璧山县人民医院“三甲标准”梳理情况统计表20130226.xls

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1、璧山县人民医院“三甲标准”梳理情况表注注：类类型型：为为核核心心标标准准 为为可可选选 类类别别包包括括：制制度度、培培训训、监监管管、指指标标、必必设设机机构构、必必备备硬硬件件、计计划划总总结结、其其它它序号组别牵头人 类型编号等级项目内容类别自查情况责任科室备注统计栏11张洪敬1.1.1.1C1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。指标无医务科121张洪敬1.1.1.1C2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。指标无政工科131张洪敬1.1.1.1C3.病房护士与开放床位之比应不低于0.41。指标有政工科141张洪敬1.1.1.1C4.在

2、岗护士占卫生技术人员总数50%。指标有信息科151张洪敬1.1.1.1C5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1。指标有政工科161张洪敬1.1.1.1B1.临床科室主任具有正高职称90%。指标无政工科171张洪敬1.1.1.1B2.护士中具有大专及以上学历者50%。181张洪敬1.1.1.1B3.平均住院日12 天。指标有信息科191张洪敬1.1.1.1B4.保持适宜的床位使用率93%。指标有信息科1101张洪敬1.1.1.1B5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。1111张洪敬1.1.1.1A1.医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标

3、准。1121张洪敬1.1.2.1C1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。必设机构有医务科1131张洪敬1.1.2.1C2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。必设机构有医务科1141张洪敬1.1.2.1C3.重症医学床位数占医院总床位的 2%5%。指标无医务科1151张洪敬1.1.2.1C4.医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。指标有医务科1161张洪敬1.1.2.1B1.重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的58%，符合重症收治标准的患者80%。指标无医务科1171张洪敬1.1.2.1A1.

4、重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。1181张洪敬1.1.3.1C1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。制度有医务科1191张洪敬1.1.3.1C2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）监管有医务科1201张洪敬1.1.3.1B1.有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。指标无医务科1211张洪敬1.1.3.1A1.有卫生部批准的临床重点专科。1221张洪敬1.1.4.1C1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级

5、卫生行政部门标准。监管无医务科1231张洪敬1.1.4.1B1.医技科室主任具有正高职称70%。指标无政工科1241张洪敬1.1.4.1B2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。监管无医务科1251张洪敬1.1.4.1B3.有省级临床质控中心或重点专科。必设机构无医务科1261张洪敬1.1.4.1A1.有国家级临床质控中心或重点专科。1271张洪敬1.2.1.1C1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。其它无院办1281张洪敬1.2.1.1C2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。制度有医务科1291张洪敬1.2.

6、1.1C3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。监管有医务科1301张洪敬1.2.1.1C3.1各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。监管有医务科1311张洪敬1.2.1.1C3.2完成边远地区医疗服务援助项目。监管有医务科1321张洪敬1.2.1.1C3.3开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。监管有医务科1331张洪敬1.2.1.1C3.4其他项目。监管无医务科1341张洪敬1.2.1.1B1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。制度无医务科13

7、51张洪敬1.2.1.1B2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。其它无院办1361张洪敬1.2.1.1A1.深化公立医院改革取得成效。1371张洪敬1.2.1.1A2.社会调查满意度高。1381张洪敬1.2.2.1C1.具备临床住院医师培训基地的资质。指标有科教部1391张洪敬1.2.2.1C2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。计划总结有科教部1401张洪敬1.2.2.1C3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。计划总结有科教部1411张洪敬1.2.2.1C4.严格执行住院医师规范化培训计划

8、，定期评估总结。计划总结有科教部1421张洪敬1.2.2.1B1.定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。监管无科教部1431张洪敬1.2.2.1A1.根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。无科教部1441张洪敬1.2.3.1C1.根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。制度有医务科1451张洪敬1.2.3.1C2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。制度有医务科1第 1 页，共 151 页461张洪敬1

9、.2.3.1C3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。制度无医务科1471张洪敬1.2.3.1C4.根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。制度有1481张洪敬1.2.3.1B1.有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。必设机构有医务科1491张洪敬1.2.3.1A1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。1501张洪敬1.2.3.1A2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。1511张洪敬1.

