儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）.docx

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1、儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版)肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP) 是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP) o如何早期发现重症和危重症病例、 合理救治、避免死亡和后遗症的发生是MPP诊治的核心和关键问 题。为此，国家卫生健康委员会委托国家儿童医学中心(首都医 科大学附属北京儿童医院)牵头撰写儿童MPP诊疗指南。国家儿 童医学中心组织了国家呼吸病临床研究中心、全国儿科呼吸、重 症、血液、影像、检验、药学等多学科专家，参照现有国内外证 据和经验制定了本诊疗指南

2、，以期指导和规范儿科医师对MPP的 诊治，减少抗微生物药物的不合理使用，减少后遗症、降低病死 率、减轻医疗负担等。本指南为总体指导性原则，各地各级医院 在临床实践中应结合具体情况运用。一、定义肺炎支原体肺炎(MPP)：指肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae, MP)感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支 气管、肺泡和肺间质。难治性肺炎支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP)：指MPP患儿使用大环内酯类抗菌药 报道病程10d内细菌检出率约在10%左右。MP可以与ADV、呼吸 道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混

3、合感染；混合细菌以SP、 流感嗜血杆菌、SA为主，混合耐药革兰阴性杆菌感染的报道不 多。MP可与肺炎衣原体、嗜肺军团菌混合感染，合并真菌、结 核杆菌感染较少见。(二)肺外并发症L神经系统受累 包括脑炎、急性播散性脑脊髓炎、横贯性 脊髓炎、吉兰一巴雷综合征、脑梗塞等，以脑炎最为常见，当 MPP患儿出现抽搐、意识改变等症状时，应考虑这些疾病。2 .循环系统受累 包括心脏内血栓、脓毒性休克、心肌炎、 心包炎、川崎病、动脉栓塞和静脉血栓形成等，对于SMPP和FMPP 患儿，应注意这些并发症。3 .血液系统受累 包括免疫性血小板减少症、自身免疫性溶 血性贫血、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等，当外周血

4、出 现三系或某一系明显减少时，应注意这些并发症。4 .皮肤黏膜损害 包括尊麻疹、过敏性紫瘢、多形红斑、史 蒂文斯-约翰逊综合征(stevens-Johnson syndrome, SJS)、 中毒性坏死性表皮松解症(toxic necrotic epidermolysis, TEN) 以及 MP 诱发的皮疹黏膜炎(mycoplasma pneumoniae -induced rash and mucositis, MIRM) 等。5 .其他表现包括肾小球肾炎合并严重循环充血或高血压 危象、急性肾损伤、肝功能衰竭、急性胰腺炎、关节炎、横纹肌-10 -溶解综合征等。十一、临床分型MPP呈现异质性表

5、现，临床分型有利于及早识别重症和危重 症及发生后遗症的高危人群，有利于指导个体化治疗。在发热后 5-7天内（绝大多数患儿在此期间病情发展达高峰）、全身性糖 皮质激素使用之前进行判断为宜。（一）轻症不符合重症表现者，病程多在7-10d左右，一般预后良好， 不遗留后遗症。（二）重症符合下列表现中的任何一项：L持续高热（39。以上）N5天或发热27天，体温高峰无 下降趋势；2 .出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表 现与病变重、合并塑形性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓 塞等有关；3 .出现肺外并发症，但未达到危重症标准；4 .静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度W0. 93。5 .影像

6、学表现以下情况之一者：（1）单个肺叶22/3受累, 存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变（无 论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性 细支气管炎表现；（2）单肺弥漫性或双侧24/5肺叶有细支气管 炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张。6 .临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24-48h进 展超过50%；7 .CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。影像学表现为（1）者，需考虑存在黏液栓堵塞和PB；对于 CRP、LDH和D-二聚体等明显升高者，也需考虑日后有发展为NP 的可能；还应考虑并存PE或混合感染的可能。本型易遗留闭塞 性支气管炎，伴有

