危重症新生儿评估与处置.pdf

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1、危重症新生儿的评估与处置危重症新生儿的评估与处置 LOGO 危重症新生儿的基础评估危重症新生儿的基础评估 1 孕期过程情况：孕期过程情况：1、父母亲疾病、年龄用药、父母亲疾病、年龄用药、2、母亲孕史、流产、血型等、母亲孕史、流产、血型等 3、胎儿发育情况）、胎儿发育情况）胎龄的长短胎龄的长短 分娩前的情况：胎位、脐带、羊水情况分娩前的情况：胎位、脐带、羊水情况 分娩过程的情况：产程、分娩方式、助产手段分娩过程的情况：产程、分娩方式、助产手段 分娩后：处理情况（产房或手术室处理情况）分娩后：处理情况（产房或手术室处理情况）新生儿发育情况（仔细检查从头到脚、前到后新生儿发育情况（仔细检查从头到脚、

2、前到后）LOGO 危重症新生儿皮肤评估危重症新生儿皮肤评估 1、皮肤苍白、发绀、发花和厥冷、出血点和瘀斑。、皮肤苍白、发绀、发花和厥冷、出血点和瘀斑。2、重度黄疸：（除面、躯干和四肢黄染外，手足心、重度黄疸：（除面、躯干和四肢黄染外，手足心 均黄染）。均黄染）。3、皮肤硬肿、皮肤硬肿度：（水肿较明显，皮下脂肪弹性基度：（水肿较明显，皮下脂肪弹性基 本消失，肤色稍暗红）以上。本消失，肤色稍暗红）以上。4、脱水征象：（眼眶或前囟凹陷，皮肤弹性差、舌、脱水征象：（眼眶或前囟凹陷，皮肤弹性差、舌 和口唇黏膜干燥、尿少）和口唇黏膜干燥、尿少）5、皮肤脓疱较多，面积较大。、皮肤脓疱较多，面积较大。6、脐部

3、周围皮肤发红和肿胀范围超过、脐部周围皮肤发红和肿胀范围超过1cm，有脓液，有脓液渗出。渗出。LOGO 呼吸频率：呼吸频率：2025 or 60100 呼吸节律、不规则，呼吸暂停呼吸节律、不规则，呼吸暂停 15、呼吸幅度。浅表、深长、抖动呼吸幅度。浅表、深长、抖动 呼吸困难：呼气性呻吟、抽泣样或喘息样呼吸呼吸困难：呼气性呻吟、抽泣样或喘息样呼吸 呼吸表现：吸气性三凹征阳性呼吸表现：吸气性三凹征阳性 呼吸演变：进行性、持续性加重呼吸演变：进行性、持续性加重 危重症新生儿呼吸系统评估危重症新生儿呼吸系统评估 LOGO 危重症新生儿心血管系统评估危重症新生儿心血管系统评估 心率：心率：80100 or

4、 160180 心律：严重心律失常，如阵发性室上性心动过速合并心律：严重心律失常，如阵发性室上性心动过速合并 心力衰竭，房扑和房颤、阵发性室速、室扑和室心力衰竭，房扑和房颤、阵发性室速、室扑和室 颤，房室传导阻滞（颤，房室传导阻滞（IIII型以上）、心室内传导型以上）、心室内传导 阻滞（双束支以上）。频发室性早搏阻滞（双束支以上）。频发室性早搏 心音：弱、钝心音：弱、钝 血压：血压：4050 or 90100 休克休克 DIC 四肢：湿、冷、苍白、四肢：湿、冷、苍白、肤色：蜡黄、发暗、紫绀、肤色：蜡黄、发暗、紫绀、胸部：胸廓畸形、心尖搏动位置过偏、面积扩大。胸部：胸廓畸形、心尖搏动位置过偏、面

5、积扩大。休克征象：发绀或苍白、肢端凉，心率快，前胸毛细血休克征象：发绀或苍白、肢端凉，心率快，前胸毛细血 管充盈时间延长（管充盈时间延长（3秒）、明显的心律不齐、严重发绀秒）、明显的心律不齐、严重发绀 LOGO 危重症新生儿消化系统评估危重症新生儿消化系统评估 喂养困难或拒奶喂养困难或拒奶 频繁呕吐、（呕吐物带有胆汁样、咖啡样甚至血性胃内频繁呕吐、（呕吐物带有胆汁样、咖啡样甚至血性胃内容物）容物）腹部：腹胀明显有张力、肠鸣音明显减弱或消失。腹部：腹胀明显有张力、肠鸣音明显减弱或消失。腹壁：黑紫色、静脉血管影明显、肠鸣音减弱或消失腹壁：黑紫色、静脉血管影明显、肠鸣音减弱或消失 外形：明显腹壁隆起