10、2.3.1A3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。必备硬件无信息科1521张洪敬1.2.4.1C1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。监管无信息科1531张洪敬1.2.4.1C2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。监管无医务科 1541张洪敬1.2.4.1C3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。监管无医务科 1551张洪敬1.2.4.1B1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。培训有信息科1561张洪敬1.2.4.1A1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。监管有信息科1571

11、张洪敬1.2.4.1A2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。监管有信息科1581张洪敬1.2.4.1A3.近五年住院天数有降低趋势。指标有信息科1591张洪敬1.2.5.1C1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。制度有医务科 1601张洪敬1.2.5.1C2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。监管有医务科 1611张洪敬1.2.5.1B1.有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。信息科1621张洪敬1.2.5.1A1

12、.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。信息科1631张洪敬1.2.5.1A2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。信息科1641张洪敬1.2.6.1C1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。制度无信息科1651张洪敬1.2.6.1C2.特需服务规模占全院服务规模10%。指标无信息科1661张洪敬1.2.6.1B1.特需门诊量不超过专家门诊量 10%。指标无信息科1671张洪敬1.2.6.1B2.住院特需床位数量占开放床位数7%。指标无信息科1681张洪敬1.2.6.1A1.特需门诊总量占总门诊量5%。信息科1691张

13、洪敬1.2.6.1A2.住院特需床位数量占开放床位数5%。信息科1702梁栋1.3.1.1C1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。制度有信息科1712梁栋1.3.1.1C2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。监管有信息科必设机构1722梁栋1.3.1.1C3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择 23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。计划总结有信息科1732梁栋1.3.1.1C4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。监管有信息科1742梁栋1.3.1.1B1.主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医

14、院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。计划总结有信息科监管1752梁栋1.3.1.1A1.通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。监管无信息科1762梁栋1.3.2.1C1.对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。制度有信息科1772梁栋1.3.2.1C2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。计划总结有信息科1782梁栋1.3.2.1C3.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。制度有信息科17

15、92梁栋1.3.2.1C4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。指标有信息科1802梁栋1.3.2.1B1.主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。监管有信息科1812梁栋1.3.2.1B2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。计划总结有信息科1822梁栋1.3.2.1B3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。指标有信息科1832梁栋1.3.2.1A1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。指标有信息科1842梁栋1.3.2.1A2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级

16、政府肯定或表扬、奖励等。信息科1852梁栋1.3.3.1C1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。必设机构有信息科1862梁栋1.3.3.1C2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。必备硬件有信息科1872梁栋1.3.3.1C3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。制度有信息科1882梁栋1.3.3.1C4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。制度有信息科1892梁栋1.3.3.1C5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。制

17、度有信息科1902梁栋1.3.3.1C6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。制度无信息科制度1912梁栋1.3.3.1C7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。监管有信息科制度1922梁栋1.3.3.1B1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。信息科1序号组别牵头人 类型编号等级项目内容类别自查情况责任科室备注统计栏第 2 页，共 151 页932梁栋1.3.3.1A1.主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。信息科1942梁栋1.3.4.1C1.

18、有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。制度无信息科1952梁栋1.3.4.1C2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。制度无信息科1962梁栋1.3.4.1C3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。制度无信息科1972梁栋1.3.4.1B1.有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。监管无信息科1982梁栋1.3.4.1B2.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程制度无信息科1992梁栋1.3.4.1B2.1特殊人群：“三无”人员、可疑急性

19、呼吸道传染病隔离者。监管无医务科11002梁栋1.3.4.1B2.2特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。监管无医务科11012梁栋1.3.4.1B2.3群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。监管无医务科11022梁栋1.3.4.1A1.主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。11032梁栋1.3.5.1C1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。其它有预防保健科制度11042梁栋1.3.5.1C2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。其它有预防保健科制度11052梁栋1.3.5.1C3.医院有开

20、展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。监管有党办11062梁栋1.3.5.1B1.开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。监管无预防保健科11072梁栋1.3.5.1A1.医院达到无烟医院标准。11082梁栋1.3.6.1C1.在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。制度有11092梁栋1.3.6.1B1.主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。监管无医保办11102梁栋1.3.6.1A1.转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双

21、向转诊工作。监管无医保办11112梁栋1.3.7.1C1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。必设机构无信息科制度11122梁栋1.3.7.1C2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。制度无信息科11132梁栋1.3.7.1B1.落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。必设机构无信息科11142梁栋1.3.7.1A1.1当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内,未发生统计数据上报信息错误。监管无信息科11152梁栋1.3.7.1A1.2未出现瞒报或报送虚假数据现象。制度有信息科11161张

22、洪敬1.4.1.1C1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。制度无院办11171张洪敬1.4.1.1C2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。制度无院办11181张洪敬1.4.1.1C3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。其它有院办11191张洪敬1.4.1.1C4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。其它有院办11201张洪敬1.4.1.1C5.有完备的应急响应机制。制度无院办11211张洪敬1.4.1.1B1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。必设机构无院办11221张洪敬1.4.

