浙江省综合医院等级评审标准2010版.pdf

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1、-1-一类指标（否决指标）本栏发生的项目：无 有 编号（）是否达标：是 否 编号编号 评审评审内容内容 否决标准否决标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 1 依法执业(1）违反医疗机构管理条例，评审期内未按时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗科目执业(2）违反中华人民共和国执业医师法、护士条例，使用非卫生技术人员从事诊疗活动，执业的医师或护士未注册，不具备独立执业资格的人员独立执业（3）违反中华人民共和国献血法，私自组织血源、采集血液、单采血浆（4）违反中华人民共和国传染病防治法，造成传染病传播、流行或其它严重后果（5）违反中华人民共和国母婴保健法，未取得母婴保健技

2、术服务执业许可证开展相关的母婴保健技术（6）违反中华人民共和国药品管理法，违规采购使用假冒伪劣药品 首先查同级卫生监察部门提供的有关行政处罚资料（1）现场查看医院门诊诊疗科目设置情况，抽查住院病历记录；查医疗机构执业许可证正、副本，诊疗科目，有效期，校验记录 （2）随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书（3）查阅输血科（血库）及采供血机构的有关资料；急救用血按有关规定执行（4）查各级疾控部门及卫生行政部门通报（5）医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得母婴保健技术服务执业许可证(6）抽查药品进货渠道、药品合格

3、证明和标识（1）有 无（2）有 无（3）有 无（4）有 无（5）有 无（6）有 无 是 否 2 医疗安全（7）评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故（7）调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件（7）有 无 是 否 -2-编号编号 评审评审内容内容 否决标准否决标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 3 诚信执业（8）违规发布虚假医疗广告（9）提供虚假统计数据和申报材料（10）伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响（8）查属地工商行政管理部门提供的证明（9）现场抽查有关记录、文书（10）查医学会鉴定书、法院判决书等资料（8）有 无（9）有 无（10）有 无 是 否 4 行风

4、建设（11）就诊病人综合满意度85%（12）评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件（11）查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果（12）查当地纪委、检察部门资料（11）合格 不合格（12）有 无 是 否 5 重大事件 医院在评审期内发生下列事件之一：（13）因管理原因直接造成重大事件（14）其它原因造成重大事件隐瞒不报（13、14）查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录（13）有 无（14）有 无 是 否 6 指令性任务（15）未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务（15）查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突

5、发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务（15）有 无 是 否 -3-二类指标（准入指标）一、综合管理 本栏达标数:达标率：%（一）规模与资源 编号编号 评评审内容审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 1 医 院 核 定 床位数 应同时达到下列标准：(1)核定床位数 三级甲等 800 张 三级乙等 600 张 二级甲等 280 张 二级乙等 120 张(2)床位使用率：三级医院：90100%二级医院：85100%(1)查卫生行政部门有效文件(2)查前一年医院统计报表(3)床位使用率按实际开放床位数计算 核定床位:张 开放床位:张 床位使用率:%是 否 2

6、 主 要 专 科 床位数 大内科、大外科床位相加占医院总床位百分比：三级甲等 50%三级乙等 55%二级甲等 60%二级乙等 65%现场检查、查看医院文件 内 科：%外 科：%是 否 -4-编号编号 评评审内容审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 3 重 症 医 学 科床位数 占医院总床位百分比：三级甲等2.5%三级乙等2.2%二级甲等2.0%二级乙等1.5%评审前一年医院业务报表 实 地 考查 中心 监 护室、独立设科的重症监护病房 重症医学科床位数：张 是 否 4 急 诊 科 床 位数 占医院总床位百分比：三级甲等3%（必设 EICU 且1%）三级

7、乙等3%二级甲等3%二级乙等2.5%评审前一年医院业务报表 实地考查急诊科 急诊科床位数：张 EICU 床位数：张 是 否 5 卫 技 人 员 配备 三级甲等：（1）床位卫技人员=11.25 以上（2）床位护理人员（含合同制执业护士，下同）=10.65 以上 三级乙等：（1）床位卫技人员=11.15 以上（2）床位护理人员=10.6 以上 二级医院：（1）床位卫技人员=11 以上（2）床位护理人员=10.55 以上 中医药人员：床位：中医药人员=10.04 以上 评审前季度末人事报表 实际开放与核定床位数不一致的，取高位数（1）床位卫技人员=（2）床位护理人员=（3）床位：中医药人员=是 否

