科室日常考核标准.xls

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1、2015年科室医疗质量管理考核标准（科）考考核核项项目目考考核核标标准准医疗质量核心制度（50）值班、交接班制度（10）值班期间不得擅自离岗，如因工必须离开时向值班护士说明去向及联系方式。交班内容（新入院、手术、急危重、特殊治疗的病人）齐全，记录完整三级医师查房制度（10）住院医师每日查房至少2次、二级医师每周查房至少2次、三级医师每周查房至少1次，一般患者入院后二级医师首次查房不得超过48小时，危重患者入院后当天要有上级医师查房，夜间入院的次日要有上级医师查房。死亡病例讨论制度（5）死亡病例讨论应有的项目不能短缺，内容中应有各级医师发言及上级医师总结发言；死亡诊断、死亡原因，科室死亡病例讨论

2、记录本应有经验教训记录。每份死亡病例都要质控，由病案室提供并统计疑难病例讨论制度（5）入院一周诊断未确定的为疑难病例，应在两周内进行疑难病例讨论，科内危重病例至少有三分之一应进行疑难病例讨论，严格按照危急值制度、流程及时记录分析会诊制度（10）邀请会诊科室严格掌握会诊指征，会诊申请单填写合格，会诊必须由经治医师陪同进行。常规会诊应在48小时内完成，急重症会诊被邀人员10分钟内到位。常规会诊应指定有一定临床经验，对本专业理论及技术操作有一定能力的主治医师以上完成首诊医师负责制（5）落实手诊医师负责制和专病专治的原则，按照科室专业分工进行收治病人，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治病人，如果患者

3、病情属于他科疾患，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责危急值报告制度（5）危急值报告项目和数值有详细登记，对危急值分析和处理及时有效，危急值项目处置过程病程中记录详实病案管理（15）科室病历质量管理控制工作（15分）1.科室成立病历质控小组及奖惩规定；2.每月进行科室病历书写质量检查工作并有记录；3.每月对本科室的病历书写质量控制工作进行总结，组长审核并根据存在问题提出整改意见和措施；4.质控重点：疑难、危重、输血、住院日超过30天病历，科室主任每份要亲自质控，科室质控员对科室出科的病历每份都要进行质控，科室管理（35）科室内业务培训（5）科室要制定本科室的业务培训计划，并逐月实施，有

4、培训资料可查科间协作（5）科室之间不得争抢病人或推诿病人；对本科收治的病情较重的病人是否有会诊、转科情况；服从医务部的协调安排临床路径管理（5）根据布尔津县人民医院科室临床路径管理质量考核评价表进行考核科室质控活动（10）每月按照质控活动手册内容、标准进行活动科室主任每周要组织科室大查房，制定并执行每月的科室质控计划，对特殊病例进行重点关注和讨论；科室出现特殊情况，主任是第一责任人，积极协调、上报和处理。遵守法律、法规、诊疗规范及制定应急预案（5）医务人员在临床的诊疗活动中遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗规范和常规制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。科室管理（35）检检

5、查查方方法法及及扣扣分分标标准准抽抽检检结结果果及及扣扣分分情情况况1.值班医师擅自离岗和二线医师不在岗的每人次扣5分；2.交班本查前一个月的交班记录，一天交班不合格扣1分，扣完为止。采取直接询问病人及抽查病历：一级医师查房有欠缺，一人次扣1分；二级医师查房有欠缺，一人次扣2分；三级医师查房有欠缺，一人次扣3分；记录不合格或流于形式的每例扣3分，扣完为止查看科室的死亡病历及死亡病例讨论记录本；无死亡讨论的每例扣10份，死亡讨论不及时的（超过一周）扣5分；讨论内容不全、不规范或内容简单的每例扣2分未及时进行疑难病例讨论的每例扣10分，讨论走过场、无实质内容每例扣2分，危重病例讨论低于三分之一的应

6、扣5分，若未记录及病程分析危急值扣2分未按要求的，科室及时向医务部或总值班汇报。每次扣5分抽检病历，会诊记录完成不规范1例扣2分。科室和患者的反应和投诉未依据，疑难患者涉及多科疾病但未请会诊或讨论者，危急值报告登记本上登记无记录，不得分；记录不全扣2分，病程记录中记录不及时、或无记录扣3分。1-3项，缺一项扣3分，第4项缺扣10分采取现场询问医生和查阅培训资料的方式，培训资料包括培训签到、图片、考核、课件等内容。科室无培训计划扣2分，培训资料准备不全扣3分，当月未组织业务培训不得分根据医务科接到的投诉而定，接到1例投诉，首诊科室扣3分，相关科室扣2分2015年科室医疗质量管理考核标准（科）专项

