例如：活动无耐力：与贫血有关（活动无耐力：与重度感染有关）。活动耐力提高。1.评估患者目前的活动程度：目前活动和休息方式。2.合理安排活动计划。3.监测患者对活动的反应并交给患者自我监测的技术：测量休息时脉搏。在活动中和活动后即刻测量脉搏。活动后3分钟测脉搏。告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医务人员：活动

37、中脉搏减慢：脉率112次/分钟，脉搏不规律；活动3分钟后脉率比休息时脉率快6次以上：呼吸困难；胸痛；心悸；感到活动后疲劳。语言沟通障碍个体不能与他人进行正常的言语交流。1.说话或发音困难。2.严重口吃。3.听力下降或丧失。4.不会使用、不理解通用语言。1.与脑部疾患有关，如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风。2.与治疗性失音有关，如气管插管、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。3.与解剖性缺陷有关，如唇、腭裂。4.与心理因素、精神障碍有关，如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症。5.与文化差异有关，如使用不同的语言、方言。6.与听力障碍有关。建立一种有效的交流方式。1.评估语言沟通障碍的程度。2.确认可

38、以使用的交流方式：对于无精神障碍的患者，可以用纸笔书写、图片、体语等方式进行交流。对于有精神障碍的患者，应多了解患者的心理状况，给患者以安慰并鼓励其表达内心感受，逐步建立一种能相互理解的交流方式。焦虑病人即将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种心理体验。1.情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏自信，有无助感，不能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒，哭泣，退缩，缺乏动机，自责或谴责他人等。2.认知方面：可表现为健忘，沉思，注意力不集中，对周围不注意，思维中断或不愿意面对现实等。3.生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快，血压升高,面色潮红，手脚湿冷，疲劳和虚弱

39、感，口干、眩晕、失眠等：还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状：运动方面可出现颤抖，肌肉僵硬，坐立不安等表现。1.与预感到个体健康受到威胁有关。2.与手术/检查有关。3.与诊断不明（预后不清）有关。4.与不适应环境有关。5.与已经预感到将要失去亲人（离婚）有关。6.与担心社会地位改变（担心事业受到影响）有关。7.与经济困难有关。8.与受到他人焦虑情绪感染有关。注：轻度的焦虑能够成功地帮助人适应生活。中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响，因而需要提供护理帮助。1.能说出应对焦虑的原因及自我具体表现。2.能运用应对焦虑的有效方法。3.焦虑有所减轻，生理和心理上的舒适感有所

40、增加。1.理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度作出评价。2.理解病人，耐心倾听病人的诉说。3.允许病人来回踱步或哭泣。4.当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。5.对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系。6.创造安静、无刺激的环境。7.限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触。8.向病人蜿蜒说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不良影响。9.帮助并指导患者及家属应用松弛疗法、按摩等。10帮助病人总结以往对付挫折的经验，探讨正确的应对方式。11.对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。恐惧使病人面临某种具体而明确的威胁或危险

41、时所产生的一种心理体验。1.自诉有恐慌、惊惧、心神不安。2.有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。3.活动能力减退、冲动性行为和疑问增多。4.躯体反应可表现为颤抖、肌肉紧张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高、呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大，严重者可出现晕厥、胃肠活动减退、厌食等。1.病人能说出引起恐惧的原因。2.病人能正确采用对待恐惧的有关知识和方法。3.病人的恐惧感减轻，恐惧的行为表现和体征减少。1.对病人的恐惧表示理解，鼓励病人表达自己的感受，并耐心倾听病人说出恐惧的原因。2.减少和消除引起恐惧的医源性相关因素。3.充分地介绍与病人有关的医务

42、人员、卫生员及病友的情况。4.尽量避免患者接触到抢救或危重病人5.家庭成员参与，共同努力缓解病人的恐惧心理，如陪伴转移注意力的交谈，适当的按摩等。6.儿童患者可请父母适当陪伴。7.根据病人的兴趣和可能，鼓励病人参加一些可以增加舒适和松弛的活动，如呼吸练习、气功、太极拳、肌肉松弛术、瑜珈术等。8.鼓励病人参加文化活动，读书报、听音乐、看电视及棋类活动。9.对患者的进步及时给予肯定和鼓励。注：恐惧与焦虑的区别在于引起恐惧的威胁是比较具体的，如手术、野兽动物、黑暗等，当威胁不存在时，恐惧也就消失了；而焦虑则是对一个人的信念和保障的威胁所产生的一种模糊的忧虑和不适感。恐惧和焦虑能长生相似的交感神经反应，如心血管系统兴奋、出汗、颤抖和口干等，但焦虑还出现副交感神经的反应，如胃肠活动增加，而恐惧是胃肠活动减退。从行为上看，恐惧者表现为注意力和警惕性增高，