6、胃肠形蠕动波、肠型明显外形：明显腹壁隆起胃肠形蠕动波、肠型明显 肝脏肿大、脾脏肿大、肝脏肿大、脾脏肿大、腹部触痛阳性、腹水腹部触痛阳性、腹水 X线：肠梗阻、钙化点线：肠梗阻、钙化点 腹泻次数多或量大，大便带血或黏液、皮肤黄染呈黄绿腹泻次数多或量大，大便带血或黏液、皮肤黄染呈黄绿色伴大便白陶土样色伴大便白陶土样 LOGO 危重症新生儿神经系统评估危重症新生儿神经系统评估 反复抽搐，经处理持续反复抽搐，经处理持续24小时以上者。小时以上者。反应差或意识丧失反应差或意识丧失 四肢肌张力低下、消失，或者明显增高四肢肌张力低下、消失，或者明显增高 头颅水肿、血肿明显头颅水肿、血肿明显 呼吸节律不规则、暂

7、停呼吸节律不规则、暂停 瞳孔大小不等、不圆瞳孔大小不等、不圆 中度中度-重度昏迷（弹足重度昏迷（弹足5次无反应者）。次无反应者）。惊厥：反复眨眼、凝视，四肢痉挛性抽动或强直，惊厥：反复眨眼、凝视，四肢痉挛性抽动或强直，类似骑车或游泳样动作，角弓反张，牙关紧类似骑车或游泳样动作，角弓反张，牙关紧 闭，口或舌的反复运动等四肢无自主运动。闭，口或舌的反复运动等四肢无自主运动。LOGO 危重症新生儿泌尿系统评估危重症新生儿泌尿系统评估 泌尿系统：少尿 无尿 全身性水肿（低蛋白血症、RH、ABO溶血症）生殖器畸形:LOGO 危重症新生儿血液系统评估危重症新生儿血液系统评估 血液系统：严重出血性表现（颅内

8、、胃肠道、皮下）血小板减少（感染、缺氧、窒息、）白细胞异常升高、降低 升高 升高 溶血性疾病（ABO溶血、RH溶血）继发性嗜血细胞综合征 LOGO 危重症新生儿内分泌系统评估危重症新生儿内分泌系统评估 高血糖 低血糖 先天性肾上腺皮质增生症 遗传代谢性疾病（氨基酸、脂肪）LOGO 危重症新生儿单项指标评估危重症新生儿单项指标评估 凡需行气管插管，机械辅助呼吸者或者反复呼吸暂凡需行气管插管，机械辅助呼吸者或者反复呼吸暂停对刺激无反应者。停对刺激无反应者。严重心律失常，如阵发性室上性心动过速合并心力严重心律失常，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭，房扑和房颤、阵发性室速、室扑和室颤，衰竭，房扑和房

9、颤、阵发性室速、室扑和室颤，房室传导阻滞（房室传导阻滞（IIII型以上）、心室内传导阻滞型以上）、心室内传导阻滞（双束支以上）。（双束支以上）。有弥漫性血管内凝血者。有弥漫性血管内凝血者。反复抽搐，经处理持续反复抽搐，经处理持续24小时以上者。小时以上者。昏迷，弹足昏迷，弹足5次无反应者。次无反应者。LOGO 危重症新生儿单项指标评估危重症新生儿单项指标评估 体温体温30或或40。硬肿面积硬肿面积50。血糖血糖1.1mmol/L(20mg/dl)。高胆红素血症有换血指征者。高胆红素血症有换血指征者。出生体重出生体重1000克者。克者。LOGO 血气、电解质、生化分析指标血气、电解质、生化分析指

10、标 PH 7.257.30 or 7.507.55 7.25 or 7.55 PaO2 5060(mmHg)50(mmHg)PaCO2 5060(mmHg)60(mmHg)BE+57 or-57 +7 or -7 Na+(mmol/L)120130 or 150160 120 or 160 K+(mmol/L)22.9 or 7.59 2 or 9 Cr (mol/L)88.4132.6(1.01.5)132.6(1.5)BUN (mmol/L)7.114.3(2040)14.3(40)LOGO 新生儿的急诊征象即刻处理原则 吸氧气吸氧气 保暖保暖 呼吸异常新生儿呼吸异常新生儿心肺复苏心肺复苏

