内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准(刘卫平).pdf
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1、内蒙古自治区医院感染管理质量控制 评价标准(试行)内蒙古自治区医院感染管理质量控制 评价标准(试行)内蒙古自治区人民医院内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心内蒙古自治区人民医院内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心刘卫平刘卫平内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准(试行)内 蒙 古 自 治 区 卫 生 厅内 蒙 古 自 治 区 卫 生 厅二二 0 一一 0 年八月年八月一、内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准(试行)主要依据中华人民共和国传染病防治法、医疗废物管理条例、病原微生物实验室生物安全管理条例、消毒管理办法、医院感染管理办法、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗机构传染病预检分诊管理
2、办法、消毒技术规范(一、内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准(试行)主要依据中华人民共和国传染病防治法、医疗废物管理条例、病原微生物实验室生物安全管理条例、消毒管理办法、医院感染管理办法、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗机构传染病预检分诊管理办法、消毒技术规范(2002 版)、医院感染暴发报告及处置管理规范、医院手术部(室)管理规范(试行)、手术部医院感染预防与控制技术规范(征求意见稿)、医疗机构血液透析室管理规范、血液透析器复用操作规范、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范、内镜清洗消毒技术操作规范(版)、医院感染暴发报告及处置管理规范、医院手术部(室)管理规范(试行)、手术部医院感染
3、预防与控制技术规范(征求意见稿)、医疗机构血液透析室管理规范、血液透析器复用操作规范、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范、内镜清洗消毒技术操作规范(2004 年版)、医院消毒供应中心第年版)、医院消毒供应中心第 1 部分:管理规范、医院消毒供应中心第部分:管理规范、医院消毒供应中心第 2 部分:清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心第部分:清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心第 3 部分:清洗消毒及灭菌效果监测标准、医院隔离技术规范、医院感染监测规范、医务人员手卫生规范、医院消毒卫生标准部分:清洗消毒及灭菌效果监测标准、医院隔离技术规范、医院感染监测规范、医务人员手卫生规范、医
4、院消毒卫生标准 GB159821995、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定、抗菌药物临床应用指导原则、新生儿病室建设与管理指南(试行)、急诊科建设与管理指南(试行)、重症医学科建设与管理指南(试行)、医院污水处理技术指南、医院感染诊断标准、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定、抗菌药物临床应用指导原则、新生儿病室建设与管理指南(试行)、急诊科建设与管理指南(试行)、重症医学科建设与管理指南(试行)、医院污水处理技术指南、医院感染诊断标准(试行试行)、血液净化标准操作规程(、血液净化标准操作规程(2010 版)、卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知、卫生部办公厅关于
5、抗菌药物临床应用管理有关问题的通知等卫生部医院感染相关法律、法规、规范、标准编制。版)、卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知等卫生部医院感染相关法律、法规、规范、标准编制。二、内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准(试行)共分三部分,合计 1000 分。二、内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准(试行)共分三部分,合计 1000 分。第一部分:综合管理(300 分)第一部分:综合管理(300 分)1、医院感染管理相关法律法规规章普及知晓情况 50 分;2、医院感染管理组织机构 50 分;3、医院感染管理各科室部门协同 16
6、0 分;4、医院感染培训及继续教育 40 分。第二部分:重点项目管理(200 分)第二部分:重点项目管理(200 分)1、手卫生 40 分;2、医院感染监测 40 分;3、医院感染暴发管理 15 分;4、多重耐药菌的管理 40 分;5、抗菌药物应用管理 20 分;6、一次性无菌医疗用品管理 10 分;7、消毒灭菌药械管理 15 分;8、医疗废物管理、污水处理 20 分。第三部分:重点部门管理(500 分)第三部分:重点部门管理(500 分)1、消毒供应中心 50 分;2、手术室 50 分;3、血液净化室 50 分;4、重症医学科 50 分;5、新生儿科 40 分;6、产房与母婴同室 30 分;
