鄂卫发[2011]39号[1][1]湖北省三级综合医院评审标准(2011版.pdf

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1、 1 湖北省卫生厅文件 鄂卫发201139 号 省卫生厅关于印发湖北省三级综合医院 评审标准（2011 版）的通知 各市、州、直管市、神农架林区卫生局，部、省属医疗机构：为进一步深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革试点工作，进一步健全我省医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，根据医疗机构管理条例、湖北省医疗机构管理实施办法、卫生部三级综合医院评审标准（2011 年版）和湖北省医院等级评审管理办法 等，结合我省实际，我厅组织制定了 湖北省三级综合医院评审标准（2011

2、 版）。现印发给你们，请认真贯彻落实。2各地在执行过程中如有问题或建议，请及时反馈至省卫生厅。二一一年八月二十三日 主题词：医院 等级评审 标准 通知 湖北省卫生厅办公室 2011 年 8 月 30 日印发 拟稿：魏 伟 校对：李敬安 共印 15 份 3 湖北省三级综合医院评审标准 （2011 版）4评 审 说 明 为进一步深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革试点工作，根据医疗机构管理条例、湖北省医疗机构管理实施办法、卫生部三级综合医院评审标准（2011 年版）和湖北省医院等级评审管理办法等，结合我省实际，制定湖北省三级综合医院评审标准（2011 版）。一、评审标准框架 本标准共有三

3、类指标。第一类指标为否决指标，共 10 项,其中任意 1 项不合格即实行单项否决，2 年内不得参加评审。第 1 项不受时间限制，2-10 项评审时间为接受申评医院提交申请书前 2 年（24 个月）。第二类指标为准入指标，共 20 项，20 项指标中有 3 项不符合要求，即为“不合格”，准入指标“不合格”的延缓 1 年参加评审。第三类指标为评分指标，即分等标准，共计 1000 分，分七个部分，其中，坚持医院公益性 75 分，医院服务80 分、患者安全目标 45 分、医疗质量管理与持续改进 480 分、医院管理 90 分、医院运行监测 30 分、技术水平200 分。三类指标不实行倒扣分，某一项目分

4、数扣完为止。二、评审原则（一）一类、二类指标全部合格后方可参加三级医院的等次评审。（二）三类指标评审总分900，且医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别90%，教学科研水平得 5分率80%，定为甲等；评审总分800 分，其中医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别85%，教学科研水平得分率50%，定为乙等；评审总分700 分，其中医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别80%以上，定为合格。没有达到合格标准的，原则上 1 年内不再予以评审。三、注意事项（一）对评分指标评分时，扣完为止，不倒扣分；（二）床位数未注明为核定床位数的，均指实际开放床位数；（三）涉及按床位比例配置的人员：不足

5、1 人的，按 1 人计算；（四）卫技人员学位：含延聘人员；（五）相关资料的提交时限以评审标准中具体要求为准；（六）科研立项、科研成果、技术水平查评审前三年的资料；（七）二级医院或未明确级别的医院申报三级医院，技术水只评审前一年的数据；（八）技术水平考核标准中，共有 31 个备选专科，由医院自行推荐 15 个专科进行考核。其中，8 个专科作为重点考核专科进行考核，7 个专科作为一般考核专科。重点考核专科必须包括内、外、妇科，其中内科至少考核心血管、呼吸、消化 3 个专科中的 2 个，外科必须考核普外、骨科。放射治疗、核医学、病理、超声等 4 个专业只能推荐 1 个参与考核；（九）本标准在实施中可

6、根据实际情况修订完善。6一类指标（否决指标）一类指标（否决指标）编号 内容编号 内容 检查方法检查方法 1 核定编制总床位少于 800 张 查阅卫生行政部门批准文件 2 发生年度综合目标考核否决指标的情况 查年度综合目标考核记录和卫生行政部门记录 3 发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故，医院负完全责任 1 起以上或主要责任3 起以上或次要责任 5 起以上 查省、市（州）两级医学会医疗事故鉴定机构的鉴定结论，多次鉴定的，以最终或上级鉴定结论为准 4 违反有关法律法规，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，任用不具备独立执业资格的人员执业 5 非法采、供血、违规自行加工（过滤、辐照）或