7、考核最后得分达不到85分，不得分若未及时按照质控活动手册内容完成，酌情扣分据实际情况，由医务部抽查后给予扣分发现未能遵循的、无相应预案、知晓率低的给予酌情扣分2015年科室医疗质量管理考核标准（科）考考核核项项目目考考核核标标准准医疗质量核心制度（50）值班、交接班制度（10）值班期间不得擅自离岗，如因工必须离开时向值班护士说明去向及联系方式。交班内容（新入院、手术、急危重、特殊治疗的病人）齐全，记录完整三级医师查房制度（10）住院医师每日查房至少2次、二级医师每周查房至少2次、三级医师每周查房至少1次，一般患者入院后二级医师首次查房不得超过48小时，危重患者入院后当天要有上级医师查房，夜间入

8、院的次日要有上级医师查房。死亡病例讨论制度（5）死亡病例讨论应有的项目不能短缺，内容中应有各级医师发言及上级医师总结发言；死亡诊断、死亡原因，科室死亡病例讨论记录本应有经验教训记录。每份死亡病例都要质控，由病案室提供并统计疑难病例讨论制度（5）入院一周诊断未确定的为疑难病例，应在两周内进行疑难病例讨论，科内危重病例至少有三分之一应进行疑难病例讨论，严格按照危急值制度、流程及时记录分析会诊制度（10）邀请会诊科室严格掌握会诊指征，会诊申请单填写合格，会诊必须由经治医师陪同进行。常规会诊应在48小时内完成，急重症会诊被邀人员10分钟内到位。常规会诊应指定有一定临床经验，对本专业理论及技术操作有一定

9、能力的主治医师以上完成首诊医师负责制（5）落实手诊医师负责制和专病专治的原则，按照科室专业分工进行收治病人，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治病人，如果患者病情属于他科疾患，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责危急值报告制度（5）危急值报告项目和数值有详细登记，对危急值分析和处理及时有效，危急值项目处置过程病程中记录详实病案管理（15）科室病历质量管理控制工作（15分）1.科室成立病历质控小组及奖惩规定；2.每月进行科室病历书写质量检查工作并有记录；3.每月对本科室的病历书写质量控制工作进行总结，组长审核并根据存在问题提出整改意见和措施；4.质控重点：疑难、危重、输血、住院日超过30

10、天病历，科室主任每份要亲自质控，科室质控员对科室出科的病历每份都要进行质控，科室管理（35）科室内业务培训（5）科室要制定本科室的业务培训计划，并逐月实施，有培训资料可查科间协作（5）科室之间不得争抢病人或推诿病人；对本科收治的病情较重的病人是否有会诊、转科情况；服从医务部的协调安排临床路径管理（5）根据布尔津县人民医院科室临床路径管理质量考核评价表进行考核科室质控活动（10）每月按照质控活动手册内容、标准进行活动科室主任每周要组织科室大查房，制定并执行每月的科室质控计划，对特殊病例进行重点关注和讨论；科室出现特殊情况，主任是第一责任人，积极协调、上报和处理。遵守法律、法规、诊疗规范及制定应急

11、预案（5）医务人员在临床的诊疗活动中遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗规范和常规制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。科室管理（35）检检查查方方法法及及扣扣分分标标准准抽抽检检结结果果及及扣扣分分情情况况1.值班医师擅自离岗和二线医师不在岗的每人次扣5分；2.交班本查前一个月的交班记录，一天交班不合格扣1分，扣完为止。采取直接询问病人及抽查病历：一级医师查房有欠缺，一人次扣1分；二级医师查房有欠缺，一人次扣2分；三级医师查房有欠缺，一人次扣3分；记录不合格或流于形式的每例扣3分，扣完为止查看科室的死亡病历及死亡病例讨论记录本；无死亡讨论的每例扣10份，死亡讨论不及时的（超

12、过一周）扣5分；讨论内容不全、不规范或内容简单的每例扣2分未及时进行疑难病例讨论的每例扣10分，讨论走过场、无实质内容每例扣2分，危重病例讨论低于三分之一的应扣5分，若未记录及病程分析危急值扣2分未按要求的，科室及时向医务部或总值班汇报。每次扣5分抽检病历，会诊记录完成不规范1例扣2分。科室和患者的反应和投诉未依据，疑难患者涉及多科疾病但未请会诊或讨论者，危急值报告登记本上登记无记录，不得分；记录不全扣2分，病程记录中记录不及时、或无记录扣3分。1-3项，缺一项扣3分，第4项缺扣10分采取现场询问医生和查阅培训资料的方式，培训资料包括培训签到、图片、考核、课件等内容。科室无培训计划扣2分，培训

