颈椎间盘突出中医病历模板.pdf

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1、XXX 入 院 记 录 科别：中医科 病房：床号：住院号：13469 中医科住院病历第 1 次 过敏史：无 姓名：XXX 性别：女 年龄：45 岁 籍贯：XXX 职业：农民 婚否：已婚 民族：汉族 入院日期：2021 年 3 月 12 日 10:45 现住址：XXX ：453400 病史采集：2021 年 3 月 12 日 11:00 工作单位：XXX 入院情况：一般 身份证明号：XXX 联系人：本人 与患者关系：本人 病史表达者：本人 联系人地址：同上 ：XXX 可靠程度：可靠 主 诉：颈项部疼痛 20 天，加重 4 天。现病史：患者 20 天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后病症

2、未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于 XXX，行颈椎 MRI 提示：C6-7 椎间盘轻度突出，未曾治疗，4 天来，患者上述病症逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出收住本科。刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉把戏感，舌质红，苔白，脉细数。入院以来，患者神清，精神可，睡眠、饮食可，二便调，体重无明显变化。既往史：无“消渴、眩晕、心悸等病史，否认“肺痨、黄疸等传染病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史

3、，无血吸虫病史，无放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。婚育史、月经史:适龄结婚，配偶体健。夫妻恩爱，家庭和睦，14 岁月经初潮，量中等，色暗红，无痛经史，孕 2 产 2，产 1 子 1 女，无难产史。家族史：父母均体健,兄妹 3 人，余均体健。1 子 1 女均体健，否认家族性遗传及传染性疾病史。体 格 检 查 P 70 次/分 R 18 次/分 BP 120/70mmHg 发育正常，营养中等。神志清，精神可。自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染 XXX 病历续页 姓名：XXX 性别：女 年龄：45 岁 床号：住院号：13469 及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧眼睑无

4、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻粘膜正常，无异常分泌物。口唇红润，舌体居中，咽腔充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺叩诊呈清音。听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率 70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦无膨隆，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲，无压痛及叩击痛。专科检查:颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈 1 椎

5、体压痛，椎间孔挤压试验+，旋颈试验，臂丛神经牵拉试验+，肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验，霍夫曼氏征。望闻问切：神色形态：神识清，精神可，面色白，形体正常，步态正常 声息气味：语声响亮，吐字清晰，无异常气味闻及。皮肤毛发：毛发正常，间有苍白，有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。舌象：舌质红，苔白，舌边无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：脉细数。辅 助 检 查(外院)颈椎 MRI 示：颈椎间盘突出。初步诊断 中医：项痹症 气滞血瘀 西医：1、颈椎间盘突出症 住院医师：XXX 病历续页 姓名：XXX 性别：女 年龄：45 岁 床号：住院号：13469 2021 年 3 月 12

6、日 11:20 首次病程记录 病例特点：患者,XXX，女，45 岁，以“颈项部疼痛 20 天，加重 4 天为主诉于 2021年 3 月 12 日 10:45 入院。患者 20 天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后病症未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于 XXX，行颈椎 MRI 提示：C6-7 椎间盘轻度突出，未曾治疗，4 天来，患者上述病症逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出收住本科。刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉把戏感，舌质红，苔白，脉细数。既往史：既往体健，查体：BP 120/

7、65mmHg，神志清，精神可。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，两耳及鼻无畸形，无异常分泌物。舌体居中，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，心肺听诊正常，腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。专科检查:颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验+，旋颈试验，臂丛神经牵拉试验+，肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验，霍夫曼氏征。初步诊断:中医：项痹(气滞血瘀证)西医：1、颈椎间盘突出症。中医诊断依据：患者以“颈项部疼痛 20 天，加重4 天为主症入院，属中医“项痹范畴。中年女患，结合“舌质红，

8、苔白，脉细数，符合中医“气滞血瘀。中医鉴别诊断：1、肌痹症：本病好发于 20-50 岁的女性，其证候是颈部、肩部、背部、腰部、髋部均疼痛。自觉晨起关节僵硬，并伴畏寒、少汗等症，有交替性腹泻、便秘。西医诊断依据:1 中年女患；2、因“颈项部疼痛 20 天，加重 4 天入院；3 查体：颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验+，旋颈试验，臂丛神经牵拉试验+，肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验，霍夫曼氏征。西医鉴别诊断:1、颈肋综合征：临床上主要表现为肩、臂及手的疼痛、麻木，甚那么肌肉萎缩无力、手部青冷发紫、桡动脉搏动减弱，外院 CT 可以鉴别。诊疗方案：1