7、分离血液成分 6 进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠 查阅医院、卫生行政部门和相关部门提供的资料 7 因管理原因直接或间接造成死亡 3 人或重伤 10 人以上或经济损失在 1000 万元以上的重大事件，或其它原因造成重大事件隐瞒不报 8 被省级卫生行政部门通报批评 2 次以上，或受到行政部门行政处罚的 9 发生 1 起以上院级领导或 2 起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政处理的 查卫生行政部门关于医院重大事件的记录、省级卫生行政部门对医院通报批评文件及行政部门行政处罚记录 10 未完成卫生行政主管部门指令性任务 查阅卫生行政主管部门资料，如对口支援、万名医师支援

8、农村卫生、义诊、抢险救灾及突发公共卫生事件医疗救治等 注：1、核定编制总床位指省级卫生行政部门以正式文件下达的核定床位数。2、以上 2-10 项检查时限为医院提交湖北省医院等级评审申请书之日起前 2 年内（24 个月）。7二类指标（准入指标）项目 编号 检查指标 检查方法 项目 编号 检查指标 检查方法 1 卫生技术人员占全院职工总数不少于 75%查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案 2 三级甲等：床位卫技人员=11.25 以上 三级乙等：床位卫技人员=11.15 以上 查阅评审前季度末人事报表，现场查看 3 病房护士与实际开放床位至少达到 0.4：1，其中优质护理服务示范病房护士床位比达到

9、 0.5:1 4 ICU 护士与实际开放床位比2.5:1，手术室护士与实际开放手术床位比达到 3:1 查阅评审前季度末人事报表及相关业务报表，现场查看 5 各临床科室的主任具有副主任医师以上职称 查阅评审人事报表，随机抽查 2 个临床科室 6 病床使用率90%查阅评审前一年医院统计报表 7 年门急诊人次：三级甲等80 万人次；三级乙等70 万人次 查阅评审前一年医院业务报表及财务报表 8 年出院人次：三级甲等2.5 万人次；三级乙等2 万人次 查阅评审前一年医院业务报表及财务报表 9 四级手术比例：三级甲等30%；三级乙等15%抽查连续 3 个月的麻醉纪录单或 HIS 系统 10 出院患者平均

10、住院日15 天 查阅评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）11 入出院诊断符合率95 查阅评审前一年医院统计报表 12 住院病历甲级率90%查看运行病历和归档病历 13 实施电子病历 查看实施电子病历计划、方案，现场查看实施情况 准 入 指 标 14 开展临床路径个数达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定 查看开展临床路径工作方案及相关记录 815 实行 6 个以上单病种管理 查看实施单病种管理方案及相关记录 16 开展 2 种以上预约诊疗服务形式 查看预约方式并现场预约测试 17 开展优质护理服务示范病房个数，达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定 现场查看 18 患者满意度调查90%

11、查卫生行政部门投诉记录，随机调查 50 名患者满意度 19 药品收入占医药收入比例45%评审前一年医院统计报表 20 有省级以上临床重点（建设）专科 2 个以上 查阅相关文件 注：1、各项涉及床位比及病床使用率的计算，按实际开放床位数计算。2、以上 20 项中有任意 3 项不合格，延缓 1 年评审。9三类指标（评分指标）所有评分指标不实行倒扣分，扣完为止。评审内容 分值检查重点 检查方法 评审内容 分值检查重点 检查方法 一、坚持医院公益性 一、坚持医院公益性 75 1.1 医院功能定位 1.1 医院功能定位 15 1.1.1 医院有承担急危重症和疑难疾病诊疗能力 2 能够 24 小时提供危急

