2023年医保专项检查及基金运行情况约谈提纲3篇.docx

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1、2023年医保专项检查及基金运行情况约谈提纲3篇医保指社会医疗保险。是国家和社会根据法律法规，在劳动者患病时基本医疗需求的社会保险制度。以下是本站分享的医保专项检查及基金运行情况约谈提纲，希望能帮助到大家!医保专项检查及基金运行情况约谈提纲一、提高政治站位，充分认清形势加强医保基金监管是贯彻落实中央部署和习近平总书记重要指精神的重要举措，医保基金是老百姓的救命钱，加强基金监管是医保工作的生命线，也是重大的民生问题、政治问题。管好、用好医保基金，对保障参保人员的基本医疗权益，减轻人民群众医药费用负担有着十分重要的现实意义。习近平总书记多次强调指出：勿使医保成为新的唐僧肉，任由骗取。当前应把打击欺

2、诈骗保、维护医保基金安全放在首要位置。全国、省内曝光的一系列骗取医保基金案件，给我们敲响了警钟，市委市政府高度关注医保基金安全，市委杨书记专门听取全市医保基金工作汇报，市纪委潘书记对医保基金存在的问题专门作出安排，今天对大家的约谈，就是落实市委主要领导指示的一个具体行动。市医保局通报，全市医保基金当期收支平衡形势十分严峻。各医疗单位要切实提高政治站位，健全管理制度，强化管理措施，增强基金的保基本、可持续能力，确保基金运行安全。二、坚持问题导向，狠抓整改落实根据省医保局上半年全省医保重点工作进展情况的通报，我市甘州区建档立卡贫困人口上报数据与扶贫办提取数据不一致；甘州区、民乐县、山丹县建档立卡贫

3、困人口住院率高，超过50%；入户宣传落实不到位。对此，市政府谢市长批示：市医保局及相关县区高度重视通报的几个问题，认真研究提出改进的针对性措施，近期将情况汇报一次。市政府王向机副市长批示：请市医保局，市扶贫办及各县区政府对照通报问题，找差距、补短板，切实抓好整改落实。各医疗单位要坚持问题导向，正视飞行检查和专项检查通报的对医保病人管理松散、挂床住院现象突出、违反三个目录价格违规收费、自拟项目恶意套用目录代码骗取医保基金、虚假检查、虚假治疗、分解住院、收治低标准入院的病人、不合理检查、不合理用药、超限量用药、中医适宜技术不规范、过度理疗;弄虚作假，收取质押参保人员社会保障卡，编造虚假病历、医疗服

4、务质量低，在常见病诊治中随意扩大手术、治疗指征，不合理治疗等问题，制定整改方案，建立问题清单，明确责任领导和责任科室及责任人，对标对表进行整改，做到问题不整改不放过，责任不明确不放过，以强有力的措施促进整改工作取得实效。三、明确控费主体，规范医疗行为各医疗单位和广大医务工作者应根据患者病情，坚持因病施治，进一步加强医疗费用监测和考核，严控医疗费用，减轻患者就医负担。要严格执行既定的医疗服务项目价格政策，将各项医疗费用增长情况纳入医院管理台账，落实医疗机构主体责任，坚持科室谁主管、谁负责原则，促进形成三合理(合理检查、合理治疗、合理用药)和三严禁(严禁分解处方、严禁分解检査、严禁分解住院)医疗服

5、务行为。同时要认真开展医疗服务综合评价。各医疗单位要严格实施负面清单管理，落实处方点评病例分析制度，开展医疗服务综合评价，做到六个不得:不得发生违反医疗卫生行风建设九不准行为，不得发生分解诊疗和过度医疗行为，不得发生分解收费、重复收费、超标准收费等医疗收费违规行为，不得发生违规销售辅具、耗材行为，不得发生违规合作、违规转诊行为，不得发生违规骗取医疗保障基金行为。四、严格责任追究，杜绝医疗乱象各医疗主管部门和医疗单位要建立健全内部管控机制，通过群众举报、日常检查、专项检查、网上监控等途径，及时发现并依法查处医疗机构和医务人员不合理的诊疗住院、用药、收费等行为，根据违规违纪情节，对相关人员进行约谈

6、、诫勉谈话、经济处罚、限制晋级晋职以及黑名单管理，对涉嫌构成犯罪的，移送司法机关依法查处。要按照张掖市基金监管专项治理工作方案张掖市医疗乱象专项整治行动方案和全市医疗综合监管风暴行动等要求，加强对医疗机构收费行为的监督检查，查处不规范收费、乱收费、诱导消费和过度诊疗行为。重点打击定点医疗机构通过虚假宣传、免费体检、减免门槛费、免费住院、赠送礼品等方式诱导参保人员住院，进而套取医保基金和利用参保人信息虚构诊疗服务，伪造医疗文书或票据等套取医保基金行为。严厉打击虚记，多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用和串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为。特别要强调的是，随着气候变化，第四

7、季度将面临住院高峰，各医疗单位不得以任何理由拒收或变相推脱住院患者，不得转移医患矛盾，针对近期出现的违规合作、违规转诊等行为，将加大查处力度，并对发生违规违法行为的医疗机构、科室和个人，严肃追究有关领导和相关医务人员的责任。形成不敢骗、不能骗不想骗的高压态势，确保全市医保基金当期收支平衡。医保专项检查及基金运行情况约谈提纲截至12月底，我市1502家定点医药机构监督检查任务完成全覆盖，违规处理1324家，违规处理率88%，其中违规扣款1274家，暂停服务协议15家，解除服务协议1家，约谈50家，限期整改101家，通报批评1家。扣除违规本金1029.94万元，违约金扣款272.9万元，合计扣款1