7、细支气管炎者，可同时遗留闭塞性细支气管炎。影像学表现为（2）的患儿，多有过敏体质，常出现喘息和 气促，有混合感染的可能，可迅速发展为呼吸衰竭，是入住ICU 以及机械通气疗效不佳的原因之一，易遗留闭塞性细支气管炎。 目前临床医生对MP细支气管炎了解相对不足，易误诊和漏诊， 需加强认识。（三）危重症指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的严重肺外并发症，需行 机械通气等生命支持者。十二、重症和危重症的早期预警指标以下指标提示有发展为重症和危重症的风险：（1）治疗后72h持续高热不退；（2）存在感染中毒症状；（3）病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；（4） CRP、LDH、D-二聚体、ALT明显升高，出现的时

8、间越-12 -早，病情越重；（5）治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；（6）存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病;（7）大环内酯类抗菌药物治疗延迟。十三、治疗原则重点是早期识别和治疗SMPP和FMPPo最佳治疗窗口期为发 热后5T0d以内，病程14d以后仍持续发热，病情无好转者，常 遗留后遗症。鉴于MPP临床表现的异质性，应根据分型制定个体化的治疗 方案。轻症患儿除抗MP治疗外，不应常规使用全身性糖皮质激 素治疗；重症患儿应采取不同侧重的综合治疗（抗感染、糖皮质 激素、支气管镜、抗凝等联合），既要关注混合感染，也要准确 识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴，若不及时控制，将可 能

9、增加混合感染和后遗症的发生机率。（一）一般和对症治疗轻症不需住院，密切观察病情变化，检测血常规和炎症指标 等，注意重症和危重症识别。充分休息和能量摄入，保证水和电解质平衡。结合病情给以 适当氧疗。正确服用退热药，对于有高凝状态并禁食者，需补充 水和电解质。干咳明显影响休息者，可酌情应用镇咳药物。祛痰 药物包括口服和雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理 疗法。(二)抗MP治疗L大环内酯类抗菌药物 为MPP的首选治疗，包括阿奇霉 素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用 法：轻症可予10mg/(kg.d), qd, 口服或静点，疗程3d,必要时 可延长至5d ；轻症也可第一日

10、10mg/ (kg. d) , qd ,之后 5mg/(kg. d),连用4天。重症推荐阿奇霉素静点，10mg/(kg. d), qd,连用7d左右，间隔3-4d后开始第2个疗程，总疗程依据病 情而定，多为2-3个疗程，由静脉转换为口服给药的时机为患儿 病情减轻、临床症状改善、体温正常时。对婴幼儿，阿奇霉素的 使用尤其是静脉制剂要慎重。大环内酯类抗菌药物治疗后72h, 根据体温情况等初步评价药物疗效。克拉霉素用法： 10-15mg/(kg. d),疗程一般为10d左右。乙酰吉他霉素用法： 25-50mg/(kg. d),疗程一般为1074 d。红霉素用法：多为 30-45mg/ (kg. d)

11、,疗程10-14d。罗红霉素用法：多为 5-10mg/(kg. d),疗程 10-14 do2 .新型四环素类抗菌药物主要包括多西环素和米诺环素，是 治疗MPP的替代药物，对耐药MPP具有确切疗效，用于可疑或确 定的MP耐药的MUMPP、RMMP、SMPP治疗。由于可能导致牙齿发 黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。8岁以下儿童使 用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。米 诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和 疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。多西环素：推荐剂量为2mg/-14 -（kg.次），ql2h, 口服或者静脉。米诺环素：首剂4mg/ （kg.