12、重症和疑难疾病诊疗服务 有接收转入患者的服务流程 查看相关资料、工作记录 1.1.2 诊疗科目设置达到三级标准 3 临床一、二级诊疗科目设置达到三级标准 医技科室设置达到三级标准 医院拥有至少 2 个省级以上临床重点（建设）专科 实地查看科室设置；查看相关文件 1.1.3 积极创建“平安医院”，优化医疗执业环境 4 有“平安医院”创建活动领导小组、工作专班和相关制度 建立第三方调解机制 建立医疗责任风险社会分担机制，推行医疗责任保险 与公安等部门保持密切联系和协作，充分发挥医院警务室作用，避免因医患纠纷引发的治安事件 查相关文件及制度 查相关资料及工作记录 查医院购买医疗责任险相关依据 查医院

13、相关工作制度和记录 1.1.4 积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识 2 医院有健康教育计划，有专门的机构和人员 有健康教育和科普宣传的宣传栏(内容 1 年更换4 次)，在媒体上开展科普宣传、健康教育(1 年10 次)，定期举办健康教育讲座(1 年10 次)医院有严格控制吸烟的管理规定，并有督查机制 实地查看宣传栏，查看健康教育工作计划及相关宣传资料 1.1.5 承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务 3 将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施 至少与 1 家社区卫生服务中心

14、建立长期稳定的协作机制，形成社区首诊、分级医疗服务 严格执行“医生在晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的相关规定 查院长目标责任制、年度工作计划，查实施方案和相关文件 查工作制度、培训方案和相关资料 查工作记录和相关资料 查相关记录 10评审内容 分值检查重点 检查方法 评审内容 分值检查重点 检查方法 1.1.6 实施双向转诊制度 1 有双向转诊制度 有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 查看文件 实地查看，并查看相关记录 1.2 公共卫生管理 1.2 公共卫生管理 15 1.2.1 公共卫生科设置符合要求 2 相关规章制度健全，职能明确 房屋设备配置合理，有独立工作用房 至少 1

15、 名专职工作人员 查看制度、文件及资料，实地查看 实地查看 查人事科花名册，实地查看 1.2.2 传染病应急管理 2 建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染 建立传染病应急值班制度 查看相关制度和记录 1.2.3 制定突发事件应急预案并组织演练 5 医院应制定突发性公共卫生事件、突发公共事件、医院内部突发事件（如停电停水等）应急预案 应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序 应急预案应具前瞻性和可操作性，相关工作人员对应急预案知晓率达 100%定期组织演练，记录完整 查看文件 随机抽查 4 名医务人员掌握相关应急预案情况 查看演练方案

16、及实施记录 1.2.4 承担突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务 4 医院建立应急组织领导机构和管理机构 医院储备应对突发事件的物资 完成突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务 医院设立应急专家组，专业救治组和应急救援队 查看文件 查看物资储备 查看相关资料 查看文件 1.2.5 妇幼保健管理 2 依法上报孕产妇死亡、5 岁以下儿童死亡和出生缺陷情况 开展新生儿疾病筛查工作 达到“爱婴医院”标准并执行有关规定 查看相关报表 检查先天性苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、先天性听力障碍筛查开展情况 检查医院促进母乳喂养措施、院内母乳喂养率落实情况及有无推销代乳品现象 1.3 临床医学

17、教育 1.3 临床医学教育 20 1.3.1 教学部门和人员配置满足教3 有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管 查教学工作规章制度和工作规划并实地 11评审内容 分值检查重点 检查方法 评审内容 分值检查重点 检查方法 学要求 理人员，至少设有 3 个以上专业教研组或办公室，有专兼职教师任职 查看 1.3.2 能够承担相应的临床医学教学任务 3 有承担本科及以上教学实习条件和能力 查协议实习生花名册教学实习计划实习生轮转表实地抽查带教老师课件或教案 1.3.3 开展住院医师规范化培训 4 有省级卫生行政部门批准的住院医师规范化基地 有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案

