2014+GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议之COPD评估篇(编译).pdf

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1、2014 GOLD 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病全球倡议之全球倡议之 COPD 评估篇评估篇(编译编译)医脉通 2015-01-28 医脉通编译整理，转载请务必注明出处。医脉通编译整理，转载请务必注明出处。2014 年 GOLD 更新版指南的主要变化是在原第 6 章 COPD 与并发症中增加了关于支气管扩张的内容。并新增了第 7 章，哮喘和慢性阻塞性肺疾病重叠综合征（ACOS）。医脉通医脉通小编将指南中关于 COPD 的诊断、评估、治疗、管理、并发症和 ACOS 等内容进行了编译。指南下载指南下载2014 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡议：慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD 诊断、治诊断

2、、治疗与预防全球策略（更新版）疗与预防全球策略（更新版）一一、COPD 的评估的评估 评估 COPD 的目的是确定疾病的严重程度，对患者身体状况和未来风险事件的影响，以进行指导治疗。COPD 的评估需考虑疾病的以下方面：患者症状的目前水平；肺功能异常的严重程度；急性加重的风险；存在的合并症。（一）（一）症状的评估症状的评估 过去，COPD 很大程度上被认为是以呼吸急促为特征的疾病。简单的呼吸急促评估方法如 mMRC 被认为足以评估症状。但目前认为 COPD 有多种症状。因此，推荐进行全面的系统评估而非仅做呼吸急促评估。?全面的针对疾病的健康相关的生活或健康状况问卷评估如 CRQ 和 SCRQ太

3、复杂而难以用于常规临床实践中，但两个较短的综合评估（COPD 评估测试，CAT 和 COPD 控制问卷，CCQ）较适合。1、COPD 评估测试（评估测试（CAT）CAT 是从 8 个方面对 COPD 患者身体状况损伤情况进行评估。评分范围是 0-40 分，与 SGRQ 密切相关。2、COPD 控制问卷（控制问卷（CCQ）CCQ 包括 10 项自填问卷，以评估 COPD 患者的临床症状控制。虽然COPD 的“控制”概念仍存争议，但 CCQ 简短易执行。3、临界点的选择临界点的选择 CAT 和 CCQ 可测量 COPD 对系统症状的影响，但并未对患者症状进行高低分类。SGRQ 是最常用的综合测量方

4、法；25 分在 COPD 患者中不常见，25 分在 COPD 患者中罕见。在长效支气管扩张剂的临床研究中，基线时的SGRQ 平均评分是 44 分，低于平均值的标准偏差是 26。因此，推荐等效SGRQ 评分25 分时作为临界点，考虑对包括呼吸困难在内的症状进行常规治疗。CAT 的等效临界点是 10 分。CCQ 的等效临界点仍未确定，但其范围似乎是 1.0-1.5。mMRC 等效临界点无法计算，因为简单的呼吸困难的临界点无法等同于复制症状评分的临界点。大多患者 SGRQ25 分或 mMRC2 分；但 mMRC2分的患者也有多种其它的 COPD 症状。虽然使用 mMRC2 分作为临界点足够评估呼吸困

5、难症状，但其将除呼吸急促外的患者归类为“几乎无症状。”因此，推荐使用全面症状评分系统。由于 mMRC 仍广泛使用，mMRC2 分仍用于区分“呼吸困难症状少”和“呼吸困难症状多”。但临床医生应注意，需评估其它症状。（二（二）肺功能评估）肺功能评估 表表 1 示气流受限严重程度的分类。特定的肺功能临界点用于简化评估。应在吸入足够的短效支气管扩张剂后进行肺功能检测，以降低变化的可能性。表 1?但 FEV1，症状和患者健康相关的生活质量之间的相关性较小。图 2 绘制了吸入支气管扩张剂后 FEV1 下的健康相关的生活质量，与 GOLD 肺功能分类相叠加。图中表明，任何一类患者，从身体状况较好到身体状况较

