浙江省综合医院等级评审标准.docx

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1、一类指标（否决指标）本栏发生的项目：无 有编号（）是否达标：是 否编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标1依法执业(1）违反医疗机构管理条例，评审期内未按时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗科目执业(2）违反中华人民共和国执业医师法、护士条例，使用非卫生技术人员从事诊疗活动，执业的医师或护士未注册，不具备独立执业资格的人员独立执业（3）违反中华人民共和国献血法，私自组织血源、采集血液、单采血浆（4）违反中华人民共和国传染病防治法，造成传染病传播、流行或其它严重后果（5）违反中华人民共和国母婴保健法，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关的母婴保健技术（6）违反中华人民共和国药品管

2、理法，违规采购使用假冒伪劣药品首先查同级卫生监察部门提供的有关行政处罚资料（1）现场查看医院门诊诊疗科目设置情况，抽查住院病历记录；查医疗机构执业许可证正、副本，诊疗科目，有效期，校验记录 （2）随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书（3）查阅输血科（血库）及采供血机构的有关资料；急救用血按有关规定执行（4）查各级疾控部门及卫生行政部门通报（5）医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得母婴保健技术服务执业许可证(6）抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识（1）有无（2）有无（3）有无（4）有无（5）有无（6）有无

3、是 否2医疗安全（7）评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故（7）调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件（7）有无是 否3诚信执业（8）违规发布虚假医疗广告（9）提供虚假统计数据和申报材料（10）伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响（8）查属地工商行政管理部门提供的证明（9）现场抽查有关记录、文书（10）查医学会鉴定书、法院判决书等资料（8）有无（9）有无（10）有无是 否4行风建设（11）就诊病人综合满意度85%（12）评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件（11）查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果（12）查当地纪委、检察部门资料（11）合格 不合格（12）有 无 是 否

4、5重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：（13）因管理原因直接造成重大事件（14）其它原因造成重大事件隐瞒不报（13、14）查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录（13）有无（14）有无是 否6指令性任务（15）未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务（15）查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务（15）有 无是 否二类指标（准入指标）一、综合管理 本栏达标数: 达标率： %（一）规模与资源 编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标1医院核定床位数应同时达到下列标准：(1) 核定床

5、位数三级甲等 800张 三级乙等 600张二级甲等 280 张二级乙等 120 张(2)床位使用率：三级医院：90100%二级医院：85100%(1)查卫生行政部门有效文件(2)查前一年医院统计报表(3)床位使用率按实际开放床位数计算核定床位: 张开放床位 : 张 床位使用率: %是 否2主要专科床位数大内科、大外科床位相加占医院总床位百分比：三级甲等 50%三级乙等 55%二级甲等 60%二级乙等 65%现场检查、查看医院文件内科： %外科： %是 否3重症医学科床位数占医院总床位百分比：三级甲等2.5%三级乙等2.2%二级甲等2.0%二级乙等1.5%评审前一年医院业务报表实地考查中心监护室

6、、独立设科的重症监护病房重症医学科床位数：张是 否4急诊科床位数占医院总床位百分比：三级甲等3% （必设EICU且1%）三级乙等3%二级甲等3% 二级乙等2.5% 评审前一年医院业务报表实地考查急诊科急诊科床位数： 张EICU床位数： 张是 否5卫技人员配备三级甲等：（1）床位卫技人员=11.25 以上（2）床位护理人员（含合同制执业护士，下同）=10.65以上三级乙等：（1）床位卫技人员=11.15 以上（2）床位护理人员=10.6 以上二级医院：（1）床位卫技人员=11 以上（2）床位护理人员=10.55以上中医药人员：床位：中医药人员=10.04以上评审前季度末人事报表实际开放与核定床位

7、数不一致的，取高位数（1）床位卫技人员=（2）床位护理人员=（3）床位：中医药人员=是 否6重要部门护理人员配备（1）病房护士与实际开放床位至少达到0.4：1，其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45：1（2）ICU护士与实际开放床位比达到2.5：1，其中三级甲等医院达到2.8：1（3）手术室护士与实际开放手术床位比达到3：1（4）麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到1：2评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数（1）病房护士：实际开放床位= ；示范病房护理人员比例=(2）ICU护士：实际开放床位=(3）手术室护士：实际开放手术床位=(4) 麻醉后恢复室护士:实际开