12、次），最大量不超过200mg,间隔12h后应用维持量2mg/ （kg. 次），ql2h, 口服，每次最大量不超过lOOmg。一般疗程为10d。3 .喳诺酮类抗菌药物 是治疗MPP的替代药物，对耐大环内 酯类MPP具有确切的疗效，用于可疑或确定MP耐药MUMPP、RMMP、 SMPP治疗。由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险, 18岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得 家长知情同意。左氧氟沙星：6个月-5岁：8T0mg/（kg.次），ql2h； 5-16岁：8T0mg/（kg.次），qd, 口服或静脉注射；青少年：500mg/d, qd,最高剂量750mg/d,疗程7T4

13、d。莫西沙星：10mg/（kg.次）, qd,静脉注射，疗程7-14d。妥舒沙星:口服6mg/（kg.次），bid, 最大剂量180mg/次,360mg/d,疗程7-14d。（三）糖皮质激素治疗主要用于重症和危重症患儿，常规应用甲泼尼龙2mg/ （kg.d）,部分重症患儿可能无效，需根据临床表现、受累肺叶 数量、肺实变范围和密度、CRP和LDH水平、既往经验或疗效调 整剂量，可达4-6mg/ （kg.d）；少数患儿病情严重，存在过强 免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，可能需要更大剂量。需每日评 估疗效，若有效，应用24h后体温明显下降或者正常，若体温降 低未达预期，需考虑甲泼尼龙剂量不足、混合感染

14、、诊断有误、 出现并发症或其他措施处置不当等因素。一旦体温正常、临床症 状好转、CRP明显下降，可逐渐减停，总疗程一般不超过14d。甲泼尼龙减量过程中出现体温反复，有可能是减量过快、出现并 发症、混合感染或药物热等因素。（四）支气管镜介入治疗轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和 PB的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。患 儿病情危重、一般情况差、预计黏液栓和塑形物取出难度大等情 况存在时，需全身麻醉，可采用负压吸引、活检钳、异物钳、冷 冻、刷取等方法。对于因PB造成的严重呼吸衰竭，若常规机械 通气不能缓解，可在体外膜氧合（ECMO）下进行清除。注意支气管镜检查禁忌

15、症，怀疑合并肺栓塞者应慎用。已发 生NP时，除非怀疑有PB, 一般不建议进行。做好术前、术中和 术后管理，避免气胸和皮下气肿的发生，重症患儿术后有可能呼 吸困难加重，需观察病情变化。支气管镜介入治疗的次数根据病 情而定。（五）静脉注射免疫球蛋白G （IVIG）治疗合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现 等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症MPP或存在超强免疫 炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用。建议lg/ （kg.次），qd, 疗程l-2do（六）胸腔引流中到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式 引流。单纯MPP 一般不会发生胸膜增厚、粘连和包裹性胸腔积液, 无需外科治

16、疗。（七）预防性抗凝治疗存在D-二聚体明显升高，但无肺栓塞临床表现的重症患者 可考虑使用。多用低分子量肝素钙100U/（kg.次），qd,皮下注射, 一般1-2周。（八）混合感染治疗1 .抗细菌治疗如高度怀疑或已明确MPP合并SP、SA感染，且耐药的可能 性较低，可联合应用第2、3代头胞类抗菌药物，不推荐常规联 合限制使用的抗菌药物如糖肽类、嗯哇烷酮类及碳青霉烯类等； 混合革兰氏阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或SMPP的后期。 抗细菌治疗方案应参考儿童CAP、HAP规范和指南。当所使用的 抗MP药物对混合感染的细菌也敏感时，尤其是使用喳诺酮类药 物，一般不建议额外再加用其他抗菌药物。2 .抗病

17、毒治疗混合腺病毒感染时，可应用IVIG治疗，是否应用西多福韦 根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时，可 应用抗流感药物。混合鼻病毒和RSV等感染，可对症治疗。3 .抗真菌治疗原发性免疫功能缺陷患儿、病程长且长期应用大剂量糖皮质 激素、气管插管等患儿，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌 感染病情较轻或氟康嗖敏感者首选氟康哇，病情较重或氟康嗖耐 药者可应用卡泊芬净、伏立康哇或两性霉素B （含脂质体）。肺 曲霉感染采用优立康嗖或两性霉素B （含脂质体）治疗。（九）中药根据辨证施治原则,MPP可以联合使用清热宣肺等中药治疗。（十）其他并发症治疗1 .PE确诊肺栓塞及高度怀疑且生命体征不

