眼科常见疾病的鉴别诊断.docx

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1、-/眼科常见疾病的鉴别诊断2010/4/26白内障专科一、非先天性白内障【鉴别诊断】：1 .糖尿病性白内障：患者有糖尿病病史，白内障发牛.较早，进展较快，容易成熟。眼科检 行除白内障外眼底常常伴有微血管瘤，出血或渗出等病变，该患者与此不符，可排除。2 .并发性白内障：是指眼部炎症或退行性病变（虹膜炎、视网膜色素变性、高度近视、青 光眼及眼部手术史等）引起的白内障。在裂隙灯下能见到后囊膜下皮质有点状或条纹状混浊，这 些混浊还带有红、蓝、绿色颗粒。或白内障成核型混浊。该患者与此不符，可排除。3 .先天性白内障：多见于儿童，往往有家族遗传病史，发病时间一般早于年龄相关性白内 障，可能伴发眼部其他异常

2、。晶体混浊为特征性的前极混浊，后极混浊，冠状混浊，点状混浊, 绕核性混浊，核性混浊等，该患者与此不符，可排除。4 .外伤性白内障：有明确的眼外伤病史（钝挫伤，穿通伤，爆炸伤，电击伤等），眼部检 查除晶体混浊外常可见到前房出血，角膜或巩膜裂口或陈旧性瘢痕等，该患者与此不符，可排 除。5 .药物性白内障：长期服药史或化学性药品接触史。与此类相关的常见药物有皮质类固醇、缩 瞳剂、氯丙嗪及三硝荃甲苯，该患者与此不符，可排除。二、先天性白内障【鉴别诊断】：1 . Coats病：多发生于6岁以上男性儿童少年，病程较长，发展较慢。视网膜血管广泛异 常扩张，常伴有血管瘤，视网膜下形成大片白色渗出，常伴有出血和

3、胆固醇结晶，进而继发视 网膜脱离而呈白色瞳孔，该患者与此不符，可排除。2 .早产儿视网膜病变：多发生于接受过持续高浓度氧气治疗的早产儿，常在生后2-6周双 眼发病，晚期玻璃体内血管增生，结缔组织形成，牵引视网膜形成皱褶，重则晶体后可见机化 膜，该患者与此不符，可排除。3 .原始玻璃体增生症：本病为眼部先天异常，见于足月产婴儿，90%以上为单眼发病，表 现为晶体后面有较厚的灰白色结缔组织并伴新生血管，多伴有小眼球，浅前房，瞳孔异常等，该 患者与此不符，可排除。斜弱视专科一、恒定性外斜视：外斜视角较恒定，斜视角较大，各诊断眼位斜视角相等。可以由间歇性外 斜视发展而来。若双眼视力相近，则交替注视，否

4、则单眼注视。【鉴别诊断】：1 .间歇性外斜视：是介于外隐斜和恒定性外斜视之间的一种斜视，平时可以控制正位，精 神不集中或遮盖后出现显性外斜视，遇强光时喜闭一眼，并出现显性斜视。各诊断眼位斜视角 相等。2 .外斜V征：向上方注视时外斜度数增大，向下方注视时减小，甚至消失，两者相差215 ,常伴有下斜肌功能亢进。3 .外斜A征：向下方注视时外斜度数增大，向上方注视时减小，甚至消失，两者相差210,可伴有上斜肌功能亢进。二、非调节性内斜视：6个月龄后发生的、与调节因素无关的内斜视。-/患者既往有。病变史，查体可见虹膜新生血管，口艮底检查可见。，眼压 较高，故考虑是。病变导致的新生血管性青光眼。眼底病

5、专科Vogt小柳原田病（VKH）【鉴别诊断】：1. 视乳头炎或神经视网膜炎：一般单眼发病，而VKH在发病初期往往表现为双眼同时受 累的视乳头炎或神经视网膜炎，且常伴有多灶性视网膜神经上皮浅脱离和渗出性视网膜脱 离，可能见角膜后KP,前房及玻璃体细胞浮游。2. 急性闭角型青光眼：VKH在发病初期可表现为急性眼压升高，出现眼红、眼痛、头痛、角 膜水肿等急性闭角型青光眼的表现，但VKH在发病前往往有前驱表现（头痛、耳鸣、颈项强 直等），前房及玻璃体可能有炎症细胞，眼底检查可发现脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、视乳头 炎等眼底改变，患者眼压对降眼压药物治疗反应差，但对糖皮质激素全身性治疗敏感，根据这些特 点

6、可兹鉴别。3. 后部巩膜炎：此病多发生于女性，双眼可有红、痛、畏光、视力下降，玻璃体炎症细 胞，眼底可见脉络膜皱褶、视网膜条纹、视乳头水肿、环状脉络膜脱离，B超显示脉络膜增 厚，眼球后部变扁平，伴后巩膜和巩膜上组织变厚等：VKH虽有脉络膜和巩膜增厚，但其弥 漫性脉络膜炎、视乳头炎、神经视网膜炎、脉络膜视网膜炎相当常见，并且患者有前驱症状后 期出现晚霞状眼底改变、DalenFuchs结节及复发性肉芽肿性前葡萄膜炎等改变。4. 交感性眼炎：临床表现可以与VKH相同，最重要的鉴别点是交感性眼炎患者有眼球穿通伤或内眼手术的病史。急性视网膜坏死综合征（ARN）【鉴别诊断】：1. 进展性外层视网膜坏死综合

