甘肃省医疗机构消毒供应中心(室)验收标准讨论稿.xls

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1、甘甘肃肃省省医医疗疗机机构构消消毒毒供供应应中中心心（室室）验验收收标标准准讨讨论论稿稿（10001000分分）项项目目（分分值值）审审核核内内容容分分值值评评分分方方法法判判定定标标准准扣扣分分依依据据得得分分管理要求 35351.医院应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应（口腔、消毒内镜可除外）。20查看相关文件现场查看非集中管理扣15分手术室器械未集中处置扣10分2.外来医疗器械应按照WS310.2的规定由CSSD统一清洗消毒灭菌。5不符合扣5分3.3.暂暂未未实实行行消消毒毒供供应应工工作作集集中中管管理理的

2、的医医院院，手手术术部部（室室）的的消消毒毒供供应应工工作作需需符符合合本本验验收收标标准准。11现现场场查查看看否否决决项项，不不符符合合否否决决4.消毒供应中心在主管院长和/或护理部直接领导下工作。5查看相关文件无分管院长或部门扣5分5.CSSD新建、改建与扩建的设计方案应经医院感染管理部门进行卫生学审议。5查看相关资料不符合扣5分人员要求 25256.应根据CSSD的工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。人员与床位比：三级医院22.5：100；二级医院2.53：100；100张床位以下最低不少于2人。10查看相关文件现场查看人员不符合扣210分7.各

3、岗位工作人员应须接受相应的岗位培训。10查相关证件无相应培训扣10分部分人员无相应培训扣5分8.8.应应有有压压力力容容器器操操作作上上岗岗证证。22查相关证件否否决决项项，无无上上岗岗证证否否决决9.应建立CSSD工作人员的继续教育制度，根据专业进展，开展培训。5查相关资料不符合扣5分建筑要求 135基本要求351.CSSD宜接近手术室、产房和临床科室，与手术室有洁、污物品直接传递专用通道。1现场查看与手术室有洁、污物品传递专用通道加5分无直接通道不扣分11.CSSD不宜建在地下室或半地下室，已建在地下室的，其出入口、分区、流程及各区温度、湿度必须符合规范要求。210现场查看未建在地下室的加

4、5分已建在地下室不符合规范每处扣2分12.周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好。10现场查看1项不符合扣2分13.医疗机构消毒供应中心的建筑面积应当与其规模、任务和发展规划相适应；计算公式：建筑面积（m2）=（0.70.9）床位数+50（800张床位0.7，400799张床位0.8，400张床位0.9）15实际计算（计算公式见注）床位数与建筑面积未达到标准扣分总面积要求20%扣5分总面积要求20%以上扣10分建筑要求10014.14.建建筑筑布布局局应应分分为为辅辅助助区区域域和和工工作作区区域域。33现场查看辅助区与工作区未分开为否决项15.辅助区域包括工作人员更衣室、

5、值班室、办公室、休息室、卫生间等10缺1项扣2分16.16.工工作作区区域域分分为为去去污污区区、检检查查包包装装区区、灭灭菌菌物物品品存存放放区区，三三区区划划分分清清楚楚。44未分3区为否决项17.检查包装及灭菌区设有独立的敷料制备或包装间10不符合扣10分18.18.去去污污区区、检检查查、包包装装及及灭灭菌菌区区和和无无菌菌物物品品存存放放区区之之间间应应设设实实际际屏屏障障。55区域间无实际屏障为否决项19.去污区与检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道，可用双扉式清洗消毒机和压力蒸汽灭菌设备，或设传递窗。10不符合扣10分20.物品由污到洁，不交叉、不逆流；人流、物流不交叉。

6、10不符合扣10分21.空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。10不符合扣10分22.去污区、检查包装区和无菌物品存放区设立人员出入缓冲间（带），缓冲间面积不小于3m2，有洗手更衣设施。去污区在缓冲间外有脱防护服区域。10无缓冲间（带）扣5分缓冲间无更衣、洗手设施扣5分23.洗手设施应符合医疗机构医务人员手卫生规范，有冷、热流动水；非手触式开关；液体皂液；干手设施；配备速干手消毒剂。10洗手设施不符合要求扣10分部分不符合要求酌情扣19分24.不设置墩布池，采用磁性换头式地面洁具，用后地巾集中清洗、消毒、晾干。10地面洁具不符合要求扣10分25.天花板、墙壁应光