8、-5-编号编号 评评审内容审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 6 重 要 部 门 护理人员配备 （1）病房护士与实际开放床位至少达到 0.4：1，其中三级医院优质护理服务示范病房达到 0.45：1（2）ICU 护士与实际开放床位比达到 2.5：1，其中三级甲等医院达到 2.8：1（3）手术室护士与实际开放手术床位比达到 3：1（4）麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到 1：2 评审前季度末人事报表 实际开放与核定床位数不一致的，取高位数（1）病房护士：实际开放床位=；示范病房护理人员比例=(2）ICU 护士：实际开放床位=(3）手术室护士：实际

9、开放手术床位=(4)麻醉后恢复室护士:实际开放恢复室床位=是 否 7 主 要 临 床 科室 卫 技 人 员专 业 技 术 职务配备 三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1)急诊科 （2A）（1A）（2B）（1B）(2)ICU （1A）（2B）（1B）（1C）(3)内 科 （20A）（7A）（1A）（3B）(4)外 科 （16A）（7A）（1A）（3B）(5)妇产科 （2A）（1A）（3B）（1B）(6)儿 科 （3A）（1A）（1B）（1B）(7)耳鼻喉科（1A）（2B）（1B）（1C）(8)口腔科 （1A）（2B）（1B）（1C）(9)眼科 （2A）（2B）（1B）（1C）(10）感染科

10、 （1A）（2B）（1B）（1C）(11)中医科 （1A）（2B）（1B）（1C）(12）麻醉科 （1A）（3B）（1B）（1C）(13）护理部门（2A）（5B）（3B）（1B）检查结果填写方法：主任医（护）师为 A，副主任医（护）师为 B，主治（管）医（护）师为 C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在 聘 职工 和延 聘 人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）因本区域内有妇产科、儿童医院，而医院未设科的，并经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核 （3）13 欺项中允许有一项不合格(1）急诊科 （）(2）ICU （）(3）内 科 （）(4）外

11、 科 （）(5）妇产科 （）(6）儿 科 （）(7）耳鼻喉科（）(8）口腔科 （）(9）眼科 （）(10）感染科 （）(11）中医科 （）(12）麻醉科 （）(13）护理部门（）是 否 -6-编号编号 评评审内容审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 8 主 要 二 级 临床 专 科卫 技人 员 专 业 技术职务配备 三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1）心内科 （4A）（1A）（1B）（1C）(2）呼吸科 （2A）（1A）（1B）（1C）(3）消化科 （2A）（1A）（1B）（1C）(4）神经内科 （2A）（2B）(5）内分泌科 （1A）（2B）

12、(6）普外科 （4A）（2A）（1A）（1C）(7）心胸外科 （2A）（2B）(8）神经外科 （2A）（1A）（1B）(9）骨科 （4A）（1A）（1B）（1C）(10）泌尿外科（2A）（2B）检查结果填写方法：主任医（护）师为 A，副主任医（护）师为 B，主治（管）医（护）师为 C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在 聘 职工 和延 聘 人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）允许有一项不合格 (1）心内科 （）(2）呼吸科 （）(3）消化科 （）(4）神经内科 （）(5）内分泌科 （）(6）普外科 （）(7）心胸外科 （）(8）神经外科 （）(9

13、）骨科 （）(10）泌尿外科（）是 否 9 主 要 医 技 科室 卫 技 人 员专 业 技 术 职务配备 三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1）放射科 （2A）（1A）（1B）（1C）(2）超声科 （1A）（2B）（1B）（1C）(3）药剂科 （1A）（3B）（1B）（1C）(4）检验科 （1A）（3B）（1B）（1C）(5）病理科 （1A）（2B）（1C）(6）输血科/血库（1B）（1B）（1C）（1C）(7）营养科 （1B）（1B）（1C）（1C）检查结果填写方法：主任医（护、技）师为 A，副主任医（护、技）师为 B，主治（管）医（护、技）师为 C(1)查人事科档案及资料(包括正式在

