脑积水治疗中放置时间的评估与研究_张齐龙.pdf

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1、临床研究2013年11月第51卷第32期中国现代医生CHINA MODERN DOCTOR侧脑室引流管在结核性脑膜炎脑积水治疗中放置时间的评估与研究张齐龙1刘健民2郭晓莹1况卫丰1刘子林1章玉坤1肖绍武1叶 琳11.江西省胸科医院神经内科,江西南昌330006;2.江西省人民医院神经外科,江西南昌330006摘要目的 对侧脑室引流管在结核性脑膜炎脑积水治疗中放置时间及拔管时机进行评估，观察临床转归。方法选择符合条件的结核性脑膜炎中、重度脑积水患者226例，分为改良脑室引流组(治疗组)127例和常规脑室引流组（对照组）99例，全部病例均行规范的全身抗结核、脱水及激素治疗。治疗组患者在局麻下改良脑

2、室外引流，对照组按常规侧脑室额角穿刺外引流。两组患者均于术后第2天行脑室注射抗结核药物，引流两周后行24h夹闭导管试验，按拔管指征评估拔管可能性，进行疗效判定。结果 治疗组127例中，引流时间窗符合拔管指征者76例，提前拔管19例，延迟拔管32例，导管放置时间（27.617.3）d，3例继发颅内感染，总有效率为74.8%（95/127），颅内感染发生率2.3%；对照组99例中，引流时间窗符合拔管指征者56例，提前拔管29例，延迟拔管14例，导管放置时间（18.915.2）d，7例继发颅内感染，总有效率为69.7%（69/99），颅内感染发生率7.1%。两组疗效对比差异无统计学意义（2=3.75

3、，P 0.05），两组脑室外引流导管放置时间比较差异有统计学意义（t=2.413，P 0.05），两组颅内感染发生率比较差异有统计学意义（2=4.92，P 0.05）。结论 结核性脑膜炎合并中、重度脑积水患者应早期行侧脑室外引流，配合脑室内注射药物治疗，效果显著，可使部分患者避免V-P分流手术。改良脑室外引流能降低颅内感染的发生率。妥善评估侧脑室引流管在结核性脑膜炎脑积水治疗中放置时间及拔管时机是取得良好预后的关键。关键词结核性脑膜炎；脑积水；引流中图分类号 R47;R54文献标识码 B文章编号 1673-9701（2013）32-0048-03The study on the retenti

4、on time of lateral ventricular drainage tube intreating tuberculous meningitis with hydrocephalusZHANG Qilong1LIU Jianmin2GUO Xiaoying1KUANG Weifeng1LIU Zilin1ZHANG Yukun1XIAO Shaowu1YE Lin11.Department of Neurology，Jiangxi Provincial Chest Hospital,Nanchang330006，China;2.Department of Neuro-surgery

5、，Jiangxi Peoples Hospital,Nanchang330006，ChinaAbstract Objective To observe the retention time and the time of extubation of ventricular drainage tube which usedto treat tuberculous meningitis with hydrocephalus，and assess the clinical outcome.Methods We selected 226tuberculous meningitis patients c

6、ombined with moderate or severe hydrocephalus.All patients were nonrandomlydivided into two groups：the treatment group adopted the modified ventricular drainage which included 127 patients，the control group adopted conventional ventricular drainage which included 99 patients，all patients underwent a

7、standard systemic anti-TB，dehydration and corticosteroids therapy.The treatment group adopted modified ventriculardrainage under localized anesthesia，but as for the control group，we adopted the conventional way which puncturedthrough frontal eminence.All patients of the two groups were injected anti

8、-TB drugs into lateral ventricles each daysince the second day after the operation.Two weeks later，we pinched off the catheter for 24 hours as a trial，assessedthe possibility of extubating the catheter according to the standard of extubation，and determined the efficacy.ResultsIn the treatment group，

9、76 cases were extubated the catheter in the drainage time window，19 cases ahead of thetime，32 cases after the time，and the average retention time was(27.617.3)d，3 cases suffered secondary intracranialinfection，with a total efficiency of 74.8%(95/127)，intracranial infection rate of 2.3%.As the contro

10、l group，56 caseswere extubated the catheter in the drainage time window，29 cases ahead of the time，14 cases after the time，andthe average retention time was(18.915.2)d，7 cases suffered secondary intracranial infection，with a total efficiency of69.7%(69/99)，intracranial infection rate of 7.1%.We obse

11、rved that there was no statistically significant difference ofefficiency(2=3.75，P 0.05），but statistically significant difference ofretention time(t=2.413，P 0.05）andsecondary intracranial infection(2=4.92，P 0.05）between the two group.Conclusion Ventricular drainage must beoperated earlier when the tu

12、berculous meningitis patients combined with moderate or severe hydrocephalus，joint useintraventricular injecting anti-TB drug，the effect is基金项目江西省卫生厅科技计划项目资助（20081142）482013年11月第51卷第32期CHINA MODERN DOCTOR中国现代医生临床研究脑积水是结核性脑膜炎（结脑）的常见并发症之一，是内科治疗的一大难题；神经外科脑室分流手术不适用于急性期患者，其做为一项补救手段仍存在诸多问题1，患者的远期疗效也不十分满意。

13、自2000年4月2012年2月我们对226例结脑合并中、重度脑积水患者采用了侧脑室控制性外引流，配合脑室注射药物治疗，使部分病患的脑积水获得了永久性缓解，避免分流手术。以下就引流导管放置方法、留置时间以及失败患者的评估进行相关临床探讨。1资料与方法1.1一般资料入选结脑合并中、重度脑积水的住院患者226例，分为改良脑室引流组（治疗组）127例和常规脑室引流组（对照组）99例，所有病例均符合结脑诊断标准2和脑室外引流适应证2。治疗组男71例，女56例，年龄1167岁（中位数25.9岁）；对照组男57例，女42例，年龄263岁（中位数27.3岁)，两组性别和年龄无统计学差异。1.2治疗方法全部脑积