13、资料准备不全扣3分，当月未组织业务培训不得分根据医务科接到的投诉而定，接到1例投诉，首诊科室扣3分，相关科室扣2分2015年科室医疗质量管理考核标准（科）专项考核最后得分达不到85分，不得分若未及时按照质控活动手册内容完成，酌情扣分据实际情况，由医务部抽查后给予扣分发现未能遵循的、无相应预案、知晓率低的给予酌情扣分2015年科室医疗质量管理考核标准（科）考考核核项项目目考考核核标标准准医疗质量核心制度（50）值班、交接班制度（10）值班期间不得擅自离岗，如因工必须离开时向值班护士说明去向及联系方式。交班内容（新入院、手术、急危重、特殊治疗的病人）齐全，记录完整三级医师查房制度（10）住院医师每

14、日查房至少2次、二级医师每周查房至少2次、三级医师每周查房至少1次，一般患者入院后二级医师首次查房不得超过48小时，危重患者入院后当天要有上级医师查房，夜间入院的次日要有上级医师查房。死亡病例讨论制度（5）死亡病例讨论应有的项目不能短缺，内容中应有各级医师发言及上级医师总结发言；死亡诊断、死亡原因，科室死亡病例讨论记录本应有经验教训记录。每份死亡病例都要质控，由病案室提供并统计疑难病例讨论制度（5）入院一周诊断未确定的为疑难病例，应在两周内进行疑难病例讨论，科内危重病例至少有三分之一应进行疑难病例讨论，严格按照危急值制度、流程及时记录分析会诊制度（5）邀请会诊科室严格掌握会诊指征，会诊申请单填

15、写合格，会诊必须由经治医师陪同进行。常规会诊应在48小时内完成，急重症会诊被邀人员10分钟内到位。常规会诊应指定有一定临床经验，对本专业理论及技术操作有一定能力的主治医师以上完成首诊医师负责制（5）落实手诊医师负责制和专病专治的原则，按照科室专业分工进行收治病人，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治病人，如果患者病情属于他科疾患，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责重大手术审批及特殊病例报告制度（5）执行重大手术审批制度；执行特殊病例报告制度，逐级上报；按时填写报告单。危急值报告制度（5）危急值报告项目和数值有详细登记，对危急值分析和处理及时有效，危急值项目处置过程病程中记录详实病案管

16、理（15）科室病历质量管理控制工作（15分）1.科室成立病历质控小组及奖惩规定；2.每月进行科室病历书写质量检查工作并有记录；3.每月对本科室的病历书写质量控制工作进行总结，组长审核并根据存在问题提出整改意见和措施；4.质控重点：疑难、危重、重大手术、输血、住院日超过30天病历，科室主任每份要亲自质控，科室质控员对科室出科的病历每份都要进行质控，科室管理（35）科室内业务培训（5）科室要制定本科室的业务培训计划，并逐月实施，有培训资料可查科间协作（5）科室之间不得争抢病人或推诿病人；对本科收治的病情较重的病人是否有会诊、转科情况；服从医务部的协调安排临床路径管理（5）根据布尔津县人民医院科室临

17、床路径管理质量考核评价表进行考核科室质控活动（10）每月按照质控活动手册内容、标准进行活动科室主任每周要组织科室大查房，制定并执行每月的科室质控计划，对特殊病例进行重点关注和讨论；科室出现特殊情况，主任是第一责任人，积极协调、上报和处理。遵守法律、法规、诊疗规范及制定应急预案（5）医务人员在临床的诊疗活动中遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗规范和常规制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。检检查查方方法法及及扣扣分分标标准准抽抽检检结结果果及及扣扣分分情情况况1.值班医师擅自离岗和二线医师不在岗的每人次扣5分；2.交班本查前一个月的交班记录，一天交班不合格扣1分，扣完为止。采

18、取直接询问病人及抽查病历：一级医师查房有欠缺，一人次扣1分；二级医师查房有欠缺，一人次扣2分；三级医师查房有欠缺，一人次扣3分；记录不合格或流于形式的每例扣3分，扣完为止查看科室的死亡病历及死亡病例讨论记录本；无死亡讨论的每例扣10份，死亡讨论不及时的（超过一周）扣5分；讨论内容不全、不规范或内容简单的每例扣2分未及时进行疑难病例讨论的每例扣10分，讨论走过场、无实质内容每例扣2分，危重病例讨论低于三分之一的应扣5分，若未记录及病程分析危急值扣2分未按要求的，科室及时向医务部或总值班汇报。每次扣5分抽检病历，会诊记录完成不规范1例扣2分。科室和患者的反应和投诉未依据，疑难患者涉及多科疾病但未请

19、会诊或讨论者，报告不及时的每次扣5分，重大手术不审批的每例扣5分；抽查病历、检查记录本，不合格的每次扣5分危急值报告登记本上登记无记录，不得分；记录不全扣2分，病程记录中记录不及时、或无记录扣3分。1-3项，缺一项扣3分，第4项缺扣10分2015年科室医疗质量管理考核标准（科）采取现场询问医生和查阅培训资料的方式，培训资料包括培训签到、图片、考核、课件等内容。科室无培训计划扣2分，培训资料准备不全扣3分，当月未组织业务培训不得分根据医务科接到的投诉而定，接到1例投诉，首诊科室扣3分，相关科室扣2分专项考核最后得分达不到85分，不得分若未及时按照质控活动手册内容完成，酌情扣分据实际情况，由医务部