7、7、内窥镜室 30 分;8、口腔科 30 分;9、感染性疾病科 20 分;10、输血科、血库 20 分;11、介入导管室 20 分;12、检验科 20 分;13、急诊、门诊 20 分;14、普通病房 20 分;15、治疗室、处置室、换药室、注射室20分;16、营养室 10 分;17、洗衣房 20 分。三、经检查评分:三级医院900 分为合格,二级医院750 分为合格。三、经检查评分:三级医院900 分为合格,二级医院750 分为合格。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准(试行)内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准(试行)第一部分综合管理(第一部分综合管理(300 分)分)-1-项目项目
8、分值分值内容要求内容要求被考核科室被考核科室评价方法评价方法得分得分医 院 感医 院 感染 管 理染 管 理相 关 法相 关 法律 法 规律 法 规规 章 普规 章 普及 知 晓及 知 晓情 况情 况50 分1、医院应将卫生部医院感染管理相关法律、法规、规章等汇编成册,下发各科,定期更新。(10 分)2、各科室应定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规范、标准,每年不少于 4 次,并有学习记录。(10 分)3、医院应定期组织全员医院感染相关法律法规以及本院规章制度的培训,每年不少于 4次。(10 分)4、将医院感染管理相关法律、法规和规章的内容纳入医疗护理三基考核。(10 分)5、医
9、护人员应熟悉医院感染管理相关法律、法规和规章的内容。(10 分)全院各科室1、查阅相关资料,不合格扣 10 分。2、查阅科室学习记录,缺少一次扣 3 分。3、查阅培训记录,缺少一次扣 3 分。4、查阅相关记录,不合格扣 10 分。5、现场考核医、护人员各 5 名,一人次不合格扣 2 分。医 院 感医 院 感染 管 理染 管 理组 织 机组 织 机构构50 分1、各级各类医院必须成立医院感染管理委员会,主任委员由院长(主管院长)担任,委员会成员组成合理;委员会有会议制度,并有整改措施。(10 分)2、医院感染管理部门为医院独立的一级科室,由院长(或分管院长)直接领导。(15 分)医院感染管理部门
10、1、委员会成员组成应包括医院感染管理部门、医务部门、药事管理部门、护理部、门诊部、临床相关科室、检验科、手术室、消毒供应中心、设备管理部门、后勤管理部门等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家;每年至少召开 2 次会议。一项不符合要求扣 5 分。2、查看医院的组织机构图。不符合要求扣 15 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准(试行)内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准(试行)第一部分综合管理(第一部分综合管理(300 分)分)-2-项目项目分值分值内容要求内容要求被考核科室被考核科室评价方法评价方法得分得分3、医院感染管理部门人员与设施要求符合国家相关规范。(15 分)4、结合本
11、院实际情况,制定相应的可操作性的医院感染管理工作手册,并定期进行修订(内容应包括组织体制、规章制度、医院感染对策、感染途径预防规范、职业暴露预防、考核办法等等)。(10 分)3、每 200-250 张床位应配备一名专职人员,专、兼职人员应接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握;医院应在医院信息系统建设中,完善医院感染监测系统与基础设施;医院感染监测设施运转正常。一项不符合要求扣 5 分。4、医院感染管理工作手册内容具可操作性,实际工作遵循手册内容。一项不符合要求扣 2 分。医 院 感医 院 感染 管 理染 管 理各 科 室各 科 室部 门 协部 门 协同同160 分1、医院感染管理纳入医
12、院医疗质量管理与持续改进工作方案控制体系。(20 分)2、各科室感染管理小组负责本科室内医院感染监测、控制与管理工作并切实开展工作。有相应工作记录并能够体现持续改进。(20 分)3、医务部协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训;负责督促医师和医技人员医院感染管理相关制度的落实;抗感染药物合理应用;医院感染流行或暴发时,调配医师人力。(10 分)质量控制部门、医务部、护理部、药事管理部门、检验科、总务后勤部门、临床科室、医院感染管理部门1、检查质量控制部门质量考核汇总记录,各部门(院感管理、医疗、护理、药剂、器械、后勤等)对医院感染相关工作进行监督考核的记录。一项不符合要求扣 5