8、放恢复室床位=是 否7主要临床科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等三级乙等 二级甲等 二级乙等(1)急诊科 （2A） （1A） （2B） （1B） (2)ICU（1A） （2B） （1B） （1C） (3)内科 （20A） （7A） （1A） （3B） (4)外科 （16A） （7A） （1A） （3B） (5)妇产科 （2A） （1A） （3B） （1B） (6)儿科 （3A） （1A） （1B） （1B） (7)耳鼻喉科 （1A） （2B） （1B） （1C） (8)口腔科 （1A） （2B） （1B） （1C） (9)眼科 （2A） （2B） （1B） （1C）(10）感染科 （1A）

9、（2B） （1B） （1C）(11) 中医科 （1A） （2B） （1B） （1C）(12）麻醉科 （1A） （3B） （1B） （1C）(13）护理部门 （2A） （5B） （3B） （1B） 检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）因本区域内有妇产科、儿童医院，而医院未设科的，并经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核 （3）13欺项中允许有一项不合格(1）急诊科 （ ） (2）ICU （ ） (3）内科 （ ）

10、 (4）外科 （ ） (5）妇产科 （ ） (6）儿科 （ ） (7）耳鼻喉科 （ ） (8）口腔科 （ ） (9）眼科 （ ）(10）感染科（ ）(11）中医科（ ）(12）麻醉科（ ）(13）护理部门（）是 否8主要二级临床专科卫技人员专业技术职务配备三级甲等三级乙等 二级甲等 二级乙等(1）心内科 （4A） （1A） （1B） （1C）(2）呼吸科 （2A） （1A） （1B） （1C）(3）消化科 （2A） （1A） （1B） （1C）(4）神经内科（2A） （2B） (5）内分泌科（1A） （2B） (6）普外科 （4A） （2A） （1A） （1C）(7）心胸外科（2A） （2B）

11、 (8）神经外科（2A） （1A） （1B）(9）骨科 （4A） （1A） （1B） （1C）(10）泌尿外科 （2A） （2B）检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）允许有一项不合格(1）心内科 （ ）(2）呼吸科 （ ） (3）消化科 （ ）(4）神经内科（ ） (5）内分泌科（ ）(6）普外科 （ ）(7）心胸外科（ ）(8）神经外科（ ）(9）骨科 （ ）(10）泌尿外科 （）是 否9主要医技科室卫技人员专业技

12、术职务配备三级甲等三级乙等 二级甲等 二级乙等(1）放射科 （2A） （1A） （1B） （1C）(2）超声科 （1A） （2B） （1B） （1C）(3）药剂科 （1A） （3B） （1B） （1C）(4）检验科 （1A） （3B） （1B） （1C）(5）病理科 （1A） （2B） （1C）(6）输血科/血库（1B） （1B） （1C） （1C）(7）营养科 （1B） （1B） （1C） （1C）检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B，主治（管）医（护、技）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员

13、聘期在一年以上的可计在内)（2）允许有一项不合格(1）放射科（ ）(2）超声科 （ ）(3）药剂科（ ）(4）检验科（ ）(5）病理科（ ）(6）输血科/血库（ ）(7）营养科 （ ）是 否10卫技人员学位数三级甲等：博士数 15 硕士数 80三级乙等：博士数 1 硕士数 40二级甲等：硕士数 5评审前季度末人事花名册（抽查执业注册、学位证书）博士数： 名硕士数： 名是 否11主要职能科室三级医院应设立：院办、党办、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫生、医保、信息、设备、财务、总务、保卫二级医院应设立：院办（党办）、人事（保卫）、医务（质控）、门办（医保）、护理、院感、公共卫生、

14、信息、设备、财务、总务人事任命文件、现场查看；根据医院实际情况功能相近的科室可以整合符合 不符合是 否12主要临床科室三级医院二级医院现场查看并查医院文件一级临床专科设置数：二级临床专科设置数：是 否一级临床专科设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、中医（中西医结合）科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科、麻醉科、康复科、感染科、全科医学科设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、中医（中西医结合）科、精神卫生科、麻醉科、感染科、全科医学科二级临床专科内科：设心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、内分泌科、三甲另设其他3个以上专科，三乙2个以上外科：设普外科、心胸外科、神经

15、外科、骨科、泌尿外科，三甲另设其他2个以上专科，三乙一个以上妇产科：设妇科、产科儿科：设2个以上专科中医科：设3个以上专科二级甲等内、外科各设3个二级学科或学组中医科：设2个以上专科或学组13主要医技科室三级医院：药剂科、检验科、病理科、输血科、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、内镜室二级医院：药剂科、检验科、病理科（二甲）、输血科（血库）、放射科、超声科、消毒供应室、营养科、心电图室、内镜室现场查看，查人事任命文件符合 不符合是 否（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标14区域外住院病人比例三级甲等：30%三级乙