11、 惊厥发作新生儿惊厥发作新生儿首先治疗其呼吸异常、出血或首先治疗其呼吸异常、出血或休克的症状，然后在继续评估前对惊厥或痉挛休克的症状，然后在继续评估前对惊厥或痉挛进行初步处理。进行初步处理。建立静脉输液通路建立静脉输液通路 称体重称体重 LOGO 基本治疗 保温、保暖 氧疗（避免吸纯氧）液体疗法 1.输注总量的控制 （正平衡、负平衡？胎龄大小、疾病性质）2.液体成分的调整 3.药物的配伍禁忌 纠正机体内环境的紊乱（酸碱、电解质平衡）抗生素的使用 营养的合理运用（静脉、胃肠道）LOGO 呼吸问题与呼吸管理呼吸问题与呼吸管理 1、呼吸窘迫综合征（、呼吸窘迫综合征（RDS）2、呼吸暂停呼吸暂停 3、

12、感染性肺炎、感染性肺炎 4、湿肺、湿肺 5、肺出血、肺出血 LOGO 吸氧吸氧 严格控制吸氧浓度严格控制吸氧浓度 1、头罩吸氧、头罩吸氧 2、暖箱吸氧、暖箱吸氧 3、鼻导管吸氧、鼻导管吸氧 （空氧混合！）（空氧混合！）、cpap支持支持 5、有创呼吸支持、有创呼吸支持 6、ps的使用的使用 7、NO的应用的应用 LOGO 呼吸疾病的处置要点 病因治疗（肺内、肺外、中枢性）吸氧 雾化吸入、吸痰 左右侧卧位 床位抬高30 镇静 平喘 设备支持(cpap、NO、呼吸机、)LOGO 5、建立生命通路 1、气管插管 2、UVC、UAC 3、PICC 及时建立脐动静脉或PICC及外周动脉通路 以便于补液、

13、监测血压、采血等治疗 LOGO 呼吸呼吸暂暂停停的处理的处理 1 1、加强监护：严密观察监护加强监护：严密观察监护，仪器监护仪器监护 2 2、刺激呼吸刺激呼吸：托背托背、弹足底弹足底，出现青紫需气囊给氧出现青紫需气囊给氧 3 3、氨茶碱氨茶碱：负荷量负荷量4 4 6 6mg/kgmg/kg，维持量维持量,2 2 mg/kgmg/kg 半衰期短半衰期短，需多次给药需多次给药，血浓度血浓度5 5 1515 ug/mlug/ml 不良反应：不良反应：烦躁烦躁、心动过速心动过速、肠道出血肠道出血、高血糖高血糖、神经系统神经系统 LOGO 呼吸暂停呼吸暂停的处理的处理 枸橼酸咖啡因枸橼酸咖啡因：优优 点

14、：点：半衰期较长半衰期较长，脂溶性高脂溶性高，透过血脑屏障快透过血脑屏障快 负荷量：负荷量：2020 mg/kgmg/kg（相当于咖啡因相当于咖啡因1010mg/kgmg/kg）维持量：维持量：5 5 mg/kgmg/kg，每天每天1 1次次，静脉滴注静脉滴注 血浓度：维持在血浓度：维持在1010 5050 ug/mlug/ml LOGO 支气管肺发育不良症支气管肺发育不良症 1、呼吸支持：以尽可能低的气道压力和氧浓度呼吸支持：以尽可能低的气道压力和氧浓度，维维 持血气指标基本正常持血气指标基本正常，争取尽早撤离呼吸机争取尽早撤离呼吸机 2、限制液体量：应限制液体入量限制液体量：应限制液体入量

15、，并使用利尿剂并使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小剂量宜小 LOGO 支气管肺发育不良症支气管肺发育不良症 3、糖皮质激素糖皮质激素 炎性反应在炎性反应在BPD发病中起重要作用发病中起重要作用，激素具有抗炎作用激素具有抗炎作用，但不良反应较多但不良反应较多 新生儿早期使用激素抑制脑发育新生儿早期使用激素抑制脑发育 不常规使用激素预防不常规使用激素预防BPD 对严重病例可谨慎吸入激素对严重病例可谨慎吸入激素 LOGO 支气管肺发育不良症支气管肺发育不良症 4、抗感染抗感染 机械通气及机械通气及BPD常并发肺部感染常并发肺部感染 而感染可促使而感染可促使BPD的