7、滑无缝隙，便于清洗和消毒；墙角应采用弧形设计。5不符合要求扣5分26.地面应防滑、易清洗、耐腐蚀。5不符合要求扣5分27.工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数、照明应符合要求。10无温、湿度计扣5分不符合要求扣5分设备 设施6565清清洗洗消消毒毒设设备备及及设设施施28.应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等；有车辆清洗装置。6615现场查看三级医院缺1种为否决项二级医院缺1种扣2分最多扣分15分29.宜配备机械清洗消毒设备。77 33三级医院无机械清洗消毒设备为否决项二级医院有机械清洗消毒设备加5分检检查查、包包装装设设备备

8、*30.应配有带光源放大镜。10现场查看无带光源放大镜扣10分31.应配有器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。8810三级医院缺1种为否决项二级医院缺1种扣2分最多扣分10分灭灭菌菌设设备备及及设设施施32.应配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设备等。9910现场查看三级医院缺1种为不合格 二级医院缺1种扣2分最多扣分10分33.根据需要.环氧乙烷灭菌器、过氧化氢等离子体低温灭菌器、低温甲醛蒸汽灭菌器至少配备有一种低温灭菌设备。1010三级医院至少具备一种为合格无低温灭菌设备为否决项二级医院有低温灭菌需求无措施为否决项储储存存、发发放放设设施施

9、34.应配备无菌物品存放设施及密闭式下送车等。灭菌物品存放架最好为金属栏条式，（便于散热、易清洁消毒）。111110现场查看三级医院缺1种为不合格二二级医院缺1种扣2分最多扣分10分个个人人防防护护用用品品35.根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。121210现场查看三级医院缺1种为不合格 二级医院缺1种扣2分最多扣10分36.去污区应配置洗眼装置。1313 44三级医院无洗眼装置为否决项二级医院有洗眼装置加5分耗材要求 707037.清洁剂应符合国家相关标准和规定。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂。不应

10、使用家用清洁剂。5现场查看不符合扣5分38.38.使使用用多多酶酶洗洗液液。1414无多酶洗液为否决项39.消毒剂：应选择取得卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消毒剂。5消毒剂不合格扣5分40.润滑剂应为水溶性，不得使用液体石蜡等非水溶性的矿物油。10不符合扣10分41.有冷热自来水供应。10无流动自来水扣5分无流动热水扣5分42.42.配配备备有有软软化化水水、去去离离子子水水或或蒸蒸馏馏水水的的制制造造设设备备。1515为否决项三级医院至少有软化水和制蒸馏水设备二级医院至少有蒸馏水供应43.灭菌蒸汽用水：应为软水或纯化水5不符合扣5分44.备有器械除锈剂，器械生锈应进行除锈处理。1

11、0无器械除锈剂扣10分45.根据包装物品的种类选择使用符合GB/T 19633的要求硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、无纺布等。5现场查看使用硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、无纺布等加分5分46.纺织品应为非漂白织物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数的记录。10使用普通棉布非双层扣5分包装布有破损或缝补扣5分47.不应使用开放式的储槽及家用饭盒作无菌物品的包装10现场查看不符合扣10分监监测测材材料料的的要要求求：48.消毒灭菌监测材料:应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。自制测试标准包应符合消毒技术规范有关要求

12、。5现场查看不符合要求扣5分建立健全 规章制度 303049.应建立健全岗位职责、建立各岗位技术操作规程。15查文件资料无岗位职责和操作规程扣15分操作规程不全缺1个岗位扣2分最多扣15分50.应建立消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械)及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。15缺1项制度扣2分最多扣15分51.应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。52.应建立与相关科室的联系制度。53.对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。操作流程440分35回回收收54.手术室及各使用科室应将重复使用的诊疗器械、

13、器具和物品直接置于封闭的容器中，由CSSD集中回收处理。10现场查看及相关文件资料未置于封闭容器扣10分55.被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并表明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。5无相应规定扣5分56.不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点。10不符合扣10分57.回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。5不符合扣5分58.使用后的一次性无菌物品等医疗废物不得由消毒供应中心进行收集；不得进入消毒供应中心进行处理或转运。5不符合扣10分15分分类类现场查看及相关文件资料59.应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器

