消毒供应中心护理质量考核标准.xls

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1、消毒供应中心护理质量考核标准（100分）项目考核要素分值考核方法 扣分扣分理由得分基本要求（10分）1.医院应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。内镜、口腔诊疗器械可除外。2分查阅相关文件实地查看2.手术室的复用器械暂不能集中到CSSD处理，手术室的清洗、消毒、灭菌的设施及质量要求应符合卫生部WS310.2、WS310.3的标准。2分3.外来医疗器械应按照WS310.2的规定由CSSD统一清洗消毒灭菌。有对外来医疗器械接收、清点及质量管理的流程与制度。2分4.应建立及落实各项工作计划、健全岗位职责、操作规程、消毒隔

2、离、质量管理、监测、质量追溯、设备管理、器械管理、突发事件的应急预案。2分5.工作区域分为去污区、检查包装区、灭菌物品存放区、三区划分清楚。去污区、检查包装区及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。2分人员要求（5分）1.灭菌员必须持有压力容器操作上岗证。1分查相关证件、文件查看相关资料2.应根据CSSD的工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。1分3.应专人负责清洗、消毒、灭菌、质量监测工作。1分4.各岗位工作人员须接受相应的岗位培训。1分5.应建立CSSD工作人员的继续教育制度，根据专业进展，开展培训。1分去污区管理与技术操作规范（10分）1.应配置回

3、收器皿、污染物品分类台、清洗消毒池、高压水枪、高压气枪、超声清洗机、器械放置篮、干燥柜及相应清洗用品；有车辆清洗装置，回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。1分现场查看相关文件资料2.应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等，应配置洗眼装置。1分3.手术室及各使用科室应将重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于封闭的容器中，由CSSD集中回收处理。不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，应根据器械物品材质、精密程度等进行分类处理。1分4.被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并

4、表明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。1分5.使用后的一次性无菌物品等医疗废物不得由消毒供应中心进行收集，不得进入消毒供应中心进行处理或转运。1分6.手工清洗包括初洗、多酶浸泡、刷洗和/或超声清洗、漂洗与干燥。清洗时打开器械轴节，复杂的组合器械应拆开。不应使用钢丝球类用具和去污粉等用品，应选用相匹配的刷洗用具、用品，避免器械磨损。1分7.带电源的器械不应使用浸泡清洗方法，可用沾有清洁剂的纱布或海绵进行清洁。1分8.最后的漂洗必须使用流动的去离子水或蒸馏水冲洗，不得使用容器刷洗。1分9.清洗消毒器设备舱内、旋臂应每天清洁、除垢，清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒。1分10.清洗后的器械、器

5、具和物品必须消毒后才能进入检查包装及灭菌区。1分检查包装及灭菌区管理与技术操作规范（30分）1.应配有器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备、应配有带光源放大镜。1分现场查看相关文件资料2.应配有压力蒸汽灭菌器，无菌物品装、卸载设备。1分3.器械与敷料应分室包装。1分4.纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。1分5.纺织品应为非漂白织物；包装除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数记录。1分6.应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。1分7.首选干燥设备进行干燥处理。根据

6、器械材质选择适宜的干燥温度、时间，物品摆放要求规范，方法正确。各类器械禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。1分去污区管理与技术操作规范（10分）现场查看相关文件资料消毒供应中心护理质量考核标准（100分）项目考核要素分值考核方法 扣分扣分理由得分8.不耐高温的器械器具，可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥，空腔器械可使用高压气枪吹干或以95%乙醇进行干燥处理。1分9.根据本院操作习惯制定各类器械包装配的技术规程或图示。包装前应根据器械包装配的技术规程或图示，核对器械的种类、规格和数量，拆卸的器械应进行组装。1分10.手术器械应摆放在篮筐或有孔的盘中进行配套包装。1分11.剪刀和血管钳等轴节类器械不

7、应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，叠放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应采用保护措施。1分12.器械表明及其关节、齿牙处应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好，无损毁；有锈迹，应除锈；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。1分13.不得使用家用饭盒、开放式储槽和金属敷料桶作为灭菌物品的包装。1分14.闭合式包装用使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度，封包应严密，保持闭合完好性。1分15.纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应6mm，包内器械距包装袋封口2.5mm。1分16.器械包重量不超过7kg，敷料

8、包重量不超过5kg。预真空、脉动压力蒸汽灭菌器的物品包装体积30cm30cm50cm，下排气压力蒸汽灭菌器的物品包装体积30cm30cm25cm1分17.灭菌物品包装应有标识牌，注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。1分18.应使用专用灭菌架或篮筐装载灭菌物品。灭菌包之间应留间隙，利于灭菌介质的穿透。1分19.宜将同类材质的器械、器具和物品，置于同一批次进行灭菌。材质不相同时，纺织类物品应放置于上层、竖放，金属器械类放置于下层。1分检查包装及灭菌区管理与技术操作规范（30分）现场查看相关文件资料消毒供应中心护理质量考核标准（100分）项目考核要素分值考

9、核方法 扣分扣分理由得分20.手术器械包、硬式容器应平放，盘盆碗类物品应斜放，包内容器开口朝向一致。1分21.玻璃瓶等底部无孔的器皿类物品应倒立或侧放；纸袋、纸塑包装应侧放；利于蒸汽进入和空气排出。1分22.预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积的90%，同时不应小于柜室容积的10%和5%。下排气压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积的80%。1分23.从灭菌器卸载取出的物品，待温度降至室温时方可移动，冷却时间应30min。1分24.每批次应确认灭菌过程合格，包外、包内化学指示物合格；无湿包现象；无菌包掉落地上或误放不洁处应视为被污染。1分25.快速压力蒸汽灭菌适用于对裸露物品