16、发生和发展的发生和发展 多做痰培养多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素根据药敏结果选用抗生素 LOGO 呼吸呼吸暂暂停停的处理的处理 4 4、CPAPCPAP 频发的阻塞性或混合性呼吸暂停频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，用鼻塞用鼻塞CPAPCPAP 5 5、机械通气机械通气 呼吸暂停呼吸暂停仍仍频繁发生者需用机械通气频繁发生者需用机械通气 呼吸机参数一般不需要很高呼吸机参数一般不需要很高 6 6、原发病治疗原发病治疗 LOGO 支气管肺发育不良症支气管肺发育不良症 5、营养营养支持支持 营养支持营养支持,热卡热卡 120 千卡千卡/kg.d 多种维生素多种维生素,微量元素微量元素,矿物质矿物质 L

17、OGO 心血管问题及处理心血管问题及处理 心功能疾病处置要点 去除病因 镇静镇痛 吸氧（视病情）适当抬高床角度30 控制液体输注速度和液体 血管活性药、抗心律失常药物的使用 利尿药物的使用 心功能监测 LOGO 心血管问题及处理心血管问题及处理 一一、动脉导管动脉导管开放开放（PDAPDA）1 1、消炎痛消炎痛 口服口服、静脉滴注静脉滴注、栓栓剂灌肠剂灌肠 副作用有肾功能损害副作用有肾功能损害、尿量减少尿量减少、出血倾向出血倾向、血钠降低血钠降低、血钾升高血钾升高，停药后可恢复停药后可恢复 LOGO 心血管问题及处理心血管问题及处理 2、布洛芬布洛芬 首剂首剂 10 mg/kg，第第2、3剂每

18、次剂每次 5mg/kg，间隔间隔24小时给一次小时给一次，静脉滴注静脉滴注，或口服或口服 美林口服美林口服，10 mg/kg.d，qd x 3天天 布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少 3、手术结扎手术结扎 药药物不能关物不能关闭闭，影响心肺功能影响心肺功能，应应手手术结术结扎扎 LOGO 心血管问题及处理心血管问题及处理 二、心功能不全二、心功能不全 心肌收缩力较差，易发生心功能不全心肌收缩力较差，易发生心功能不全 症状：肺水肿、呼吸困难、病情加重症状：肺水肿、呼吸困难、病情加重 治疗：保护心肌，限制液体量治疗：保护心肌，限制液体量 多巴胺，多巴芬丁胺多巴胺，多巴芬丁

19、胺 LOGO 神经系统疾病处理神经系统疾病处理 对因治疗（感染、出血、缺氧、复苏后）对因治疗（感染、出血、缺氧、复苏后）镇静、镇痛、止痉镇静、镇痛、止痉 降颅压降颅压(甘露醇、白蛋白、利尿剂、高渗盐水甘露醇、白蛋白、利尿剂、高渗盐水)控制液体的输注控制液体的输注 激素的合理使用激素的合理使用 电解质酸碱平衡电解质酸碱平衡 机体渗透压的调节机体渗透压的调节 LOGO 新生儿高胆红素血症处理（非结合黄疸）新生儿高胆红素血症处理（非结合黄疸）光疗法光疗法 换血疗法换血疗法 静脉滴注免疫球蛋白静脉滴注免疫球蛋白 饮食疗法（尽早哺乳）饮食疗法（尽早哺乳）中药中药茵栀黄口服液茵栀黄口服液 其他其他 苯巴比

20、苯巴比妥妥、16 LOGO 防治胆红素脑病防治胆红素脑病 早产儿随时警惕胆红素脑病早产儿随时警惕胆红素脑病 应应根据不同根据不同胎龄和胎龄和出生体重出生体重、不同日龄、不同日龄 所达到的总胆红素值所达到的总胆红素值，决定治疗方法决定治疗方法 积极积极光光疗疗 LOGO 不同出生体重早产儿黄疸不同出生体重早产儿黄疸干预推荐标准干预推荐标准 出生 24h 48h 72h 出生体重 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血 72 340 20 290 17*危险因素包括：早产、低出生体重、败血症、溶血。*生后第1天出现的任何肉眼可见的黄疸，或第2天出现手掌或足底黄染，都是非常严重黄疸，在未得到血清胆红素检

