3企业标准化表.doc

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1、附件一：企业安全生产基本情况登记表填报单位： 行业分类： 专业： 填报日期： 年 月 日 合肥市安全生产监督管理局制一、基本情况表单位名称单位地址单位性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况有 没有倒班人数及 方 式法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱本次登记前本专业曾经取得的标准化级别：一级 二级 三级 无本次登记前，已经取得的企业安全生产标准化专业、级别和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员

2、姓名所在部门 职务/职称电话备注组长成员二、企业重要信息表1企业概况：2.近三年本企业重伤、死亡或其它重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）：4.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其它事项表1.企业是否计划开展安全标准化,并能提供有关真实信息?是 否2.企业在登记时，应附以下文件资料：安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)工商营业执照、机构组织代码复印件管理制度清单目录安全生产组织机构及安全管理人员名录工厂平面布置图重大危险源资料主要（或重要）工艺流程图需要说明的其他材料安全许可（三同时）审批情况许可内容许可时间批复文号预评价安全设

3、施设计竣工验收安全生产许可证 安全生产重点部位重点部位名称 重点部位 方位及周边环境 主要 危险职业危害监管危害种类危害人数体检及合格人防护设施名称控制效果评价情况填报说明1. 首页“填写单位”填写单位名称并加盖申请单位章；2. “行业分类”按国家统计行业分类填写。“专业”按行业所属专 业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、轧钢专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等；3. “单位性质”按照营业执照登记的内容填写；4. “本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业级 别和时间”按“专业”、“级别”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高级别，如“冶金，一级，2010年3月5日”；5. 没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填；6. “重大危险源资料”附重大危险源登记表；7. 企业未成立安全生产标准化自评小组的，可不填。5