9、、中医科 III 级护理。2 三日内完善各项辅助检查。3、普通针刺、颈椎推拿、牵引等治疗。4、根据病情变化，随时调整治疗方案。住院医师：2021 年 3 月 13 日 08:39 XXX 主治医师查房记录 今日 XXX 主治医师查房，颈项部疼痛未见好转，诊视病人后分析：145 岁女性，颈项部疼痛 20 天，加重 4 天，2 外院查颈椎 MRI 示：颈椎间盘突出。3 查体：BP 120/70mmHg，神志清楚，精神可，颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验+，旋颈试验，臂丛神经牵拉试验+，肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验，霍夫曼氏征,根据病史及辅助检

10、查目前可诊断为颈椎间盘突出，治疗应该：1、中医科 III 级护理。2 完善各项辅助检查。3、颈椎推拿、牵引、普通针刺、小针刀等治疗，4、患者酸痛部位较广，小针刀应该多个部位同时松解。5、根据病情变化，随时调整治疗方案。向家属说明预后，遵照指示执行。住院医师：2021 年 3 月 14 日 08:15 患者意识清，精神可，饮食及睡眠可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。患者颈项部疼痛未见明显好转，治疗方案不变，住院医师：2021 年 3 月 15 日 08:23 今日查房，患者病情稳定，精神可，饮食佳，睡眠、饮食可，查体：BP：125/75mmHg，颈项部疼痛未见

11、明显好转，心肺听诊正常，治疗方案不变，观察病情变化。住院医师：2021 年 3 月 16 日 08:27 近日来，患者病情稳定，一般情况可，颈项部疼痛未见明显好转，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。治疗同前。住院医师：2021 年 3 月 17 日 08:43 XXX 主治医师查房录 今日查房，患者意识清，精神可，饮食佳，颈项部疼痛未见明显好转，心肺听诊正常，李医师指示:患者病情未见明显好转，建议患处进展“刺络放血、拔罐治疗，密切观察病情变化，随时调整治疗方案，现已遵照指示。住院医师：2021 年 3 月 19 日 08:31 今日查房，患者意识清，精神可，饮食

12、佳，颈项部疼痛未见明显好转，查体：BP：120/80mmHg，心肺听诊正常，为患者口服“双氯芬酸钠缓释片、尪痹片、活血止痛胶囊等药物，其余治疗不变。住院医师：2021 年 3 月 23 日 08:20 患者意识清，精神可，饮食及睡眠可，查体：BP：120/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，患者颈项部疼痛好转，在推拿不变的根底上，为患者进展小针刀治疗。住院医师：2021 年 3 月 24 日 08:25 患者病情稳定，一般情况可。患者颈项部疼痛进一步好转，查体：BP：135/70mmHg。心肺听诊正常。治疗不变。住院医师：2021 年 3 月 26 日 08:16 今日查房，患者意识

13、清，精神可，饮食佳，患者颈项部疼痛进一步好转，查体：BP：130/80mmHg，心肺听诊正常，治疗继续。住院医师：2021 年 3 月 27 日 08:28 今日查房，患者意识清，精神可，饮食佳，未诉明显不适。患者颈项部疼痛进一步好转，查体：BP：120/80mmHg，心肺听诊正常，患者病情好转，家属强烈要求出院，征求患者本人意见，同意患者出院，遂为其办理出院手续。住院医师：XXX 出 院 记 录 姓名：XXX 性别：女 年龄：45 岁 住院号：13469 2021 年 3 月 27 日 入院日期 2021 年 3 月 13 日 出院日期 2021 年 3 月 27 日 住院天数 16 天 入

14、院时情况主要病史、病症、体征、化验：以“颈项部疼痛 20 天，加重 4 天入院，查体：BP:120/75mmHg，神志清，精神可，颈强，颈部活动尚可，椎间孔挤压试验+，旋颈试验，臂丛神经牵拉试验+，肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验，霍夫曼氏征。(外院 MRI 示：颈椎间盘突出 入院诊断：初步诊断:中医：项痹症 气滞血瘀证 西医：1、颈椎间盘突出症 住院治疗经过:入院后，1、完善相关辅助检查，明确诊断后，2、普通针刺、颈椎推拿、牵引等、小针刀、口服药物治疗，3、根据病情变化，随时调整治疗方案。经过治疗，患者病情好转，要求出院，经过请示上级医师，同意其出院。出院诊断:初步诊断:中医：项痹症 气滞血瘀证 西医：1、颈椎间盘突出症 出院时情况治愈、好转、未愈、死亡、转院、自动出院：患者神志清，精神可，睡眠、饮食可，查体：BP:120/70Mmhg。患者颈项部疼痛病症改善，病情好转，患者及家属强烈要求出院，经过请示上级医师，医嘱离院。出院时医嘱：1、注意休息 2、防止劳累、受凉；3、定期复诊 4、不适随诊 主治医师签字：住院医师签字：