7、征：它是免疫功能障碍者感染疱疹病毒后出现的种独立的、进展迅速的坏死性视网膜炎，很少或不出现视网膜血管炎或视神经受累，玻璃体炎症较轻， 且疾病早期后极部即可受累。而ARN患者免疫功能一般正常，可引起前葡萄膜炎、显著的玻 璃体炎、视网膜炎和闭塞性视网膜血管炎，周边视网膜出现一个或多个全层的坏死灶，呈环状进展, 并向后极部推进，视神经受累常见。2. 梅毒性视网膜炎和视网膜血管炎：梅毒可引起视网膜动脉炎、片状视网膜混浊和玻璃体炎，在HIV感染者它尚可引起广泛的爆发性视网膜损害，梅毒血清学检查可以确诊。3. CMV性视网膜炎：均发生与免疫抑制者或全身CMV感染的新生儿，病程长，进展缓慢，疾病早期往往累及

8、后极部视网膜，病变呈颗粒状外观的炎症改变，常沿弓状血管走行分布， 并常累及视神经，但玻璃体炎症反应较轻，CMV 性视网膜坏死常呈“破碎的干酪”样外观， 常邻近于色素性改变的部位，并位于其后部，其视网膜脱离发生率不及ARN所致者高。4. Behcet病性葡萄膜炎：Behcet病可致视网膜炎和显著的视网膜血管炎，常伴明显的眼前 段炎症，前房积脓发生率高，旦反复发作，常伴有复发性口腔溃疡、多形性皮肤病变、阴部溃 疡、关节炎等特点，可与ARN鉴别。5. 外源性细菌性眼内炎：患者常有外伤史或手术史，炎症进展迅速，伴有显著的眼前段炎症和玻璃体炎症，眼内液细菌培养、细胞涂片检查有助于诊断“年龄相关性黄斑变性

9、【鉴别诊断】应与中心性浆液性脉络膜视网膜病变、发生脉络膜新生血管的其他病变如高度近视、弓形虫病、 血管样条纹、药物中毒相鉴别：-/湿性年龄相关性黄斑变性有较多出血时应与脉络膜黑色素瘤鉴别。在青壮年发生的黄斑下CNV,多考虑为特发性CNV,常为单眼，病灶较局限。视盘水肿【鉴别诊断】1 .假性视盘水肿：除远视外，还见于视盘玻璃膜疣，其视盘小，不充血，血管未被遮蔽， 有自发性视网膜静脉搏动，B超检查可发现被掩藏的玻璃膜疣。2 .视神经炎：有传入性瞳孔运动障碍，色觉减退，后玻璃体内可.见细胞，眼球运动痛。大 多数患者发病开始视力下降，常为单侧。3 .缺血性视神经病变：视盘肿胀为非充血性，灰白，大多为单

10、侧，突然发生，有典型的视 野缺损。4 . LEBER视神经病变:常发生在10-30岁的男性，开始为单侧，很快发展为双侧，迅速的进行 性视力丧失,视盘肿胀伴有盘周毛细血管扩张，以后发生视神经萎缩.5 .颅脑占位性病变：常有高颅压临床表现，颅脑CT/MRI可确诊。卵黄样黄斑变性(Best)病【鉴别诊断】1 .假性卵黄样黄斑变性：此病病变一般比较小，大小约为1/3PD, E0G正常。荧光造影在 中央凹周围毛细血管渗漏。2 .黄斑部的炎症：如弓形虫病，当卵黄样物破碎后黄色物质分散在黄斑部呈大小不等的片断 与炎症相似，但炎症在前房及玻璃体中有细胞，E0G正常，可以鉴别.玻璃膜疣：多发的小卵黄样病变与玻璃

11、膜疣相似，但后者一般较小。荧光造影呈透见荧 光，EOG正常。而卵黄样病变较大，荧光造影呈低荧光(荧光遮挡)，E0G异常。视网膜母细胞瘤对不典型的病例，特别是有RD、出血、炎症反应时，应注意鉴别诊断，特别是Coats病和 转移性眼内炎等。Coats病多发生于年龄稍大的男孩，多为单眼发病，病程缓慢。视网膜毛细血管扩张、有大 片黄白色脂质渗出及胆固醛结晶、多无钙化是其特征。转移性眼内炎见于儿童患传染病后，有玻璃体脓肿形成，瞳孔呈黄白色，但炎症为其特征。此 外，还应与早产儿视网膜病变、永存原始玻璃体增牛.症、先天性视网膜发育不全等鉴别。视网膜分支静脉阻塞本病特征性是沿静脉大片出血和静脉高度迂曲扩张，诊

12、断较易。但需与以下眼底病鉴别 糖尿病视网膜病变：多为双眼发病，出血不如静脉阻塞者多且分布不同。有明确的糖尿病史和全 身症状可以鉴别。低灌注视网膜病变：由颈内动脉狭窄或阻塞所致。因视网膜长期慢性缺血，静脉迂曲扩张， 视网膜可有少量出血和微血管瘤形成，但出血较静脉阻塞者少，且视网膜动脉压明显降低， 常伴有全身症状如感觉异常、肢体瘫痪等可以鉴别。急性视网膜坏死本病发病急，视网膜周边部白色坏死病灶和小动脉闭塞，严重的全葡萄膜炎，晚期发生视网膜脱 离可以诊断。但需与以下眼底病鉴别Behcet病：该病病程缓慢，反复发作，且伴有口腔和生殖系统粘膜溃疡和皮肤损害等全身 症状可以鉴别。弓形体脉络膜视网膜炎：眼底

