卫生部三级医院评审标准简述.doc

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1、卫生部三级医院评审标准简述2010-5-25等级医院管理将医院分成一、二、三、特级四级。一级医院在执行中没有设甲、乙、丙三等；二、三级中有甲、乙、丙三等。三级医院还增设特等；级的划分是按病床数来的：督查（共十三部分）1、 医院评审标准（三级综合医院）的若干说明一、指标的概念 1一类指标（否决指标）：系单项否决指标。该类指标共7项内容，要求全部全格。若有1项不合格，则视为被否决，延缓1年评审。 2二类指标（准入指标）：系达到相应等级医院的准入指标。指标共19项，15项达标为合格。合格项目若低于14项，二类指标为不合格，延缓1年评审。 3三类指标（评分指标）：系医院评审的定量评分指标，该指标总分为

2、1000分，评审总得分率为90%以上，其中临床、医技组得分率必须90%以上，方为合格。若总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于90%同时大于85%，则可以按下一级或下一等级确认（征得医院同意后）。总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于85%，则三类指标不合格，延缓1年评审。( a) C二、评审期的介定 评审期，是指评审组考核被评审单位，所考核、检查的内容从评审当月往前推2年为计。考虑到技术水平项目中一些稀有病种病人数难以满足评审需要，必要时可向前顺延一年（即可用三年资料）。三、床位数的认定 标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数。实际开放床位与编制床位不一致时，按实际开放床位数

3、计算指标，但不得低于标准规定的核定床位数。 四、评分办法：1除科研管理项目以外，项目指标评分均采取扣分形式，扣分总数不超过该项目分值。不倒扣分。 2科研管理项目采取按项目计分形式，计分总数不超过该项目分值。 3所有评分指标没有奖分。2.三级医院评审医疗水平技术项目评分表 专业一般科室开展例数重点专科 开展例数: 心血管内科 1顽固性心律失常的诊治（Holter、食道调博）2设心脏监护室（CCU） 3急性大面积心肌梗塞的抢救4右心导管检查及造影5心脏亚极量负荷试验（踏车运动试验、活动平板试验） 6射频消融术治疗室上性心动过速、室性心动过速7静脉临时起搏 1顽固性心律失常的诊治（标准的心内电生理检

4、查） 2.设心脏监护室（CCU）（血液动力学监测、腔内压测定）3.冠状动脉成形术（PTCA）（气囊扩张）支架植入冠状动脉造影术 4.左心导管检查及造影5.二尖瓣气囊扩张术6.核素心肌显像7.埋藏式永久起搏; 8.肺动脉瓣气囊成形术9主动脉气囊反搏术 10无水酒精化学消融治疗梗阻肥厚型心肌病 结果 一般科室：已开展_项,其中开展5例及以上_项、14例_项，未开展_项； 重点专科：已开展_项,其中开展5例及以上_项、14例_项，未开展_项； 重点专科替代一般科室技术项目的_项，其中开展5例及以上_项、14例_项；3、三级医院评审高级卫生技术人员配置低限标准三级医院, 评审, 人员高级卫生技术人员配

5、置低限标准 评审标准说明 1查人事科档案及资料（包括正式职工及返聘、延聘人员，外聘人员不计） 2查技术职称资格证书； 3因本区域内有妇产、儿童医院，而医院无分科的，并经卫生行政部门批准，5项、6项可不纳入考核 4、三级医院评审医疗事故及争议赔偿评分细则三级医院, 评审, 医疗事故医疗事故及争议赔偿评分细则年赔(补)偿超过以上相应数额扣2分,超过30%扣3分；超过50%以上扣4分；(以赔偿数额高的年度记分,医疗争议和赔偿均以在评审期内发生计算)4/三级医院评审临床组核心制度核心制度 40分项 目基 本 标 准分值评 审 办 法 评 分 细 则查房制度严格执行三级医师查房制度；1/从内、外科各随机