18、稳定者需立即治疗。无 论是否合并其他部位栓塞，血流动力学稳定时，以抗凝治疗为主, 常用低分子量肝素钙皮下注射：100u/（kg.次），ql2h,不需要特 殊实验室监测。血流动力学不稳定时，应用普通肝素抗凝，负荷 量75u/kg,静点（大于10分钟）。初始维持量：1岁，20u/ （kg.h）,泵维。溶栓时，普通肝素保持在10u/（kg.h）,溶栓后30分钟增至20u/（kg. h）,应根据活化部分凝血活酶时间（APTT） 调整普通肝素用药，目标为正常值L 5-2倍。对于全身或局部溶 栓治疗，建议多学科协作。少数患儿需要介入或手术取栓治疗。 病情平稳后可以选择口服抗凝制剂（华法林和利伐沙班）或低分

19、 子肝素，疗程3个月左右，应根据病情适当调整疗程。2 . NP关键是治疗关口前移，对具有NP高风险患儿，应积极治疗 MPP,降低发生风险。大部分NP转归良好，不需要手术切除肺叶。3 ,支气管哮喘急性发作急性期抗MP治疗的同时，使用糖皮质激素，支气管舒张剂-18 - 等；缓解期治疗可参考支气管哮喘诊疗指南。4 .神经系统并发症应根据临床综合征类型给予抗MP、全身使用糖皮质激素或 IVIG治疗等。其中，阿奇霉素疗程一般不少于2-3周。病情重 者，应用糖皮质激素联合或不联合IVIG。常规剂量甲泼尼龙剂 量l-2mg/（kg. d）,疗程3-7天。大剂量激素冲击治疗仅限于个 别危重或常规剂量无效的患儿

20、，2周内减停。5 .皮肤黏膜损害Stevens-Johnson综合征内科治疗包括抗感染、糖皮质激素 （剂量、疗程应结合肺内病变综合考虑）、IVIG等。皮肤处理、 防治眼部并发症很重要，外用含凡士林的软膏覆盖糜烂面，皮损 区域应用络合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒；有眼部损伤者予广 谱抗生素和糖皮质激素眼用制剂；可外用糖皮质激素软膏缓解局 部红斑、水肿和疼痛。（十一）危重MPP的治疗原则MPP诊治中面临的最大问题是其重症和危重症病例以及所遗 留的后遗症、可发展为儿童和成人期慢性肺疾病，个别危重症患 儿甚至导致死亡。1 .呼吸支持呼吸衰竭是FMPP最常见的器官功能障碍，呼吸支持是FMPP 最主要的生命

21、支持治疗。轻度呼吸衰竭患者可采用经鼻持续气道 正压通气或高流量鼻导管吸氧。无创通气不能缓解的呼吸衰竭或 物正规治疗7d及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所 见加重、出现肺外并发症者。大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎(macrolide -unresponsive MPP, MUMPP)：指MPP患儿经过大环内酯类抗菌 药物正规治疗72h,仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善 或呈进一步加重的MPPo原因与MP耐药、异常免疫炎症反应以 及混合感染等有关。临床及时识别MUMPP更有利于早期有效的治 疗，减少重症和后遗症的发生。重症肺炎支原体肺炎(severe MPP, SMPP)：指M