21、测结果之前也应该尽早进行光疗。LOGO 新生儿血清总胆红素干预推荐标准 时龄 换血 健康足月儿 任何有危险因素*的患儿 mol/L.mg/d/L mol/L.mg/d/L 24 260 15 220 13 48 425 25 260 15 72 510 30 340 20 72 510 30 340 20*危险因素包括：早产、低出生体重、败血症、溶血。LOGO 我国新生儿学组2000年制定的新生儿黄疸干预推荐方案 时龄(h)总血清胆红素水平 mg/dl(mol/L)考虑光疗 光疗 光疗失败换血 换血加光疗 72 15(260)17(290)22(380)25(430)LOGO 我国新生儿学组2

22、000年制定的早产儿黄疸干预推荐方案 24小时 48小时 72小时 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血 28W/36W/2.5 8 14 12 18 15 20 LOGO 新生儿新生儿iNOiNO适应征适应征 新生儿低氧性呼吸衰竭新生儿低氧性呼吸衰竭 FiO2 80，PaO2 50 mmHg，SpO2 15 新生儿持续肺动脉高压新生儿持续肺动脉高压:多普勒彩超及临床检查指标多普勒彩超及临床检查指标 体重小于体重小于1000g早产儿慎用早产儿慎用 复杂先天性心脏病合并肺动脉高压复杂先天性心脏病合并肺动脉高压 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS/ALI)通气通气-灌流失调灌流失调 LO

23、GO 生后肺表面活性物质治疗的建议生后肺表面活性物质治疗的建议 新生儿 28 周，在分娩室即预防给药,要求一支经验丰富的复苏队伍 新生儿 40%的氧浓度进行机械通气时给早期治疗 更成熟的患儿，有RDS 并需要用 50-60%的氧浓度机械通气时给延期治疗 LOGO 早产儿贫血 5、输血指征 血红蛋白低于70-80g/L 并出现以下情况：胎龄50次/分、心率160次/分、每日体重增加 1.8mmol/L LOGO 常规监测评估内容常规监测评估内容 呼吸频率呼吸频率 心率心率 体温体温 皮肤颜色皮肤颜色 体重体重 静脉液体量和输液速度静脉液体量和输液速度 喂养量和喂养次数喂养量和喂养次数 LOGO

24、新生儿危重病例评分登记卡新生儿危重病例评分登记卡 注：分值注：分值90非危重；非危重；7090危重；危重；70极危极危重；重；选选24小时内最异常测值，进行评分；首小时内最异常测值，进行评分；首次评分，若缺项（次评分，若缺项（2），可按上述标准折算评分），可按上述标准折算评分，如缺，如缺2项，总分值为项，总分值为80，分值：，分值：72非危重；非危重；5672危重；危重；56极危重（但需加注说明病情，何极危重（但需加注说明病情，何时填写）；当某项测值正常，临床考虑短期内时填写）；当某项测值正常，临床考虑短期内变化可能不大，且取标本不便时，可按测值正常变化可能不大，且取标本不便时，可按测值正常对

25、待，进行评分（但需加注说明病情、何时）；对待，进行评分（但需加注说明病情、何时）；不吸氧条件下测不吸氧条件下测PaO2。LOGO LOGO 危重症新生儿处理思考危重症新生儿处理思考 新生儿的一种健康问题，可能有很多种的表现；新生儿的一种健康问题，可能有很多种的表现；例如：窒息的新生儿可能表现为惊厥、喂养困例如：窒息的新生儿可能表现为惊厥、喂养困难、呼吸困难等。难、呼吸困难等。新生儿的一种体征或症状，也可能提示存在很新生儿的一种体征或症状，也可能提示存在很多健康问题；例如：喂养困难可能提示存在败多健康问题；例如：喂养困难可能提示存在败血症、窒息或体重过低。血症、窒息或体重过低。LOGO 危重症新

26、生儿处理思考危重症新生儿处理思考 1、新生儿的某种疾病，可能有多种临床表现、新生儿的某种疾病，可能有多种临床表现。例如：感染的新生儿可能表现为发热或低体。例如：感染的新生儿可能表现为发热或低体温、喂养困难、呼吸困难等。而一种体征或症温、喂养困难、呼吸困难等。而一种体征或症状，也可能提示存在多种疾病。例如：青紫可状，也可能提示存在多种疾病。例如：青紫可能提示窒息、肺炎或先天性心脏病。能提示窒息、肺炎或先天性心脏病。2、根据新生儿的病情需要和所在医疗机构的、根据新生儿的病情需要和所在医疗机构的条件选择必要的辅助检查，如条件选择必要的辅助检查，如X线检查、血糖线检查、血糖、血常规和胆红素等。、血常规和胆红素等。