14、编、在 聘 职工 和延 聘 人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）允许有一项不合格(1）放射科 （）(2）超声科 （）(3）药剂科 （）(4）检验科 （）(5）病理科 （）(6）输血科/血库（）(7）营养科 （）是 否 -7-编号编号 评评审内容审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 10 卫 技 人 员 学位数 三级甲等：博士数 15 硕士数 80 三级乙等：博士数 1 硕士数 40 二级甲等：硕士数 5 评审前季度末人事花名册（抽查执业注册、学位证书）博士数：名 硕士数：名 是 否 11 主 要 职 能 科室

15、三级医院应设立：院办、党办、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫生、医保、信息、设备、财务、总务、保卫 二级医院应设立：院办（党办）、人事（保卫）、医务（质控）、门办（医保）、护理、院感、公共卫生、信息、设备、财务、总务 人事任命文件、现场查看；根据医院实际情况功能相近的科室可以整合 符合 不符合 是 否 12 主 要 临 床 科室 三级医院 二级医院 现场查看并查医院文件 一级临床专科设置数：二级临床专科设置数：是 否 一 级 临床专科 设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、中医（中西医结合）科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科、麻醉科、康复科、感染科、全科医学科

16、 设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、中医（中西医结合）科、精神卫生科、麻醉科、感染科、全科医学科 二 级 临床专科 内科：设心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、内分泌科、三甲另设其他 3个以上专科，三乙 2 个以上 外科：设普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科，三甲另设其他 2 个以上专科，三乙一个以上 妇产科：设妇科、产科 儿科：设 2 个以上专科 中医科：设 3 个以上专科 二级甲等内、外科各设 3 个二级学科或学组 中医科：设 2 个以上专科或学组 -8-编号编号 评评审内容审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 13 主 要

17、 医 技 科室 三级医院：药剂科、检验科、病理科、输血科、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、内镜室 二级医院：药剂科、检验科、病理科（二甲）、输血科（血库）、放射科、超声科、消毒供应室、营养科、心电图室、内镜室 现场查看，查人事任命文件 符合 不符合 是 否 （二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）编号编号 评审内容评审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 14 区 域 外 住 院病人比例 三级甲等：30%三级乙等：10%查连续住院号病历 300份 区域外住院病人比例：%是 否 15 承担援外、对口 支 援 等 医疗工作

18、 根据卫生行政部门下达任务，提供对口支援及保障，实施医疗资源共享 查省、市医政处证明文件，医院文件或协作协议、实施状况 符合 不符合 是 否 16 传染病报告(1)实施传染病网络直报(2)甲类传染病零漏报(3)乙类传染病报告漏报率1%（4）完成规定的专病专报任务 查 CDC 传染病报告卡报告结果通报和网络直报实施情况。(1）符合 不符合(2）一类传染病漏报率：%(3）二类传染病漏报率：%(4)符合 不符合 是 否 17 感 染 性 疾 病管理 发热、肠道门诊独立设置、布局合理、运转正常 现场查看 符合 不符合 是 否 18 公 共 卫 生 任务（1）开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾病）门诊（

19、2）完成卫生行政部门下达的公共卫生任务（1）现场查看（2）查区域疾控中心评价报告，合格率达 85%。（1）有 没有（2）符合 不符合 是 否 -9-编号编号 评审内容评审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 19 健康教育（1）有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责（2）医院设固定的健康教育栏（窗）（3）提供健康处方（1）查负责部门和人员、教育资料底稿（2）现场查看（3）现场查看（1）有 没有（2）有 没有（3）有 没有 是 否 20 康复管理（1）开展运动、物理、作业等康复治疗（2）对出院病人进行康复指导（3）对社区进行指导（1）现场查看（2）抽查出

20、院病历医嘱（3）查相关记录（1）有 没有（2）有 没有（3）有 没有 是 否 21 紧 急 救 援 任务(1)承担突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务(2)有突发公共卫生事件的应急预案（1）省市卫生行政部门提供资料（2）突发公共卫生事件的应急预案(1)符合 不符合(2)有 没有 是 否 22 院际会诊 按照医师外出会诊管理暂行规定执行，不得推诿拖延 查卫生行政部门的有关记录；查医院会诊登记 符合 不符合 是 否 23 扶贫助困（1）有惠民措施（2）开展政府指定的其他扶贫项目（3）特殊人群便民服务（1）查相关措施与设施（2）查相关文件与资料（3）现场查看 （1）符合 不符合（2）符合 不