14、具和物品的清点、核查。10不符合扣10分60.应根据器械物品材质、精密程度等进行分类处理。5不符合扣5分45清清洗洗61.除被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品外，应遵循先清洗、后消毒的处理程序。10不符合扣10分62.手工清洗包括初洗、多酶浸泡、刷洗和/或超声清洗、漂洗与干燥。5不符合扣5分63.清洗时打开器械轴节，复杂的组合器械应拆开。5不符合扣5分64.清洗消毒器设备舱内、旋臂应每天清洁、除垢。5不符合扣5分65.带电源的器械不应使用浸泡清洗方法，可用沾有清洁剂的纱布或海棉进行清洁。5不符合扣5分66.最后的漂洗必须使用流动的去离子水或蒸馏水冲洗，不得

15、使用容器涮洗。5不符合扣5分67.不应使用钢丝球类用具和去污粉等用品，应选用相匹配的刷洗用具、用品，避免器械磨损。5不符合扣5分68.清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒。5不符合扣5分消消毒毒现场查看及相关文件规定69.清洗后的器械、器具和物品必须消毒后才能进入检查包装灭菌区。1616无消毒设施或不消毒为否决项35干干燥燥现场查看及相关文件规定70.宜首选干燥设备进行干燥处理。1717 66三级医院无干燥设备为否决项二级医院有干燥设备加5分71.各类器械禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。15不符合扣15分72.应使用消毒的低纤维絮擦布对不耐热器械、器具和物品等进行干燥处理。10擦拭用品非低纤

16、维絮擦布扣10分73.穿刺针、手术吸引头等管腔类器械，应使用压力气枪或95%乙醇进行干燥处理。10不符合扣10分器械检查与保养 1574.应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。5非每件检查扣5分75.器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好，无损毁；有锈迹，应除锈；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。10随机抽取5个器械包1包不符合扣2分包装 11076.根据本院操作习惯制定各类器械包装配的技术规程或图示。15现场查看及相关文件规定无技术规程或图示扣15分技术规程或图示不全扣10分77.包装前应依据器械装配的技术规程或图示

17、，核对器械的种类、规格和数量，拆卸的器械应进行组装。10不符合扣10分78.手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装。10不符合扣10分79.盘、盆、碗等器皿，宜单独包装。5不符合扣5分80.剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施。10随机抽取5个器械包1包不符合扣2分81.纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。10随机抽取5个器械包1包不符合扣2分82.手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。10随机抽取5个器械包1包不符合扣2分

18、83.不得使用家用饭盒、开放式储槽和金属敷料桶作为灭菌物品的包装。5不符合扣5分84.闭合式包装应使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。封包应严密，保持闭合完好性。7合格使用专用胶带包装加5分其它方式封包不扣分85.纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应6mm，包内器械距包装袋封口处2.5cm。5不符合扣5分86.器械包重量不超过7公斤，敷料包重量不超过5公斤。10随机抽取2个器械包1包不符合扣5分87.下排气压力蒸汽灭菌器的物品包装体积303025。10现场查看及相关文件规定随机抽取2个器械包1包不符合扣5分88.预真空、脉动压力蒸汽灭菌器的物品包装体积303050。10随

19、机抽取2个器械包1包不符合扣5分灭菌10089.灭菌物品包装应有标识牌，注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。10无标识牌扣10分标识内容不全扣5分压压力力蒸蒸汽汽灭灭菌菌现场查看及相关资料90.每天设备运行前应进行安全检查。5不符合扣5分91.应使用专用灭菌架或篮筐装载灭菌物品。灭菌包之间应留间隙，利于灭菌介质的穿透。5不符合扣5分92.宜将同类材质的器械、器具和物品，置于同一批次进行灭菌。材质不相同时，纺织类物品应放置于上层、竖放，金属器械类放置于下层。5不符合扣5分93.手术器械包、硬式容器应平放；盆、盘、碗类物品应斜放，包内容器开口朝向一致。5