23、1.1B2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。监管无医务科11231张洪敬1.4.1.1A1.对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。11241张洪敬1.4.2.1C1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。制度无院办11251张洪敬1.4.2.1C2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。制度无院办11261张洪敬1.4.2.1C3.主管职能部门负责日常应急管理工作。制度无院办11271张洪敬1.4.2.1C4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。制度无院办11281张洪敬1.4.2.1C5.医院总值班有

24、应急管理的明确职责和流程。监管有院办11291张洪敬1.4.2.1C6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。制度无院办11301张洪敬1.4.2.1C7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。监管无院办11311张洪敬1.4.2.1B1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。监管无院办11321张洪敬1.4.2.1B2.有信息报告和信息发布相关制度。制度无院办信息科11331张洪敬1.4.2.1B3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。监管无院办11341张洪敬1.4.

25、2.1A1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。监管无11351张洪敬1.4.2.1A2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。制度无11361张洪敬1.4.3.1C1.组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。监管无院办11371张洪敬1.4.3.1B1.有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。监管无院办11381张洪敬1.4.3.1A1.定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与

26、教育。其它无11391张洪敬1.4.3.2C1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。制度无院办1序号组别牵头人 类型编号等级项目内容类别自查情况责任科室备注统计栏第 3 页，共 151 页1401张洪敬1.4.3.2C2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。制度无院办11411张洪敬1.4.3.2C3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。制度无院办11421张洪敬1.4.3.2B1.编制医院应急预案手册，方便员

27、工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。制度无院办11431张洪敬1.4.3.2A1.定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。其它无11441张洪敬1.4.4.1C1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。培训无后勤保障部、医务科11451张洪敬1.4.4.1C2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。培训有后勤保障部、医务科11461张洪敬1.4.4.1C3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。培训无后勤保障部、医务科11471张洪敬1.4.4.1B1.培训考核

28、的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。11481张洪敬1.4.4.1B2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。11491张洪敬1.4.4.1B3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。11501张洪敬1.4.4.1B4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。11511张洪敬1.4.4.1A1.应急预案与流程的员工知晓率达到 100%。11521张洪敬1.4.4.2C1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。制度无后勤保障部11531张洪敬1.4.4.2C2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、等主要场所应急用电。培训无后勤保障部11541

29、张洪敬1.4.4.2C3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。必备硬件有后勤保障部11551张洪敬1.4.4.2C4.员工都应知晓停电时的对策程序。培训无后勤保障部11561张洪敬1.4.4.2B1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。11571张洪敬1.4.4.2B2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。11581张洪敬1.4.4.2B3.定期检查接地系统，对手术室、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。制度无信息科11591张洪敬1.4.4.2A1.供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录。1

30、1601张洪敬1.4.4.2A2.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。11611张洪敬1.4.4.2A3.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。11621张洪敬1.4.5.1C1.有应急物资和设备的储备计划。计划总结无设备物资科11631张洪敬1.4.5.1C2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。制度无设备物资科11641张洪敬1.4.5.1C3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。监管无设备物资科11651张洪敬1.4.5.1B1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。监管无设备物资科11661张洪敬1.4.5.1B2.现库存的储备物资

31、与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。必备硬件无设备物资科11671张洪敬1.4.5.1B3.有主管职能部门监管记录。监管无设备物资科11681张洪敬1.4.5.1A1.与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。11692梁栋1.5.1.1C1.医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求。监管有科教部部分符合11702梁栋1.5.1.1B2.具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。监管无科教部11712梁栋1.5.1.1A1.为国家级临床专科技术

32、培训中心或基地。无科教部11722梁栋1.5.1.1A2.能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。无科教部11732梁栋1.5.2.1C1.完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。监管无科教部11742梁栋1.5.2.1C2.有支持教学规划，资金投入和保障制度。制度有科教部11752梁栋1.5.2.1C3.有专门部门和专职人员负责教学管理工作。必设机构有科教部11762梁栋1.5.2.1C4.有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。必设机构有科教部11772梁栋1.5.2.1C5.有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。监管无科教部11782梁栋1.5.