14、水患者行规范的抗结核、脱水及激素治疗。治疗组在局麻下行非优势半球侧脑室额角穿刺置管。将引流管经皮下潜行至同侧发际前额部穿出，局部固定导管，外接三通阀连接颅脑外引流器。调节小壶高度高于穿刺点15 cm，控制性外引流。对照组按常规侧脑室额角穿刺置管。导管直接由穿刺点引出，外接引流器。两组患者均于术后第2天行脑室注药，给予异烟肼50 mg、地塞米松1 mg、阿米卡星5 mg（儿童给予异烟肼25 mg，不用阿米卡星），经脑脊液稀释混匀后缓慢注入脑室内；术后1周开始加用尿激酶（2岁用量为5万U；212岁为510万U；12岁为10万U）3，1次/d。每次注药后引流管夹闭46 h，每次开放引流前测颅内压。如

15、脑脊液出现血性改变，则延长尿激酶间隔时间。1.3观察指标两组患者需同时观察并记录以下项目：临床症状(发热、头痛)、意识障碍和脑膜刺激征的改善时间；术后每周两次检测脑脊液常规、生化指标；术前、术后7、15、30 d，以及拔管后7、15、30、60、90、180 d复查头颅CT，测量脑室颅腔比值（VCR）衡量脑室 大 小(VCR正 常 范 围：0.2470.359)4，对比脑积水与周围间质水肿情况。全部病例随访1年；并发症的发生情况，如颅内感染、出血、脑室导管堵塞等。1.4拔管指征引流两周后行24 h夹闭导管试验，评估拔管可能性。患者在24周内同时具备以下条件者视为引流时间窗拔管指征：脑脊液有核细

16、胞计数50106/L和蛋白600 mg/L；头颅CT脑沟显示清晰，脑积水减轻或脑积水无改变，但间质水肿消失，脑实质无明显受压征像；每24小时引流CSF量100 mL；24 h夹闭导管试验，测颅内压200 mmH2O或原高度开放引流时无CSF快速溢出。如未符合上述指征而有局部感染迹象须拔管者属提前拔管；超过4周而未达标者，属延迟拔管。若两组患者脑积水仍加重则行V-P分流术，MRI增强显示导水管以下明显梗阻者可行第三脑室造瘘术5。1.5疗效判定所有患者进行拔管后疗效判定。治愈：症状消失，脑脊液化验正常，观察3个月头颅CT显示脑积水消失或减轻；好转：症状好转，脑脊液指标好转，观察3个月头颅CT显示脑

17、积水无改变，但间质水肿消失，脑实质无明显受压征像；无效：症状及脑脊液指标恶化，脑积水加重或积水无改变而间质水肿加重，脑实质受压等而行V-P分流术、第三侧脑室造瘘术或继发感染死亡6。1.6统计学方法所有数据采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以均数标准差（xs）表示，组间比较用样本均数的t检验，计数资料采用2检验，P 0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组导管放置时间的比较两组患者引流后临床症状多在1周内明显改善，导管放置时间的比较见表1。治疗组的导管放置时间（27.617.3）d,高于对照组（18.915.2）d，差异有统计学意义（P 0.01）。表1两组导管放置时间的比较

18、(xs，d)2.2两组病例引流管放置情况的比较治疗组127例中，引流时间窗符合拔管指征者76例（其中治愈35例，好转37例，无效4例），提前拔管19例（其中治愈2例，好转6例，无效11例），延迟拔管32例（其中治愈4例，好转11例，无效17例）；导管放置时间(27.617.3)d，最长者97d；3例继发颅内感染（其中1例死亡）；总有效率为74.8%（95/127），颅内感染发生率2.3%。对照组99例中，引流时间窗符合拔管指征者56例（其中治愈19例，好转34例，无效3例），提前拔管29例（其中治愈5例，好转6例，无效18例），延迟拔管14例（其中治愈1例，好转4例，无效9例）；导管放置时间（

19、18.915.2）d，最长者significant，because of these way some patients can avoid the VP shunt surgery.The modified ventricular drainage canbetter reduce the incidence of intracranial infection.Properly assessed the retention time and extubation timing of ven-tricle drainage tube in the treatment of hydrocepha

20、lus in tuberculous meningitis is the key to achieve a good prognosis.Key words Tuberculous meningitis；Hydrocephalus；Drainage治疗组对照组t值P1279927.617.318.915.23.9530.01组别n导管放置时间49临床研究2013年11月第51卷第32期中国现代医生CHINA MODERN DOCTOR52 d；7例继发颅内感染（其中2例死亡）；总有效率为69.7%（69/99），颅内感染发生率7.1%。两组病例引流管放置情况的比较具体见表2、3、4.表2两组时

21、间窗拔管情况的比较表3两组提前拔管情况的比较表4两组延迟拔管情况的比较2.3两组颅内感染发生率的比较治疗组的颅内感染发生率2.36%（3/127）,低于对照组的颅内感染发生率9.09%（9/99），差异有统计学意义（2=5.009，P0.0537341.8770.05430.0010.0572530.0010.05组别n治愈好转无效总有效(治愈+好转)治疗组对照组2值P1929250.0510.05660.2610.0511180.0840.058110.0840.05组别n治愈好转无效总有效(治愈+好转)治疗组对照组2值P3214410.0010.051742.3670.051193.5460.052153.5460.05组别n治愈好转无效总有效(治愈+好转)50