20、抽查后给予扣分发现未能遵循的、无相应预案、知晓率低的给予酌情扣分2015年科室医疗质量管理考核标准（科）考考核核项项目目考考核核标标准准医疗质量核心制度（50）值班、交接班制度（10）值班期间不得擅自离岗，如因工必须离开时向值班护士说明去向及联系方式。交班内容（新入院、手术、急危重、特殊治疗的病人）齐全，记录完整三级医师查房制度（10）住院医师每日查房至少2次、二级医师每周查房至少2次、三级医师每周查房至少1次，一般患者入院后二级医师首次查房不得超过48小时，危重患者入院后当天要有上级医师查房，夜间入院的次日要有上级医师查房。死亡病例讨论制度（5）死亡病例讨论应有的项目不能短缺，内容中应有各级

21、医师发言及上级医师总结发言；死亡诊断、死亡原因，科室死亡病例讨论记录本应有经验教训记录。每份死亡病例都要质控，由病案室提供并统计疑难病例讨论制度（5）入院一周诊断未确定的为疑难病例，应在两周内进行疑难病例讨论，科内危重病例至少有三分之一应进行疑难病例讨论，严格按照危急值制度、流程及时记录分析会诊制度（5）邀请会诊科室严格掌握会诊指征，会诊申请单填写合格，会诊必须由经治医师陪同进行。常规会诊应在48小时内完成，急重症会诊被邀人员10分钟内到位。常规会诊应指定有一定临床经验，对本专业理论及技术操作有一定能力的主治医师以上完成首诊医师负责制（5）落实手诊医师负责制和专病专治的原则，按照科室专业分工进

22、行收治病人，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治病人，如果患者病情属于他科疾患，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责重大手术审批及特殊病例报告制度（5）执行重大手术审批制度；执行特殊病例报告制度，逐级上报；按时填写报告单。危急值报告制度（5）危急值报告项目和数值有详细登记，对危急值分析和处理及时有效，危急值项目处置过程病程中记录详实病案管理（15）科室病历质量管理控制工作（15分）1.科室成立病历质控小组及奖惩规定；2.每月进行科室病历书写质量检查工作并有记录；3.每月对本科室的病历书写质量控制工作进行总结，组长审核并根据存在问题提出整改意见和措施；4.质控重点：疑难、危重、重大手术、

23、输血、住院日超过30天病历，科室主任每份要亲自质控，科室质控员对科室出科的病历每份都要进行质控，科室管理（35）科室内业务培训（5）科室要制定本科室的业务培训计划，并逐月实施，有培训资料可查科间协作（5）科室之间不得争抢病人或推诿病人；对本科收治的病情较重的病人是否有会诊、转科情况；服从医务部的协调安排临床路径管理（5）根据布尔津县人民医院科室临床路径管理质量考核评价表进行考核科室质控活动（10）每月按照质控活动手册内容、标准进行活动科室主任每周要组织科室大查房，制定并执行每月的科室质控计划，对特殊病例进行重点关注和讨论；科室出现特殊情况，主任是第一责任人，积极协调、上报和处理。遵守法律、法规

24、、诊疗规范及制定应急预案（5）医务人员在临床的诊疗活动中遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗规范和常规制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。检检查查方方法法及及扣扣分分标标准准抽抽检检结结果果及及扣扣分分情情况况1.值班医师擅自离岗和二线医师不在岗的每人次扣5分；2.交班本查前一个月的交班记录，一天交班不合格扣1分，扣完为止。采取直接询问病人及抽查病历：一级医师查房有欠缺，一人次扣1分；二级医师查房有欠缺，一人次扣2分；三级医师查房有欠缺，一人次扣3分；记录不合格或流于形式的每例扣3分，扣完为止查看科室的死亡病历及死亡病例讨论记录本；无死亡讨论的每例扣10份，死亡讨论不及时的

25、（超过一周）扣5分；讨论内容不全、不规范或内容简单的每例扣2分未及时进行疑难病例讨论的每例扣10分，讨论走过场、无实质内容每例扣2分，危重病例讨论低于三分之一的应扣5分，若未记录及病程分析危急值扣2分未按要求的，科室及时向医务部或总值班汇报。每次扣5分抽检病历，会诊记录完成不规范1例扣2分。科室和患者的反应和投诉未依据，疑难患者涉及多科疾病但未请会诊或讨论者，报告不及时的每次扣5分，重大手术不审批的每例扣5分；抽查病历、检查记录本，不合格的每次扣5分危急值报告登记本上登记无记录，不得分；记录不全扣2分，病程记录中记录不及时、或无记录扣3分。1-3项，缺一项扣3分，第4项缺扣10分2015年科室

