血液净化中心各项规章章程制度.docx

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1、-/血液透析室感染控制制度1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部医院感染管理规 范（试行）、消毒管理办法和消毒技术规范等有关规范。 2、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养 细菌应 500cfu/m3。3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有 的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。4、物品表面细菌数V10cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有至少 500mg/L的含氯消毒剂（如5%的家庭漂白剂按1:100稀释）消毒。5、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的 透析操作用品车。护理人员相对固定。6、新入血液透析

2、患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及 艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者 建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV抗原阳性患者应进一步行 HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步 行HCV-RNA及肝功能指标的检测。每6个月复查乙肝和丙肝病毒标 志，每年复查梅毒和HIV感染指标。7、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。8、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据 物品特性重新消毒或作为废品处理。9、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等） 的规章制度。-/血透室患者实名制管理与登记制

3、度1、血透室对所诊治的患者实施实名制管理与登记。首次住院患者 治疗时由接诊医师负责患者基本情况的登记，包括住院号、姓 名、性别、年龄、籍贯、住址、工作单位、身份证号、联系电 话、原发病诊断及特殊化验结果的登记，认真核对有效证件的 照片，对没有携带身份证的患者提醒下次透析治疗时一定带来 补记。2、门诊患者要认真核对有效证件的照片及号码，医保患者要核对 医保病种及医保卡，核对各种信息并做好记录。3、禁止患者使用他人医保卡进行治疗开药，做好监督工作。4、妥善保管患者的登记资料，由专人管理。-/血透室药品管理制度1、 备用药品管理有护士长总负责，建立备用药品登记本，包括品 名、规格、数量、效期等由治疗

4、护士负责。2、 治疗班护士每日清点备用药品数量，每月第一周周三清查药品 的有效日期，及时登记并签全名。护士长不定期抽查并每月全 面检查1次。检查内容：包括药品数量、有无变质、变色等质量 问题及有效期，任何药品贮存盒上都标有有效期，便于检查者 核对。对有效期6个月且科内使用较少的药品，及时提醒更换。3、 所有药品贮存盒/瓶外标识清楚，便于清点，标识内容：药品名、 剂量、单位、基数量及有效期。4、毒麻、一类精神药品的管理严格交接班制度，建立合理贮存基 数，双人双锁，专柜、定位、定数管理，实行班班交接，确保 帐物相符，钥匙随身携带。建立病区毒麻药品使用登记本，完 善使用记录。5、毒麻、一类精神药品实

5、行日清日毕制。-/急救药物及抢救设备的管理制度1、 急救药物按常规放置在急救车内，毒麻及特殊药品由专人专柜 保存，定时登记检查。2、 急救药物使用后立即清查，及时补充，保证药品齐全。3、 透析室内各种水、电及照明等设施齐全，保证吸氧及负压吸引 等管道的通畅。4、 呼吸机、吸痰器及心电监护等抢救设施配备齐全，定期检查、 维护、清洁，保证其良好的工作状态。-/血透室仪器设备管理制度1、血透室设备维护由专职或兼职工程技术人员负责。2、所有仪器设备均应有相应的使用维护记录。3、水处理机和血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注 册证、生产许可证等。4、血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台血

6、液透析机 应当建立独立的运行档案记录，每半年应该对血液透析机进行 技术参数的校对。5、每次透析前应该核准血液透析机的工作参数，每次透析结束后 按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。6、 工作人员对机器的外部表面进行消毒时，所使用的消毒剂种类 及浓度按厂家的机器说明书进行，了解有关的消毒剂产品用途、 操作制度、应用领域及使用安全性方面等内容。7、 每个月应该对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设备 消毒剂的浓度等。-/血液透析设备保养、维修清洗制度1、 血透设备保养、维修由工程师专人负责。2、 建立完整的血透设备档案，有机器使用和维修记录登记本。3、 定期保养血透设备。每200小时清

7、洗过滤网，每2000小时校正机 器的零部件，以保证机器的正常使用。4、 每透析一个病人，机器进行脱钙、消毒程序。5、 反渗机每月进行福尔马林消毒或用盐酸清洗反渗膜。6、每月检测机器的温度、电导度，以保证病人透析安全。7、透析用水预处理设备（包括砂滤、碳滤、软水器），每天晚上 进行自动冲洗再生，每天早上检查机器运转状况及机内时钟运 转情况。8、定期检查反渗水的残余氯含量。-/血液透析一次性物品管理制度1、透析室根据每月、每季度、每年的周转量及存放条件，向设备科 提供采购计划，设备科对所需购进器具的原料、技术文件、质量检查、 产品信誉与用后服务等考察招标采购。2、每月月底专人负责报设备科采购计划。