16、等：10%查连续住院号病历300份区域外住院病人比例： %是 否15承担援外、对口支援等医疗工作根据卫生行政部门下达任务，提供对口支援及保障，实施医疗资源共享查省、市医政处证明文件，医院文件或协作协议、实施状况符合 不符合是 否16传染病报告(1)实施传染病网络直报(2)甲类传染病零漏报(3)乙类传染病报告漏报率1%（4）完成规定的专病专报任务查CDC传染病报告卡报告结果通报和网络直报实施情况。(1）符合 不符合(2）一类传染病漏报率：%(3）二类传染病漏报率：%(4)符合 不符合是否17感染性疾病管理发热、肠道门诊独立设置、布局合理、运转正常现场查看符合 不符合是否18公共卫生任务（1）开设

17、慢病（高血压病、糖尿病、精神疾病）门诊（2）完成卫生行政部门下达的公共卫生任务（1）现场查看（2）查区域疾控中心评价报告，合格率达85%。（1）有 没有（2）符合 不符合是否19健康教育（1） 有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责（2） 医院设固定的健康教育栏（窗）（3） 提供健康处方（1）查负责部门和人员、教育资料底稿（2）现场查看（3）现场查看（1）有 没有（2）有 没有（3）有 没有是否20康复管理（1）开展运动、物理、作业等康复治疗（2）对出院病人进行康复指导（3）对社区进行指导（1）现场查看（2）抽查出院病历医嘱（3）查相关记录（1）有 没有（2）有 没有（3）有 没有是否21紧

18、急救援任务(1)承担突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务(2)有突发公共卫生事件的应急预案（1）省市卫生行政部门提供资料（2）突发公共卫生事件的应急预案(1)符合 不符合(2)有 没有是否22院际会诊按照医师外出会诊管理暂行规定执行，不得推诿拖延查卫生行政部门的有关记录；查医院会诊登记符合 不符合是 否23扶贫助困（1） 有惠民措施（2） 开展政府指定的其他扶贫项目（3） 特殊人群便民服务（1）查相关措施与设施（2）查相关文件与资料（3）现场查看（1）符合 不符合（2）符合 不符合（3）有 没有是否24环境保护（1） 医疗废弃物管理符合要求（2） 污水处理符合要求（3） 医院废气排放符

19、合要求（1）查废弃物管理制度及措施，现场查看（2）现场查看污水处理设施及监测记录（3）查食堂、锅炉、焚烧炉等废所排放监测记录（1）符合 不符合（2）符合 不符合是否（三）能力与效率编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标25年门急诊人次三级甲等 80万人次三级乙等 70万人次二级甲等 30万人次二级乙等 10万人次评审前一年医院业务报表及财务报表年门急诊人次：是 否26年出院人次三级甲等 2.5万人次 三级乙等 2万人次二级甲等 1万人次二级乙等 0.3万人次评审前一年医院业务报表及财务报表年出院人次：是 否27手术类别四类（含）以上手术比例：三级甲等 30%三级乙等 15%三类（含）以上

20、手术比例：二级甲等 30%二级乙等 15%查连续3个月的麻醉纪录单或HIS系统四类（含）以上手术比例： %三类（含）以上手术比例： %是否28平均住院日三级医院 12天二级医院 10天评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）平均住院日： 天是 否29出院者平均医药费用(1）年度增长率不超过本地区GDP增长率(2）不高于同一地区同一级别医院上一年度平均值的110%评审前一年省卫生厅和医院财务报表（1）年度增长率： %（2）住院均次费用： 元是 否30每门急诊人次平均收费水平(1）年度增长率不超过本地区GDP增长率(2）不高于同一地区同一级别医院上一年度平均值的110%评审前一年省卫生厅和医院

21、财务报表（1）年度增长率： %（2）门急诊均次费用： 元；是 否31药品收入占业务收入比例三级医院 45%二级医院 50%评审前一年医院财务报表药品收入占业务收入比例： %是 否32百元消耗（1）百元医疗收入的医疗支出费用不高于全省同一等级医院上一年度平均值（2）百元医疗收入消耗卫生材料费用不高于全省同一等级医院上一年度平均值评审前一年省卫生厅和医院财务报表（1）百元医疗收入的医疗支出费用： 元（2）百元医疗收入消耗卫生材料费用： 元 是 否33管理费用支出比例管理费用占业务支出比例不高于全省同一等级医院上一年度平均值评审前一年医院财务报表管理费用占业务支出比例： %是 否34国家、省、市级学

