三级综合医院评审标准U盘版(2011年版).xls

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1、PWH.2.5 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。评审标准与要点评审要素与方法PWH.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用（同MQI.14标准）【达到“C”级】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集的规定、计划、具体实施方案及监督体系。2.有优先使用国家基本药物的管理规定，并有具体的执行方案。3.对享有基本医疗服务对象所使用的临床药品（门诊及病房）各前20中国家基本药物所占的比例符合省卫

2、生行部门的规定。4.库存药物中国家基本药物所占比例。【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：1.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。2.定期对国家基本药物使用情况进行定期总结、调整，满足基本医疗服务需要，并有可追溯的调整纪录。PWH.3.7 根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据保送工作，数据真实可靠。评审标准与要点评审要素与方法PWH.3.7.1根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据保送工作，数据真实可靠。【达到“C”级】1.有向卫生

3、行政部门报送的数剧与其他信息的制度与流程，相关人员知晓并执行。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施，相关人员知晓并执行。3.有对报送虚假数据与其他信息问责制，相关人员知晓规定的内容。【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：1.对信息产生的流程、报送流程及信息产生质量，有质量监控，并有监管记录。2.对报送流程中出现的问题能够进行有效改进。3.当地卫生行政或统计部门提供信息显示：1）近三年内未发生统计数据上报信息错误。2）近五年内未出现过瞒报或报送虚假数据现象。PWH.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。评审标准与要点评审要素与方法PWH.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有

4、严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【达到“C”级】1.有应急物资和设备的储备计划。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.必备物资储备的目录，有应急物资和设备的使用登记。4.有主管的职能部门监管。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2.现库存的储备物资至少准备七日量的药品器材，三日量的水与食品、生命复苏设备药品、消毒药品器材与防护用品。3.有主管的职能部门监管记录（问题与缺陷）。【达到“A”级】与供应商之间有应急物资和设备紧急采购的协议。PWH.6.4 依法取得相关资质，并按药物

5、临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。评审标准与要点评审要素与方法PWH.6.4依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。【达到“C”级】1.有医院提供已经取得相关资质的证明文件，并有专用床位、设施与设备。2。医院能按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。3.医院对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。1）研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行。2）研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得知情同意书。3）研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。4）研究者负责作出与临床试验相

6、关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。4.临川试验药品管理。1）临床试验用药品不得销售。2）试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。3）试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.研究者应保证将数据真实、准确、完整、及时、合法地载入病历和病例报告表。2.有主管的职能部门的监管，记录存在问题与缺陷，有改进意见。3.研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察，有改进意见与要求的记录。【达到“A”级】除达到“

7、B”级的标准外，还应：自上周期评审至本次评审期间，医院至少用三项临床试验的案例，说明前述“1、2、3”三项标准要求执行的情况。HS.3.1 合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。评审标准与要点评审要素与方法HS.3.1.1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。【达到“C”级】1.急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。1）急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，救护车科直接抵达急诊科。2）医疗区和支持区应当合理布局，急诊检查和抢救距离半径短。3）有醒目的路标和

8、标识，与手术室、重症医学科等相关连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。4）根据急诊患者流量和专业特点设置留院观察床位。5）设急诊手术室和急诊重症监护室。6）有急诊通信装置（电话、传呼机、对讲机）。7）急诊科仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。2.在申请评审前已基本符合。3.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）在同一层面。2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1

9、.有定期监管检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。2.以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件要求。HS.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。【达到“C”级】1.急诊（含抢救）服务流程由明文规定。2.有明确的各部门职责分工与服务时限要求。3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4.连贯部间断的急诊服务，至少做到：1）医院凡已经设置的临床专业科室均应提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。2）药学部门应提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。3）医学影像（普通放射、CT、MRI、

10、超声等）部门应提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。4）临床检验部门应提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。5）输血部门应提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。6）介入部门应提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。7）医疗器械部门应提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。5.在申请评审前已执行。6.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。7.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.有妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师承担本专业急诊工作。2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1