26、医疗质量管理考核标准（科）采取现场询问医生和查阅培训资料的方式，培训资料包括培训签到、图片、考核、课件等内容。科室无培训计划扣2分，培训资料准备不全扣3分，当月未组织业务培训不得分根据医务科接到的投诉而定，接到1例投诉，首诊科室扣3分，相关科室扣2分专项考核最后得分达不到85分，不得分若未及时按照质控活动手册内容完成，酌情扣分据实际情况，由医务部抽查后给予扣分发现未能遵循的、无相应预案、知晓率低的给予酌情扣分2015年科室医疗质量管理考核标准（科）考考核核项项目目考考核核标标准准检检查查方方法法及及扣扣分分标标准准抽抽检检结结果果及及扣扣分分情情况况医疗质量核心制度（50）值班、交接班制度（1

27、0）值班期间不得擅自离岗，如因工必须离开时向值班护士说明去向及联系方式。交班内容（新入院、手术、急危重、特殊治疗的病人）齐全，记录完整1.值班医师擅自离岗和二线医师不在岗的每人次扣5分；2.交班本查前一个月的交班记录，一天交班不合格扣1分，扣完为止。三级医师查房制度（10）住院医师每日查房至少2次、二级医师每周查房至少2次、三级医师每周查房至少1次，一般患者入院后二级医师首次查房不得超过48小时，危重患者入院后当天要有上级医师查房，夜间入院的次日要有上级医师查房。采取直接询问病人及抽查病历：一级医师查房有欠缺，一人次扣1分；二级医师查房有欠缺，一人次扣2分；三级医师查房有欠缺，一人次扣3分；记

28、录不合格或流于形式的每例扣3分，扣完为止死亡病例讨论制度（5）死亡病例讨论应有的项目不能短缺，内容中应有各级医师发言及上级医师总结发言；死亡诊断、死亡原因，科室死亡病例讨论记录本应有经验教训记录。每份死亡病例都要质控，由病案室提供并统计查看科室的死亡病历及死亡病例讨论记录本；无死亡讨论的每例扣10份，死亡讨论不及时的（超过一周）扣5分；讨论内容不全、不规范或内容简单的每例扣2分疑难病例讨论制度（5）入院一周诊断未确定的为疑难病例，应在两周内进行疑难病例讨论，科内危重病例至少有三分之一应进行疑难病例讨论，严格按照危急值制度、流程及时记录分析未及时进行疑难病例讨论的每例扣10分，讨论走过场、无实质

29、内容每例扣2分，危重病例讨论低于三分之一的应扣5分，若未记录及病程分析危急值扣2分会诊制度（5）邀请会诊科室严格掌握会诊指征，会诊申请单填写合格，会诊必须由经治医师陪同进行。常规会诊应在48小时内完成，急重症会诊被邀人员10分钟内到位。常规会诊应指定有一定临床经验，对本专业理论及技术操作有一定能力的主治医师以上完成未按要求的，科室及时向医务部或总值班汇报。每次扣5分抽检病历，会诊记录完成不规范1例扣2分。首诊医师负责制（5）落实手诊医师负责制和专病专治的原则，按照科室专业分工进行收治病人，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治病人，如果患者病情属于他科疾患，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全

30、面负责科室和患者的反应和投诉未依据，疑难患者涉及多科疾病但未请会诊或讨论者，重大手术审批及特殊病例报告制度（5）执行重大手术审批制度；执行特殊病例报告制度，逐级上报；按时填写报告单。报告不及时的每次扣5分，重大手术不审批的每例扣5分；抽查病历、检查记录本，不合格的每次扣5分危急值报告制度（5）危急值报告项目和数值有详细登记，对危急值分析和处理及时有效，危急值项目处置过程病程中记录详实危急值报告登记本上登记无记录，不得分；记录不全扣2分，病程记录中记录不及时、或无记录扣3分。病案管理（15）科室病历质量管理控制工作（15分）1.科室成立病历质控小组及奖惩规定；2.每月进行科室病历书写质量检查工作

31、并有记录；3.每月对本科室的病历书写质量控制工作进行总结，组长审核并根据存在问题提出整改意见和措施；4.质控重点：疑难、危重、重大手术、输血、住院日超过30天病历，科室主任每份要亲自质控，科室质控员对科室出科的病历每份都要进行质控，1-3项，缺一项扣3分，第4项缺扣10分科室管理（35）科室内业务培训（5）科室要制定本科室的业务培训计划，并逐月实施，有培训资料可查采取现场询问医生和查阅培训资料的方式，培训资料包括培训签到、图片、考核、课件等内容。科室无培训计划扣2分，培训资料准备不全扣3分，当月未组织业务培训不得分科间协作（5）科室之间不得争抢病人或推诿病人；对本科收治的病情较重的病人是否有会