18、、培训条件和资金支持 有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 省级卫生行政部门批文 查相关记录 查相关文件、工作记录 1.3.4 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术 4 积极参与“医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等工作，并有计划选派医务人员 有相应的培训规划、实施方案、培训条件 接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于 10 人/年 查相关记录 1.3.4 开展继续医学教育工作情况 6 有年度继续医学教育项目课程设置、参加人数及考核情况和考核结果 有继续教育项目完成情况与晋职晋级相结合的激励机制 有对所开展继续医学教育项目的质量评价和学

19、员满意度调查，并有改进意见和建议 评审周期内每年主办或承办省级以上继续医学教育项目 5 个以上 查相关文件及记录 1.4 科研管理 1.4 科研管理 25 1.4.1 科研管理机构与制度 4 有专门科研管理机构及人员 有切实可行的科研规划和工作计划 科研工作有督促、评估、总结 有将研究成果转化实践应用的激励政策并取得实效 查相关文件 1.4.2 科研立项 8 评审周期内有市厅级以上科研项目 查计划任务书 1.4.3 科研奖励 8 评审周期内有科研获奖项目 查获奖证书、相关文件 1.4.4 论文及专著 5 评审近 3 年内发表统计源期刊300 篇或 SCI 收录期刊论文15 篇查论文原件、复印件

20、，现场抽查检索有关数据库 12评审内容 分值检查重点 检查方法 评审内容 分值检查重点 检查方法 二、医院服务 二、医院服务 80 2.1 优化诊疗服务 2.1 优化诊疗服务 20 2.1.1 医院开展多种形式预约诊疗服务 5 制定预约诊疗工作制度、规范和流程，有专人管理，有详实完整的登记信息 规范预约门诊管理，制定变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案 出院复诊患者实行中长期预约 实地查看相关文件、流程及相关记录 2.1.2 门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务 6 门诊设有咨询服务台，由专人负责；备有就诊指南(就医流程、诊疗项目及专科、专家特色等）；公开出诊信息 有残疾人无障碍的服务设

21、施并有醒目标识，提供导医、接诊服务，提供候诊椅、饮水、轮椅、通信等便民服务 提供健康教育材料，设便民门诊，能够提供银行卡结算业务 免 70 岁以上患者普通门诊挂号费 实地查看 2.1.3 服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目 3 服务环境清洁，有科室分布平面示意图及引导标识 医院的标识清楚，服务设施有预防意外的警示标识；医疗区域设禁烟标识 有严格的探视管理制度 实地查看就诊环境 查看文件，询问患者 13评审内容 分值检查重点 检查方法 评审内容 分值检查重点 检查方法 2.1.4 入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷 2 入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连

22、续性诊疗服务流程合理、便捷 有急危重症患者优先处置的制度和程序 查看相关服务流程，考核 2 名相关人员对流程的知晓情况 查看相关制度和服务流程 2.1.5 优化流程，简化环节，缩短患者等候时间 4 医院的科室布局合理，有就诊流程标识 分区候诊、分楼层收费，划价、收费一次性完成，各服务窗口等候时间10 分钟 各项辅助检查结果报告单有专人管理 现场查看及询问患者 查看记录 2.2 维护患者合法权益 2.2 维护患者合法权益 15 2.2.1 能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求 2 设有普通门诊、专科门诊、专家门诊和知名专家门诊；住院部设有单人间、双人间、多人间；设有特需病房与普通

23、病房 医院无拒诊的情况 实地查看 查看投诉记录 2.2.2 尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利 5 按照法律、法规、规章，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意，并载入病历 在检查、治疗中，医护人员有保护患者隐私的意识并采取了相应的措施；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体及行心电图、超声等检查时要保护患者隐私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场 在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利 随机抽查运行或出院病历 10 份 实地查看 现场随机询问

24、5 名住院患者：是否了解经管医生姓名以及诊疗方案，医生是否尊重患者对诊疗方案的选择等 2.2.3 建立并落实医患沟通制度 2 建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流 定期召开座谈会、落实患者反馈意见 查阅相关文件及相关记录 随机抽查 5 名住院患者，了解医患沟通情况 2.2.4 贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，4 建立投诉接待处理机制，相关制度完善 公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式，同时公布 上级查阅相关文件及投诉接待、处理结果及整改记录 14评审内容 分值检查重点 检查方法 评审内容 分值检查重点 检查方法 及时、妥善处理和反馈患者的投诉 部门投诉电