11、.有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。2.对检查监督结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。3.在申请评审前已执行一年。HS.3.5 开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。评审标准与要点评审要素与方法HS.3.5.1仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。【达到“C”级】1.仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。2.保障急救用的仪器设备及药品处于随时可用的完好状态。3.有仪器设备及药品应急调配支持的制度与流程。4.在申请评审前已执行。5.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。6.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“

12、B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.有纪律证实管理职能部门执行监管的责任。2.有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。3.对检查监管结果（问题与缺陷）有改进的事实。HS.5.3 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。评审标准与要点评审要素与方法HS.3.1保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。【达到“C”级】1.医务人员知晓本医疗保障相关规定。2.医务人员维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。3.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目事项征得患者的知情同意。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术，不断提

13、高基本药物和适宜技术的应用比例（用数据说明业绩）。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：开展临床路径管理与单病种质量监控，未参保人员提供标准化诊疗服务。（用数据说明业绩，或是本省医保标杆或先进单位）见MQI.4标准。HS.6.3 对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。评审标准与要点评审要素与方法HS.6.3.1对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。【达到“C”级】1.有对医务人员进行维护患者权益和履行知情同意以及告知方面的培训。2.

14、医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式方法进行医患沟通。3.对手术、麻醉、高危的诊疗操作、特殊的诊疗计划（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重的药品、耗材等履行书面知情同意手续。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.患者或家属对医务人员的告知情况能充分理解。2.医院建立完整的知情同意告知规范并得到严格执行。PSG.1.2 在诊疗活动种，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（*重点）评审标准与要点评审要素与方法PSG.1.2.1 在诊疗活动种，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确

15、的操作。（*重点）（详见本章附件31）【达到“C”级】1.有制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序。2.至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，让患者或其家属陈述患者姓名。4.各临床科室、药房（含中药、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应科、特殊检查室（心电图、脑电图、内镜等部门）等都必须有严格的查对制度（详见本章附件31）。5.执行“查对”制度正确率7

16、5（至少抽查是个诊疗单元）。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.定期检查标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时黄这身份确认方法和程序是否正确，可查到6个月以上的记录。2.定期检查查对制度的落实情况。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1.对不足之处有改进措施并落实有成效。2.执行“查对”制度正确率95（至少抽查十个以上的诊疗单元）。附件312.药房(含中、西药房）(1)调剂处方时查对科别、姓名、年龄查药品、对药名、剂型、规格、数量查配伍禁忌，对药品性状、用法用量查用药合理性，对临床诊断（2）发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符查对标签（药袋）与处方内容

17、是否相符查对药品有无变质，是否超过有效期查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项评价中对达到“a”的说明评价中对达到“d/e”的说明改进意见与建议PSG.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。评审标准与要点评审要素与方法PSG.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方要素。【达到“C”级】1.制度规定医嘱开具的格式和要求，并于实际执行一致。2.对模糊不清，有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。3.门诊处方合格率80%。4.住院用药医嘱合格率80%。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.对医嘱开具的规范化有监督机制，并对数据进行汇总、分析。2.实例表明有医嘱书写改进措施，并有成效

18、。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1.门诊处方合格率95%。2.住院用药医嘱合格率95%。PSG.5.1 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。评审标准与要点评审要素与方法PSG.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。【达到“C”级】1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2.有制度规定麻醉药品、精神药品

19、、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法85%。3.随机抽查相关员工知晓管理要求，并遵循。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.医务处、护理部、药剂科有监管记录，有改进措施（至少可查及六个月的记录）。2.全院同意的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法95%。PSG.5.1.2对高浓度电解质，听似、看似等易混淆的药品有严格的贮存与识别要求。【达到“C”级】1.有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。2.对包装相似、听似、看似的药品、一品多规或多剂型

20、药物的存放有明晰的“警示标识”85%。3.随机抽查相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.医务处、护理部、药剂科有监管记录，有改进措施（至少可查及六个月的记录）。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标示”95%。PSG.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签名确认。评审标准与要点评审要素与方法PSG.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签名确认。【达到“C”级】1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2.有钥

