住院病历质量考核标准---师晓明.xls

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1、住院病历质量考核标准项目内容标准分扣分因素得分首页及楣栏 首页有项目必填、病历楣栏项目齐全、病历在入院后24小时完成、时间记到时、分。5(1)缺、漏一项扣0.1分，三项以上扣2分(2)入院病历超过24小时未完成扣3分(3)签名潦草难以识别每处扣0.5分主诉简明扼要不超过20个字、症状+体征+时间，能导出第一诊断。5(1)不能导出第一诊断扣2分(2)症状（体征）、时间 缺一项扣1分(3)以诊断代替主诉扣2分病史与主诉相关，相符，有鉴别诊断资料，反映主要症状的发展，变化过程，重点突出层次分明，25(1)现病史描述主要症状不明确扣5分(2)叙述混乱，层次不清扣2分概念明确，运用术语准确、既往史、个人

2、史、月经生育史、家族史齐全，传染病应有流行(3)不能反映主要疾病发展变化过程扣3分(4)缺必要鉴别诊断资料扣2分病史。(5)四史缺一项扣2分(6)不详细扣1分体检一般检查项目齐全、各系统检查齐全、有专科或重点检查。15(1)漏一项扣1分,3项以上扣2分(2)遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分(3)遗漏专科、重点检查扣1分(4)遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分(5)项目混乱，错误，影响诊断治疗扣5分诊断确切、依据充分，主次排列有序，应有辅助检查及检验齐全。5(1)主要诊断错误或非技术条件延误扣1分(2)主次颠倒扣0.5分，（按病案书写要求）(3)应有而无最后诊断或修正诊断扣1分(4、3天内无上级医

3、师查房签名扣1分治疗合理，正确，及时，医嘱要求字迹清楚，规范，长期医嘱有多项页者按时间整理医嘱。3(1)无诊疗或手术计划扣1分(2)未对治疗中改变的药物，治疗方法进行说明扣1分住院病历质量考核标准项目内容标准分扣分因素得分病程记录首次病程录在患者入院后8小时内完成，一般病例有上级医师查房分析意见，危重患者随时25(1)首次记录不符合要求各2分(2)内容不完整扣1分(3)不能体现二级医师查房制度扣3分记录，病危患者每天至少记录一次，病重患者至少2天记录一次，病情稳定的患者至少3天(4)记录上级医师意见过简扣1分(5)缺抢救记录、阶段小结、会诊、治疗操作等重要 记录各扣1分记录一次。抢救记录在抢救

4、结束后6小时内据实补记，危重病例应有讨论记录并能反映病情(6)手术患者病历的手术记录或麻醉记录内容欠缺或 记录有及时各扣2分(7)缺对检查结果异常分析及相应处理的意见扣2分变化和治疗方案。手术后病程记录前3天每天必须有记录。如在治疗过程中患者病情变化或(8)无病情变化的分析、判断、处理及结果扣1分(9)缺出院前一天病程记录扣1分(10)未反应更改医嘱的理由扣1分出现合并症，应用其他病种所需药物，应及时请会诊，会诊后方可记录用药。(11)手术记录未在24小时完成扣1分出院记录出院记录在患者出院后24小时内完成，内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、2(1)出院（死亡）后24小时未完成记录

5、扣1分出院情况、出院医嘱、医师签字。死亡记录在患者死亡后24小时完成。(2)出院记录的诊断与首页的诊断书写不一致扣1分辅助检查5(1)有检查报告单而无医嘱扣1分住院48小时内有血尿常规结果，检查项目与医嘱相符合，各项辅助检查报告单叠瓦式粘贴规(2)有医嘱缺检查报告单扣1分范并有项目标记。(3)缺必要辅助检查每项扣1分(4)报告单、检查单张贴不规范、不整齐各扣1分护理文件10(1)护理记录不全，不及时各扣1分体温表项目填写完整，点线齐整，过敏试验的记录清楚醒目，应有护理常护理等级治疗、饮(2)体温表缺一项扣0.5分，不整洁扣1分(3)应有而无最后诊断或修正诊断扣2分食、重危护理记录完整及时，护理文件楣栏填写完整，有护士签名(4)医嘱执行不及时，危重护理记录欠完整，护理文 件楣栏填写漏项及无签名各扣1分注明：1、总分为100分，总分在90分以上为甲级病历，75-89分之乙级病历，74分以下为丙级病历。2、手术患者病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。3、因病历记载有误导致严重医疗差错即为丙级病历。4、乙（丙）级病历与奖金挂钩。