22、（协）会分支机构主委数三级甲等：省级以上主委3名（省级医院）或副主委5名三级乙等：省级以上副主委2名或市级以上主委3名二级甲等：市级以上副主委1名或市级以上委员3名查国家、省、市学（协）会相关资料省级以上主委数：省级以上副主委数：市级以上主委数:市级以上副主委数:市级以上委员数:是 否（四）科研与教学编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标35科研立项数三级甲等：厅局级以上30项（国家级1项=省部级3项=厅局级9项，下同；省级医院至少国家级1项，其它医院至少省部级3项）三级乙等：厅局级以上12项（须有省部级1项以上）二级甲等：厅局级1项或县（市、区）级5项二级乙等：县（市、区）级2项按时结

23、题率 90 %查评审前五年内国家、省、市、县科技行政管理部门，部、厅、市级（省级学（协）会A类相当于厅局级）项目任务书国家级: 项省部级: 项厅局级: 项县（市、区）级 : 项按时结题率: % 是否36科技奖励数三级甲等：厅局级以上10项（国家级1项=省部级3项=厅局级9项；省级医院至少省部级二等级1项，其他医院至少省部级三等奖1项）三级乙等：厅局级以上5项（厅局级二等奖以上至少1项）二级甲等：厅局级1项或县（市、区）级2项二级乙等：县（市、区）级1项查评审前五年内相关管理部门获奖证书国家级获奖数： 项省部级获奖数： 项厅局级获奖数： 项县（市、区）级获奖数： 项是否37重点学科、重点实验室数

24、重点学科（包括重点扶植、省市共建学科和县级龙头学科；重点学科群1个=重点学科2个）与重点实验室总数（国家级1个=省部级2个=厅局级4个）：三级甲等：厅局级以上5个三级乙等：厅局级以上2个二级甲等：县（市、区）级以上1个查项目任务书、医院对重点学科、重点实验室的配套措施及实施国家级： 个省级： 个厅局级： 个县（市、区）级： 个是否38教学与进修（1）三级医院须为高等医学院校教学医院（2）接收进修人员所在医院级别和数量：三级甲等：2个三级和4个二级甲等医院三级乙等：4个二级以上医院二级甲等：4个二级医院或社区卫生服务中心（乡镇卫生院）二级乙等：2个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）（1）查文件（2）

25、查医院相关记录（1）是 否（2）三级甲等: 个三级乙等: 个二级甲等: 个二级乙等: 个是否39住院医师规范化培训（1）按照省有关规定开展住院医师规范化培训（2）本院住院医师参加培训率达100%（1）查医院培训记录（2）查培训记录（1）符合 不符合（2）符合 不符合是否40继续教育（1）医院继续医学教育对象的学分达标率为100%（2）承担继续教育项目数：三级甲等：国家级5项 且 省级20项三级乙等：省级5项二级甲等：省级1项（1）检查继教对象的学分登记资料（2）查评审前五年内国家、省级继教委下发的项目文件及按项目执行情况 （1）符合 不符合（2）国家级: 项省级： 项是否 （五）行政管理编号评

26、审内容准入标准检查方法检查结果是否达标41管理与决策(1)实行院长负责制，班子成员分工明确，并实行管理问责制(2)重大决策、重要干部任免、重大项目安排、大额资金使用等须经领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批(3)医院绩效工资分配方案需经职代会讨论并通过(1)查管理分工、相关文件(2)查医院党政班子重大事项集体讨论会议记录(3)查职代会记录(1)院长负责制： 有没有管理问责制：有没有(2) 三重一大事项管理程序 符合 不符合(3)符合 不符合是否42医院发展规划与计划有医院五年发展规划和年度工作计划，经职代会讨论并通过查医院文件及职代会记录有 没有是 否43院务公开（1）对社会公开：单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知 （2）对服务对象公开：各种服务收费项目、标准，医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序 （3）对内部职工公开：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，出国考察等情况（1）查医院门户网站、公告栏（2）查相关文件、记录，实地查看相关内容（3）查院内网站（1）符合 不符合（2）符合 不符合（3）符合 不符合是 否