经颅多普勒超声对肝移植患者围手术期脑血流变化评估的价值研究.pdf

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1、浙江大学硕士学位论文经颅多普勒超声对肝移植患者围手术期脑血流变化评估的价值研究姓名：蒋美燕申请学位级别：硕士专业：神经病学指导教师：罗本燕20060501浙江大学硕士研究生学位论文经颅多普勒超声对肝移植患者围手术期脑血流变化评估的价值研究浙江大学医学院硕士研究生导师神经病学蒋美燕罗本燕中文摘要专业主任医师自上世纪六十年代初首次肝移植成功以来，肝移植的开展已有近四十年的历史。尽管手术技巧的不断改进，免疫抑制剂治疗方案的不断完善。以及人们不断加深对缺血再灌注损伤的认识，肝移植的成功率逐步增加。但是术后并发症仍不断发生。随着肝移植病人的增多，其术后并发症日益受到关注，肝移植所致远隔器官损伤是目前研究

2、的热点之一。肝移植术后神经系统并发症发生率高达8 4 7，平均在2 0 左右，并以术后早期多见，严重影响手术的成功和病人的康复。导致移植术后神经系统并发症的原因可能涉及多方面，其中包括代谢失调、手术创伤、应激、肝脏的缺血再灌注损伤、肝脏疾病晚期对脑的损害、术后排斥反应影响肝功能的恢复及免疫抑制剂的应用等。肝病疾病晚期，大量肝细胞受损导致脑功能快速下降出现肝性脑病和脑水肿。关于肝性脑病的发病机制已经提出许多理论，但是仍不清楚脑血流动力学改变是先于还是后于脑功能受损。正常情况下，脑血流量受动脉血二氧化碳分压及代谢等调节以保证脑有足够的氧和葡萄糖供应，而动脉血压对其影响较小，即存在脑血流自动调节功能

3、。但是，暴发性肝功能衰竭和肝硬化患者，脑血流浙江大学硕士研究生学位论文心电图(E C G)，心率(H R)及脉搏血氧(S P 0 2)。术中根据血液动力学的变化调整婆舁是墨。强藕醢甜矧“酸蠹主神经；耋祭鬣到幽稚；邕镨蒿掣噜赫萋淄 鉴谨煺；副萎S P S S l 0。0 鲤雾笋肾酸宴茧=”搏城熟鳕删职碉鞠娃醣嚣辩嚣嚣跽j 荩霜t 端弱簇飘莉袅丽j 限蚕石萼，g i下降型上升型墩；鞫弹挞萋秀嘏酒搽萋鲫袒国外文献夥5 限”。但如果2 周之内患耳听力未有提高，则之后恢复的可能性较小。国内l s s H L的诊断大多参照中华医学会耳鼻咽喉科学会于1 9 9 7 年制定的标准【26 1，将I ss H L

4、 定义为：突然发生的原因不明的感音神经性听力损失。诊断标准包括：1 突然发生的非波动性感音神经性听力损失，常为中或重度。2 病因不明。3 可伴耳鸣。4 可伴眩晕、恶心、呕吐，但不反复发作。5 除第1 I 颅神经外，无其它颅神经受损症状。国际上的I s S H L 诊断标准尚未统一，有的学者将I S S H L 定义为起病时间7 2小时以内，连续3 个或以上频率的平均听力损失大于等于3 0 d B 的一类原因尚不明确的疾病，多数病人的听力在数分钟或数小时内迅速下降27 1。有的学者将I S S HL 限定于单耳发病者。I s S HL 的诊断建立须通过病史、查体及影像等辅助检查排除由已知的原因引