32、诊、转科情况；服从医务部的协调安排根据医务科接到的投诉而定，接到1例投诉，首诊科室扣3分，相关科室扣2分临床路径管理（5）根据布尔津县人民医院科室临床路径管理质量考核评价表进行考核专项考核最后得分达不到85分，不得分科室质控活动（10）每月按照质控活动手册内容、标准进行活动若未及时按照质控活动手册内容完成，酌情扣分首诊医师负责制（5）落实手诊医师负责制和专病专治的原则，按照科室专业分工进行收治病人，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治病人，如果患者病情属于他科疾患，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责科室和患者的反应和投诉未依据，疑难患者涉及多科疾病但未请会诊或讨论者，科室主任每周要组

33、织科室大查房，制定并执行每月的科室质控计划，对特殊病例进行重点关注和讨论；科室出现特殊情况，主任是第一责任人，积极协调、上报和处理。据实际情况，由医务部抽查后给予扣分遵守法律、法规、诊疗规范及制定应急预案（5）医务人员在临床的诊疗活动中遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗规范和常规制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。发现未能遵循的、无相应预案、知晓率低的给予酌情扣分科室管理（35）科室质控活动（10）2015年科室医疗质量管理考核标准（科）考考核核项项目目考考核核标标准准医疗质量核心制度（50）值班、交接班制度（10）值班期间不得擅自离岗，如因工必须离开时向值班护士说明去向

34、及联系方式。交班内容（新入院、手术、急危重、特殊治疗的病人）齐全，记录完整三级医师查房制度（10）住院医师每日查房至少2次、二级医师每周查房至少2次、三级医师每周查房至少1次，一般患者入院后二级医师首次查房不得超过48小时，危重患者入院后当天要有上级医师查房，夜间入院的次日要有上级医师查房。死亡病例讨论制度（5）死亡病例讨论应有的项目不能短缺，内容中应有各级医师发言及上级医师总结发言；死亡诊断、死亡原因，科室死亡病例讨论记录本应有经验教训记录。每份死亡病例都要质控，由病案室提供并统计疑难病例讨论制度（5）入院一周诊断未确定的为疑难病例，应在两周内进行疑难病例讨论，科内危重病例至少有三分之一应进

35、行疑难病例讨论，严格按照危急值制度、流程及时记录分析会诊制度（10）邀请会诊科室严格掌握会诊指征，会诊申请单填写合格，会诊必须由经治医师陪同进行。常规会诊应在48小时内完成，急重症会诊被邀人员10分钟内到位。常规会诊应指定有一定临床经验，对本专业理论及技术操作有一定能力的主治医师以上完成首诊医师负责制（5）落实手诊医师负责制和专病专治的原则，按照科室专业分工进行收治病人，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治病人，如果患者病情属于他科疾患，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责危急值报告制度（5）危急值报告项目和数值有详细登记，对危急值分析和处理及时有效，危急值项目处置过程病程中记录详实病

36、案管理（15）科室病历质量管理控制工作（15分）1.科室成立病历质控小组及奖惩规定；2.每月进行科室病历书写质量检查工作并有记录；3.每月对本科室的病历书写质量控制工作进行总结，组长审核并根据存在问题提出整改意见和措施；4.质控重点：疑难、危重、输血、住院日超过30天病历，科室主任每份要亲自质控，科室质控员对科室出科的病历每份都要进行质控，科室管理（35）科室内业务培训（5）科室要制定本科室的业务培训计划，并逐月实施，有培训资料可查科间协作（5）科室之间不得争抢病人或推诿病人；对本科收治的病情较重的病人是否有会诊、转科情况；服从医务部的协调安排临床路径管理（5）根据布尔津县人民医院科室临床路径

37、管理质量考核评价表进行考核科室质控活动（10）每月按照质控活动手册内容、标准进行活动科室主任每周要组织科室大查房，制定并执行每月的科室质控计划，对特殊病例进行重点关注和讨论；科室出现特殊情况，主任是第一责任人，积极协调、上报和处理。遵守法律、法规、诊疗规范及制定应急预案（5）医务人员在临床的诊疗活动中遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗规范和常规制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。科室管理（35）检检查查方方法法及及扣扣分分标标准准抽抽检检结结果果及及扣扣分分情情况况1.值班医师擅自离岗和二线医师不在岗的每人次扣5分；2.交班本查前一个月的交班记录，一天交班不合格扣1分，扣

38、完为止。采取直接询问病人及抽查病历：一级医师查房有欠缺，一人次扣1分；二级医师查房有欠缺，一人次扣2分；三级医师查房有欠缺，一人次扣3分；记录不合格或流于形式的每例扣3分，扣完为止查看科室的死亡病历及死亡病例讨论记录本；无死亡讨论的每例扣10份，死亡讨论不及时的（超过一周）扣5分；讨论内容不全、不规范或内容简单的每例扣2分未及时进行疑难病例讨论的每例扣10分，讨论走过场、无实质内容每例扣2分，危重病例讨论低于三分之一的应扣5分，若未记录及病程分析危急值扣2分未按要求的，科室及时向医务部或总值班汇报。每次扣5分抽检病历，会诊记录完成不规范1例扣2分。科室和患者的反应和投诉未依据，疑难患者涉及多科