22、PP病情严 重，符合重症CAP判定标准，详见临床分型。危重症肺炎支原体肺炎：指患儿病情迅速进展、出现呼吸衰 竭或危及生命的肺外并发症，需要进行生命支持治疗的少数 SMPPo国外文献也将此类MPP称为暴发性肺炎支原体肺炎 (fulminant MPP, FMPP)。二、发病机制发病机制尚未完全阐明，目前认为主要机制有两种：MP直 接损伤和宿主异常的免疫应答反应。MP侵入呼吸道，利用黏附 细胞器附着于细胞表面，通过释放氧自由基、社区获得性呼吸窘 迫综合征毒素等机制造成呼吸道上皮的直接损伤；宿主对MP感 染的异常免疫应答可通过自身免疫反应、过敏反应、免疫复合物 形成等多种途径导致肺和肺外组织的免疫损

23、伤。宿主异常免疫应 答在SMPP、FMPP以及肺外并发症的发生中起了重要作用，也造 中重度呼吸衰竭应予气管插管、有创通气。有创通气应采用肺保 护性通气策略。呼吸机参数的设置应根据每个患儿发生呼吸衰竭 的具体机制和原因决定，常规机械通气不能缓解的呼吸衰竭，可 采用ECMO治疗。2 .其他生命支持治疗根据并发症的类型和脏器功能障碍的具体情况选择，如有休 克者根据休克的类型和原因给予抗休克等循环支持治疗；急性肾 损伤n期以上、液体超负荷10%且利尿剂治疗无效、危及生命 的酸碱平衡和电解质紊乱者应予肾替代治疗（RRT）；支气管镜 清除塑形物；大量心包积液应立刻进行心包穿刺或引流；有血栓 形成者及时给予

24、抗凝和/或溶栓治疗等。3 .其他治疗抗MP、丙种球蛋白、糖皮质激素使用等同前。（十二）转诊标准判断为重症或危重症MPP患儿，缺乏生命支持技术及支气管 镜或介入技术不熟练或其他治疗经验不足，应转入上级有条件医 院。（十三）呼吸系统后遗症的早期诊断及治疗MPP的后遗症有闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎（包括 透明肺）、支气管扩张、肺不张、机化性肺炎等。1 .闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans, BO）对于容易发生B0的高危人群，当MPP急性炎症控制后，应-20 - 密切关注本病的发生，并间隔2-4周随诊。一旦出现下列三项之 一，应考虑本病，并进行胸部CT检查确诊：（

25、1）运动耐力下降, 或持续喘息或新出现喘息、呼吸费力；（2）肺部固定湿性啰音, 胸骨上窝凹陷；（3）肺功能提示小气道阻塞。除对症和康复治疗外，糖皮质激素及时早期治疗是关键，其 他药物的治疗效果尚不确切。病情重者可用冲击疗法，甲泼尼龙 10-30mg/（kg. d）,连用3d,每月1次，持续3-6个月以上；也 可采用甲泼尼龙静脉注射（根据病情采取不同剂量），病情稳定 后口服序贯治疗。中度患儿可口服泼尼松治疗。轻度仅需糖皮质 激素雾化吸入治疗。若激素疗效不佳，应及时停用。2 .闭塞性支气管炎对于容易发生闭塞性支气管炎的高危人群，当MPP急性炎 症控制后，无论有无持续咳嗽或气促的表现，当出现以下表现

26、之 一时，可诊断本病：（1）支气管镜下发现亚段及次亚段支气管 远端闭塞，一些患儿伴有近端管腔扩张；（2）超过6个月以上 病程，胸部影像学显示肺不张未完全吸收，近3个月内病变变化 不明显。对于发生时间短、气管走行无迂曲的膜性闭塞性支气管 炎病例，可采用激光消融、活检钳夹及球囊扩张等介入方法实现 气道再通。对于镜下诊断3个月、闭塞远端小气道走行不清、 闭塞累及气道广泛者，不建议介入治疗。糖皮质激素具有抑制纤 维组织增生，促进其吸收的作用，病程早期（膜性闭塞性支气管 炎期）应用可能有效。3 .其他部分MPP引起的支气管扩张可恢复，超过6个月未恢复者考 虑后遗症，支气管扩张常与闭塞性支气管炎、闭塞性细