8、3、一次性灭菌器具是经企业消毒合格后进入医院的，因而不宜随意 放置，透析室建立库房独立存放，防止阳光直射和浸湿。室内保持洁 净,空气含菌量W500cfu/m3,温度保持在(202),湿度保持在(60 10) %,通风应良好，一次性物品在离地面20cm间架上放置。按照 不同种类、不同型号分别放置，并认真登记物品名称、型号及数量， 注意有效期，合理安排供应，避免超量贮存.超重挤压，造成过期、 浪费及变形。4、使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。5、使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取 样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科和设备科。6,一次性使用无菌医疗用

9、品后，须进行销毁。并按卫生局统一规定进 行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。-/透析液和透析用水质量监测制度1、专人管理.，每周一次游离氯和软水硬度的检测并记录，检测位置在活性炭罐之后。2、每月进行透析液及透析用水的细菌培养，细菌数不超过200cfu/ml, 登记并保留检验结果。3、每三个月对透析用水和透析液进行内毒素检验一次，内毒素不能 超过2EU/ml,登记并保留检验结果。4、化学污染物至少每年检测一次，保留结果。5、专人负责各项指标结果的留档工作，以备查阅。-/血液透析登记和医疗文书管理制度1、新病人首次血液透析前作HCV、HBV实验室检查制度。新病人首次透析前，常规检查肝、肾功能、血

10、常规、测定肝炎标 志物包括甲肝标志物（抗HAV- IgM） 乙肝标志物（HBsAg、HBs-Ab、 HBc-Ab. HBeAg、HBe - Ab）、丙肝抗体（抗HCV）和戊肝抗体（抗HEV）。 2、HCV、HBV阳性血液透析病人登记制度血液透析病人根据情况，每隔3-6个月复查肝、肾功能。每隔6个 月进行肝炎标志物的复查，并将检查结果记录在册。3、血液透析操作记录和病程记录认真填写好每一项记录，填写者须签名。病人在透析过程中出现 病情变化及特殊的治疗，应及时认真做好记录。住院病人应同时做好 病程记录工作。4、透析文件的内容透析文件包括病人首次透析病历，透析治疗记录单、病情变化记 录、透析充分性评

11、估记录、化验检查报告、长期和临时用药情况。首次透析记录是透析病人进入透析室后，医师详细询问病史和进 行体格检查和诊断之后，所做的记录。透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全 过程的医疗、护理、机器运转、各种监测记录。要求医师和护士认真 填写好每一项记录。在病人透析过程中，要注意观察病人的病情变化和治疗效果，及 时做好病情记录。5、透析文件管理血透室应该保存和管理好透析病人的资料和文件。建立病人资料 登记，以便能更好她评估透析质量，及时调整质量控制措施，不断完 善管理机制。-/护理人员学习培训制度1、从事血液透析工作的护士必须具有执业护士资质。2、首次从事血液透析工作的护士须在带

12、教老师指导下进行不少于三 个月的岗位培训。3、血透室每月进行2次业务学习，定期将透析相关信息、新经验、新 知识传授给每位工作人员并定期考核。-/血液净化中心护理人员体检制度1、工作人员到血透室工作前应检查肝炎免疫及肝功能，有活动性肝 炎者不得到血透室工作。2、血液净化中心工作人员需每年检查肝炎免疫及肝功能一次。3、工作中发生皮肤损伤、患者血液污染等可能感染肝炎病毒的情况 时，应及时检查肝炎免疫及肝功能，并随访。-/10、透析废水应排入医疗污水系统。11、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002年11月颁布的新版消毒技术规范。-/血液净化中心24小时听班制度1、透析中心所有护

13、理人员均参加24小时听班。2、每日安排两名听班人员，一名为第一听班，一名为第二听班。第一听班处理不了的问题，必须呼叫第二听班，第二听班必须随叫随到。3、 听班人员应随身携带通讯工具，保证信息畅通，随叫随到。4、听班人员如遇特殊情况不能按时听班，需向护士长请假，做好登 记，调整听班时间。5、听班人员如擅自外出，联系不到，延误治疗者，按脱岗处理，情 节严重者，送交医院按相关规定处理。-/血液透析记录和资料保管制度1、患者首次来治疗时，应登记一般资料。包括姓名、性别、住址、 透析号等。2、常规血透患者由医生下透析医嘱，并填写在血透记录单的相应眉 栏项目。3、透患者凭血透记录单入室，待治疗开始后，由护