20、不符合扣5分94.玻璃瓶等底部无孔的器皿类物品应倒立或侧放；纸袋、纸塑包装应侧放；利于蒸汽进入和冷空气排出。5不符合扣5分95.下排气压力蒸汽灭菌器中，大包宜摆放于上层，小包宜摆放于下层。5不符合扣5分96.下排气压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积80%。预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积的90%；同时不应小于柜室容积的10%和5%。5不符合扣5分97.从灭菌器卸载取出的物品，待温度降至室温时方可移动，冷却时间应30min。5不符合扣5分98.每批次应确认灭菌过程合格，包外、包内化学指示物合格；无湿包现象；无菌包掉落地上或误放不洁处应视为被污染。5不符合扣5分99.快速

21、压力蒸汽灭菌适用于对裸露物品的灭菌，宜使用卡式盒或专用灭菌容器盛放裸露物品,4h内使用，不应储存。5现场查看不符合扣5分 干干热热灭灭菌菌现场查看及相关文件规定100.凡士林纱布条等油剂物品不应采用压力蒸汽灭菌，应采用干热灭菌，也可采用Co60照射等灭菌。5不符合扣5分101.干热灭菌时油剂、粉剂的厚度不超过0.635cm，凡士林纱布条厚度不超过1.3cm。5不符合扣5分环环氧氧乙乙烷烷灭灭菌菌102.环氧乙烷灭菌必须在专用的环氧乙烷灭菌器内进行。具体操作方法应严格按操作手册执行。5现场查看不符合扣5分103.每年应对灭菌环境进行环氧乙烷浓度的监测。5查看记录未监测扣5分过过氧氧化化氢氢等等离

22、离子子体体灭灭菌菌104.过氧化氢等离子体灭菌必须在专用的过氧化氢等离子体灭菌器内进行，具体操作方法应严格按照操作手册执行。5现场查看及查相关文件不符合扣5分低低温温甲甲醛醛蒸蒸汽汽灭灭菌菌105.低温甲醛灭菌必须在专用的低温甲醛蒸汽灭菌器内进行，不应采用自然挥发法。5不符合扣5分106.不应使用低温消毒设备（如戊二醛消毒柜等）进行低温灭菌。10不符合扣10分贮存 45107.灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。10现场查看及查相关文件不符合扣10分108.物品存放架或柜应距地面高度20cm25cm，离墙5cm10cm，距天花板50cm。5不符合扣5分109.物品放置应固定位置，设置标

23、识。并按有效期顺序排列，严禁过期。5不符合扣5分110.消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。5不符合扣5分111.环境的温度、湿度达到WS310.1的规定时，使用纺织品材料包装的无菌物品有效期宜为14天；未达到环境标准时，有效期宜为7天。5不符合扣5分112.医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1个月；一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月；一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为6个月。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月。5不符合扣5分113.一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。10不符合扣5分灭菌物品 发放 40114.无菌物品发放时

24、，应遵循先进先出的原则。5现场查看及查相关文件不符合扣5分115.发放时应确认无菌物品的有效性。5不符合扣5分116.植入物及植入型手术器械应在生物监测合格后，方可发放。10不符合扣10分117.应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。5不符合扣5分118.发放记录应具有可追溯性，宜采用追溯系统。10不符合扣10分119.运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。5不符合扣5分监测165分清洗质量 监测 30120.应有专人负责清洗、消毒、灭菌的质量监测。5现场查看及查相关文件不符合扣5分121.应定期进行监测材料的质量检查，包括抽查

25、卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。自制测试标准包应符合消毒技术规范的有关要求。5不符合扣5分器器械械、器器具具和和物物品品清清洗洗质质量量的的监监测测122.每月应定期随机抽查至少3个5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。10不符合扣10分清清洗洗消消毒毒器器及及其其质质量量的的监监测测123.应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。5不符合扣5分124.可采用清洗效果测试指示物进行日常监测。8采用测试指示物进行日常监测加5分未采用不扣分125.对清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果测试指示物进行监测。当清洗物品或清洗程序