39、疾病但未请会诊或讨论者，危急值报告登记本上登记无记录，不得分；记录不全扣2分，病程记录中记录不及时、或无记录扣3分。1-3项，缺一项扣3分，第4项缺扣10分采取现场询问医生和查阅培训资料的方式，培训资料包括培训签到、图片、考核、课件等内容。科室无培训计划扣2分，培训资料准备不全扣3分，当月未组织业务培训不得分根据医务科接到的投诉而定，接到1例投诉，首诊科室扣3分，相关科室扣2分2015年科室医疗质量管理考核标准（科）专项考核最后得分达不到85分，不得分若未及时按照质控活动手册内容完成，酌情扣分据实际情况，由医务部抽查后给予扣分发现未能遵循的、无相应预案、知晓率低的给予酌情扣分2015年科室医疗

40、质量管理考核标准（科）考考核核项项目目考考核核标标准准医疗质量核心制度（50）值班、交接班制度（10）值班期间不得擅自离岗，如因工必须离开时向值班护士说明去向及联系方式。交班内容（新入院、手术、急危重、特殊治疗的病人）齐全，记录完整三级医师查房制度（10）住院医师每日查房至少2次、二级医师每周查房至少2次、三级医师每周查房至少1次，一般患者入院后二级医师首次查房不得超过48小时，危重患者入院后当天要有上级医师查房，夜间入院的次日要有上级医师查房。死亡病例讨论制度（5）死亡病例讨论应有的项目不能短缺，内容中应有各级医师发言及上级医师总结发言；死亡诊断、死亡原因，科室死亡病例讨论记录本应有经验教训

41、记录。每份死亡病例都要质控，由病案室提供并统计疑难病例讨论制度（5）入院一周诊断未确定的为疑难病例，应在两周内进行疑难病例讨论，科内危重病例至少有三分之一应进行疑难病例讨论，严格按照危急值制度、流程及时记录分析会诊制度（10）邀请会诊科室严格掌握会诊指征，会诊申请单填写合格，会诊必须由经治医师陪同进行。常规会诊应在48小时内完成，急重症会诊被邀人员10分钟内到位。常规会诊应指定有一定临床经验，对本专业理论及技术操作有一定能力的主治医师以上完成首诊医师负责制（5）落实手诊医师负责制和专病专治的原则，按照科室专业分工进行收治病人，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治病人，如果患者病情属于他科疾患，

42、在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责危急值报告制度（5）危急值报告项目和数值有详细登记，对危急值分析和处理及时有效，危急值项目处置过程病程中记录详实病案管理（15）科室病历质量管理控制工作（15分）1.科室成立病历质控小组及奖惩规定；2.每月进行科室病历书写质量检查工作并有记录；3.每月对本科室的病历书写质量控制工作进行总结，组长审核并根据存在问题提出整改意见和措施；4.质控重点：疑难、危重、输血、住院日超过30天病历，科室主任每份要亲自质控，科室质控员对科室出科的病历每份都要进行质控，科室管理（35）科室内业务培训（5）科室要制定本科室的业务培训计划，并逐月实施，有培训资料可查科间协

43、作（5）科室之间不得争抢病人或推诿病人；对本科收治的病情较重的病人是否有会诊、转科情况；服从医务部的协调安排临床路径管理（5）根据布尔津县人民医院科室临床路径管理质量考核评价表进行考核科室质控活动（10）每月按照质控活动手册内容、标准进行活动科室主任每周要组织科室大查房，制定并执行每月的科室质控计划，对特殊病例进行重点关注和讨论；科室出现特殊情况，主任是第一责任人，积极协调、上报和处理。遵守法律、法规、诊疗规范及制定应急预案（5）医务人员在临床的诊疗活动中遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗规范和常规制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。科室管理（35）检检查查方方法法及及扣

44、扣分分标标准准抽抽检检结结果果及及扣扣分分情情况况1.值班医师擅自离岗和二线医师不在岗的每人次扣5分；2.交班本查前一个月的交班记录，一天交班不合格扣1分，扣完为止。采取直接询问病人及抽查病历：一级医师查房有欠缺，一人次扣1分；二级医师查房有欠缺，一人次扣2分；三级医师查房有欠缺，一人次扣3分；记录不合格或流于形式的每例扣3分，扣完为止查看科室的死亡病历及死亡病例讨论记录本；无死亡讨论的每例扣10份，死亡讨论不及时的（超过一周）扣5分；讨论内容不全、不规范或内容简单的每例扣2分未及时进行疑难病例讨论的每例扣10分，讨论走过场、无实质内容每例扣2分，危重病例讨论低于三分之一的应扣5分，若未记录及