21、符合（3）有 没有 是 否 24 环境保护（1）医疗废弃物管理符合要求（2）污水处理符合要求（3）医院废气排放符合要求（1）查废弃物管理制度及措施，现场查看（2）现场查看污水处理设施及监测记录（3）查食堂、锅炉、焚烧炉等废所排放监测记录（1）符合 不符合（2）符合 不符合 是 否 -10-（三）能力与效率 编号编号 评审内容评审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 25 年 门 急 诊 人次 三级甲等 80 万人次 三级乙等 70 万人次 二级甲等 30 万人次 二级乙等 10 万人次 评审前一年医院业务报表及财务报表 年门急诊人次：是 否 26 年出院

22、人次 三级甲等 2.5 万人次 三级乙等 2 万人次 二级甲等 1 万人次 二级乙等 0.3 万人次 评审前一年医院业务报表及财务报表 年出院人次：是 否 27 手术类别 四类（含）以上手术比例：三级甲等 30%三级乙等 15%三类（含）以上手术比例：二级甲等 30%二级乙等 15%查连续 3 个月的麻醉纪录单或 HIS 系统 四类（含）以上手术比例：%三类（含）以上手术比例：%是 否 28 平均住院日 三级医院 12 天 二级医院 10 天 评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）平均住院日：天 是 否 29 出 院 者 平 均医药费用 (1）年度增长率不超过本地区 GDP 增长率(2）

23、不高于同一地区同一级别医院上一年度平均值的 110%评审前一年省卫生厅和医院财务报表（1）年度增长率：%（2）住院均次费用：元 是 否 30 每 门 急 诊 人次 平 均 收 费水平(1）年度增长率不超过本地区 GDP 增长率(2）不高于同一地区同一级别医院上一年度平均值的 110%评审前一年省卫生厅和医院财务报表（1）年度增长率：%（2）门急诊均次费用：元；是 否 -11-编号编号 评审内容评审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 31 药 品 收 入 占业 务 收 入 比例 三级医院 45%二级医院 50%评审前一年医院财务报表 药品收入占业务收入比

24、例：%是 否 32 百元消耗（1）百元医疗收入的医疗支出费用不高于全省同一等级医院上一年度平均值（2）百元医疗收入消耗卫生材料费用不高于全省同一等级医院上一年度平均值 评审前一年省卫生厅和医院财务报表（1）百元医疗收入的医疗支出费用：元（2）百元医疗收入消耗卫生材料费用：元 是 否 33 管 理 费 用 支出比例 管理费用占业务支出比例不高于全省同一等级医院上一年度平均值 评审前一年医院财务报表 管理费用占业务支出比例：%是 否 34 国家、省、市级学（协）会分 支 机 构 主委数 三级甲等：省级以上主委3 名（省级医院）或副主委5 名 三级乙等：省级以上副主委2 名或市级以上主委3 名 二级

25、甲等：市级以上副主委1 名或市级以上委员3 名 查国家、省、市学（协）会相关资料 省级以上主委数：省级以上副主委数：市级以上主委数:市级以上副主委数:市级以上委员数:是 否 （四）科研与教学 编号编号 评审内容评审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 -12-编号编号 评审内容评审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 35 科 研 立 项数 三级甲等：厅局级以上 30 项（国家级 1 项=省部级 3 项=厅局级 9 项，下同；省级医院至少国家级 1 项，其它医院至少省部级 3 项）三级乙等：厅局级以上 12 项（须

26、有省部级 1 项以上）二级甲等：厅局级 1 项或县（市、区）级 5 项 二级乙等：县（市、区）级2 项 按时结题率 90%查评审前五年内国家、省、市、县科技行政管理部门，部、厅、市级（省级学（协）会 A类相当于厅局级）项目任务书 国家级:项 省部级:项 厅局级:项 县（市、区）级:项 按时结题率:%是 否 36 科 技 奖 励数 三级甲等：厅局级以上 10 项（国家级 1 项=省部级 3 项=厅局级 9 项；省级医院至少省部级二等级 1 项，其他医院至少省部级三等奖 1 项）三级乙等：厅局级以上 5 项（厅局级二等奖以上至少 1 项）二级甲等：厅局级 1 项或县（市、区）级 2 项 二级乙等：