13、可见边界清晰的脉络膜视网膜瘢痕病灶、结合弓形体血清试验可以 鉴别。类肉瘤病：呈现肉芽肿性葡萄膜炎和静脉周围炎，有典型眼底改变和全身类肉瘤改变特征以资鉴 别。Coats病，又名视网膜毛细血管扩张症好发于男性儿童，常为单眼，视网膜血管扩张扭曲，毛细血管梭形膨胀，呈囊状或球形，视网 膜大片黄白色硬渗，可见发亮的胆固醇结晶，黄斑可有硬性渗出，或盘状瘢痕。常伴有广泛的 渗出性视网膜脱离。需与以下眼底病鉴别视网膜母细胞瘤、家族性渗出性玻璃体视网膜病变、早产儿视网膜病变、眼内炎等。中心性架液性脉络膜视网膜病变是由于视网膜色素上皮层功能损害，形成以黄斑部或附近视网膜神经上皮局限性浆液性脱离为 特征的常见黄斑疾

14、病。需与以下眼底病鉴别周边部视网膜脱离：黄斑部受到波及时常易误诊为中浆，散瞳详查眼底周边部即可鉴别。黄斑囊样水肿：各种原因引起的黄斑囊样水肿，根据黄斑部OCT、FFA晚期可见典型的花瓣 状荧光积存，可资鉴别。VKH：急性期黄斑部多灶性渗出性脱离可出现中浆的表现，但此病有明显的VKH双眼发作、全菊 萄膜炎及全身体征，可资鉴别。眼鼻相关专科急性泪囊炎：【诊断】.急性泪囊炎是由毒性较强的纫菌感染所致1 .初期局部红肿、疼痛、颌下淋巴结肿大、压痛.数H后红肿局限，泪囊区出现脓点并自皮肤面溃破，炎症减径。有的可形成泪囊搂管。2 .严重时觉寒颤、发热以及外周血白细胞增多【鉴别诊断】1 .麦粒肿：下睑内眦部

15、麦粒肿，表现为眼睑内眦部红肿热痛。鉴别点：麦粒肿患者一般泪道 冲洗通畅，泪囊指压未见异常分泌物。2 .眼睑蜂窝织炎：眼睑红肿比较弥散，毒血症状较重，泪道冲洗通畅可鉴别.慢性泪囊炎：一般有慢性溢泪、溢脓病史，局部无红肿热痛等急性炎症表现。3 .急性结膜炎：患者亦有溢泪、眼分泌物增多等症状，泪道冲洗通畅可鉴别慢性泪囊炎慢性泪囊炎临床上较常见。老年人、黄种人和女性多发。【分类】1.卡他性泪囊炎：表现为泪溢，与单纯泪道阻塞相似，伴有内眦部结膜充血和刺激症状， 冲洗汨道有粘液分泌物回流，有时可部分通畅。-/2粘液囊肿：泪囊壁失去张力而扩张，分泌物在泪囊内积聚形成囊肿。在内眦韧带下方有波 动的突起，挤压时

16、有胶冻样透明或乳白色的粘性分泌物从泪小管同流或压入鼻腔。一旦因为炎症 使上下泪小管闭寒.囊肿将继续扩张，在皮下形成相当大的略呈蓝色的囊性肿块，但不与皮肤粘 连。3、慢性泪囊炎：是储留在泪囊内分泌物积聚，细菌繁殖，引起泪囊壁炎症。分泌物初为粘 液牲，以后变成脓性，压迫汨囊区时有黄色粘稠脓液回流，且经常排入结膜囊，成为感染源。慢性 泪囊炎可由急性泪囊炎演变而来，也可反复急性发作。慢性泪囊炎的囊壁由于慢性炎症而增厚, 加之脓液帜聚，囊壁扩张，形成类似粘液囊肿的化脓性囊肿。胺性分泌物排人结膜囊，引起结膜 炎和湿疹性睑缘炎。【诊断】1、溢泪，内眦部皮肤有湿疹。2、从泪点自行滥出或泪囊区受挤压时排出粘液性

17、或脓性分秘物。3、泪道冲洗时，冲洗液由原泪点或上泪点流出，有粘性或脓性分泌物被冲出。【鉴别诊断】1、 单纯性泪道狭窄或阻塞：患者亦有溢汨症状，卡他性泪囊炎与其不易区别，但冲汨道 有分泌物回流可鉴别2、细菌性角结膜炎：患者一般亦有流泪、流脓等症状。泪道冲洗通畅可鉴别3、泪囊肿瘤：泪囊肿瘤早期诊断极为重要，对原因不明的泪道狭窄或阻塞应提高否惕。 在对堵塞的泪道探通后，其泪溢症状不改善者应高度怀疑，如挤压泪囊部有黄水或血水自泪点 溢出者，恶性肿瘤之可能性更大。对可疑的病例应行CT检查。具体有待病理组织检查 4、内眦部的皮样囊肿和皮脂腺囊肿：一般较表浅，其泪道通畅可鉴别。5、 筛窦或额窦囊肿：肿块一般

18、位于内眦韧带以上，泪道冲洗通畅，结合影像学检查可鉴 别甲状腺相关眼病TAOTAO是眼眶最常见的疾病之一。过去命名较多加甲状腺眼病、甲状腺毒性眼病、内分泌性眼肌 病变等。为区分单纯有眼征与同时伴有甲状腺功能亢进者，习惯上特具有眼部症状同时伴甲状腺 功能亢进者称为Graves眼病，而无甲状腺功能亢进及其病史者称为眼型Graves病。而 Weetman认为最好称之为甲状腺相关眼病，以强调该病除具有眼部体征外，还伴随不同程度 的甲状腺症状。【鉴别诊断】TAO的三大特点是眼睑迟缩、眼球突出和眼外肌肥大。鉴别诊断主要应从这三个方面加以 区别。1. 眼睑退缩：除TAO眼睑退缩外，有16种非甲状腺因素均可引起