14、士详实整洁填写 各项观察指标和参数。4、治疗结束后，血透记录单由工作人员放入病历夹内保存。-/急、危、重症抢救及上报制度1、急症抢救工作在院长领导下，设立由业务副院长、医务处主任、 门诊部主任、急诊科主任和护士长、临床科主任组成的急救委员会， 作为急诊抢救指挥系统。科室由科主任或病区主任、主治医师和护士 长，组成抢救小组，以加强急症抢救工作的组织领导。2、应指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士长担任透析中急 诊抢救工作。对重大抢救应根据病情提出抢救方案，并立即报告医务 处或院领导。3、抢救器材及药品必须力求齐全和完善，要定人保管，定位放置、 定量储存，定期更换，用后随时补充。4、透析室值班

15、人员必须熟练掌握各种器材、仪器性能及使用方法。 抢救药品一般不外借（他科抢救等特殊情况例外），以保证应急使用。5、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合听从指挥，坚 守岗位，严格执行各项规章制度。6、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。7、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有人守护，对病情变化、 抢救经过以及各种用药等要详细交代。所有药品的安甑须经二人核对并 在抢救完毕后方可弃去。口头医嘱在执行前，必须加以复核医师口嘱， 无误后方可执行。8、及时与病人家属和单位联系，并告知病情。9、抢救完毕，除做好抢救记录，登记和消毒外，并应做好抢救小结， 以便总结经验教训，改进工作。10、

16、遇有重大抢救，非在班人员及非本科人员，根据需要也应积极参 加抢救，做到随叫随到。11、担任值班的医、护、药、技、行管人员，要坚守工作岗位，不得 擅离职守，共同配合，互相协调，保证急诊抢救工作顺利进行，不得 以任何理由延误抢救时机。-/医疗安全管理制度1、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗职业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病，救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。2、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。3、对急危患者，应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。4、对毒、麻、精神药品严加管理，按制度用药。5、对医疗设备、电源、氧气要定期检查维修，严格按照规程操作。6、消防设备定期检查。7、定期对

17、工作人员进行安全教育。8、各级各类医务人员恪守职责，严防医疗事故发生。-/血液透析室管理制度1、 严格执行医院规章制度及透析室的各项规章制度。2、 凡进入透析室的工作人员必须按规章着工作衣、帽、鞋。3、 进入透析室应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培养并记 录。4、 室内各种仪器、器械、被服等物品放在规定的位置上，严格遵 守物品、设备的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报, 并记录破损、维修、遗失情况。5、 爱护公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用, 如有特殊情况及时请示。6、 注意节约水、电、气。7、 提高警惕重视安全保卫工作，注意防火、防盗、防破坏、防事 故，随时注意消

18、除隐患。8、 严格执行保密制度，在涉外活动中要做到内外有别。9、 禁止吸烟和随地吐痰，治疗区域内禁止拨打手机。-/血液透析室工作制度1、 以患者为中心，热忱为患者服务，不断提高服务质量。2、 工作人员严格执行各项工作制度和操作规程，各级各类工作人员需按规定履行各自的工作职责，不得擅离职守。3、 医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌证，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。4、 医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。5、 严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。6、 保持透析室内医疗物品清洁整

19、齐，定点分类放置，用后及时补充。7、 定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。8、不得擅自将非本科室人员带入治疗区域，参观人员如进入血透 室需经院领导批准或科主任及护士长同意，更衣换鞋后方可进 入。9、加强进修生的管理和培养，指定专人教学，不盲目放手。10、加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术 的开展应做到有指证、有把握、有准备。-/血液透析室护理工作制度1、血液透析室的工作人员进入工作区域需穿工作服，换工作鞋， 规范洗手，戴口罩、帽子，防止交叉感染的发生。2、对首次透析的患者，要说明透析的目的及透析过程中可能出现 的症状，消除患者的紧张情绪，以取得患者配合。3、透析过