27、县（市、区）级 1 项 查评审前五年内相关管理部门获奖证书 国家级获奖数：项 省部级获奖数：项 厅局级获奖数：项 县（市、区）级获奖数：项 是 否 37 重点学科、重 点 实 验室数 重点学科（包括重点扶植、省市共建学科和县级龙头学科；重点学科群 1 个=重点学科 2 个）与重点实验室总数（国家级 1 个=省部级 2 个=厅局级 4 个）：三级甲等：厅局级以上5 个 三级乙等：厅局级以上2 个 二级甲等：县（市、区）级以上1 个 查项目任务书、医院对重点学科、重点实验室的配套措施及实施 国家级：个 省级：个 厅局级：个 县（市、区）级：个 是 否 38 教 学 与 进修（1）三级医院须为高等医

28、学院校教学医院（2）接收进修人员所在医院级别和数量：三级甲等：2 个三级和 4 个二级甲等医院 三级乙等：4 个二级以上医院 二级甲等：4 个二级医院或社区卫生服务中心（乡镇卫生院）二级乙等：2 个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）（1）查文件（2）查医院相关记录（1）是 否（2）三级甲等:个 三级乙等:个 二级甲等:个 二级乙等:个 是 否 39 住 院 医 师规 范 化 培训（1）按照省有关规定开展住院医师规范化培训（2）本院住院医师参加培训率达 100%（1）查医院培训记录（2）查培训记录（1）符合 不符合（2）符合 不符合 是 否 -13-编号编号 评审内容评审内容 准入标准准入标准 检查

29、方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 40 继续教育（1）医院继续医学教育对象的学分达标率为 100%（2）承担继续教育项目数：三级甲等：国家级5 项 且 省级20 项 三级乙等：省级5 项 二级甲等：省级1 项（1）检查继教对象的学分登记资料（2）查评审前五年内国家、省级继教委下发的项目文件及按项目执行情况 （1）符合 不符合（2）国家级:项 省级：项 是 否 （五）行政管理 编号编号 评审内容评审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 41 管 理 与 决策(1)实行院长负责制，班子成员分工明确，并实行管理问责制(2)重大决策、重要干部任免

30、、重大项目安排、大额资金使用等须经领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批(3)医院绩效工资分配方案需经职代会讨论并通过(1)查管理分工、相关文件(2)查医院党政班子重大事项集体讨论会议记录(3)查职代会记录(1)院长负责制：有 没有 管理问责制：有 没有(2)三重一大事项管理程序 符合 不符合(3)符合 不符合 是 否 42 医 院 发 展规 划 与 计划 有医院五年发展规划和年度工作计划，经职代会讨论并通过 查医院文件及职代会记录 有 没有 是 否 -14-编号编号 评审内容评审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 43 院务公开（1）对社会公开：单位

31、基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知 （2）对服务对象公开：各种服务收费项目、标准，医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序 （3）对内部职工公开：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，出国考察等情况（1）查医院门户网站、公告栏（2）查相关文件、记录，实地查看相关内容（3）查院内网站（1）符合 不符合（2）符合 不符合（3）符合 不符合 是 否 44 医保管理 医保病人自费费用比例（医保目录外的费用比例）5%查当地医保部门的检查结果 医保目录外的费用比例：%是 否 45 职业防护 放射、针刺伤、划伤等有相应

32、职业防护措施及处置方案 查防保科资料 符合 不符合 是 否 46 职 业 化 培训（1）新任院级领导任期第一年内必须参加职业化培训不少于 60 个学时，并取得相关证明（2）在任院级领导每五年必须参加职业化培训不少于 60 个学时，并取得相关证明（3）职能部门主要负责人五年内必须参加职业化培训不少于 60 个学时，并取得相关证明或提供参加培训的文件和资料 查培训相关证明 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 是 否 47 人 力 资 源管理(1)人员聘用制度(2)岗位管理制度，有应急调度措施(3)有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系(4)建立专业技术档案 抽查管理制度及操作