6、差的患者，肺功能可能均存在一定的问题。因此，需对患者进行常规的肺功能评估。（三（三）COPD 急性加重风险评估急性加重风险评估 COPD 急性加重的定义是指患者呼吸道症状恶化，超出日常变异，并导致药物治疗方案的改变。不同患者急性加重频率差异很大。患者频繁急性加重（每年2 次）的最好的预测指标就是既往的急性加重事件。此外，气流受限程度进行性快速恶化也与频繁的急性加重和死亡风险相关。因 COPD 急性加重入院治疗与死亡风险增加的不良预后相关。根据 GOLD 肺功能分级系统，已收集大量患者数据。数据显示，随气流受限程度恶化，急性加重，住院和死亡风险增加。表 2 来源于前瞻性大中型临床研究数据。表格并

7、非适用于每例患者，但可清晰说明肺功能水平中急性加重和死亡风险的增加。粗略而言，虽然 20%的 GOLD2 级患者（中度气流受限）可能频繁急性加重需使用抗生素和/或系统性糖皮质激素治疗，但 GOLD3 级患者（重度）和 GOLD4 级患者（极重度）急性加重风险显著增加。由于急性加重时肺功能下降程度，健康状况恶化程度，死亡风险增加，因此急性加重风险的评估可被视为对远期不良预后风险的一种评估。（四（四）合并症的评估）合并症的评估?由于长期吸烟者在中年常罹患 COPD，患者经常罹患与吸烟或老龄化相关的其它疾病。COPD 本身具有显著的肺外（全身）效应，包括体重减轻，营养代谢异常以及肌肉骨骼功能异常。后

8、者特征是骨骼肌减少症（肌肉细胞缺失）并且其余细胞功能异常。其原因可能有多种（运动不足，不良饮食，炎症，缺氧）并导致 COPD 患者运动不耐受和身体状况不良。重要的是，肌肉骨骼功能异常是运动不耐受的一个重要矫正源。COPD 患者频率高发的合并症包括心血管疾病，肌肉骨骼功能异常，代谢综合征，骨质疏松症，抑郁和肺癌。COPD 的存在可能增加罹患其它疾病的风险；COPD 和肺癌尤其显著。这些相关性是由常见风险因素（如吸烟），易感基因还是致癌物清除受损引起的，目前尚不清楚。合并症可发生于轻中重度气流受限患者，独立影响死亡率和住院率，需进行专门治疗。因此，任何 COPD患者应进行常规并发症检查和合适的治疗

9、。此指南对 COPD 的诊断，严重程度的评估和个体并发症的管理适用于 COPD 及有并发症的患者。（五（五）COPD 的综合评估的综合评估 要了解 COPD 对患者的影响应结合症状评估和肺功能分级和/或急性加重风险进行综合评估。综合评估方法如图图 1。图 1 COPD 的综合评估?如上所述，CAT 推荐用于症状的综合评估，CAT 评分10 说明症状处于高水平。首选对影响疾病的症状进行综合评估，无 mMRC 评分缺乏呼吸困难的影响评估。使用超过 1 项评分方法可能非必须且会产生混淆。有三种方法评估急性加重风险。一种是基于人群的 GOLD 肺功能分类（表2.5）评估方法，GOLD3 级或 GOLD

10、4 级说明是高风险。第二种是基于患者急性加重史进行的评估方法，前一年急性加重的次数2 次说明是高风险。第三种是前一年内因急性加重的入院史。使用图 2.3，首先使用 CAT 评分评估症状并判断患者在方格左侧症状较轻（CAT10）或呼吸困难较轻（mMRC 0-1）；或方格右侧症状较重（CAT10）或呼吸苦难较重（mMRC2）。随后评估急性加重风险判断患者在方格下方低风险或方格上方高风险。可通过。可通过三种方法进行：（1）使用肺功能检查判断气流受限的 GOLD 分级（GOLD1 和 2 级为低风险，GOLD3 和 4 级为高风险）；（2）评估患者在之前 12 个月内发生急性加重的次数（0 或 1 次