5、起的突发听力下降，如急、慢性中耳炎等感染性疾病：凝血功能亢进或血管硬化等血管疾病；耳毒性药物、化学物质暴露情况；影像学检查排除内耳畸形、内听道及颅内肿瘤等。一旦病因得到确定，则可针对病因进行有效治疗。据H u 譬 l e s等】估计，临床上约有4 的突聋患者最终诊断为听神经瘤；s u g i u r a 等 2 8 对3 6 6例突聋患者的M R j 进行分析后发现，2 9 有内耳畸形，而2 5 的内耳畸形与浙江大学硕士研究生学位论文5、7 及1 4 天均有统计学显著差异(P，0 0 5)，术后第3 天仍稍偏高，第5 天基本恢复。谷丙转氨酶(A L T)和谷草转氨酶(A S T)均在手术后第l

6、 天达最高水平，后逐渐降低，A S T 于术后两周基本恢复至正常范围。2 按术前肝功能分级不同分析：所有患者术后第l 天脑血流速度降低而P I 值增高，但C h i l dA 组这两项变化不明显，而C h i l dB、C 两组脑血流速度降低和P I 值增高均较显著，有统计学差异(P 0 0 5)，且C h i l dB 组术后第3 天P I 值仍偏高，C h i dC 组P I 值术前即较其它两组增高，且术后较长时间均偏高，直至术后2 周才基本恢复正常。肝功能各项指标显示A L T、A S T 术后第l 天达最高水平，后逐渐下降至正常，A、B 两组息者术后两周 L T 恢复至正常范围分别为5

7、 3 8 5、7 8 5 7，而A S T 分别为1 0 0 9 6、6 4 2 9，血清总胆红素的变化情况也相似，但C h i l dC 组术后A L T 及血清总胆红素下降比较缓慢。3 按术前肝性脑病分期统计分析：有肝性脑病者术前基线水平脑血流速度较无肝性脑病者明显偏低，术后第1 天所有患者脑血流速度均较术前降低，有统计学显著差异(P o 0 5)，而无肝性脑病和肝性脑病1 n 期患者均在短期内恢复至基线水平，而肝性脑病I R-I V 期患者术后第3 天起脑血流速度却逐渐增加；术前，肝性脑病I 期患者P I 值较无肝性脑病及肝性脑病M I 期明显增高，有统计学显著差异(P o o o，术后

8、第1 天无肝性脑病及肝性脑病I 期两组P I值增高，后各组均逐渐恢复至正常水平，而肝性脑病m 期患者术后P I 值却逐渐降低。无肝性脑病和肝性脑病I-I I 期两组A L T、A S T 均在术后第1 天达到最高，后逐渐恢复至正常水平，移植后两周A I J 恢复正常者分别为3 3 3 3、1 2 5 0，而A S T 分别为7 0 8 3、2 5 O o，而肝性脑病I I v 期患者两者变化无定规律；总胆红素则三组均在术后逐渐降低。4 按术前G C S 不同分组比较：术前有意识障碍者术前及术后第1 天平均脑血流速度均较意识清醒者低，有统计学显著差异(P o 0 5)，术后第3 天恢复至意识清醒

9、者水平。而术前意识清醒者手术前后脑血流速度无明显变化。浙江大学硕士研究生学位论文性脑病。3 术前有意识障碍者术后意识水平恢复比较慢，术后容易出现脑血流高灌注状态，发生神经系统并发症的比例较高，且脑血流速度恢复的时间较长，预后较羞。4 脑血流速度变化与术前血清总胆红素水平、术前肝功能分级及肝性脑病分期及术后有无抽搐发作呈负相关；患者意识水平与P I 值、血清总胆红素水平、谷丙、谷草转氨酶、术前肝功能分级、肝性脑病分期及术后有无抽搐发作呈负相关：术后有无抽搐发作与平均脑血流速度、患者意识水平高低里负相关，而与P I 值、血清总胆红素水平、谷丙转氨酶水平、术前肝功能分级、术前肝性脑病分期呈正相关。5