21、匙审核处方或用药医嘱的制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.制定静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序85%。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.建立药品安全性检测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2.临床药师为医务人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。3.正确执行核对程序90%。4、各科质量管理小组对“查对”制度执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。【达到“A”级】除达

22、到“B”级的标准外，还应：1.正确执行核对程序95%。2、医务处、护理部对“查对”制度执行情况至少开展两次以上全院追踪活动，并有记录。PSG.10.2 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。评审标准与要点评审要素与方法PSG.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。【达到“C”级】1.有主动邀请患者参与医疗安全管理规定，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施，与执行的流程。2.鼓励患者向药学人员提出告知我安全用药学的信息。PSG.5.1.2对高浓度电解质，听似、看似等易混淆的药品有

23、严格的贮存与识别要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.职能部门定期检查医务人员邀请患者参与医疗安全活动。2.随机抽查门诊与住院患者参与医疗安全活动的情况。3.根据检查结果，有持续质量改进措施，并有成效。MQI.1.1 有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。评审标准与要点评审要素与方法MQI.1.1.1有健全的医院质量管理组织。【达到“C”级】三级医院院级质量管理组织应当包括：

24、医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理管理委员会等。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：开展第三类医疗技术与器官移植的医院必需设立伦理委员会。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：设置医师手术、介入、麻醉与有创操作资格授权与考评组织。MQI.1.1.2各委员会人员构成合理，管理职能明确。【达到“C”级】1.医院对各委员任由结构、职数、任期与产生办法等有明确规定。2.有关记录与批准文件。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.管理职能区分明确，不重叠与交叉。2.组成人员能知晓其职责。3.负责人不兼职，其组成

25、人员兼职不超过三个。4.有定期改选记录。MQI.1.1.3委员会有会议制度，各委员会每年至少开会2次以上，并有会议记录。【达到“C”级】委员会有会议制度，各委员会每年至少开会两次以上。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.有回避制度与程序。2.有会议记录组成人员。3.每次出席者至少为三分之二以上。PSG.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。MQI.1.1.4各委员会应定期研究一定时期内医疗质量管理中存在的问题，提出保障医疗质量持续改进的措施，并取得良好效果。【达到“C”级】1.每次会议有主题，会前能告知组成人员。2.能按程序落实回避制度。【

26、达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：会议记录中能体现讨论与研究一定时期内医疗质量管理中存在问题的过程。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1.重点开展第三类医疗技术与器官移植的病例应做到均经伦理委员会讨论。2.提出有保障医疗质量持续改进的措施。3.有案例证实贝用于持续改进的过程。MQI.1.2.3科主任是科室医疗质量管理第一责任人，执行医院质量与医疗安全管理和持续改进相关任务，负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录。（与MQI.各节中科室质控活动内容相同）【达到“C”级】1.科主任是各科室医疗质量管理第一责任人，有明确的岗位职责与制度。2.执行医院

27、质量与医疗安全管理和持续改进相关任务，制定改进措施。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：在科室的质量管理小组会议记录与活动中体现领导和推进质量管理与持续改进工作中的地位与作用（用近期案例说明）。MQI.1.2.4每一个科室（管理或诊疗单元）都有质量管理小组，开展质量控制活动和质量持续改进工作。【达到“C”级】每一个科室（管理或诊疗单元）都有质量管理小组。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.有主题内容，能针对本部门质量管理的缺陷与问题。2.有开展质量工作的记录，并取得改进的效果。（用近期案例说明）。MQI.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。评审标准与要点 评审

28、要素与方法MQI.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案（包括：在临床管理、危机管理、数据收集等方面）及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。【达到“C”级】1.医院有医疗质量管理和持续改进实施方案（包括：在临床管理、危机管理、数据收集等方面）及相配套制度文件明示。2.医院将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。3.在申请医院评审前已经执行。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.医院对各科室各部门有质量考核标准、质量智慧、考核办法文件。2.各科室各部门负责人均知晓本科室的文件内容。3.科主任能把相关信息传递至科室全体成员。【达到“A”