20、程中，应仔细观察患者的病情变化并详细记录。注意有 无透析并发症出现，如有变化应立即报告医师，及时处理。4、严格遵守各项操作规程和无菌原则，确保患者的透析质量及安 全。5、 了解患者的心理状态，给予针对性的心理支持，树立战胜疾病 的信心，提高生活质量，并将健康教育贯穿于治疗全过程。6、急救物品、物品齐全，透析机专人保养、正确操作，发现机器 异常及时汇报，透析结束后，应清洗消毒机器，确保其处于备 用状态。7、定期对透析用水、透析器出入口液、透析室空气、医务人员的 手进行细菌学监测。8、备齐抢救药品、器材，定位、定量放置，专人保管。-/血液透析室消毒隔离制度1、划分清洁区、半污染区、污染区，工作人员

21、与病人的进出分为 两个通道。工作人员进入透析室要更换工作衣、帽、鞋，操作 时必须戴口罩，规范洗手，给患者行血管穿刺时戴手套。2、透析室内无菌物品与污染物品应分别放置。3、乙肝、丙肝病毒等感染阳性者与阴性者分室分机透析，所用透 析机应严格消毒，定期进行感染指标的测定。4、透析机每完成一人次透析后应进行消毒，弃去的透析器、管路 要按照规定，放入双层黄色垃圾袋内做毁形后集中处理。针头 等锐器放入锐气盒内统一处理。5、机器使用后表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，如有血液污染用 1500mg/L含氯消毒剂一次性布擦拭后丢弃，清水擦洗。6 血透病人的床单、被套、枕套应做到一人一用。7、 棉球、纱布、棉签

22、等医用消费品，用后按感染性废物处理。一 次性消耗品用后先毁形再浸泡消毒。8、 严格限制非医疗人员及患者家属进入血液透析室清洁区。9、 血透室工作人员应定期检查肝炎免疫及肝功能,加强个人防护， 必要时注射乙肝疫苗。10、保持室内清洁，每日空气消毒1小时。血液净化室、治疗室应定 期做空气培养，透析用水、透析液按规定进行检测。-/血液透析室传染病隔离制度1、设置在清洁、安静的区域，配备空气消毒设施。布局合理，内 设普通患者透析间（区）、隔离患者透析间（区）和治疗室、 水处理室、储存室、办公室、更衣室，各区划分明确，严格管 理。2、患者在透析前需做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检 查，并定期复查

23、。传染病患者应当在隔离透析间内进行，固定 床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措施。急诊患者应专 机透析。3、医务人员进行诊疗操作时应严格遵循无菌技术操作和手卫生管 理，加强自身防护，穿防护衣、戴手套，从事已知或可疑毒性 或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩。为不同患者进 行操作时，必须更换手套。4、建立健全消毒隔离和质量控制制度。对血液透析机定期消毒， 严格监测；加强透析液制备过程和进出透析机的透析液、透析 用水等质量检测；定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗， 详细记录备查。5、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。一次性空心纤 维透析器不得重复使用。6、 加强医院感染病例的监测，

24、应观察并记录患者每次透析室的临 床情况，对透析中出现发热反应的患者，及时进行血培养，查 找感染源，采取控制措施，做好相应的管理及监测并及时报告。-/工作人员定期接受体检，加强职业卫生防护，必要时注射乙肝 疫苗。7、 严格探视和陪护管理，进入血液透析室的人员必须更衣、换鞋 等，注意手卫生。8、 每次透析结束后应更换床单、被单，对透析治疗区内所有的物 品表面及地面进行清洁或消毒。10、隔离病区的患者有专用的治疗车、血压计、治疗盘、听诊器等 物品。11、医疗废物管理应严格按照医疗废物管理条例及有关规定进 行分类、处理。12、透析废水应排入医院污水系统。-/血透室院感指标信息收集制度1、血透室成立消毒

25、隔离组，设组长一名，组员3-4名，组长负责监 督各项工作的落实情况。2、每周一次游离氯和软水硬度的监测；每月进行透析用水的细菌 培养；每月进行透析液的细菌培养；每三个月对透析用水和透 析液进行内毒素检验一次；化学污染物至少每年监测一次。专 人负责各项指标结果的留档工作，以备查阅。3、血透室属于ni类环境的要求，每月进行物品表面消毒效果、空 气消毒效果、医务人员手消毒监测，专人负责各项指标结果的 留档工作，以备查阅。4、每月进行血液透析机、血液滤过机、透析液桶、透析液配液机 的大消毒工作，责任护士负责自己所管机器的消毒。护士长负 责透析液桶、透析液配液机消毒工作的排班，各个成员小组认 真执行消毒隔离制度，确保执行落实到位，避免发生医疗安全 事件。