11、为低风险，2 次或以上为高风险）；（3）判断患者前一年因 COPD 急性集中的入院次数。对于一些患者，使用此三种方法评估的急性加重风险可能不同；对这部分患者而言，风险的判断应按照指示为高风险的方法进行评估。?示例：某患者，CAT 评分 18，FEV1 是预测值的 55%，过去的 12 个月内有 3 次急性加重史。采用 CAT 症状评估示患者症状较重（CAT10），因此纳入 B 组或 D 组。肺功能检查示患者为 GLOD 2 级（中度气流受限），因此是低风险；但患者在过去 12 个月内有 3 次急性加重，说明是高风险；其比重高于肺功能检查所示的低风险，因此患者为高风险，归为 D 组。患者分组总结

12、如下：A 组患者组患者低风险，症状较轻低风险，症状较轻 GOLD 1 或 GOLD 2 级（轻度或中度气流受限）；和/或 0-1 次急性加重/年，且无急性加重入院；CAT 评分10 或 mMRC 评分 0-1。B 组患者组患者低风险，症状较重低风险，症状较重 GOLD 1 或 GOLD 2 级（轻度或中度气流受限）；和/或 0-1 次急性加重/年，且无急性加重入院；CAT 评分10 或 mMRC 评分2。C 组患者组患者高风险，症状较轻高风险，症状较轻 GOLD 3 或 GOLD 4 级（重度或极重度气流受限）；和/或2 次急性加重/年或因急性加重入院次数1 次；CAT 评分10 或 mMRC

13、 评分 0-1。D 组患者组患者高风险，症状较重高风险，症状较重 GOLD 3 或 GOLD 4 级（重度或极重度气流受限）；和/或2 次急性加重/年或因急性加重入院次数1 次；CAT 评分10 或 mMRC 评分2。（六（六）补充检查）补充检查 以下补充检查可考虑作为 COPD 诊断和评估的一部分。1、影像学影像学 胸片对 COPD 的确诊无用，但可排除其它诊断并确定是否存在其它重要合并症，如伴发的呼吸系统疾病（肺纤维化，支气管扩张，胸膜疾病），骨骼疾病（如脊柱后侧凸）和心血管疾病（如心脏肥大）。与 COPD 相关的影像学改变包括肺充气迹象，透明肺。通常不推荐胸部 CT。但如果对 COPD

14、的诊断不确定，CT 扫描可能有助于鉴别诊断伴发疾病的位置。此外，若打算进行外科手?术如肺减容手术，由于肺气肿的分布是手术适宜性的最重要的决定因素之一，因此宜进行胸部 CT 扫描。2、肺容量和弥散量肺容量和弥散量 COPD 患者在疾病早期出现气体闭陷，并且气流受限是静态肺过度充气恶化（肺总容量增加）。这些变化可通过身体体积描记法，或精准性较低的氦稀释的肺容量测量法进行记录。这些测量有助于评估 COPD 患者的严重程度，但对患者管理无必需性。弥散量（DLco）的测量可了解肺气肿对 COPD 患者肺功能的影响，并且对呼吸困难的患者有一定的帮助，因为此类患者内可能观察到不成比例的气流受限。3、血氧饱和

15、度和动脉血气测量血氧饱和度和动脉血气测量 脉搏血氧测定法可用于评估患者的氧饱和度和需氧治疗的患者。脉搏血氧测定法应用于评估 FEV135%预测值的所有稳定患者或临床指征显示呼吸衰竭或右心衰竭的患者。若外周血氧饱和度92%，应评估动脉血气。4、-1 抗胰蛋白酶缺乏症筛查抗胰蛋白酶缺乏症筛查 5、运动检测运动检测 6、综合得分综合得分 二二、COPD 的鉴别诊断的鉴别诊断 一些具有慢性哮喘的患者，使用目前的影像学和生理测试技术难以区分哮喘和 COPD，通常假设此类患者哮喘和慢阻肺共存。对此类患者而言，目前的管理方法包括使用抗炎药和其它的个体化治疗。其它诊断通常更易与 COPD 进行鉴别。（表表 2）?表 2 更多更多阅读：阅读：2014 GOLD 指南之指南之 COPD 诊断篇诊断篇 医脉通编译整理，转载请务必注明出处。医脉通编译整理，转载请务必注明出处。?