29、级】除达到“B”级的标准外，还应：1.至少在申请医院评审前已经执行一年以上。2.医院每年对“实施方案”内容，有持续改进的记录。MQI.2.1.2有医疗质量管理考核体系和管理流程（包括：体检、考核、评价、反馈、监督等）。【达到“C”级】1.有医疗质量管理体系和管理流程（包括：体检、考核、评价、反馈、监督等）文件明示。2.在申请医院评审前已经执行。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.各科室各部门负责人均知晓本科室的文件内容。2.个执行单位保存有执行文件的原始记录。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1.在申请医院评审前已经执行一年以上。2.有定期（年度）改进的记录。MQI.2

30、.1.3有医疗质量关键环节（危重患者管理、围术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室）管理标准与措施。【达到“C”级】1.有医疗质量关键环节管理标准文件与措施。1）危重患者管理。2）围术期管理。3）输血与药物不良反应。4）有创诊疗操作。2.重点部门管理标准文件与措施。1）急诊。2）手术室。3）内镜室。4）重症病房。5）产房。6）新生儿病房 7）供应室。3.在申请医院评审前已经执行。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.各科室各部门负责人均知晓本科室的文件内容，并能按要求执行。2.有定期（年度）改进的记录。【达到

31、“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：至少在申请医院评审前已经执行一年以上。MQI.2.1.4对质量与安全管理工作流程存在的质量问题、存在的缺陷有分析流程和改进措施。【达到“C”级】1.记录对质量与安全管理工作流程中存在的质量问题及存在缺陷。2.医院规定有分析流程。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.各科室各部门负责人均知晓分析流程的要求。2.至少在申请医院评审前已经执行一年以上。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：能提出保障医疗质量与安全持续改进的措施（用近期案例说明）。MQI.2.1.6医院将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。与MQI

32、.14.1.1内容相同【达到“C”级】1.有抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实的责任制。2.确立抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。3.感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够体现抗菌药物临床应用技术支撑作用。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.按照抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序。2.吧抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。MQI.2.5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果

33、评价。评审标准与要点 评审要素与方法MQI.2.1.3有医疗质量关键环节（危重患者管理、围术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室）管理标准与措施。MQI.2.5.4临床、医技科室设有专职或兼职质量监管人员，具有相关质量管理技能。有完整的质量监管记录，并将获得的信息用于本部门的持续改进活动。（与MQI.2 各节中评价要素与方法相同）【达到“C”级】1.临床、医技科室设有专职或兼职质量监管人员，具有相关质量管理技能。2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录。1）操作者自我检查。2）专（兼）职人员质控活动。3）有患者

34、满意度调查制度与记录。4）有差错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定与记录。5）定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。3.在申请评审前已执行。4.随机抽查相关人员知晓本科/室/组的质量与安全活动要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.本科/室/组能够开展全面质量管理活动，有持续改进的事实。2.医院、管理职能部门能提供质量管理工具与技能的培训。MQI.3.1 医院提供与功能和任务向适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全有效。评审标准与要点 评审要素与方法MQI.3.1.3由医学伦理委员会

35、（或医师资格委员会、或其他适宜的可履行职能的组织）承担医疗技术伦理管理工作，有明确的职责及工作制度，实行回避程序，定期召开工作会议，有记录文件。【达到“C”级】1.有必要的医学伦理管理组织与主管的职能部门监管。2.有明确的职责及工作制度，实行回避程序。3.定期召开工作会议，有记录文件。4.相关管理人员直销本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.有事实与记录证实管理职能部门执行监管的责任。2.管理职能部门有定期检查的结果（问题与缺陷）。3.临床科主任与相关人员知晓本部门、本岗位伦理管理要去。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：随机抽查申请评审前一年的相

36、关出院病历（重点是器官移植与三类医疗技术）与伦理委员会讨论记录基本保持一致。MQI.4.1 医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。评审标准与要点 评审要素与方法MQI.4.1.1院长将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，作为医疗质量管理的内容之一。【达到“C”级】有文件证明，医院已经将“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，作为医疗质量管理的内容之一。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.有事实证明在