25、话 有专门负责处理患者投诉的部门及专职人员 对每起投诉有调查及处理意见；及时受理，不得超过 15 个工作日2.2.5 尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰 1 医务人员在接诊、处置、治疗患者前需询问患者的民族情况 医院需根据少数民族患者的生活、饮食、风俗习惯和宗教信仰，提供相应的服务 抽查 2 名患者和 2 名医护人员 2.2.6 定期收集患者对医院服务中的意见，并及时改进 1 有定期收集患者对医院服务意见的制度 针对患者合理意见采取整改措施 查看有关记录 2.3 医德医风和医院文化 2.3 医德医风和医院文化 20 2.31 医务人员举止文明，着装规范，不脱岗，不串岗 2 医务人员着装规范，佩带

26、标志，不脱岗，不串岗 语言文明，态度和蔼，有问必答，解释耐心，热情周到 实地查看 2.3.2 有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实 2 建立医德医风奖惩制度并落实，有接受投诉、调查、处理的严格程序，并实施奖惩 聘请社会监督员，每年至少召开一次座谈会，有落实其意见的措施及记录；医院公示举报电话，门诊及住院部设有意见箱 查看文件与记录 现场查看 2.3.3 不得收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益 3 医院制定廉洁行医的规定和制度，有监督措施，并经常性地对员工进行廉洁行医的教育 医务人员不得收受红包、物品、有价证券等 查看资料和随机询问患者 2.3.4 不得索取医疗器械、药品、试剂

27、等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣 3 医院制定相关管理制度及相关考评 对职工进行相关教育 查规章制度及记录 2.3.5 严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成 3 制定医务人员在通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣的处理规定。制定医务人员利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者的处理规定 对职工进行相关规定的教育 主管部门(专人)定期督查考核与评价 查规章制度 查宣教记录 查督查考评记录 2.3.6 加强医院文化建设 2 医院有正确的办院方针和理念 职工文化生活丰富多彩 查相关资料 15评审

28、内容 分值检查重点 检查方法 评审内容 分值检查重点 检查方法 2.3.7 患者和社会对医疗服务满意 5 满意度90%随机发放满意度调查表(数量50 张)2.4 严格价格管理，杜绝不合理收费 2.4 严格价格管理，杜绝不合理收费 15 2.4.1 合理收费，加强医药费用控制 5 严格执行国家及省市医疗服务价格规定，不得自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费 达到国家和省的目标任务要求 随机抽查出院患者结算清单 20 份 查相关资料 2.4.2 严格执行物价政策 2 医院有专门机构、专职物价管理员，科室有兼职物价管理员 各项收费符合国家、省物价政策 新增收费项目按相关要求申报执

29、行 查文件及实地查看 抽查 10 项收费项目(门诊、住院各 5项)查新增收费项目申报手续 2.4.3 执行关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定 2 执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用 对照招标药品、高值耗材临时零售价格文件 选择药品 2 种、高值耗材 2 种，查看中标企业送货清单、向中标企业汇款账目 2.4.4 执行药品临床试验管理规范、医疗器械产品临床试用暂行规定、药品临床研究的若干规定 2 不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用 随机抽查相关病历 5 份 2.4.5 执

30、行医疗机构实行价格公示的规定和医疗机构向患者提供所用药品价格清单的暂行规定 2 向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。能够及时答复患者的费用查询 现场查看医疗服务项目及价格公示，公示价格符合物价部门规定；是否提供电脑查询和费用清单；询问患者，了解工作人员能否及时解答患者在收费上的疑问 16评审内容 分值检查重点 检查方法 评审内容 分值检查重点 检查方法 2.4.6 费用结算方式便捷 2 门诊及住院结算窗口满足结帐的需求，等候时间在 10 分钟内 有多种结算方式 节假日可以办理出院手续 现场查看门诊、住院结算窗口和结算单据 2.5 完善基本医疗保障服