10、 经颅多普勒超声作为能创旁操作、无创且经济安全用于检测脑血流的唯一检查手段，可有效评估肝移植患者的脑血流变化。6 对肝移植患者围手术期连续监测脑血流，并结合神经系统评估、肝性脑病及肝功能分级情况，可为临床制定诊疗方案提供依据，从而可能减少术后神经系统并发症的发生，并可辅助预测患者的预后。关键词肝移植；脑血流：经颅多普勒超声：G l a s g o w 昏迷评分；神经系统并发症浙江大堂堡圭堡窒生兰垡笙塞一T h eV h l u eo fP e r i o p e r a t i v eM o n i t o r i n gC e r e l b r a lB l o O dF l o w矍墨霎

11、￥建蠢蠹粪坚譬黧嚣墨囊察錾霞冀彳薹冀誊薹哥塞了絷蒂誓牵鋈羹錾醚辑悟百蕊薹囊毪耋鼍薹戮l 曼露荔弱4 鑫g 羹魏守薹霎墓 壤蠢囊黎鞠罄羹摹羹篓篓越季坌蠢薹嚣 彗荤嚣鐾2：5 1 73 B y lF MS e v e n t y s i xc a s e so fp r e s u m e ds u d d e nh e a r i n gl o s so c c u r r i n gi n1 9 7 3：i n c i d e n c ea n dp r o g n o s t i cf i n d i n g s T r a n sA mA e a dO p h t h a l m o lO

12、 t o l a r y n g o l19 7 5；8 0：2 9 8-3 0 54 N a k a s h i m a Y a n a g i t aN，O h n ore ta 1 C o m p a r a t i v es t u d yo ns u d d e nd e a f n e s sb yt w on a t i o n w i d ee p i d e m i o l o g i e a ls u r v e y si nJ a p a n A c t aO t o l a r y n g o l(S t o c k h)】9 9 4；s u p p l5 1 4：1

13、4 一t 65 M a t t o xD E，S i m m o n sF B N a t u r a lh i s t o r yo fs u d d e ns e n s o d n e u r a lh e a r i n gl o s s A n nO t o lR h i n o ll a r y n g o l1 9 7 7；8 6：4 6 3,-4 8 06 C o l eR R，J a h r s d o e r f e rR A S u d d e nh e a r i n gl o s s：a nu p d a t e A mJO t o l19 8 8；9：2 ll 2

14、1 57 Y o o nT H，P a p a r e l l aM M，S c h a c h e r nP A S y s t e m i cv a s c u l i t i s：at e m p o r a lb o n eh i s t o m a t h o l o g i cs t u d y L a r y n g o s c o p e19 8 9；9 9：6 0 0 6 0 98 Y o o nT H，P a p a r e l l aM M，S c h a c h e r nP A E ta t H i s t o p a t h o l o g yo fs u d d

15、e nh e a r i n gl o s s L a r y n g o s c o p e1 9 9 0；1 0 0：7 0 7 7 1 5浙江大学硕士研究生学位论文T h erateo fn e u l o 百c a lc o m p l i 洲o no fp os t I 叩e r a t i v el i v 盯饥m s p l 锄t a 【i o nw 嬲8t o47，averagea b 0 哦2 0 T h ec e r e b r a lc o m p l i c a 置i o nw 舔m 砌yo c c u r r e d 缸n l ee a r I yt i m e o

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17、 a l蛔u r y，S 打e s s，i s c h e l l l i ar e l 埘m s i o n 蝎u 巧，t l l eb r a i nd a m a g ec a u db yl a t e S 乜g eh 印砒i cd i s e a s e，p o s t o p e m t i v er e j e c t i o n 舭d 吐l eu o fi m m u n o s u p p r 器s i v eagen乜B u t I em e c l l a I l i 锄so fm u r o l 0 垂c a lc 伽叩l i c a t i o I l sa R e

18、r 缸锄s p l 叫硼o na r es t i l ln o tc l e 札I np a t i e r I t s、v i mI i V e rf a i l u r e，m 勰s i v el i V e ri I l j u r ym a yb ea s s o c i a t e d 训t l lar a p i dd e v 妻 坚毫受划；钵例薹蚕塑鬟冀!一鹱n 1 爨y 霄霎簿葛誊鐾萋麓羞；l i 差熹描瓣l 菱萋l 誉?冀；!篓I 誊羹嚣r 垂霎荔塑囊臻嚣j 楚搿囊鋈霎蠹婪n；备委n f e c tD i s1 9 8 4；1 5 0：5 2 3 _ 5 3 02 0 W