37、临床、医技、药房等相关科室已经将执行“临床路径与单病种质量管理”职责落实到组、到人。2.抽查临床、医技、药房等相关科室的负责人能知晓本科、本人职责、能遵循。MQI.4.2 根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证原则，制定本院执行文件。评审标准与要点 评审要素与方法MQI.4.2.2各临床科室有适用的临床路径执行文件与记录的表单。【达到“C”级】1.根据本标准第七章中所列的六个单病种质量管理指标与对另临床路径（卫生部发布），制定本院执行文件与记录的表单。2.其他临床科室从卫生部发布的临床路径中，选择适用的病种（每科至少有一个病种），制

38、定临床路径执行文件与记录的表单。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：临床与医技科室、药房负责人能对本科执行“临床路径”有依从性检查。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：医院对依从性检查的结果有分析，能对存在的缺陷与不足有改进措施并落实。MQI.4.4 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用于变异情况。评审标准与要点 评审要素与方法MQI.4.4.1在医院信息系统中建立实时监测平台，能实时监控医嘱依从性。【达到“C”级】在医院信息系统中建立实时监测平台。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.临床与医技科室、药房负责人能对本科执行“临床路径”医嘱依从性实时监

39、控。2.对监控结果进行分析、提出该井意见与措施，重点是“变异性”。MQI.4.4.2临床科室有收集、记录变异的制度与程序，相关人员君知晓并遵循。【达到“C”级】1.临床科室能执行收集、记录变异和存在问题与缺陷的规定与程序。2.医技科室能执行收集、记录变异和存在问题与缺陷的规定与程序。3.药房能执行收集、记录变异和存在问题与缺陷的规定与程序。4.职能部门能执行收集、记录变异和存在问题与缺陷的规定与程序。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.相关人员均知晓并遵循。2.科室对收集记录的信息有可信度分析。MQI.5.2.2 按照医院限行药物临床应用指南，规范地使用与管理抗菌药物、肠道外营养、

40、激素类药物与血液制剂、肿瘤化学治疗等特殊药物。评审标准与要点 评审要素与方法MQI.5.2.2.1规范地使用与管理抗菌药物。【达到“C”级】1.医院管理与规范地使用抗菌药物有明确规定。应做到：1）处方、医嘱是以抗菌药物临床应用指南为基础。2）抗菌药物使用实行三级管理，责任落实到每一名医师，并定期评价。3）按细菌耐药的信息来调整抗菌药物使用的制度和流程，2.在申请评审前已基本符合。3.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）与药学部门、医院感染（以下简称“院感”）部门分工监管。4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.评价重点病种。1）本标

41、准第七章所列的“住院重点疾病”。2）省级卫生行政部门规定的其他重点病种。2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1.有定期监管检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。2.在申请评审前已执行一年以上。MQI.5.2.2.2规范地使用语管理肠道外营养疗法。【达到“C”级】1.医院管理肠道外营养疗法与规范地使用有明确规定。应做到：1）医院有肠道外营养疗法的规范或指南。2）按处方（医嘱）有药学部门集中配置肠道外营养注射剂，并应符合注射剂配置GMP规范要求。3）若目前条件尚部具备由药学部门集中配置，或有特殊需求（如ICU），需要由非药学人员执行时：必须

42、是具有护理执业许可；在经药学部门必要的培训与 考核合格；实行许可与准入管理；药学部门要提供相应的软硬件支持服务；护理部与药学部门分工实施质量监管的程序。4）医院有对肠道外营养疗法使用实施分级管理制度与程序。2.在申请评审已基本符合。3.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）与药学部门分工监管。4。随机抽查相关人员直销本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.评审重点病种。1）本标准第七章所列的“住院重点疾病”。2）省级卫生行政部门规定的其他重点病种。2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1.有定期监管检查的结果