33、2.1B1.对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。监管有科教部11792梁栋1.5.2.1B2.为大学附属医院或教学医院，并承担连续 5 届本科医学教育工作。指标无科教部11802梁栋1.5.2.1B3.独立承担硕士研究生教育。指标无科教部11812梁栋1.5.2.1A1.独立承担博士研究生教育。无科教部11822梁栋1.5.3.1C1.有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条件及资金支持。制度有科教部有部分，无县级医院骨干培训11832梁栋1.5.3.1C2.有专职人员负责培训工作。培训有科教部11842梁栋1.5.3.1B1.有主管职能部门和专人

34、负责对培训工作定期督查、督教。监管有科教部1序号组别牵头人 类型编号等级项目内容类别自查情况责任科室备注统计栏第 4 页，共 151 页1852梁栋1.5.3.1B2.为省级卫生行政部分批准的住院医生规范化培训基地。指标有科教部11862梁栋1.5.3.1B3.有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。监管有科教部11872梁栋1.5.3.1A1.能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。科教部11882梁栋1.5.3.1A2.有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。无科教部11892梁栋1.5.4.1C1.有继续医学教育

35、管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。必设机构有科教部11902梁栋1.5.4.1C2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。监管有科教部11912梁栋1.5.4.1B1.有完善的继续医学教育学分管理档案。监管有科教部11922梁栋1.5.4.1B2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。监管有政工科11932梁栋1.5.4.1B3.继续医学教育学分完成率90%。指标有科教部11942梁栋1.5.4.1B4.每年承担省级继续医学教育项目5个。指标有科教部11952梁栋1.5.4.1A1.继续医学教育学分完成率95%。有科教部11962

36、梁栋1.5.4.1A2.每年承担国家级继续医学教育项目5 个。无科教部11972梁栋1.5.5.1C1.有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。计划总结有科教部11982梁栋1.5.5.1C2.有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。监管有科教部11992梁栋1.5.5.1C3.有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。监管有科教部12002梁栋1.5.5.1B1.选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级医院和培养卫生技术人员。监管有医务科12012梁栋1.5.5.1B2.有选派援助人员名单、学科及援

37、助项目等相关资料。监管有医务科12022梁栋1.5.5.1A1.有推广适宜卫生技术项目及效果评价。12032梁栋1.5.5.1A2.对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。12042梁栋1.6.1.1C1.有科研工作管理制度。制度有科教部12052梁栋1.6.1.1C2.有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。制度有科教部12062梁栋1.6.1.1C3.有科研经费支持及相应的科研条件与设施。必备硬件有科教部12072梁栋1.6.1.1C4.有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。必设机构有科教部12082梁栋1.6.1.1B1.有省级的重点学科或省级重点实验室。必设机构无科教部12

38、092梁栋1.6.1.1B2.医院设立科研支持基金和鼓励性科研的经费相关资料。监管有科教部12102梁栋1.6.1.1B3.对科研工作有监管，有追踪、有评估与持续改进，有记录。监管有科教部监管有，但不全12112梁栋1.6.1.1A1.有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。12122梁栋1.6.1.1A2.医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。12132梁栋1.6.2.1C1.有近 5 年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料。监管有科教部监管有，但不全，09年后有12142梁栋1.6.2.1C2.有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获

39、奖励数量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。监管无科教部12152梁栋1.6.2.1C3.有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。监管无科教部12162梁栋1.6.2.1C4.医院配套经费到位率80%（以年终财务报表数据为准）。指标无科教部12172梁栋1.6.2.1B1.有近 5 年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。监管无科教部12182梁栋1.6.2.1B2.有省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例

40、、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。监管无科教部12192梁栋1.6.2.1B3.医院配套经费到位率90%（以年终财务报表数据为准）。指标无科教部财务科12202梁栋1.6.2.1A1.有近 5 年来承担国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。12212梁栋1.6.2.1A2.有国家级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。12222梁栋1.6.2.1A3.临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。12232梁栋1.6.2.1A4.医院配套经费到位率95%（以年终财务报表数据为准

41、）。12242梁栋1.6.3.1C1.有将研究成果转化实践应用的激励政策。制度无科教部12252梁栋1.6.3.1C2.十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例。指标有科教部12262梁栋1.6.3.1B1.十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的案例。指标无科教部12272梁栋1.6.3.1A1.十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例。12282梁栋1.6.4.1C1.有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件，并有相应的专用床位、设施与设备。必备硬件无12292梁栋1.6.4.1C2.能按照药物临床试验管理规范（）要求

