康复评估档案(空白).doc

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1、20 年省政府民生工程残疾人康复需求评估档案表（民生工程数据库录入用表）基本信息姓 名性别民族汉身份证号是否持有第二代残疾人证监护人姓名联系电话家庭住址新港镇杨家场村医疗保障 享受城镇职工基本医疗保险 享受城镇居民基本医疗保险 享受新型农村合作医疗 得到医疗、康复救助 有其它医疗保险 费用全部自理主要残疾及等级视力 听力 言语 肢体 智力 精神 多重一级 二级 三级 四级 未评定康复需求康复医疗医疗诊断 残疾评定 转诊 人工耳蜗植入 肢体矫治手术 理疗 传统医疗 医疗、康复护理 精神病服药 家庭病床 住院 白内障复明手术功能训练视力 听力 言语 肢体 智力 精神辅助器具生活自助器具 辅助坐、卧

2、、翻身、站立器具 轮椅拐杖及助行器具 防褥疮垫 集尿器具阅读书写器具 装配矫形器 装配假肢 坐便器具 其他器具心理服务心理咨询 心理治疗 家庭成员心理支持 其它知识普及培训残疾人 培训亲友 家长学校 普及读物 知识讲座 公益活动 社会宣传 其他教育康复幼儿园 普通学校 特殊学校 机构早期干预 社区干预 送教上门 其他职业康复职业评定 职业咨询 职业训练 职业指导职业再设计 其它转介服务康复医疗 功能训练 辅助器具 心理服务 信息服务 知识普及 文化教育 职业培训 劳动就业 生活保障 家庭无障碍改造 参与社会生活 其它其他需求康复服务评估残疾人康复服务满意程度：非常满意 满意 不满意 残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良 一般 较差下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：