43、（问题与缺陷），有持续改进的事实。2.在申请评审前已执行一年以上。MQI.5.2.2.3遵守激素类药物与血液制剂的使用指南与规范。【达到“C”级】1.医院管理激素类药物、血液制剂与规范地使用有明确规定。应做到：1）医院有激素类药物与血液制剂的使用指南、程序，常备于门诊与病房。2）有定期或不定期评价用药情况的记录。3）按照规范与程序使用血液制剂。4）医院有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理制度与程序。2.在申请评审前已基本符合。3.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）与药学部门分工监管。4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.评价

44、重点病种。1）本标准第七章所列的“住院重点疾病”。2）省级卫生行政部门规定的其他重点病种。2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。3.激素类药物、血液制剂使用分级管理，责任落实到每一名医师，并定期评价。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1.有定期监管检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。2.在申请评审前已执行一年以上。MQI.5.2.2.4肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。【达到“C”级】1.医院管理肿瘤化学治疗等特殊药物与规范地使用有明确规定。应做到：1）医院有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南、程序，常备于门诊与病房药房。2）规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，注意使用依据

45、与给药方法，对可能发生的不良反应有处理预案，药学部门能提供必要的信息支持。3）对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应通过病例讨论的途径进行确定，应有临床药师参加讨论，确保患者安全。4）药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。5）医院有对肿瘤化学治疗药物使用实施分级管理制度与程序。2.在申请评审前已基本符合。3.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）与药学部门分工监管。4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.评审重点病种。1）本标准第七章所列的“住院重点疾病”。2）省级卫生行政部门规定的其他

46、重点病种。2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。3.肿瘤化学治疗药物使用分级管理，责任落实到每一名医师，并定期评价。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1.有定期监管检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。2.在申请评审前已执行一年以上。MQI.6.5 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。评审标准与要点 评审要素与方法MQI.6.5.1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度，并对手术医师、麻醉师进行培训。注意：监控手术种类及标准详见第七章第三节“（七）围术期预防感染”的内容。【达到“C”级】1.医院有手术预防性抗菌药物临床应用的制度、规范与程序。1）预防性抗菌药的选择

47、规范，无特殊原因，原则上应选择一、二代头孢类药物。2)超范围选用预防性抗菌药物的，在病历记录中说明理由。3）有措施与程序做到，术前（切皮前）1小时内使用预防性抗菌药。4）术后24小时、48小时、72小时停止使用。5）72小时后继续使用，在病历记录中说明理由。6）手术超过3小时或术中出血量大于1500毫升时需要家用抗菌药一次。2.医院对临床科室医师与护师进行培训。3.在申请评审前已执行。4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：对类切口（手术时间2小时）手术，术后24小时停止预防性抗菌药使用比例逐年提高。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，

48、还应：1.有定期监管检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。2.在申请评审前已执行一年以上。3.。类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例达到卫生部2011年发布的专项规定（30%）。MQI.6.5.2管理部门（医务处、院感管理与临床药学）有监控与评价的记录。【达到“C”级】1.医院对医务处、护理部、院感管理与临床药学部门有明确的监管职责。2.对监管的范围、路径与评价记录有明确的要求。3.在申请评审前已执行。4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：有记录证实管理职能部门执行监管的责任。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还

49、应：1.有定期监管检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。2.在申请评审前已执行一年以上。MQI.7.6 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。评审标准与要点 评审要素与方法MQI.7.6.3使用合格的器材与药品【达到“C”级】1.有文件证明，使用合格的器材与药品。2.有主管部门负责监管。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.有监管记录与事实证明，随机与定期抽查的器材与药品全部合格。2.在申请评审前已执行一年。MQI.7.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程

50、、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。评审标准与要点 评审要素与方法MQI.7.8.8实施麻醉药品管理制度。【达到“C”级】制定了麻醉药品管理制度并在日常工作中执行。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.有每日记录证明麻醉药品管理制度的落实。2.在申请评审前一年中，从未发生麻醉药品管理事件。MQI.8.4 设备、药品配置达到“重症医学科基本设备”的要求，处于备用完好状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏的三个阶段的ABCD四步法的技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。评审标准与要点 评审要素与方法MQI.8.4.7储备的药品、一次