19、眼睑退缩。详细询间 病史、仔细检查眼部，方能查出眼睑退缩原因。如上睑下垂患者，为睁大该眼，用力向上方看 时，发放过多的神经兴奋达对侧健眼，使其上睑收缩，睑裂过大，类似于TA。病上睑退缩， 但无下落迟缓。此时检查下垂的上睑时，发现提上睑提肌功能差，若病人出生后睑裂小为先天 性睑下垂。受过外伤为外伤性上睑下垂，上睑水肿为机械性上睑下垂。2. 眼球突出：很多眼眶病都可引起眼球前突，TAO双眼突度多不对称.差值常小于3mm,但多不超过7mm,眼眶肿瘤常为单眼且突眼度随肿瘤发展加大，可出现双眼极不对称而超过 7mm。TAO常为轴性眼球前突伴限制性活动受限，而泪腺肿瘤向内下方向突出，额筛囊肿引 起眼球向外

20、下方突出等。3. 眼外肌肥大：很多全身和眼部病变可导致眼外肌肥大。眼眶炎性假瘤常见4种类型， 泪腺肿大、眼眶弥漫性炎症、巩膜炎和眼肌炎，常为急性发作，可表现为眼眶深部疼痛眼球 前突，伴眼睑红肿或红斑，上睑下垂。而TAO的眼球前突，通常伴眼睑肿胀，上睑退缩，砂 样异物感等。CT扫描，TAO的限外肌肌腹肥大，肌键不肥大。眼眶炎性假瘤的眼外肌不规则 肿大，肌腹肌健同时受累，眼环增厚等。海绵窦、颈动脉瘗可致患者眼球前突和眼外肌轻度肥大, 可出现眼球搏动，眼帷可闻及杂音，眼内压升高。有特殊的外眼体征，结膜浅层静脉扩张直达角 膜缘；血液较鲜红，形成所谓小动脉化的红眼，查房角可见施氏管充血。CT检查除眼外肌

21、肥大外, 还发现眼上静脉增粗和其他血管扩张畸形，MRI显示更为清楚。这些发现均可与TAO相鉴别。外伤性视神经病变【诊断】1. 病史直接损伤多有眼部的外伤史，间接性损伤多继发于颅面部外伤，典型损伤发生 于额外侧额区，40%-72&患者有意识丧失。2. 视力多数患者的视力常显著降低。3. 瞳孔对光反射对于单眼损伤患者，瞳孔对光反射异常是诊断的必要条件。用双眼交 替闪光刺激时，可出现MG瞳孔。4. 眼底镜检查前段视神经损伤会产生视网膜循环障碍，表现为前部缺血性视神经痛变 或静脉阻塞。部分视神经撕脱会在眼底视乳头损伤部位产生血环，撕脱区凹陷发暗，血管在距视 盘很远处即中断。全部视神经撕脱视盘像无底的洞

22、，周围严重的挫伤改变，血管几乎完全看不 见。而后段视神经损伤患者早期视盘基本压常，3 6个月后视盘苍白。视神经鞘内出血可 产生视乳头水肿，视网膜前或视网膜下出血视野检查视神经眼内段损伤出现以盲点为中心的弓形暗点。其余的视野损伤表观为中央或旁中心暗点以及神经纤维束改变视觉诱发电位（VEP） VEP出现P-100潜时延长；振幅降低或波形消失。有P-100波形患者90%视力可以提高，而无P-100波形者提示预后不良。【鉴别诊断】视网膜震荡伤：患者一般有钝挫伤病史，有一过性的视力下降，黄斑区血管一般无明显改变，视网膜水肿偶伴有视网膜或视网膜前出血。水肿消退后可见色素紊乱。ERG异常。1. 视网膜挫伤：

23、患者一般有钝挫伤病史，视网膜可见出血，黄斑区网膜水肿明显，ERG异常等2. 外伤性黄斑裂孔：一般有钝挫伤病史，眼底检查可见眼底外科1、玻璃体积血鉴别诊断1 .增殖性糖尿病视网膜病变:有长期的糖尿病病史，导致新生血管在玻璃体后界面与视网膜之 间的潜在间隙中增殖形成一平的膜，典型的新生血管膜往往与视盘或.上下血管弓相连，可引起 玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离。2 .视网膜静脉阻塞：多发生于中、老年人，有高血压、动脉硬化、血流动力学异常等病史， 对侧眼常有视网膜动脉硬化表现，静脉高度迂曲扩张及沿静脉出血等。非缺血型FFA显示无或 少量毛细血管无灌注区，缺血型FFA显示大量毛细血管无灌注区，常伴新生血管

24、。3 . Eales病：多见于年轻男性，双眼先后发病，不明原因的视网膜周边血管山血，导致玻璃体 积血，视力无痛性急剧下降，但数日后大部分出血戏剧性被吸收，视力可恢复正常，静脉旁白 鞘为本病的特征性改变。-/.年龄相关性黄斑变性（湿性）：玻璃体积血前已有视力下降，对侧眼多可见黄斑部玻璃膜疣 和色素改变等退行性改变及渗出性或出血性盘状脱离，荧光素血管造影可见视网膜下新生血管， 荧光渗漏，出血病例有遮蔽荧光。4 . Terson综合征：由于突然的颅内压升高，视网膜小血管破裂出血，导致内界膜与视网膜 的劈裂分离。如出血量不多，血液枳存于视网膜层间，则视力下降不明显：但出血量大时可以 造成内界膜的撕裂，