6、抽一例典型或疑难病例现场跟随查房；看三级医师在查房过程中能否履行各自职责；2.现场询问2个科室的病人（各3人），看各级医师是否按要求及时查房； 1.住院医师汇报病史不熟练扣1分；主治医师补充病史，分析病情，提出诊疗意见不完全扣1分；主任（副主任）修正病史，提出问题，介绍国内外进展，并进一步提出疾病的诊疗意见不1个科执行查房制度不规范扣1分上级医师按规定时间查房；1.查内、外科运行病历各2份，检查上级医师查房记录，看上级医师是否规范查房；i2.看查房记录是否完整规范1.每份无上级医师查房记录病历扣1分；1次记录不规范扣0.5分交接班制度 建立并落实交接班制度参加病区早交班1次：旁听医、护交班，看

7、交班内容和范围是否有缺陷；2.抽查2个科室的交接班记录本，检查交接班本填写情况。1.交班内涵有缺陷扣1分；2.无交班记录本扣1分；3.记录不规范1次扣0.5分；病例讨论; 疑难病例讨论制度健全；1.抽查2个科室疑难病例讨论记录本并与相对应的病历核对，看疑难病例讨论是否开展；2.看记录是否规范；1.无记录本扣1分2.讨论记录与病历记录不符扣1分；记录不规范扣1分；建立了死亡病例讨论制度，及时、规范地进行死亡病例讨论、并按要求作好讨论记录1.参加科室死亡病例讨论现场，看死亡病例讨论是否规范2.抽查死亡病历5份，看死亡讨论是否及时；看记录有无缺陷； 1.讨论程序不规范扣0.5分；参加抢救人员及各级经

8、管医师无正当理由缺席或不发言每人扣0.5分；讨论内涵有缺陷按轻、中、重程度分别扣1、2、3分；2.发现1份死亡病例无死亡讨论扣2分；超过时限再讨论每例扣1分；1份讨论记录有缺陷扣1分（扣完5分为止）；危重患者抢救制度%建立并落实危重患者抢救制度；1.从内、外科各2个病区抽查危重患者抢救登记本，看危重患者抢救制度是否得到落实；2.看抢救登记本登记内容是否规范；3.抽4份危重抢救病历，看病历中抢救记录的内涵是否有缺陷；1.无登记本扣1分；3.抢救病人缺少抢救记录，每少1次扣0.5分（扣完1分为止）；抢救记录内涵有缺陷每次扣0.5分（扣完1分为止围手术期管理格落实围手术期措施：保证手术的安全性；提高

9、手术治疗的质量。1.抽查外、妇科合并高血压或糖尿病的中等或中等以上手术病历4份，检查以下内容：主刀医生术前、术后查房情况4.原发病及合并的高血压或糖尿病围手术期处理的规范性（围手术期抗生素的应用是否规范由1.1例手术主刀医生术前1天、术后24小时查房缺少1次扣0.5分（扣完1分为止）；2.1例手术病历缺术前小结或术前讨论扣1分3.1例手术病历内容不完善、或缺乏针对性1处扣0.5分（扣完3分为止）；1例手术病历医嘱不完善1处扣0.5分（扣完2分为止1处不合理扣0.5分例未达术前准备标准扣1分（扣完3分为止）；手术分级管理严格执行手术分级管理21.查医院手术分级管理文件，看有无手术分级管理制度；2

10、.看制度中手术分类、医生分级、分级审批的内容是否健全合理3.抽查中等或中等以上手术病历4份，看手术组成人员是否符合手术分级管理要求；1.无手术分级管理制度扣1分；2.分级管理制度缺少手术分类、医生分级、分级审批的内容，缺1项扣0.5分；3.1例手术的人员组成不符合手术分级管理要求扣1分（扣完2分为止知情同意尊重和维护患者的知情同意权、选择权。在实施手术、麻醉、输血及血制品、有创诊疗操作、危重病情告知等情形下告知患者或其法定委托人并签署知情同意书；实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额检查项目、使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装100元）先履行告知手续，由患者做出选择 抽查实施了手术、特殊检查、特殊治疗病例的住院病历各10份，看履行知情同意手续是否规范、完整； 每缺1件知情同意书扣2分；1件告知同意文件的内容不完善扣1分