45、病程分析危急值扣2分未按要求的，科室及时向医务部或总值班汇报。每次扣5分抽检病历，会诊记录完成不规范1例扣2分。科室和患者的反应和投诉未依据，疑难患者涉及多科疾病但未请会诊或讨论者，危急值报告登记本上登记无记录，不得分；记录不全扣2分，病程记录中记录不及时、或无记录扣3分。1-3项，缺一项扣3分，第4项缺扣10分采取现场询问医生和查阅培训资料的方式，培训资料包括培训签到、图片、考核、课件等内容。科室无培训计划扣2分，培训资料准备不全扣3分，当月未组织业务培训不得分根据医务科接到的投诉而定，接到1例投诉，首诊科室扣3分，相关科室扣2分2015年科室医疗质量管理考核标准（科）专项考核最后得分达不到

46、85分，不得分若未及时按照质控活动手册内容完成，酌情扣分据实际情况，由医务部抽查后给予扣分发现未能遵循的、无相应预案、知晓率低的给予酌情扣分2015年科室医疗质量管理考核标准（科）考考核核项项目目考考核核标标准准医疗质量核心制度（50）值班、交接班制度（10）值班期间不得擅自离岗，如因工必须离开时向值班护士说明去向及联系方式。交班内容（新入院、手术、急危重、特殊治疗的病人）齐全，记录完整三级医师查房制度（10）住院医师每日查房至少2次、二级医师每周查房至少2次、三级医师每周查房至少1次，一般患者入院后二级医师首次查房不得超过48小时，危重患者入院后当天要有上级医师查房，夜间入院的次日要有上级医

47、师查房。死亡病例讨论制度（5）死亡病例讨论应有的项目不能短缺，内容中应有各级医师发言及上级医师总结发言；死亡诊断、死亡原因，科室死亡病例讨论记录本应有经验教训记录。每份死亡病例都要质控，由病案室提供并统计疑难病例讨论制度（5）入院一周诊断未确定的为疑难病例，应在两周内进行疑难病例讨论，科内危重病例至少有三分之一应进行疑难病例讨论，严格按照危急值制度、流程及时记录分析会诊制度（10）邀请会诊科室严格掌握会诊指征，会诊申请单填写合格，会诊必须由经治医师陪同进行。常规会诊应在48小时内完成，急重症会诊被邀人员10分钟内到位。常规会诊应指定有一定临床经验，对本专业理论及技术操作有一定能力的主治医师以上

48、完成首诊医师负责制（5）落实手诊医师负责制和专病专治的原则，按照科室专业分工进行收治病人，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治病人，如果患者病情属于他科疾患，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责危急值报告制度（5）危急值报告项目和数值有详细登记，对危急值分析和处理及时有效，危急值项目处置过程病程中记录详实病案管理（15）科室病历质量管理控制工作（15分）1.科室成立病历质控小组及奖惩规定；2.每月进行科室病历书写质量检查工作并有记录；3.每月对本科室的病历书写质量控制工作进行总结，组长审核并根据存在问题提出整改意见和措施；4.质控重点：疑难、危重、输血、住院日超过30天病历，科室主任每

49、份要亲自质控，科室质控员对科室出科的病历每份都要进行质控，科室管理（35）科室内业务培训（5）科室要制定本科室的业务培训计划，并逐月实施，有培训资料可查科间协作（5）科室之间不得争抢病人或推诿病人；对本科收治的病情较重的病人是否有会诊、转科情况；服从医务部的协调安排临床路径管理（5）根据布尔津县人民医院科室临床路径管理质量考核评价表进行考核科室质控活动（10）每月按照质控活动手册内容、标准进行活动科室主任每周要组织科室大查房，制定并执行每月的科室质控计划，对特殊病例进行重点关注和讨论；科室出现特殊情况，主任是第一责任人，积极协调、上报和处理。遵守法律、法规、诊疗规范及制定应急预案（5）医务人员

50、在临床的诊疗活动中遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗规范和常规制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。科室管理（35）检检查查方方法法及及扣扣分分标标准准抽抽检检结结果果及及扣扣分分情情况况1.值班医师擅自离岗和二线医师不在岗的每人次扣5分；2.交班本查前一个月的交班记录，一天交班不合格扣1分，扣完为止。采取直接询问病人及抽查病历：一级医师查房有欠缺，一人次扣1分；二级医师查房有欠缺，一人次扣2分；三级医师查房有欠缺，一人次扣3分；记录不合格或流于形式的每例扣3分，扣完为止查看科室的死亡病历及死亡病例讨论记录本；无死亡讨论的每例扣10份，死亡讨论不及时的（超过一周）扣5分；讨