33、性文件(1)有 没有(2)有 没有(3)有 没有(4)有 没有 是 否 -15-编号编号 评审内容评审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 48 财务管理(1）收费项目明码标价(2）住院病人实行一日清单制或提供查询系统(3）评审期内不存在物价部门通报批评或群众举报有违规行为，经主管部门核实三次以上情况(4）评审期内没有发生严重违反财经纪律造成重大影响和损失事项(1)查有关文件、医院会议记录、财务资料(2)现场考查(3)查医院收费系统(4)查同级物价和主管部门提供的证明(1)有 没有(2)有 没有(3)通报批评或群众举报：次(4)有 没有 是 否 49 信

34、息管理（1）必备信息系统：10 项（2）其他信息系统：16 项（三级甲等12 项，三级乙等11 项，二级甲等10 项，二级乙等8 项)参照卫生部 医院信息系统基本功能规范，对系统进行功能测试（1）必备信息系统开展数：（2）其他信息系统开展数：是 否 50 廉政建设 评审期内本院未发生因职务犯罪被追究刑事责任 查相关文件或通报或记录 有 没有 是 否 51 患 者 满 意度(1)出院病人满意度90%(2)门诊病人满意度90%随机抽查上月出院连号病人 100 名，发放信件，根据病人回信情况来对医院的综合满意度作出评价；门诊病人现场发放调查表 20 份(1)出院病人满意度：%(2)门诊病人满意度：%

35、是 否 -16-编号编号 评审内容评审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 52 职 工 满 意度 职工对领导、医院现状的满意度90%随机抽查医护、行政后勤人员 40 名，对领导、医院、工作的满意度 对医院现状满意度：%对领导满意度：%是 否 53 平安医院、绿 色 医 院创建 按要求创建并被授予平安医院、绿色医院 查文件、牌匾（1）平安医院 有 没有 （2）绿色医院 有 没有 是 否 54 院 报、院刊、网站建设（1）定期出刊院报、院讯、院刊（2）建立医院门户网站，且信息标准符合卫生厅相关文件要求，及时维护、更新医院门户网站 现场查看（1）有 没有 （

36、2）符合 不符合 是 否 55 药械管理（1）执行药械管理政策，保证药品与器械的质量（2 未发生麻、毒、精、放药品被盗、丢失案件（3）无假冒伪劣药品(1）查卫生行政部门和医院的文件；查药械招标记录（2）查同级药监部门或公安部门提供的证明（3）查同级药监部门提供的证明（1）符合 不符合（2）有 没有 （3）有 没有 是 否（六）改革与创新 编号编号 评审内容评审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 -17-编号编号 评审内容评审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 56 电 子 病 历实施 三级医院启动电子病历试点工

37、作 三级甲等医院要求具有移动查房功能，逐步实现电子病历全院联网 实施电子病历计划、目标、方案；现场查看 1 个病区的移动查房 电子病历实施病区数：移动查房：有 没有 是 否 57 临 床 路 径管理 三级医院与二级甲等医院启动临床路径试点工作 开展临床路径工作组织及实施计划、目标、方案；抽查三个病区实施状况 临床路径实施病区数：是 否 58 单 病 种 管理 三级医院 6 个病种 二级甲等 3 个病种 实施单病种管理计划、方案；抽查卫生部要求病种直报情况 单病种管理实施数：是 否 59 预约诊疗 2 种以上预约服务形式 查看预约方式并现场预约测试 预约服务形式：1_ 2_ 3_ 是 否 -18

38、-二、质量安全 本栏达标数:达标率：%（一）综合质量 编号编号 评审内容评审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 1 甲 级 病 历率 甲级病历率90%现场抽查 甲级病历率：%是 否 2 医 疗 技 术准入(1)根据卫生行政部门有关规定，开展一、二、三类医疗技术管理及准入情况(2)实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度 查行政批件、伦理委员会意见、准人审批制度。(1)医疗技术准入管理：有 没有(2)手术医师准入制：有 没有 手术分级授权管理制度：有 没有 是 否 3 入出院诊断符合率 入出院诊断符合率95 查医院上一年度统计报表 入出院诊断符合率：