27、支气管炎 并存。机化性肺炎也常与闭塞性支气管炎以及支气管扩张并存。 目前均无确切治疗方法。附件：MPP诊疗流程图-22 -附件MPP诊疗流程图儿肺炎支原体肺炎诊断及治疗流程组 织：倪鑫学术指导：陆 权、陈慧中、洪建国、刘玺诚、胡仪吉主要执笔：赵顺英、钱素云、陈志敏、高恒妙、刘瀚旻、 张海邻、刘金荣主要审阅：赵德育、迟磊、陈星、邹映雪、张建华、 郝创利、钟礼立、殷勇参与制定：刘 钢、彭 芸、吴润晖、赵德育、邹映雪、 邓力、张晓波、殷勇、郝创利、尚云晓、 张建华、王颖硕、刘恩梅、陈 星、韩志英、 刘建华、汤 昱、钟礼立、陈艳萍、陆小霞、泓、宋文琪、飞、徐子刚、泓、宋文琪、飞、徐子刚、峰、陆国平、强

28、、付红敏、成焕吉、孟繁峥、曹玲、张 杨海明、董晓艳、王秀芳、赵 马丽娟（排名不分先后）参与审阅：倪鑫、赵成松、刘春峰、许 舒赛男、郑跃杰、朱春梅、陈 杨梅、张波、王莹、任晓旭、王荃、符 州、李智平、李 明、曲书强、孙欣荣、徐英春、杨启文、林丽开（排名不分先后）国家儿童医学中心呼吸专科联盟以及福棠儿童医学发展中 心呼吸专委会全体成员、部分北京儿童医院进修医师参与意见征 集和审阅-24 - 成MPP临床和影像学的多样性。三、病理表现轻症肺炎肺泡腔内有中性粒细胞浸润，重症患者肺泡腔和肺 泡壁还伴有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，肺泡壁增厚和水 肿，后期肺泡壁可发生纤维化，肺泡腔渗出物包括纤维蛋白以及

29、 息肉样机化组织。可发生肺泡出血。支气管、细支气管受累表现 为上皮细胞坏死和脱落，纤毛破坏，管壁水肿，管壁及黏膜下淋 巴细胞和/或巨噬细胞浸润，呈“套袖样”改变，也可有中性粒 细胞浸润，管腔内浸润细胞类似肺泡腔，此外含有黏液物质，上 皮细胞破坏后被增殖的成纤维细胞替代，后期管腔和管壁存在纤 维化，导致气道扭曲和闭塞。四、临床表现MPP多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。以 发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。 发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可 类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部 早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸

30、音降低和干、湿性啰 音。SMPP多发生于病程1周左右，伴有肺内和肺外并发症，若 出现塑形性支气管炎(plastic bronchitis, PB)、中等-大量 胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞(pulmonary embolism, PE)等时，患儿可出现气促或呼吸困难；发生肺栓塞的患儿还可 出现胸痛和咯血；发生肺外并发症时可出现相应脏器损伤的临床 表现。肺外并发症可发生于皮肤粘膜、神经系统、血液系统、循 环系统等，出现相应各系统受损的表现，常见肺外并发症见第十 部分。少数MPP可发展为危重症，常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出 表现，与急性呼吸窘迫综合征、大气道发生PB、弥漫性细支气 管炎以及

31、严重PE等有关。个别病例以严重肺外并发症为主要表 现。国内大环内酯类抗菌药物耐药的MP感染较普遍，可能是导 致SMPP、MUMPP以及RMPP发生的主要原因之一。五、影像学表现影像学表现是临床判断病情严重程度和评估预后的主要依 据之一。MPP早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增 粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、“树芽征”、小叶间 隔增厚、网格影等。肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异，可 有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变，常见肺不张， 可伴有肺门影增大，重者可合并胸腔积液。单侧病变较双侧多见, 病灶内可伴或不伴支气管充气征，肺实变时呈现中-高密度阴影, 实变面积越大、