31、务管理 2.5 完善基本医疗保障服务管理 10 2.5.1 有医疗保障管理制度，严格收费服务管理 3 设立医疗保障管理部门 建立完善医疗保障管理体系，协调各科室医保管理 制定和执行医疗保障服务相关制度 医疗保障管理部门定期抽查住院病历，对检查、用药、收费情况进行评估，对存在问题有持续改进措施 查文件、实地查看 查文件资料及协调记录 查看制度和记录 查检查记录、总结及改进措施，重点是改进措施落实情况 2.5.2 公开医疗价格收费标准，公示医疗保障支付项目 4 公开医疗服务收费标准 公开医疗保障支付项目和标准 规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费 患者能方便获得医疗费用明细账单 实现新农合患者

32、即时结报 在医院显著位置公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话聘请社会监督员，广泛接受社会对医药价格和收费的监督 现场查看 现场查看 抽查门诊、住院收费项目及物价投诉记录 按医院提供的方法查询并打印明细账单 现场查看 现场查看 查文件及会议记录、照片 2.5.3 保障各类参加医疗保障人员的权益 3 医务人员熟悉、知晓医疗保障相关规定 核对医保病历本，杜绝冒名开药和住院 维护参保人员的权益，向患者提供医疗保障相关制度的咨询服务对于医疗保障服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意 根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医疗保障项目提供服务 抽查 2 名医务人员询问相关规定 查各级医保检查反

33、馈记录 查具体落实部门，公开咨询方式，并现场咨询 抽查 5 份医保病历并与收费清单核对 查检查记录，并抽查病历核查 三、患者安全目标 三、患者安全目标 45 3.1 严格执行查对制度 3.1 严格执行查对制度 8 3.1.1 对住院患者施行标识管理 2 对住院患者的身份标识有制度规定且在全院范围内统一实施 应对住院患者施行唯一标识管理（患者信息包括医保卡、新型农查看相关资料，询问护士、患者 实地查看信息系统 17评审内容 分值检查重点 检查方法 评审内容 分值检查重点 检查方法 村合作医疗卡或身份证号码、病历号等）3.1.2 在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患者身份 4 有标本采集、给药、

34、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序 在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名 至少同时使用 2 种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历号等 各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度 使用“腕带”作为识别患者身份的标识 查看相关流程及执行情况 实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员 检查 ICU、CCU、SICU、RICU、新生儿科（室），手术、意识不清、急诊抢救、输血等腕带使用情况 3.1.3 健全患者转接登记制度，完善关键流程 2 建立关键科室间的患者转接制度，包括身份识别与登记制度，完善转接流程 重点检查以下科室相互转接的落实情况：急诊、产房、新生儿

35、室、手术（麻醉）、ICU 查看相关资料，询问相关医护人员 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 3.2 严格执行医嘱 3.2 严格执行医嘱 4 执行医嘱管理制度 4 制定并执行医嘱的相关规定 每日对医嘱执行情况进行查对并记录 有口头医嘱的相关管理制度 护士应对口头医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 查看相关资料 查看相关资料，询问相关医护人员 模拟考核 1 名护士 3.3 严格执行手术安全核查 3.3 严格执行手术安全核查 8 3.3.1 手术患者、手术部位的标识 2 对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定 涉及有双侧、多重

36、结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 3.3.2 择期手术术前管理及评估 2 有围手术期管理的制度与可执行的工作流程 完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱 实地查看，查看相关资料，询问 2 名相关医护人员 18评审内容 分值检查重点 检查方法 评审内容 分值检查重点 检查方法 手术医师均知晓，对执行情况有监督 实地查看，随机抽查 5 份病历资料 3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与可执行的工作流程 4 有切实可行的手术安全核查、风险评估制度 严格执行手术安全核查制度规定，手术医师、