19、o o l f N K，H a r r i sJ P C o c h l e a rp a t h o p h y s i o l o g ya s s o c i a t e sw i t hi n n e re a ri m m u n er e s p o n s e s A o t aO t o l a r y n g o l(s t o c k)1 9 8 6；1 0 2：3 5 3-3 6 4 2 1 1 w a iH，to m o d aK，S u g i u r aK，e ta 1 Tc e l l si n f i l t r a t i n gf r o mt h es y

20、 s t e m i cc i r c u l a t i onp r o l i f e r a t ei nt h ee n d o l y m p h a t i cs a c A n nO t o lR h i n o lL a r y n g o l19 9 9；10 8：11 4 6 115 0浙江大学硕士研究生学位论文t o9 2 m mo fd e p 血A s c e 删n e dt 1 1 eb l o o dV e s S e lb yQ u e c h c 璐t e d tt e s t，a I l dr e c o r d i n g l ev e l o c n y

21、o fs y s t o l i cp e a l【f v s)，e n do fd i a S t o l i c()，m e a I lb l o o df l o wv e l o c 姆(V m)a I l dm ep u l s 撕1 i 哆i n d e x(P I)2 2 N e u m l o g i c a l 跚【n i l l a t i o n：r o u t i I l ee V a l u a t et 1 1 ec o n s c i o u s n e s s(w i mG 1 8 S 9 0 wc o m as c o f e，G C S)，p u 西1a n

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26、r e，d i a g n o s i s，a n dq u a n t i f i c a t i o n，w h i c hi n c l u d et h es y m p t o m，s i g na n dt h ee l e c t r o e n c e p h a l o g r a m A n dt h ee l e c t r o e n c e p h a l o g r a mw a sm e a s u r e db yt h ee l e c t r o e n p h a l o g r a p h(B e l i g h t，E BN e r oc o m p

27、a n y,I t a l i a n)a n df i x e dt h ee l e c t r o d e so fe i g h t-l e a da c c o r d i n gt oi n t e r n a t i o n a l1 0 2 0 r u l ea n dt r a c e dt e nm i n u t e s。2 6 F o rs t a t i s t i c a la n a l y s i s，C B F VP I，G C Sa n dM A B P,P a C 0 2，t h ed a t ao f l i v e rf u n c t i o nw

28、e r ec o m p a r e dp r e o p e r a t i v e，t h e1 吼，3 r d，5 血，7 也a n d1 4 md a yo f p o s t o p e r a t i v e 3 A n e s t h e s i a：R a d i a la r t e r yW a Sc a n n u l a t e da n dS w a n-G a n zc a t h e t e rW a Sp l a c e dv i ar i g h ti n t e r n a lj u g u l a rv e i n E C G,M A B P，H R,C

29、V P，M P A P，c a r d i a co u t p u t(C O)，S p 0 2，P E l C 0 2a n dTw e r em o n i t o r e dd u r i n go p e r a t i o n A n e s t h e s i aW a Si n d u c e dw i lm i d a z o l a mO 1 m g k g，f e n t a n y l5-t o u g k g，s c o p o l a m i n e0 6 m ga n dv e c u r o n i u m0 1 m g k g，a n dm a i n t a

30、 i n e dw i t li s o f l u r a n eO 5 1 O a n dp r o p o f o li n f u s i o n(1-2 m g k g h)i nc o m b i n a t i o n 诵mi n t e r m i t t e n ti v b o l u s e so fm i d a z o l a m，f e n t a n y la n dv e c u r o n i u m，a d j u s t e dt om a m t a i nac o n s t a n td e p t ho fa n e s t h e s i aa

