患者评估项目与内容一览表.doc

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1、评估重点项目表评估人时限要求评估内容记录文件门急诊入院前评估急诊医师入院前整合患者基本情况、辅助检查结果做出初步判断，符合入院条件，初步诊疗方案；伤情危重程度评估门急诊病历、急诊创伤患者伤情评估表分诊护士入院前诊断、患者生命体征、适宜的转移方式抢救登记本急诊分诊登记本入院后初步评估病房医师入院2小时内初步诊断、基本检查项目、治疗方案、饮食规定、护理等级、注意事项入院记录首次病程记录病房护士入院2小时内患者基本情况、生理、社会、身体、疼痛、心理、跌倒坠床风险、营养、功能、接受健康教育能力、特殊人群住院患者评估单住院过程中的再评估病房医师住院过程中（不限于）症状及体征的变化、各项检查结果的判断与分

2、析、患者对治疗的反应、诊断是否需要修正、下一步诊疗安排、医患沟通内容、患者满意度等病程记录病房护士住院过程中心理、跌倒坠床风险、压疮风险、静脉留置针穿刺部位评估、患者疼痛评估、导管相关感染评估护理记录转科、转院前评估病房医师转科转院前诊断、转科转院原因、时机、转运方向、转运方法、转运风险个主意事项、转科转院前的医患沟通转出记录出院记录会诊记录入住重症医学科ICU医师入住前患者基本信息、诊断、生命体征、既往手术治疗信息、管道情况、主要检查检验结果、主要重症监护措施转入记录ICU护士入住前患者基本信息、诊断、生命体征、管道情况、皮肤情况、静脉通道情况、主要重症护理措施危重护理记录单评估项目评估人时

3、限要求评估内容记录文件手术前患者评估病房医师手术前24小时手术准备是否充分、手术前检查是否齐全、检查结果是否回报、是否有手术指证、手术计划与术前诊断、术者资质、手术审批、知情同意、预估费用、手术切口清洁程度、ASA分级、手术持续时间、术后防范并发症措施术前小结手术风险评估表手术前麻醉评估麻醉医师手术前24小时诊断、手术方式、麻醉方式、麻醉可能发生的风险、麻醉前医患沟通麻醉前访视记录麻醉同意书术中生命体征评估麻醉医师手术全过程麻醉过程中生命体征、用药、用药效果麻醉记录单介入科护士手术全过程麻醉过程中生命体征、用药、用药效果、患者心理状况介入护理记录镇静治疗前评估重症医学科医师治疗前术前诊断、手术

4、名称、拟使用镇静方法、用药、生命体征、镇静风险病程记录医患沟通记录镇静治疗再评估重症医学科医师每班次记录一次监护生命体征状况、查体、镇静程度、用药情况、终止时间病程记录重症医学科护士每班次记录至少一次重症监护所有项目重症护理记录单出院前患者评估病房医师出院前一天或出院当天诊断、在院检查的阳性发现、出院前情况、是否符合出院标准、出院医嘱、随访复诊计划出院记录疼痛评估门急诊医师就诊时疼痛病史、症状门急诊病历病房医师有疼痛主诉时疼痛性质、部位、程度、特点、持续时间、伴随症状等病程记录疼痛评估表跌倒病区护士患者入院时预防跌倒评估表各项内容预防跌倒评估表压疮病区护士患者入院时压疮危险因素评估表各项内容Braden压疮危险因素评估表药物不良反应门急诊护士病区护士发生时时间、临床表现、生命体征、药物名称、用药医嘱护理记录输血不良反应病区护士发生时时间、临床表现、生命体征、输血成份、输血量护理记录病区医师病程记录院内感染病区医师发生时时间、临床表现、生命体征、检查化验结果病程记录