25、积血大量涌入玻璃体内，则视力下降急剧。2、视网膜脱离鉴别诊断：1 .渗出性视网膜脱离:一般有葡萄膜炎、眼部肿瘤或血管性疾病等，存在可移动性视网膜下积 液，视网膜脱离部位随体位改变而改变，脱离的视网膜光滑，呈明显的球形，无视网膜裂孔。2 .孔源性视网膜脱离：多见于有高度近视、玻璃体液化或有眼部外伤史的病人，有明确的视网 膜裂孔，圆孔多位于周边，合并视网膜退行性改变，马蹄形裂孔多位于玻璃体视网膜粘连处，视 网膜波浪状隆起。3 .牵拉性视网膜脱离:脱离的视网膜显得表面光滑而向下凹，视网膜固定，脱离很少延至锯齿 缘，可见明显增殖条索牵拉视网腴隆起，多见于糖尿病性视网膜病变，视网膜静脉阻塞，Eales

26、病，早产儿视网膜病变等.外伤性视网膜脱离：患者般有明确的眼外伤病史，伤后出现视网膜脱离且由眼外伤所致（视网膜劈裂:常常是双侧的，可以出现视网膜血管鞘和在高起的劈裂腔内壁出现雪片或结霜 样改变，劈裂位于外丛层。劈裂腔呈圆顶状，表面光滑，位于颁侧，尤其是颠下，巩膜顶压会 产生苍白效应。视野检查有绝对暗点。）3、黄斑裂孔鉴别诊断1 .特发性黄斑裂孔：多见于大于50岁的老年女性，为一圆形或椭圆形边缘锐利的孔洞，大 小多为1/41/2PD,基底暗红色，有一半透明的盖膜，与局部增厚的玻璃体后界膜粘连， 裂孔边缘常见一圈视网膜下积液围绕，裂孔底部可见散在的黄色小点沉着。2 .高度近视黄斑裂孔：多见有大范围的

27、视神经盘周围脉络膜视网膜萎缩，黄斑区视网膜多为 一片白区，又称为白孔或萎缩孔。3 .外伤性黄斑裂孔:患者般有明确的眼外伤病史，伤后出现黄斑裂孔且由眼外伤所致，部分 患者黄病裂孔可以逐渐自行闭合。4 .黄斑板层裂孔:患者不觉光线有中断现象，孔周也没有晕轮，仅有明亮反光，裂孔边缘清晰， 在前置镜下光切线变细，但未见中断或错位现象，OCT图像中表现为黄斑区视网膜神经上皮光 带部分缺损。5 .黄斑假孔:多为黄斑中心凹处视网膜前膜收缩、裂开后形成，其边缘锐利而不规则，与特发 性黄斑前膜、增殖性糖尿病视网膜病变、原发性视网膜脱离、眼内炎、眼外伤及静脉阻塞性疾病 有关，视力预后一般良好，OCT图像上表现为中

28、心凹呈陡峭的形态，视网膜神经上皮层光带 完整。6 .黄斑囊样变性:视网膜组织完整，但层间有囊样积液，小的囊腔破裂形成大的囊腔，检眼镜 下有类似黄斑裂孔的表现，OCT图像可清晰显示完整的视网膜组织及囊腔形成。4、黄斑前膜鉴别诊断1 .黄斑前膜:不同原因导致视网膜的胶质细胞和色素上皮细胞在黄斑部视网膜内表面移行、 增生而形成纤维细胞膜。特发性黄斑前膜多见于50岁以上的老年病人，继发性黄斑前膜多见 于眼底病变、眼外伤及手术史后，常表现为视物变形，部分患者伴有不同程度的视力下降。2 .玻璃体黄斑牵拉综合征：玻璃体不完全后脱离保持以中心凹为中心16PD左右的玻璃体 与视网膜黏附，伴视网膜前组织增生，前后

29、向牵引黄斑区,表现为视网膜内界膜变形，视网膜条纹 伴血管变形，黄斑局部视网膜脱离，黄斑水肿，.糖尿病性视网膜病变:该病有明确的糖尿病病史，常有黄斑部的纤维增殖膜、黄斑水肿、 视网膜血管移位等，有出血、微血管瘤相关病变，多为双眼。3 .中心性浆液性脉络膜视网膜病变:该病好发于中青年男性，多为单眼发病，视力轻度降低， 多有视物变小、变色，中心暗点，大多在36个月自愈。黄斑部圆形或类圆形境界清晰的视 网膜神经上皮层浅脱离，荧光素眼底血管造影静脉期荧光渗漏，晚期扩大呈墨渍状或喷射状。5、增生性玻璃体视网膜病变鉴别诊断增生性玻璃体视网膜病变：由于存在视网膜裂孔，视网膜色素上皮细胞从裂孔处移行至玻璃体 腔

30、形成纤维增生膜，视网膜僵硬、活动度小，视网膜表面及视网膜下纤维条索，可伴视网膜缩 短或移位。增殖性糖尿病性视网膜病变:有长期的糖尿病病史，导致新生血管在玻璃体后界膜与视网膜之 间的潜在间隙中增殖形成一平的膜，典型的新生血管膜往往与视盘或上下血管弓相连。病变晚 期纤维组织在玻璃体内对视网膜形成牵拉，可引起玻璃体积血，可进一步引起牵拉性视网膜脱离。整形美容专科先天性上睑下垂【鉴别诊断】下颌瞬目综合症：单侧，先天性，部分性上睑下垂，特征表现为患者咀嚼或张口时患侧上睑突 然开大，与健侧高度一致或高于健侧。后天性上睑下垂【鉴别诊断】.肌源性上睑下垂：一般有晨轻暮重现象，连续瞬目可加重上睑下垂，新斯的明肌