26、发生改变时，也可采用清洗效果测试指示物进行清洗效果的监测。5不符合扣5分消毒质量监测 25湿湿热热消消毒毒的的监监测测查记录资料126.应监测、记录每次消毒的温度与时间或A0值。监测结果应符合WS310.2的要求。5不符合扣5分127.应每年检测清洗消毒器的主要性能参数。检测结果应符合生产厂家的使用说明或指导手册的要求。5不符合扣5分化化学学消消毒毒的的监监测测128.应根据消毒剂的种类特点，记录消毒时间和消毒时的温度，结果应符合该消毒剂的规定。5不符合扣5分129.消毒后直接使用物品应每季度进行监测，每次检测3件5件有代表性的物品，监测方法及监测结果符合GB 15982的要求。5不符合扣5分

27、130.按有关规定对使用中消毒剂进行浓度监测及生物学监测。5未监测扣5分监测不全扣2分灭菌质量 监测110131.物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。10 查文件、记录不符合扣10分包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。10不符合扣10分132.生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。10不符合扣10分133.灭菌植入物及植入型器械应每批次进行生物监测。10不符合扣10

28、分134.按照灭菌装载物品的种类，可选具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测。9使用PCD进行灭菌效果的监测加5分不使用不扣分压压力力蒸蒸汽汽灭灭菌菌质质量量的的监监测测135.每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。10查记录资料未监测扣10分136.每件灭菌包包外应设有灭菌化学指示物。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位；（如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则可不放置包外灭菌化学指示物）。10现场查看及查相关文

29、件随机抽查5个灭菌包，不符合每件扣2分137.采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。5不符合扣5分138.应每周进行一次生物监测法，采用嗜热脂肪杆菌芽胞进行生物监测。标准生物监测包放在排气口的上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位，并设阳性对照和阴性对照。如果一天内进行多次生物监测，且生物指示剂为同一批号，则只设一次阳性对照即可。10无生物监测扣10分非每周1次扣5分操作不符合要求扣5分139.紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加入5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。10查记录

30、资料使用5类化学指示物加5分不使用不扣分140.采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。5不符合扣5分141.B-D试验 预真空（包括脉动真空）压力蒸气灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。10查监测记录 资料无BD试验监测扣10分非每日监测扣5分142.有条件的单位可采用 PCD(灭菌过程挑战装置)：对灭菌物品进行批量监测以及空腔器械的灭菌质量监测。现场查看采用者加5分未采用不扣分现场查看及查相关文件快快速速压压力力蒸蒸汽汽灭灭菌菌质质量量的的监监测测143.快速压力蒸汽灭菌必须

31、使用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测（应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果）。1110查记录资料未监测扣10分监测不全扣5分压力蒸汽灭菌器要求每年由第三方对温度计、压力表、计时装置和安全阀进行检测校验，并对灭菌质量进行生物检测。5不符合扣5分干干热热灭灭菌菌质质量量监监测测144.干热灭菌应每锅进行温度监测、每包进行化学监测和每周采用枯草杆菌黑色变种芽孢（ATCC 9372）进行生物监测。5查记录资料不符合扣5分记录与可追溯要求 35操作过程记录20145.消毒供应中心应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录。记录内容符合清洗消毒及灭

32、菌效果监测标准5.1要求。10查相关记录不符合扣10分146.应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。5不符合扣5分147.记录应具有可追溯性。清洗、消毒监测资料和记录的保存期应6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应3 年。5不符合扣5分灭菌标识要求15148.灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。10现场查看随机抽查5个手术器械包不符合每包扣2分149.使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格后方可使用。同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。5随机抽查5份手术护理记录不符合每份扣1分其他

33、150.消毒供应中心逐步实现过程记录的信息化软件管理，以实现无菌物品的完整记录与追踪。1818 1212现场查看三级医院无信息化软件管理为否决项二级医院有信息化软件管理加10分无信息化软件管理不扣分注注：1、带有号的为否决项。2、带有号的为加分项。3、验收程序分为两部分，现场考核与资料审核。4、合理缺项其分值从总分中减去。结结果果评评定定：1、三级甲等医院必须达到90%，且无否决项及资料审核合格，为合格；2、三级乙等医院必须达到85%，且无否决项及资料审核合格，为合格；3、二级甲等医院必须达到85%，且无否决项及资料审核合格，为合格；4、其他医疗机构必须达到75%，且无否决项及资料审核合格，为合格。