39、是 否 4 手术前后诊断符合率 手术前后诊断符合率95 查医院上一年度统计报表 手术前后诊断符合率：是 否 5 急危重症抢救成功率 急危重症抢救成功率80 查医院上一年度统计报表 急危重症抢救成功率：是 否 6 临床主要诊断与病理诊断符合率 临床主要诊断与病理诊断符合率60 抽查三个外科病区出院登记 诊断符合率：是 否 -19-编号编号 评审内容评审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 7 重 大 医 疗过 失 行 为与 医 疗 事故（1）重大医疗过失行为和医疗事故报告率达 100%（2）医疗事故发生率=医疗事故数/出院病人数0.2（若实施第三方调处处理

40、医疗纠纷一年以上的，医疗事故发生率本地区平均医疗事故率）（3）因医疗纠纷争议发生的赔、补偿款每年不超过业务收入的 1.5（若实施第三方调处处理医疗纠纷一年以上，并参加医疗责任保险的，此项暂不考核）（1）查评审前一年医院原始报告和卫生行政部门记录（2）查评审前一年医学会鉴定文件（3）查医院财务报表（1）报告率：（2）医疗事故发生率：（3）赔、补偿款占业务收入比例：是 否 8 医 疗 事 故与 投 诉 处置（1）评审期内没有发生负有主要责任的一级医疗事故或完全责任的二级医疗事故（2）开展医疗纠纷第三方处理（3）评审期内未发生因医院推诿、工作不配合、处置不规范致医患纠纷到政府有关部门群体性上访（1）

41、查省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件（2）查医疗纠纷处理流程；查第三方处理记录（3）查相关部门上访记录（1）有 没有 （2）有 没有 （3）有 没有 是 否 （二）护理质量 编编号号 评审内容评审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 9 护理合格率 基础护理合格率90%危重患者护理合格率90%现场抽查10个普通患者、5 个危重患者 基础护理合格率：%危重患者护理合格率：%是 否 10 优质护理服务示范病房 设优质护理服务示范病房：三级医院 2 个 二级医院 1 个 现场查看 有优质护理服务示范病房：个 是 否（三）院感质量 -20-编号编号 评审内容评审

42、内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 11 无菌手术切口甲级愈合率 无菌手术切口甲级愈合率97%查医院上一年度统计报表，现场抽查运行病历复核 无菌手术切口甲级愈合率：%是 否 12 无菌手术切口感染率 无菌手术切口感染率1.5%查医院上一年度统计报表，现场抽查运行病历复核 无菌手术切口感染率：%是 否 （四）放射质量 编号编号 评审内容评审内容 准入准入标准标准 检查检查方法方法 检查检查结果结果 是否达标是否达标 13 图 像 质 量评价 三级甲等：X 线片、CR、DR 优良率90%三级乙等：X 线片、CR、DR 优良率90%二级甲等：X 线片、CR、

43、DR 优良率85%二级乙等：X 线片优良率80%查 X 线、CT、MRI 资料各20 份，按照放射质控要求评价影像质量 X 线片、CR、DR 优良率：%是 否 14 诊 断 质 量评价 放射诊断与手术、病理或出院随访符合率 三级甲等94%三级乙等92%二级甲等90%二级乙等88%查放射诊断与手术、病理或出院随访符合率统计记录 放射诊断与手术、病理或出院随访符合率:%是 否 -21-（五）临床检验质量 编号编号 评审内容评审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 15 实 验 室 资格准入 实验室必须通过医疗机构临床实验室管理办法的考核，并取得合格证 检查省

44、、市卫生行政部门批准文件或牌匾 有 无 是 否 16 开展项目 三级甲等500 项 三级乙等400 项，自检项目必须达到开展项目总数的 90%二级甲等300 项 二级乙等200 项，自检项目必须达到开展项目总数的 80%现场查看检验项目清单 符合 不符合 是 否 （六）药事质量 编号编号 评审内容评审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 17 抗 感 染 药物 占 药 品消耗比例 三级甲等：21%三级乙等：25%二级甲等：30%二级乙等：33%通过 HIS 系统实时查药品分类账中抗感染药物占药品消耗金额比例 抗感染药物占药品消耗比例：%是 否 18 处