13、 分。2、根据本科室医院感染的特点,制定管理制度并组织实施;对医院感染病例及感染环节进行监测;发现有医院感染流行趋势时,及时报告并协助调查;监督检查本科室抗感染药物使用情况;组织医院感染知识的培训;督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度;做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。抽查 3 个科室,以上一项不符合要求扣 5 分。3、一项不符合要求扣 5 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准(试行)内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准(试行)第一部分综合管理(第一部分综合管理(300 分)分)-3-项目项目分值分值内容要求内容要求被考核科室被考核科室评价方法评价方法得分得分
14、4、护理管理部门协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训;负责督促护理人员医院感染相关制度的落实;医院感染暴发时,调配护士人力。(10 分)5、药剂部门负责本院抗感染药物的应用管理,定期总结、分析和通报应用情况;及时为临床提供抗感染药物信息;督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。(20分)6、检验部门负责医院感染常规微生物学监测;开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测,定期总结、分析,向有关部门反馈,并向全院公布;发生医院感染流行或暴发时,承担相关检测工作。(20 分)7、总务后勤部门负责组织医疗废物的收集、运送及无害化处理工作;负责
15、组织污水的处理、排放工作,符合国家“污水排放标准”要求;监督营养室的卫生管理工作,符合 中华人民共和国食品卫生法 要求;对洗衣房的工作进4、一项不符合要求扣 5 分。5、查药剂科是否制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法;是否有监督、指导、考核临床科室合理使用抗菌药物的记录;医院感染管理部门人员是否为药事管理委员会成员;药事委员会通报的相关信息是否能反馈质量控制部门、医院感染管理部门、医务、护理等相关部门以及临床科室。一项不符合要求扣 5 分。6、查检验部门是否定期(至少每年一次)总结并发布医院内病原体及其耐药性的信息;是否进行环境卫生学检测;是否进行消毒灭菌效果检测;医院感染流行或暴发时,
16、是否承担相关检测。一项不符合要求扣 5 分。7、一项不合格扣 5 分。8、拟定全院医院感染控制规划、工作计划,组织制定医院及各科室规章制度,具体组织实施、监督、指导和评价;负责全院防控医院感染知识培训、考核;负责医院感染病例的监测、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果监测,及时汇总、分析监测结果;对发生的医院感染流行、暴发进行调查分析,提出控制措施;参与药内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准(试行)内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准(试行)第一部分综合管理(第一部分综合管理(300 分)分)-4-项目项目分值分值内容要求内容要求被考核科室被考核科室评价方法评价方法得分得分行监督管理,符合医
17、院感染管理要求。(20 分)8、医院感染管理部门应履行监督职能,对全院各科医院感染控制工作进行监督、指导。(20 分)9、医院感染管理部门使用计算机进行医院感染监测分析,监测数据及时通过网络上报自治区院感质控中心。(20 分)事管理委员会关于抗感染药物应用的管理,协助拟定合理用药的规章制度,并参与监督实施;对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核,对其储存、使用及用后处理进行监督;及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态,并向全院通报。一项不合格扣 5 分。9、各医院采用网络直报的方式报告规定的监测数据,按照院感质控中心统一制定的目标性监测的监测方法和流程开展监测。不合
18、格扣 20 分。医 院 感医 院 感染 培 训染 培 训及 继 续及 继 续教 育教 育40 分1、医院感染专职人员、医院各相关科室人员每年参加自治区院感质控中心组织的培训,并取得培训合格证书。(20 分)2、医院以各种形式(集中讲座、看录相等)开展全员培训,对新职工、重点部门、特殊部门员工进行特别培训。(10 分)3、医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。(10 分)全院各科室1、一人未取得培训合格证书扣 5 分。2、医院必须对重点部门职工、新上岗人员、进修生、实习生、保洁工进行医院感染知识培训,时间不小于 3 学时。缺一次扣 5 分。3、医院感染管理专职人员
19、每年不少于 15 学时,其它管理与医务人员每年不少于 6 学时。一人不合格扣 2 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准(试行)内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准(试行)第二部分重点项目管理(第二部分重点项目管理(200 分)分)-5-项目项目分值分值内容要求内容要求被考核科室被考核科室评价方法评价方法得分得分手卫生手卫生40 分1、制定本医院手卫生制度。(2 分)2、定期开展手卫生的全员培训及宣传。(2 分)3、洗手与卫生手消毒设施符合要求。(12 分)4、外科手消毒设施符合要求。(12 分)5、医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法,保障洗手与手消毒的效果。(2 分)六步洗