32、受累肺叶越多则密度越高。多种形态、大小不等 和密度不均的病灶可混合出现。可伴有黏液嵌塞征。部分MPP可表现为局限或弥漫性细支气管炎特征，胸部高分 辨CT (HRCT)显示为小叶中心结节影、“树芽征”、分支样线 条征、细支气管扩张以及马赛克征象，可同时伴有支气管炎症， 出现支气管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出现肺内并发症时，如PE、坏死性肺炎(necrotizing pneumonia, NP),可出现相应的影像学改变(见并发症)。六、可弯曲支气管镜下表现可弯曲支气管镜(简称“支气管镜”)下表现与病程以及病 情严重程度有关。轻者支气管黏膜充血、水肿，有小结节突起， 管腔可有分泌物。部分MUMPP、

33、SMPP以及RMPP患儿支气管腔存 在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可坏死、脱落或溃疡形成, 甚者软骨破坏和裸露，部分病例约在病程2周后出现管腔通气不 良、增生、狭窄和闭塞。七、实验室检查(一)病原学和血清学检查LMP培养：是诊断MP感染的“金标准”，但由于MP培养 需要特殊条件且生长缓慢，难于用于临床诊断。2 . MP核酸检测：包括MP-DNA或MP-RNA检测，灵敏度和特 异性高，适用于MPP的早期诊断。3 .MP抗体测定：MP-IgM抗体一般在感染后4-5d出现，可作 为早期感染的诊断指标。颗粒凝集法(particle agglutination, PA法)是实验室测定血清MP-IgM

34、抗体的主要方法，单份血清 抗体滴度21： 160可以作为MP近期感染的标准。测定IgM、IgA、IgG等亚类抗体的酶联免疫吸附法、化学发光法对诊断MP感染 也有价值，但阳性折点国内尚无统一标准。免疫胶体金法可定性 检测MP-IgM抗体，阳性提示MP感染，阴性则不能完全排除MP 感染，适合门急诊患儿快速筛查，但也可出现假阳性，因此判定 抗体检测结果务必结合临床和影像学特征作综合分析。(二)一般检查外周血白细胞总数一般正常，后期可轻度升高。SMPP患儿 多于发热3d后出现中性粒细胞占比、C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogen

35、ase, LDH)、 D-二聚体、血清铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高，与病情 严重程度有关，是过强免疫炎症反应的标志。一些SMPP患儿可 有白蛋白降低。SMPP患儿中性粒细胞占比和CRP明显升高也可 能与细菌混合感染有关。(三)MP的耐药性检测确定MP耐药的金标准方法是使用固体培养阳性的菌落进行 抗菌药物最低抑菌浓度测定，这在临床实践中很难开展。MP对 大环内酯类抗菌药物耐药机制主要为23S rRNA基因2063、2064 或2617位点等碱基突变，其中2063或2064位点突变可导致高 水平耐药，2617位点的碱基突变导致低水平耐药。目前在临床 上，通过测定上述位点突变判断耐药与否，但所

36、检测的耐药状况 与临床疗效并不完全一致，临床结局可能还与大环内酯类药物的 免疫调节作用以及病程自限等因素有关。八、诊断符合以上临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即 可诊断为MPP：(1)单份血清MP抗体滴度21： 160 (PA法)；病程中双份 血清MP抗体滴度上升4倍及以上。(2) MP-DNA 或 RNA 阳性。九、鉴别诊断(一)与病毒性肺炎鉴别1 .腺病毒(ADV)肺炎多发于6月-2岁儿童，重症患儿中毒症状重，多有喘憋， 早期听诊肺内呼吸音减低，主要鉴别依据为流行病学史和病原学 检查。但需警惕，腺病毒可以与MP混合感染。2 .流感病毒肺炎以流感流行季节多见，多有流感或疑似流感患者