31、注试验阳 性，1 .交感麻痹性上睑下垂：多见于颈部外伤或手术，有Hornor综合症的其他系列症状如同侧 瞳孔缩小，睑裂缩小，眼球内陷，颜面潮红无汗等.外伤性上睑下垂：有明确的上睑外伤史，伤后一年不能自行恢复，2 .老年性上睑下垂：年龄相关，一般为双侧，程度较轻，有特征性的上睑沟加深现象，.神经源性上睑下垂：多为单侧，下垂程度一般较重，常伴有动眼神经支配的其他眼外肌和 眼内肌麻痹的症状。睑内翻【鉴别诊断】.先天性睑内翻：婴幼儿多见，常见于下睑，多发生于内眦部，伴内眦赘皮。随年龄增长和 身体发育大部分可以自愈2-/.痉挛性睑内翻：常见于眼部创伤，炎症和内眼手术后，或者为无特殊原因的特发性痉挛， 多

32、见于中老年人，可见眼睑不自主抽搐，严重时为持续性，发作时眼轮匝肌痉挛，睑缘内卷，发作 间歇时眼险位置正常，眼睑本身无器质性病变，1 .退行性睑内翻/老年性睑内翻：多见于下睑，年龄相关，下眼睑松弛，可被拉离眼球8mm 以上，下睑袋膨凸，用力闭眼内翻可加剧，.瘢痕性睑内翻：多见广口佥板和结膜的瘢痕收缩，体检可发现相应的眼睑内层宽度明显小广 外层，可伴有原发的炎症，创伤或手术的相应症状和体征，如热灼伤、化学上、眼睑全层裂伤 等。眼外伤专科眼内炎1 .晶状体过敏性葡萄膜炎：常见于晶状体皮质溢出囊膜并播散入眼内的患者，如白内障囊外摘 除不完全、外伤性白内障或过熟期白内障，可有睫状体充血或混合充血，前房内

33、可见假性 积脓, 但脓液面多不平整，可见羽毛状晶状体皮质残留：也可表现为肉芽肿性葡萄膜炎，出现羊脂状 KP,虹膜结节和前房炎性细胞；炎症细胞主要来源于虹膜睫状体血管系统，所以眼前节受累 较为严重，眼后段很少累及，所以B超没有均匀点状网声的表现，偶可见团块状的回声，多 为脱入玻璃体腔内的晶状体皮质；清楚残留的晶状体皮质后可使炎症缓解.2 .陈旧性玻璃体积血：多无明显睫状充血，无刺激症状，玻璃体腔内可见大量的黄白色颗粒，多 为变性的红细胞。B超常提示均匀弱点状回声，但与眼内炎不同，其混浊多在下方且后运动明 显。若玻璃体前皮质完整，前房内无细胞成分，可与鉴别。若前皮质破裂，前房内可见大量变 性血细胞

34、，但无炎性细胞且闪辉轻微，结合病史和B超可与之鉴别.3 .感染性角膜炎：可见睫状充血明显，刺激症状严重，角膜面可见溃疡灶，局部角膜可见 KP,前房内积脓，但眼后段多不受累及，B超双眼检查无明显差别，可与之鉴别。根据病史、典型眼部体征，诊断第一诊断明确，无需鉴别。现拟急诊手术治疗术中明确 伤口大小、形态及眼表损伤范围，术后给予药物抗炎抗感染治疗，进一步完善各项辅助检查，评估 眼球及附属器损伤程度及有无异物存留，完善诊断，制定下一步治疗方案。根据病史、典型眼部体征，诊断“第一诊断”明确，无需鉴别。现患者无急诊手术指征，给予药 物抗炎抗感染治疗，完善各项辅助检查，了解眼球及其附属器损伤程度，制定下一

35、步治疗方案。【鉴别诊断】：1 .部分调节性内斜视：常合并轻度或者中度远视，充分睫状肌麻痹戴全矫眼镜后内斜角度的 减小，但不能完全消除。2 .屈光性调节性内斜视：充分嚏状肌麻痹或者完全矫正远视性屈光不正后，内斜变为正位或 者轻度内隐斜。3 .非屈光性调节性内斜视：视近内斜角度大于视远内斜角，其原因与高AC/A有关，戴+3D 球镜后视近内斜视减轻或者消失。三、先天性内斜视：6个月龄前发生的恒定性内斜视，内斜角度较大且稳定，受检查距离、注 视眼及调节因素影响较小。常合并DVD或DHD,合并A征或者征。【鉴别诊断】：1 .外宜肌麻痹：患眼外直肌功能不足或无，引起眼球运动功能障碍和内斜视。医师可用手 左

36、右转动头部，借头眼侧转实验观察内外直肌功能。2 .假性内斜视：患者由于鼻梁较塌或者内眦赘皮等原因使得双眼瞳孔及角膜均偏向睑裂鼻 侧，内眦部见不到巩膜，内外眦巩膜及不对称，但角膜映光示正位，双眼交替遮盖不动，各诊 断眼位眼球运动正常。四、先天性上斜肌麻痹：患眼表现为偏上斜，外旋和内斜视，代偿头位较稳定，表现为头向健 侧倾斜，面向健侧转，下颌内收。Bielschowsky歪头实验阳性。先天性麻痹者复视症状不明 显，常伴有下斜肌功能亢进。【鉴别诊断】：1 .后天性上斜肌麻痹：有头颅外伤或者颅内病变的表现，患者复视症状明显，表现为同侧 垂直复视，周边像属于患眼，当双眼向健眼的颍下方注视时垂直斜视及垂直