45、方 合 格率 处方合格率95%查药剂科处方检查点评通报资料 处方合格率：%是 否（七）病理质量 -22-编号编号 评审内容评审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 19 检测技术 三级甲等：开展特殊染色技术10 种。开展免疫组化技术60 种。开展分子病理学技术（例原位杂交、基因测序等）。开展快速冷冻切片。常规切片优良率90%三级乙等：开展特殊染色技术5 种。开展免疫组化技术30 种。开展快速冷冻切片。常规切片优良率90%二级甲等：开展特殊染色技术5 种。常规切片优良率85%二级乙等：常规切片优良率85%现场抽查常规切片 20 例，其余各 5 例进行评价，

46、并验证相关记录（1）开展特殊染色技术：项（2）开展免疫组化技术：项（3）是否开展快速冷冻切片：是 否（4）是否开展分子病理学技术 是 否（5）常规切片优良率：%是 否 20 病 理 科 专业 人 员 配备 三级甲等：应配专职细胞病理学诊断医师，5 名具备出具病理报告资格医师，2 名具备术中快速诊断报告资格医师 三级乙等：4 名具备出具病理报告资格医师，2 名具备术中快速诊断报告资格医师 二级甲等：2 名具备出具病理报告资格医师 二级乙等：1 名具备出具病理报告资格医师 查验相关证书及资料（1）病理医师：名（2）病理医师资质：合格 不合格 是 否 -23-（八）麻醉质量 编号编号 评审内容评审内

47、容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 21 麻醉安全（1）麻醉死亡率：三级甲等 0.025 三级乙等 0.05 二级甲等 0.075 二级乙等 0.1 （2）全麻与椎管麻醉的严重并发症和意外发生率 0.5 （1）查病案室死亡病历，调查5 年内死亡人数比例。（2）查麻醉记录单（1）麻醉死亡率：（2）并发症和意外发生率：是 否 22 麻醉操作（1）麻醉期间管理、诊断与处理的准确率：三级甲等 99%三级乙等 97%二级甲等 96%二级乙等 95%（2）麻醉效果优良率：98%（1）查重大危重手术或生命体征不稳的麻醉记录单 5 份（2）查看麻醉登记本（1）麻醉期间管

48、理、诊断与处理的准确率：%（2）麻醉效果优良率：%是 否 （九）输血质量 -24-编号编号 评审内容评审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 23 成份输血 成分输血：三级医院 95%二级医院 90%红细胞使用率：三级医院 90%二级医院 85%查阅临床用血统计表和输血科发血记录统计 成分输血：%红细胞使用率：%是 否 24 自身输血 三级医院：开展贮存式自身输血；开展术中急性等容性血液稀释和回收式自身输血技术 二级医院：开展贮存式自身输血和回收式自身输血技术（1）查阅输血科贮存式自身输血记录（2）查麻醉科急性等容性血液稀释和回收式自身输血技术及麻醉记录

49、单（1）贮存式自身输血：有 无（2）急性等容性血液稀释：有 无（3）回收式自身输血技术：有 无 是 否 -25-（十）设备管理 编号编号 评审内容评审内容 准入标准准入标准 检查方法检查方法 检查结果检查结果 是否达标是否达标 25 设备准入 按照大型医用设备配置与使用管理办法相关要求，配置和 使用大型医用设备 查医院设备科甲、乙类品目大型运行设备配置许可证 符合 不符合 是 否 26 设备质量保证（1）对生命支持及高风险医疗设备开展预防性维护、性能检测与校准工作并有记录（2）运行设备完好率达 100%，待修及报废设备有标记（1）检查预防性维护、检测技校准记录（2）现场查看，抽查 1-2 种登

50、记在册的设备（1）符合 不符合（2）设备完好率：%是 否 -26-三、技术水平 本栏达标数:达标率：%（一）技术指标设置及要求：设 24 个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表 1。技术指标分科检查见表 2。“技术水平”分科考核内容见附件三。（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。（三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取上一年度相关数据（疾病按第一诊断），根据需要进行现场病历核对。表 1 技术指标检查及达标要求 达标达标 要求要求 申报申报 等级等级 自选专科数（个）自选专科数（个）内科内科 外科