10、的灭菌，宜使用卡式盒或专用灭菌容器盛放裸露物品，4h内使用，不应储存。1分26.凡士林纱布条等油剂物品不应采用压力蒸汽灭菌，用采用干热灭菌，也可采用Co60照射等灭菌。干热灭菌时油剂、粉剂的厚度不超过0.635cm，凡士林纱布条厚度不超过1.3cm。1分27.环氧乙烷灭菌必须在专用的环氧乙烷灭菌器内进行。具体操作方法应严格按照操作手册执行。每年应对灭菌环境进行环氧乙烷浓度的监测。1分28.过氧化氢等离子体灭菌必须在专用的过氧化氢等离子体灭菌器内进行，具体操作方法应严格按照操作手册执行。1分29.低温甲醛灭菌必须在专用的低温甲醛蒸汽灭菌器内进行，不应采用自然挥发法。1分30.不应使用低温消毒设备

11、（如戊二醛消毒柜等）进行低温灭菌。1分无菌物品存放区管理与操作规范（10分）1.应配备无菌物品存放设施及密闭式下送车。1分现场查看相关文件资料消毒供应中心护理质量考核标准（100分）项目考核要素分值考核方法 扣分扣分理由得分2.灭菌后物品应分类分架存放在无菌物品存放区。物品放置应固定位置，设置标示，并按有效期顺序排列，严禁过期。物品存放架和柜应距地面高度20cm-25cm，离墙5cm-10cm，距天花板50cm。1分3.消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。1分4.环境的温度、湿度达到WS310.1的规定是，使用纺织品材料包装的无菌物品有效期宜为14天，未达到环境标准时，有效期宜为7天。

12、1分5.医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1个月；一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月；一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为6个月；硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月。1分6.一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。1分7.无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。1分8.发放记录应具有可追溯性，宜采用追溯系统。1分9.运送无菌物品的器皿使用后，应清洁处理，干燥存放。1分10.应记录一次性使用无菌物品出库时间、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期。1分清洗消毒及灭菌效果监测标准（30分)1.每月应至少随机抽查3-5个待灭菌包内

13、全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。记录资料保存6个月。1分2.湿热消毒应监测、记录每次消毒的温度与时间或Ao值，监测结果应符合WS310.2-2009标准。1分3.对清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果测试指示物进行监测。当清洗物品或清洗程序发生改变时，也可采用清洗效果测试指示物进行清洗效果的监测。1分4.物品参数监测：操作者对每次清洗消毒器的物理参数及运转情况进行观察记录，每天组长进行审核并签字。1分无菌物品存放区管理与操作规范（10分）现场查看相关文件资料消毒供应中心护理质量考核标准（100分）项目考核要素分值考核方法 扣分扣分理由得分5.化学消毒：应根据消毒剂的

14、种类特点，浸泡消毒液每次使用前应监测消毒液的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果符合该消毒剂的规定。2分6当清洗程序发生改变时，更新安装清洗消毒器；大修、更换清洗剂、消毒方法、改进装载方法等时，应遵循生产厂家使用说明或指导手册进行检测；清洗消毒质量检测合格后，器械消毒器方可使用。2分7.每季度对器械消毒器进行消毒监测；多点温度检测仪对灭菌器各层内、中、外各点的温度进行物理监测，对清洗腔内实际温度进行监测，并有记录。1分8.消毒效果监测：消毒后直接使用的物品，如呼吸机管道等应每季度进行监测，监测方法及监测结果符合GB15982的要求。每次检测3-5件有代表性的物品。2分9.对灭菌质量采用物

15、理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果应符合WS310.3-2009要求。2分10.预真空压力灭菌器每天进行B-D测试，达到合格。每日开始灭菌运行前进行B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。2分11.物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度，压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在达到灭菌温度+3以内，时间满足最低灭菌时间要求，应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果全部合格。1分12.化学监测：包外化学指示物监测不合格的灭菌物品不得发放，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭

16、菌的部位，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。2分13.低温化学灭菌遵循产品说明书要求进行。1分14.生物监测：生物监测应每周监测一次。其中任何一项监测结果不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果全部合格。2分清洗消毒及灭菌效果监测标准（30分)消毒供应中心护理质量考核标准（100分）项目考核要素分值考核方法 扣分扣分理由得分15.生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。2分16.灭菌器新安装、移位和大维修后应进行连续三次物理监测、B-D测试和生物监测，合格后灭菌器方可

17、使用。2分17.植入物器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后，方可发放。紧急情况植入物器械灭菌时，可在生物PCD中加用第5类化学指示物，5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。2分18.灭菌质量监测资料和记录的保留期应3年。3分质量控制与可追溯要求（5分）1.CSSD应建立清洗、消毒、灭菌操作过程记录。建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，应建立灭菌物品召回制度。1分现场查看相关文件资料2.应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。1分3.记录应具有可追溯性。清洗、消毒监测资料和记录的保存期应6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应3年。1分4.使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格后方可使用。同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。1分5.消毒供应中心逐步实现过程记录的信息化软件管理，以实现无菌物品的完整记录与追踪。1分消毒供应中心护理质量考核标准（100分）项目考核要素分值考核方法 扣分扣分理由得分