37、复像最明显。2 .先天性斜颈：是由于出生后一侧的胸锁乳突肌挛缩和纤维变性所致的一种畸形，患儿头 偏向患侧，卜.须转向健侧，同时合并面部不对称，颈部可触及胸锁乳突肌有硬结，眼球 运动无异常表现，可以用单眼遮蔽试验来进行鉴别。五、分离性垂直偏斜：又称交替性上隐斜视，指一眼注视时另眼自发或在遮盖情况下出现上转的 与一般斜视的神经支配法则相矛盾的特殊斜视。【鉴别诊断】：1 .下斜肌功能亢进：表现为向侧方注视时，外转眼作注视眼时，内转眼由于下斜肌过强而 呈上斜；以内转眼作注视眼时，则外转眼呈下斜状态。而分离性垂直偏斜患者无论正前 方或侧方注视时，内转眼总是表现为上斜。2 .上隐斜：一般多为单眼。行交替遮

38、盖时，上隐斜眼遮盖时眼位上斜；上隐斜眼作注视眼 时，另眼被遮盖时则表现为下斜。如右眼为上隐斜，遮盖右眼时该眼上转，如让右眼固 视，遮盖左眼时左眼下转，且不伴有隐性眼球震颤。而分离性垂直偏斜交替遮盖时双眼 均上转，且常伴有隐性眼震。六、Browns上斜肌腱鞘综合征：患眼向鼻和鼻上方运动受限（眼位低于外转眼），被动牵 拉试验向鼻上方有阻力。【鉴别诊断】：下斜肌麻痹：患眼向鼻侧或鼻上方运动时低于另眼，鼻上方运动时更明显，被动牵拉试验提示 下斜肌无力。七、固定性内斜视：患眼内直肌异常挛缩形成集合型固定性内斜视，但无外直肌麻痹，被动牵 拉试验有明显的阻力，几乎牵拉不动，常与高度近视有关。【鉴别诊断】：外

39、直肌麻痹：患眼外直肌功能不足或无，引起眼球运动功能障碍和内斜视。被动牵拉试验提示 外直肌无力。高度近视专科病理性近视【鉴别诊断】：单纯性近视：无眼部器质性病变，近视度数进展缓慢，成年后稳定，多小于-6. 0D,屈光矫 正后视力可达到或接近正常。病理性近视：有遗传倾向，发生年龄较早，近视发展快并逐年增 加（高于-6.0D）,眼轴进行性增长（大于26nlm）后巩膜葡萄肿明显，伴有眼底视功能的退 行性改变及视功能障碍，屈光矫正后视力仍较差，眼底改变多伴有：漆裂纹样变；Fuchs斑 点；视网膜下新生血管等。病理性近视有眼底病变者L年龄相关性黄斑变性（ARMD）：可有CNVM,和黄斑部有出血、萎缩、色素

40、改变，脉络膜 硬化，有典型的玻璃疣，无近视性视盘近视弧等改变2 .眼组织胞浆菌病：可有CNVM和视盘周围瘢痕，与近视弧把萎缩区域和相邻视网膜分高 开相反，眼组织胞浆菌病的色素环是把视盘和视盘周围萎缩区分离开。整个眼底散在的园形钉眼 样脉络膜斑痕。3 .视盘倾斜：不规则视盘合并有弧形斑，常向鼻下方倾斜。从视盘发出时血管形态不规则， 眼底有朝向倾斜方向的扩张。许多患者有近视和散光，无脉络膜视网膜变性或漆裂纹。与眼底 扩张区域有相应的视野缺损，大部分病例为双眼发病。4 .脑回状脉络膜视网膜萎缩：罕见。出现于儿童时期的视网膜中周部，多发性、边界清晰 的脉络膜视网腴萎缩斑，逐渐汇合并波及眼底的大部分。血

41、鸟氨酸水平升高。患者常有高度近 视。为常染色体隐性遗传。5 .眼弓形虫病：边界清晰的脉络膜瘢痕，无典型的CNVM,活动期表现为视网膜炎和玻璃体 炎。角膜病专科一、细菌性角膜炎（bacterial keratitis）（一） 匐行性角膜溃疡（serpiginous cornea ulcer）【诊断】L根据起病急、进展快，常有角膜损伤史，以及角膜病变，可以诊断。2 .结膜囊内分泌物涂片、角膜刮片和细菌培养可确定致病菌。【鉴别诊断】L绿脓杆菌性角膜炎：由绿脓杆菌导致的急性化脓性角膜炎。角膜病变区附有大量不易擦去的黄 绿色分泌物。实验室检查可见角膜刮片中革兰氏阴性杆菌及细菌培养有绿脓杆菌生长。2.真菌

42、性 角膜炎：由致病真菌感染引起的一种角膜病变。发展相对缓慢；眼部刺激症状轻，角膜病灶 呈现灰白色，外观干燥粗糙，有时在病灶周围可见伪足或卫星灶形成，病灶表面物质易于刮除; 实验室辅助检查可见真菌菌体或菌丝。3 .单疱病毒性角膜炎：多有反复发作史，结膜反应较轻，溃疡灶呈地图或圆盘状；无角膜外伤 史；抗病毒性药物治疗有效。-/(二)绿脓杆菌角膜溃疡(pseudomonas corneal ulcer)【诊断】.根据角膜外伤史，病情发展迅速，和眼部改变，特别是角膜的改变，可以诊断。1 .实验室检查：角膜刮片可见革兰氏阴性杆菌；细菌培养可见有绿脓杆菌生长，可以确诊。【鉴别诊断】.匐行性角膜溃疡：致病菌