37、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录 查看相关资料，询问相关医护人员 实地查看，随机抽查10份相关资料，询问相关医护人员 3.4 规范特殊药物的管理 3.4 规范特殊药物的管理 7 3.4.1 特殊药品的使用与管理 2 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度，对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置

38、 有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法 对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示 实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员 实地查看，查看相关资料 实地查看 3.4.2 在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名确认 5 所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字 有药师审核处方或用药医嘱的制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用 制定静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案 建立药品安全性监测制度，发

39、现严重、群发不良事件应及时报告并记录 临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务 随机查看 10 份医嘱单，询问 2 名护士 实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员 查看相关资料 查看相关资料，询问 2 名相关医务人员 3.5 临床“危急值”管理制度 3.5 临床“危急值”管理制度 4 19评审内容 分值检查重点 检查方法 评审内容 分值检查重点 检查方法 3.5.1 建立并实施“危急值”管理制度 2 确定“危急值”项目及范围 制定“危急值”管理的相关制度和程序 临床实验室应定期与临床医生进行商讨，及时修订和完善相关内容 定期（每年至少一次）对“危急值”

40、报告制度的有效性进行评估查看相关资料，询问医、护、技人员各 1名 3.5.2“危急值”报告管理及“危急值”接获管理 2 医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内容 医技人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员 正确处理接获的患者“危急值”报告，提供相关医师使用，并有处理情况的记录 询问相关医技人员 模拟考核 1 名医技人员 查看相关资料，询问相关医技人员，查看相关记录 3.6 患者意外事件防范管理 3.6 患者意外事件防范管理 3 患者在院期间跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理 3 患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录，高危患者需定期评估 主动告知

41、患者及家属跌倒、坠床危险及预防措施 有预防跌倒/坠床的设施和具体措施 对有自我伤害倾向的患者及时进行评估及心理干预 制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程 制定处理预案并有记录 查看护理记录 查看相关资料，询问护士、患者 实地查看，查看相关资料，询问护士、患者 查看相关资料，询问护士 查看相关资料 3.7 患者压疮防范管理 3.7 患者压疮防范管理 3 压疮的防范措施及报告与处理 3 对患者的压疮风险进行评估并记录 规范地实施防范压疮的护理措施 针对执行情况有定期的督查和考核 压疮发生后及时报告护理部 按照压疮诊疗与护理规范及时处理 对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续改进措施 查看护理记

42、录 实地查看，查看相关资料，询问、考核护士 查看相关资料，询问护士 查看护理记录，询问护士、患者 3.8 医疗质量安全事件报告管理 3.8 医疗质量安全事件报告管理 5 3.8.1 执行医疗质量安全事件报告制度 3 建立医疗质量安全事件报告制度 有专门或指定部门、专职或兼职人员负责报告管理工作 查看文件、上报记录及卫生行政部门记录并实地查看 20评审内容 分值检查重点 检查方法 评审内容 分值检查重点 检查方法 医疗质量安全事件报告及时，无瞒报、漏报、谎报 3.8.2 制定医疗质量安全事件改进措施 2 建立医疗质量安全事件审评制度 针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和

43、薄弱环节，并有改进措施 查看相关文件 查文件和资料 3.9 鼓励患者参与医疗安全 3.9 鼓励患者参与医疗安全 3 制定患者及家属参与医疗安全管理的措施 3 制定患者参与医疗安全活动的有关规定 为患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识 鼓励患者在接受介入或手术等有创诊疗前主动提供身份识别、手术部位确认、药物使用等信息，鼓励患者主动获取安全用药知识 查看相关资料，询问患者 四、医疗质量管理与持续改进 四、医疗质量管理与持续改进 480 4.1 建立健全院、科二级质量管理组织 4.1 建立健全院、科二级质量管理组织 10 4.1.1 建立健全医疗质量管理组织及工作制度 2 设立医疗质量管理委员会、