8、302.84万元。完成了市本级10家二级公立医院飞行检查。下半年，对我市15家二级公立医院的10家进行了飞行检查，对发现的违规行为进行了处理，扣除违规医保基金266.51万元，扣除违约金97.74万元，合计扣款364.25万元。通过飞检，锻炼了各级基金监管队伍，巩固了打击欺诈骗保的高压态势。对自治区飞行检查问题医院通报整改。在自治区医保局飞行检查组对我市4家医院飞检反馈问题后，及时通报医院限时整改，扣除医院违规基金449.42万元，扣除违约金48.5万元，合计扣款497.92万元。按照上级通报要求不打折扣落实到位。完成自查自纠专项治理工作。我市共775家定点医药机构通过自查自纠主动退还违规费用

9、270万元，退还家数和费用位列自治区15个统筹地区第一位。医保专项检查及基金运行情况约谈提纲根据州医疗保障局X的通知文件精神，充分发挥医疗保障对定点医药机构的监控及约束作用，加大对欺诈骗保行为的打击力度，为进一步维护医保基金安全和参保人员权益。结合我县医疗监管工作实际，县医保局研究制定了X年县医疗保障基金专项治理工作方案。并成立了以医保局局长为组长、相关股室负责人为组员的县医保基金专项治理工作领导小组。开展X年医疗保障基金专项治理自查工作。现将我县自查情况报告如下：内控建设：（X）、设置内控机构和人员。X年调整设置了内控机构，以X局长为组长的内部控制领导小组，下设办公室，由同志具体负责内控相关

10、工作。（X）、建立基金运行分析制度。加强医保基金运行分析，及时掌握医保基金运行风险，科学制定防范措施，确保医保基金安全运行。（X）、建立健全内部风险管控制度。建立内部控制制度。按照工作要求，不断的完善县医疗保险内部控制制度，从医疗保险参保登记、缴费基数核定征缴、就医管理、医疗费用审核结算、基金财务管理、信息系统和业务档案管理七个方面实施控制，制定各项制度，使部门和岗位设置及职责分工符合业务流程和内部控制的基本要求。建立业务经办岗位制约机制，严格实行授权管理，设置初审与复核分离，业务与财务分离等岗位设置不相容。（二）稽核检查：（X）、建立稽核检查流程。结合医疗保障基金专项治理工作制定了县定点医药

11、机构稽核检查工作方案完善了定点医药机构的稽核检查流程。在对定点医药机构的稽核检查过程中，按照县定点医药机构稽核检查工作方案及医疗保障基金专项治理的工作要求开展对定点医药机构的稽核检查工作。（X）、合理、合规、合法执行稽核检查流程。在X年X年医疗保障基金专项治理过程中，按照文件要求对我县X家定点医疗机构、X家定点零售药店进行了合理、合规、合法执行稽核检查。确保稽核检查结果能经得起查验。（X）、违规本金、违约金的规垫是否按规定执行。在执行协议的同时，对违规的定点医药机构下达扣款通知书，同时要求定点医药机构将违规金额及处罚金上缴医疗保障基金。X年定点医药机构违规上缴金额X.X万元。X年定点医药机构违

12、规上缴金额X.X万元，年度考核违约金缴纳X.X万元。（X）、违规处理是否按规定完结。按照州定点医疗机构服务协议相关要求，对涉及违规的定点医药机构按照协议管理要求进行了相应的处理处罚。并在规定时间内在省异地医疗保险智能监控平台进行登记，按照相关规定处理完结。（三）内审监督：（X）、定期开展内部审计工作：医保局设立内部审计小组（即内部控制领导小组）,对基金运行进行审计监督。内审小组原则上每年开展一次内部审计。（X）、建立健全内部审计制度。为了做好医疗保障内审工作，进一步提高医疗保险管理水平，确保医疗保险事业扎实推进，健康发展，根据中华人民共和国审计条例、审计关于内部审计工作的规定以及国家和省、州医

13、疗保险有关政策规定，结合实际，制定内审监督制度。（四）医保待遇：（X）、待遇认定是否流程严谨、合理、便捷。本着相互制约和监督的原则，严格医疗保险政策行使职权，遵守内部工作流程。按照医疗费用支付业务管理权限，分项目审核支付的原则，分别设立门诊特殊疾病、住院基本医疗、特殊人群医疗补助等医疗费用审核结算岗位。对产生的医疗费用严格按照支付范围，支付标准，审核流程进行初审、复核，送分管领导审批签字后，汇总交接财务室支付。（X）、待遇审核、复核的手续是否完备、资料齐全。医疗保险基金支付严格按照制度规定的支付范围、支付标准执行。根据定点医疗机构的医疗费用支付单，按照定点医疗机构总控协议及服务协议的要求，对定

14、点医疗机构报送的医疗费用资料按初审、复核等进行逐个审核，再报领导审批后，交财务科进行费用支付。审核人员对参保患者提供的医疗费用报销凭证及其相关资料的完整性和准确性进行仔细核对（包括参保人员姓名、性别、年龄、病种），防止冒名顶替、发票与处方不符、大处方、伪造发票等情况发生。门诊特殊疾病待遇审批和高值药品、特殊检查、治疗、用药审批，审核部门严格按照审批标准审查，按程序审定签章后纳入信息系统管理，相关资料存档备查。（五）履约检查：（X）、对定点医疗机构履约情况是否进行全面检查。X年以来，对县内X家定点医疗机构以全覆盖方式进行了检查，履约检查率X%。（X）、对定点零售药店履约情况是否进行全面检查。X年以来，对县内X家定点医疗机构以全覆盖方式进行了检查（其中X家是X年新纳入定点零售药店），履约检查率X%。（六）参保登记：（X）、参保登记、关系变更、转移接续的审批手续是否完备、材料齐全。按照人民政府关于印发城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知要求。