《浙江省综合医院等级评审标准(征求意见稿Ⅱ)》修改更.doc

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1、浙江省综合医院等级评审标准（征求意见稿）修改更正说明根据有关单位和医院对浙江省综合医院等级评审标准（征求意见稿）的反馈意见和建议，为了更好的体现标准了科学性、适宜性和可操作性，对浙江省综合医院等级评审标准（征求意见稿）进行了完善和修订，特将修改更正之处说明如下：一、一类指标第一页，依法执业，检查方法“首先查同级卫生监察部门提供的有关行政处罚资料”更正为“首先查同级卫生监督部门提供的有关行政处罚资料”。 二、二类指标1.以下指标已修改，按下表进行检查编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标4急诊科床位数抢救床位占核定床位数的百分比（含EICU）：三级甲等2.0%，EICU不少于6张三级乙等1

2、.8%，EICU不少于4张二级医院1.0%急诊留观床位数占核定床位数的百分比2.0%评审前一年医院业务报表实地考查急诊科抢救床位数（含EICU）： 张EICU床位数： 张留观床位数： 张是 否10卫技人员学位数三级甲等：博士数 10 硕士数 60三级乙等：博士数 1 硕士数 20二级甲等：硕士数 5评审前季度末人事花名册（抽查执业注册、学位证书）博士数： 名硕士数： 名是 否11主要职能科室三级医院应设立：院办、党办、监察、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫生（预防保健）、医保、信息、设备、财务、总务、保卫二级医院应设立：院办（党办、监察）、人事（保卫）、医务（质控）、门办（医保

3、）、护理、院感、公共卫生（预防保健）、信息、设备、财务、总务根据医院实际情况功能相近的科室可以整合人事任命文件、现场查看符合 不符合是 否14区域外住院病人比例三级甲等：20%三级乙等：10%查连续住院号病历300份 区域外住院病人比例： %是 否34国家、省、市级学（协）会分支机构主委数三级甲等：省级医院 省级以上主委3名。市级医院 省级以上副主委3名三级乙等：省级以上副主委1名或市级以上主委2名二级甲等：市级以上副主委1名或市级以上委员3名查国家、省、市学（协）会相关资料省级以上主委数：省级以上副主委数：市级以上主委数:市级以上副主委数:市级以上委员数:是 否58单病种管理三级医院 6个病

4、种二级甲等 ：启动单病种管理试点工作实施单病种管理计划、方案；现场抽查单病种管理实施数：是 否2.以下内容进行了部分修改页码编号评审内容原标准标准更正57主要临床科室卫技人员专业技术职务配备眼科 三甲医院2A眼科 三甲医院1A712主要临床科室二级医院 ICU二级医院 ICU（二甲）713主要医技科室二级医院 内镜室二级医院 增加“理疗科”1027手术类别查连续3个月的麻醉记录单或HIS系统查连续3个月的手术室（或其他部门）记录单或HIS系统1340继续教育医院继续医学教育对象的学分达标率为100%医院继续医学教育对象的学分达标率为85%1443院务公开检查方法： (1)（2）（3）检查方法

5、增加（4）查看会议记录及有关公开场所1444医保管理医保病人自费费用比例（医保目录外的费用比例）5%医保病人自费费用比例（医保目录外的费用比例）10%1445职业防护检查方法 查防保科资料查公共卫生（预防保健）科资料1547人力资源管理准入标准(4)建立专业技术档案建立专业技术档案（含电子档案）197重大医疗过失行为与医疗事故准入标准（2） 医疗事故发生率=医疗事故数/出院病人数0.2（若实施第三方调处处理医疗纠纷一年以上的，医疗事故发生率本地区平均医疗事故率）医疗事故发生率=医疗事故数/出院病人数0.2若实施第三方调处处理医疗纠纷一年以上的，医疗事故发生率0.32115实验室资格准入评审内容

6、：实验室资格准入检查方法：检查省、市卫生行政部门批准文件或牌匾评审内容：实验室资质检查方法：检查合格证明2424自身输血三级医院：开展贮存式自身输血；开展术中急性等容性血液稀释和回收式自身输血技术二级医院：开展贮存式自身输血和回收式自身输血技术三级医院：开展贮存式自身输血；开展稀释式和回收式自身输血技术二级甲等：开展贮存式自身输血和回收式自身输血技术2919急诊科技术指标病种增加操作技术（见附表）29增加肛肠外科手术（见附表）三类指标页码编号评审内容原标准标准更正5061建立医疗质量管理信息数据库评审内容：建立医疗质量管理信息数据库检查要点：(1) 收集和整理医疗质量管理数据（内容见附件），集

7、中归口管理(2) 对收集数据进行适当分析，用于质量持续改进评审内容：建立医疗质量管理信息分析制度检查要点：(1) 收集和整理医疗质量管理数据（2）对收集数据进行适当分析，用于质量持续改进5679急诊科布局、设备设施、人员配置合理检查要点：(1)（2）（3）（4）增加一项检查要点：吸引器、监护仪每床（抢救床+EICU）1台，三级医院呼吸机每床（抢救床+EICU）0.5台以上检查方法：现场检查66105合理配置人力资源、落实ICU的人员准入制度检查要点：（1）医师与床位数之比应大于0.8:1，在岗护士与床位数比例大于3：1医师与床位数之比应大于0.8:1，在岗护士与床位数比例大于2.5：171121康复医学科布局、设备设施、专业人员设置符合要求检查要点：（3）有固定的康复治疗师（应配备中医药康复师），康复医学科应当有固定的康复护士，且不少于在岗护士的50%，责任护士必须经过专门培训有固定的康复治疗师（包括中医药康复治疗师），康复医学科应当有固定的康复护士，且不少于在岗护士的50%，责任护士必须经过专门培训附表科室序号操作技术科室序号手术急诊科1急诊内镜诊治技术（气管镜或喉、胃镜等）肛肠科2多发伤救治手术3超声评估及监测技术4血液净化技术5有创血流动力学监测技术6呼吸机使用技术7心脏临时起搏技术8人工气道开放技术9基本抢救技术（洗胃、穿刺及置管技术）10心肺复苏技术7