20、手法认真揉搓双手至少 15 秒;外科手消毒先洗手,后消毒;不同患者手术之间、手套破损或手被污染时,应重新进行外科手消毒;冲洗手消毒方法:涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3,揉搓 2min6min,用流动水冲净,无菌巾彻底擦干;免冲洗手消毒方法:免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3,揉搓直至消毒剂干燥;揉搓用品应每人用后消毒或者一次性使用;清洁指甲用品应每日清洁与消毒。6、手卫生效果的监测符合要求。(5 分)7、感染管理部门加强对医务人员手卫生工作的指导与监督,提高医务人员手卫生的依从性。(5 分)全院各科室1、无制度扣 2 分。2、形式多样,如讲座、张贴宣传画等。无
21、相关资料扣 2 分。3、流动水洗手设施;重点部门配备非手触式水龙头;配备清洁剂,肥皂保持清洁与干燥;盛放皂液的容器宜为一次性使用,重复使用的容器每周清洁与消毒;配备干手物品或者设施;配备合格的速干手消毒剂;手卫生设施的设置方便医务人员使用。一处不合格扣 2 分。4、洗手池设置在手术间附近,大小高矮适宜,池面光滑无死角,每日清洁与消毒;水龙头数量应不少于手术间的数量,开关为非手触式;应配备清洁剂;应配备清洁指甲用品;可配备手卫生的揉搓用品;手消毒剂的出液器应采用非手触式;消毒剂宜采用一次性包装,重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒;干手巾应一用一灭菌;盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌;应配备计时
22、装置、洗手流程及说明图。一处不合格扣 2 分。5、现场考核 3 名医务人员,一人次不合格扣 2 分。6、重点部门每季度进行手消毒效果的监测;当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时,及时监测并做致病性微生物检测;卫生手消毒lOcfu/cm2,外科手消毒5cfu/cm2。一项不符合要求扣 2 分。7、各科室速干手消毒剂的消耗量应能满足科室的诊疗工作感染控制的需求。抽查科室领取速干手消毒剂的数量与接诊病人数是否相适宜。不符合要求扣 5 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准(试行)内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准(试行)第二部分重点项目管理(第二部分重点项目管理(200 分)分)-6
23、-项目项目分值分值内容要求内容要求被考核科室被考核科室评价方法评价方法得分得分医 院 感医 院 感染监 测染监 测40 分1、按照WS/T 312-2009 医院感染监测规范要求开展医院感染监测。医院感染病例报告资料至少保存 3 年。(10 分)2、各临床科室医院感染管理小组负责本科室医院感染病例的监测、记录。(10 分)3、医院感染管理科定期收集各科监测资料、汇总分析并向临床及有关部门反馈。(10 分)4、医院感染患病率调查应每年至少开展一次。(10 分)全院各科室未按要求开展综合性监测或目标性监测者本项目不得分。1、新建或未开展过医院感染监测的医院,应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于
24、 2 年。已经开展 2 年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续 6 个月以上。不符合要求扣 10 分。2、查看各临床科室填写的综合性监测或目标性监测表格、数据,是否完整准确。不完整或不准确一处扣 1 分。3、每季度汇总分析并向临床及有关部门反馈。查阅年度汇总、反馈资料,缺一次扣 3 分。4、现患率调查应包括所有临床科室的全体住院病人。未开展,扣10 分,仅部分开展扣 5 分。抽查现患率调查 5 份原始表格,查看记录是否完整准确,不完整或不准确,每处扣 1 分。医 院 感医 院 感染 暴 发染 暴 发管 理管 理15 分1、建立识别和报告医院感染暴发流行的机制,建立
25、医院感染流行暴发调查、控制的流程。(10 分)2、建立医院感染暴发应急预案。(2 分)3、定期组织医院感染应急管理预案模拟演练。(3 分)医院感染管理部门、临床科室1、发生暴发时应分析感染源、感染途径,采取有效的控制措施。未制定院感暴发识别、报告、调查、控制流程扣 10 分;考核两名医务人员,每人次回答错误扣 2 分。2、有暴发的医院查阅暴发事件报告、处置的汇总材料;未发生暴发的医院,查阅应急预案。不符合要求扣 2 分。3、至少每年一次,无演练记录扣 3 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准(试行)内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准(试行)第二部分重点项目管理(第二部分重点项目管
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