37、接触史，以 发热、上呼吸道感染症状起病，随后出现咳嗽加重、呼吸困难和 肺部体征，影像学与MPP有时类似。呼吸道标本病原学检查甲型 或乙型流感病毒抗原或核酸阳性可确诊。3 .新型冠状病毒肺炎流行病学史突出，胸部CT最常见的表现是磨玻璃影、以肺 外带为主的多发小斑片影、间质改变，严重者可出现肺实变，主 要依据流行病学和病原学检查鉴别。(二)与细菌性肺炎鉴别肺炎链球菌(SP)和金黄色葡萄球菌(SA)等细菌引起的重 症肺炎常在病程初期尤其是3d内出现白细胞总数、中性粒细胞 占比、CRP、PCT明显升高。细菌性肺炎引起的空洞常发生于病 程1周左右，而MPP多在2周以后，鉴别主要依据病原学检查。 MP可与

38、细菌混合感染。(三)与肺结核鉴别肺结核病史相对较长，咳嗽相对不重。影像学表现为：原发 性肺结核存在纵隔或肺门淋巴结肿大；继发性肺结核常在就诊时 即有空洞形成；结核性胸膜炎出现中到大量胸腔积液时，常不伴 肺实变。一般根据结核接触史，临床表现和影像学表现不难鉴别, 必要时进行PPD试验和Y干扰素释放试验鉴别。十、常见肺内外并发症的早期识别和诊断(一)肺内并发症l.PB PB是引起SMPP和FMPP的重要原因之一，严重程度 取决于塑形物的大小和位置，塑形物如发生在大气道，可威胁生 命，是FMPP机械通气效果不佳的主要原因之一。PB也是SMPP 和FMPP患儿遗留闭塞性支气管炎的重要原因之一。PB更多

39、见于 有个人/家族过敏体质者。当MPP患儿出现持续高热、喘息、气 促或呼吸困难，查体存在三凹征，皮下气肿，肺部呼吸音减弱或 消失，胸部影像学显示整叶高密度肺实变以及肺不张时，需考虑 本病，支气管镜检查可确诊。2 . PE可独立发生或并存其他部位栓塞，是发生NP的原因 之一，也是遗留肺不张和机化性肺炎的重要原因，可伴有支气管 腔内血栓。当MPP患儿出现持续发热、胸部影像学提示大叶均匀 一致高密度实变或胸膜下楔形实变时，需警惕本病的可能；发生 胸痛和/或咯血,D-二聚体25mg/L (正常参考范围0-0. 55mg/L) 有助于诊断，CT肺动脉造影(CTPA)显示肺动脉内充盈缺损， 远端血管分支减

40、少或消失不显影、肺楔形病变可确诊。3 .胸腔积液 积液量多少不等，多为单侧，一般不形成包裹 性积液。当出现持续高热、胸痛、呼吸急促时，需考虑本病，进 行胸部超声或X线检查可明确诊断。胸水检查白细胞总数轻度升 高，以中性粒细胞或淋巴细胞为主，蛋白含量升高、糖含量正常。 出现血性胸腔积液时，应警惕PE。4 . NP主要表现为持续高热和咳嗽，严重时出现低氧血症及 呼吸困难。MPP患儿出现持续高热、整叶均匀一致高密度肺实变, CRP明显升高者，高度提示有发生本病的可能，需动态观察影像 学变化，当胸部X线或肺CT在肺实变区域出现无液气平的多发 含气囊腔或薄壁空洞可诊断。强化CT可出现低密度坏死区域。 空洞多发生于病程2周以后，支气管胸膜瘦及肺大疱等不多见。5 .支气管哮喘急性发作MP是诱发哮喘发作的重要原因， 尤其是有个人或家族过敏史的患儿。如MP感染过程中出现明显 喘息、气促、呼吸困难时，应考虑本病，可根据对支气管舒张剂 的治疗反应及支气管舒张试验等依据确诊。6 .混合感染 混合感染多见于SMPP、RMPP和病程后期，有