自贡市第一人民医院在架病历复印申请表.docx
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自贡市第一人民医院在架病历复印申请表备注：此申请单一式两份，一份请放置病历中，一份交信息科病案室。科室住院号患者身份证号：申请人与患者关系是否为授权委托人口申请人身份证号：复印病历申请事由：1.就诊治疗需要口2.保险资料需要口3.院外会诊需要 口4.其他：复印病历内容清单（复印时间年 月日 时 分）入院记录其他资料：体温单医嘱单化验单医学影像检查资料特殊检查同意书手术及麻醉记录单病理资料备注自贡市第一人民医院2017年10月30日印发
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