42、开展临床试验。必备硬件无12302梁栋1.6.4.1C3.对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。制度无12312梁栋1.6.4.1C3.1.研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行。培训无1序号组别牵头人 类型编号等级项目内容类别自查情况责任科室备注统计栏第 5 页，共 151 页2322梁栋1.6.4.1C3.2.研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得知情同意书。制度无12332梁栋1.6.4.1C3.3.研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。制度无12342梁栋1.6.4.1C3.4.研究者负责作出与临床试验相

43、关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。其它无12352梁栋1.6.4.1C4.临床试验药品管理规范。制度无12362梁栋1.6.4.1C4.1.临床试验用药品不得销售。制度无12372梁栋1.6.4.1C4.2.试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。监管无12382梁栋1.6.4.1C4.3.试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。制度无12392梁栋1.6.4.1B1.研究者应保证将数据真实、准确、完整、及时、合法地载入病历和病例报告表。12402梁栋1.6.4.1B2.有主管的

44、职能部门的监管，记录存在问题与缺陷，有改进意见。12412梁栋1.6.4.1B3.研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察，有改进意见与要求的记录。12422梁栋1.6.4.1A1.十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料。12431张洪敬2.1.1.1C1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。制度无信息科12441张洪敬2.1.1.1C2.门诊实行分时段预约诊疗服务。制度无信息科12451张洪敬2.1.1.1C3.出院复诊患者实行中长期预约。制度无信息科12461张洪敬2.1.1.1B1.专家门诊、专科门

45、诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。制度无信息科12471张洪敬2.1.1.1A1.有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。制度无信息科12481张洪敬2.1.2.1C1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。必设机构无信息科12491张洪敬2.1.2.1C2.有预约诊疗工作制度和规范流程。制度无信息科12501张洪敬2.1.2.1C3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。制度无信息科12511张洪敬2.1.2.1C4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。制度无信息科12521张洪敬2.1.2.1C5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。制度无信息科125

46、31张洪敬2.1.2.1B1.有信息化预约管理平台。必备硬件无信息科12541张洪敬2.1.2.1B2.有专人负责预约具体工作。必设机构无信息科12551张洪敬2.1.2.1B3.对中长期预约号源有统一管理和协调。制度无信息科12561张洪敬2.1.2.1A1.不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量 50%以上。制度无信息科12571张洪敬2.1.2.1A2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。制度无信息科12581张洪敬2.1.3.1C1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。制度无护理部12591张洪敬2.1.3.1C2.有与基层医疗机构预约转诊协议。制度无护理

47、部12601张洪敬2.1.3.1C3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。制度无护理部12611张洪敬2.1.3.1C4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料。制度无护理部12621张洪敬2.1.3.1B1.有提高转诊质量的相关培训和指导。培训无护理部12631张洪敬2.1.3.1B2.信息系统支持病历资料协同传输。必备硬件无护理部12641张洪敬2.1.3.1A1.对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。监管无护理部12652梁栋2.2.1.1C1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。必备硬件无护理部制度12662梁栋2.2.1.1C2.有门诊管理制度并落实。制度无护理部12672梁栋

48、2.2.1.1C3.有各种便民措施。指标无护理部制度12682梁栋2.2.1.1C4.有缩短患者等候时间的措施。制度无护理部12692梁栋2.2.1.1C5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。制度无护理部12702梁栋2.2.1.1B1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。制度无护理部12712梁栋2.2.1.1B2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。制度无护理部12722梁栋2.2.1.1B3.切实落实急危重症患者优先处置制度。12732梁栋2.2.1.1A1.门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工

49、作。12742梁栋2.2.2.1C1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。制度无护理部12752梁栋2.2.2.1C2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。制度无护理部12762梁栋2.2.2.1C3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。制度有护理部12772梁栋2.2.2.1B1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。制度无护理部12782梁栋2.2.2.1B2.有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。制度无护理部12792梁栋2.2.2.1A1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。指标有护理部12802梁栋2.2.2.1A2.医务

50、人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。监管无护理部1序号组别牵头人 类型编号等级项目内容类别自查情况责任科室备注统计栏第 6 页，共 151 页2812梁栋2.2.3.1C1.有门诊流量实时监测措施。制度无护理部12822梁栋2.2.3.1C2.有医疗资源调配方案。制度无护理部12832梁栋2.2.3.1C3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。制度无护理部12842梁栋2.2.3.1B1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。12852梁栋2.2.3.1B2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。12862梁栋2.2.3.1A1.有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