44、医学伦理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及临床输血管理委员会等并制定相关制度，落实相关职责 各管理组织定期召开工作会议，研究部署质量安全改进工作 查医院文件及工作记录 查会议记录 4.1.2 医疗质量管理组织人员结构合理、分工明确、协作机制健全 2 医院设置院、科二级质控组织 医疗管理部门中设专职质量控制人员；临床科室、医技科室等相关科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责 院长应是医疗质量管理第一责任人 有参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年至少作一次全院质量管理报告 查阅相关资料 抽查院、科两级质量管理人员各 1 人，了解其对职责的掌握情况 查看文件 查看院长

45、办公会记录及相关资料 4.1.3 科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作 2 科室主任应为科室医疗质量管理的第一责任人，定期研究本科室质量管理 将医疗质量管理与改进作为管理工作重点，每季度至少做一次科查看文件 随机抽查 3 个科室每季度科室医疗质量管理总结 21评审内容 分值检查重点 检查方法 评审内容 分值检查重点 检查方法 室医疗质量管理总结 4.1.4 医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能 2 有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施 有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录 查阅质管组织工作制度、职责、计划 查看相

46、关记录 4.1.5 医疗质量管理实行责任追究制 2 建立完善的医疗质量责任追究制度 有责任追究记录 查阅制度 随机检查 2 个职能部门或科室的责任追究记录 4.2 实施全程医疗质量管理与持续改进 4.2 实施全程医疗质量管理与持续改进 20 4.2.1 制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施 2 有医疗质量管理和持续改进方案 有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科室均有实施记录 查看文件及实施记录 4.2.2 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患 6 认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制

47、度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、分级护理制度等核心制度 有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录 科室负责人和医生应熟悉核心制度 查阅各种制度；抽查 10 份门诊日志和门诊病历了解首诊负责制度执行情况；抽查 20 份出院病历，了解核心制度落实情况 查看相关记录 现场考核 2 个科室负责人和医生对核心制度的认知度 4.2.3 建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力 2 有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案 职能部门工作人员熟悉应急预案 查看相关资料 随机抽查相关部门工作人员 2 名

48、 4.2.4 加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理 3 医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和重要岗位进行 1次检查监控，并有记录 随机抽查质量管理部门对麻醉科、产房、新生儿病房、重症医学科、手术室、急诊科、血透室中任意 3 个科室的检查、监控记录 4.2.5 严格执行医疗技术操作规范和常规，加强“三基三严”考核 5 医院有供各科使用的诊疗常规和操作规程，并定期进行修订 评审前 1 年对职工进行质量和安全教育和培训，培训率应95%职工知晓质量管理和持续改进相关内容 对医务人员进行“三基三严”考核 查看资料 查培训记录 现场考核 5 名职工对质量管理和持续改进相关内容知晓情况

49、22评审内容 分值检查重点 检查方法 评审内容 分值检查重点 检查方法 现场抽考内、外科各 2 名医师对“三基三严”的掌握情况(如徒手心肺复苏、无菌操作技术、胸穿、腰穿、腹穿、换药等基本操作)4.2.6 通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量 2 统计信息科每月提供全院数据统计分析报告 相关科室采取针对性的整改措施 查看统计分析报告及反馈意见记录 对应查阅相关部门与科室的整改情况记录 4.3 医疗技术管理 4.3 医疗技术管理 15 4.3.1 建立健全并落实医疗技术准入、应用、监督、评价及风险防控机制 4 认真执行临床医疗技术应用管理办法，对不同类型的技术实行分类管理 依法开展新

50、技术、新业务，有新技术、新业务的管理制度 有新技术、新业务的医疗安全性、有效性和适宜性评价机制 有风险预警机制和损害处置预案 查看相关文件和技术档案 4.3.2 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案 3 有开展新技术、新业务的专业技术人员 有相应的设备与设施 有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度 查看资格证书、职称证书与培训证明，审核专业技术人员的实际技术能力是否达到要求 查看设备配置和设施情况 查阅相关资料 4.3.3 对新开展的医疗技术进行全程追踪管理 2 有管理措施定期评估，有评估指标和定期评估记录（安全、质量、疗效、费用）针对