43、为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌等革兰氏阳性球菌。多发 生于患慢性泪囊炎的老年患者。角膜溃疡呈匐行性进展，常伴有前房积脓。角膜刮片和细菌培 养的结果可以明确诊断。1 .真菌性角膜炎：是由致病真菌感染引起的一种角膜病变，发展相对缓慢。眼部刺激症状轻，角 膜病灶呈现灰白色，外观干燥粗糙，有时在病灶周围可见伪足或卫星灶形成，病灶表面物质易卜 刮除。实验室辅助检查可见真菌菌体或菌丝。2 .单疮病毒性角膜炎：多有反复发作史，结膜反应较轻，溃疡灶呈地图或圆盘状；无角膜外伤 史；抗病毒性药物治疗有效。二、真菌性角膜炎(mycotic keratitis)【诊断】1 .根据角膜植物性外伤史、病程较为迁

44、延、角膜炎性刺激症状与体征并不一致，以及角膜病灶 的特点，可以诊断。2 .实验室检查：如角膜刮片、真菌培养、共焦显微镜检查可发现真菌菌体或菌丝，有助于确诊。【鉴别诊断】.细菌性角膜炎：发病急骤迅猛，临床症状与体征一致，角膜组织溃疡灶与周围组织界限不清， 角膜后沉着物多为尘状，抗生素治疗有效。1 .单疱病毒性角膜炎：多有反复发作史，结膜反应较轻，溃疡灶呈地图或圆盘状；抗病毒性药 物治疗有效：无角膜外伤史。三、病毒性角膜炎(viral keratitis)(一)单纯疱疹性角膜炎(herpes simplex keratitis* HSK)【诊断】.根据反复发作的病史，病程迁延，角膜病变和角膜知觉减

45、退，可以诊断。1 .实验室检查：组织培养、免疫荧光抗体检测和分子生物学技术(如PCR)等辅助手段检测 病毒，可有助于诊断。【鉴别诊断】.棘阿米巴角膜炎：是由棘阿米巴原虫引起的一种慢性、进行性的角膜溃疡。可根据病史和实 验室检查结果与单纯疱疹性角膜炎相鉴别。1 .带状疱疹性角膜炎：是由水痘-带状疱疹病毒感染所致的一种病毒性角膜炎。根据其典型的 皮肤损害和实验室检查结果可以与单纯疱疹性角膜炎相鉴别。(二)带状疱疹病毒性角膜炎(herpes zoster keratitis)【诊断】L根据眼睑和额部皮肤的带状疱疹性病变，和角膜改变，可以诊断。2.若在急性期取结膜、角膜上皮刮片可查见有巨噬细胞及核内嗜

46、酸性包涵体；也可应用荧光抗体 染色技术检测病变角膜上皮标本，必要时从结膜囊内和取水泡内液体作病毒分离，均有助于确 定诊断。【鉴别诊断】L单纯疱疹性角膜炎：是由单纯疱疹病毒感染所致的角膜炎，角膜病变与带状疱疹性角膜炎有类 似之处，鉴别主要依靠有无特征性皮肤损害利实验室检测结果。2.棘阿米巴角膜炎：是由棘阿米巴原虫引起的一种慢性.、进行性的角膜溃疡。可根据病史、 有无皮肤损害和实验室检查结果与带状疱疹性角膜炎相鉴别。四、棘阿米巴角膜炎(acanthameoba keratitis)【诊断】1 .根据角膜接触镜或角膜塑形镜配戴史，病程缓慢、持久，角膜神经放射状浸润，应怀疑为本 病。2 .实验室检查是

47、本病确诊的关键。根据情况可作角膜病灶刮片或培养查包囊和滋养体；也可试 行PCR检测。共聚焦显微镜检查有助于该病的活体诊断，镜下可发现角膜内有反光性的卵圆形 包囊。【鉴别诊断】.真菌性角膜炎：根据典型体征和实验室病原学检查结果来鉴别。1 .单纯疱疹病毒性角膜炎：根据典型病史和实验室病因学检查结果来鉴别。五、角膜基质炎(interstitial keratitis)【诊断】1 .根据眼部刺激症状和角膜改变，可以诊断。2 .可做相应的辅助检查，如结核菌素实验、康-华氏反应和胸透，以便明确病因等。【鉴别诊断】.角膜挫伤：角膜外伤时可因角膜急剧内陷，内皮和后弹力层破裂，导致角膜基质层水肿、 增厚及混浊，

48、后弹力层皱褶的发生。本病有明确的角膜外伤史可兹鉴别。1 .边缘性角膜炎：由自身免疫功能异常导致的一种周边部角膜病变。角膜病变局限于角膜周边部, 除可见周边部角膜组织浸润、水肿外，还可见沟形变薄，严重时角膜穿孔。2 .蚕食性角膜溃疡：眼痛剧烈，角膜病变常位于睑裂区角膜周边部，浸润缘呈现特征性的穿凿状 改变；不伴有其它自身免疫病性疾病。六、边缘性角膜炎(marginal keratitis)【诊断】根据自身免疫性疾病史、眼部刺激症状、.角膜周边部病变，可以诊断。【鉴别诊断】.蚕食性角膜溃疡：角膜病变常位于睑裂区角膜周边部，浸润缘呈特征性的穿凿状改变，不伴 有其它自身免疫性疾病。1 .边缘性角膜变性：又称Terrien角膜变性。其发病可能与免疫性炎症有关。病变多位于角 膜缘附近；患眼一般无充血、无疼痛等炎症反应：不伴有其它自身免疫性疾病。七、蚕食性角膜溃疡(Moorerf s ulcer)【诊断】根据眼部明显疼痛、溃疡从角膜周边开始和呈现特征性的穿凿状改变，可以诊断。【鉴别诊断】边缘性角膜变性：又称