31、sa s s e s s e db yh e m o d y n a m i c s T h ep a t i e n t sw a sm e c h a n i c a l l yv e n t i l a t e da f t e rt r a c h e a li n t u b a t i o n，P E l C 0 2w a sm a i n t a i n e db e t w e e n3 5-4 5 m m H g S p 0 2W a Sm a i n t a i n e da t1 0 0 4 S t a t i s t i c s：T h er e s u l t sa

32、r ep r e s e n t e d 勰m e d i a n sa n ds t a n d a r d1 3浙江大学硕士研究生学位论文d e v i a t i o n s S P S S10 0s t a t i s t i c a ls o f t w a r ew a sa d o p t e d F o rc o m p a r i s o n，t h ea n a l y s i so fv a r i a n c ea n dp a i r e dt-t e s tw e r eu s e dw h e na p p r o p r i a t eP 0 0 5W a sc

33、 o n s i d e r e ds i g n i f i c a n t A n dw eu s e dt h eb i v a r i a t ec o r r e l a t i o na n a l y s i st oa n a l y z et h er e l a t i o no fa l lf a c t o r s R e s u l t s2 6p a t i e n t sw i t h o u tH E，7w i t hH EI-I I，2w i t hH EI I I-I V；a n da c c o r d i n gt ot h eC h i l d-n】g

34、 l ls c o r e，C h i l dAi st h i r t e e n，Bi sf o u r t e e n，a n dC h i l dCi ss e v e n；G C Si s1 5i n2 9p a f i a n t s，1 2i n6p a t i e n t s；5p a t i e n t sh a v ec o n v u l s i o np o s t o p e r a t i v e T w op a t i e n t sd i e da tt h es e v e n t hd a yo fp o s t o p e r a t i v e，t h

35、 e r e f o r et h a tp a r t i c i p a t e dt h et w ow e e kc o n t i n u o u se x a m i n a t i o ni st h i r t y-t h r e e G C Sd e c r e a s e dt ot h el o w e s tl e v e la tt h ef i r s td a yo fp o s t o p e r a t i v e，a n dr e t u r n e dt on o r m a la tt h e5 md a y，l a t e rt h a nt h eC

36、 B F V A n 由s i sm ec h a n g e so f c o n s c i o u s n e s sp o s t o p e r a t i v ea c c o r d i n gt h ed i f f e r e n c eo f G C Sp r e o p e r a t i v e：Am i n o r i t yo ft h en o r m a lc o n s c i o u s n e s sp a t i e n t st h eG C Sd e c r e a s e da tt h e1“d a y,a n dr e t u r n e dt

37、 on o r m a la tt h e5 md a y W h e r e a sa l lo fu n c o n s c i o u s n e s sp a t i e n t sd e c r e a s ea tt h e1 瓤d a y，t h e 懿t e n tW a Sl a r g e，f u r t h e r m o r eo n l y2p a t i e n t sr e t u r n e dt on o r m a la tt h e3 r dd a y,2d i e da tt h e7 由d a y，2p a t i e n t sw e r es o

38、m n o l e n ta l lt h r o u g ht h et w ow e e k sp o s t o p e r a t i v e T h er a t i oo ft h ec o n v u l s i o ni nu n c o n s c i o u s n e s sp a t i e n t s浙江大学硕士研究生学位论文W a Sm u c hh i g h e rt h a nt h ec o n s c i o u s n e s sT h eM A B Pw a sk e p tc o n s t a n t l ya n dt h eP a C 0 2w

39、 a sk e p ti nn o r m a la l lp a t i e n t sw i t h i n3 0m i n u t e st h a tt h eC B F Vw a sm e a s u r e d T h er e s u l t sw e r ed i s p l a y e d 鹊f o l l o w：1 S t a t i s t i c st h ea l l3 5p a t i e n t s：C B F Vd e c r e a s e dt ot h el o w e s tl e v e la tt h ef i r s td a yo fp o s

40、 t o p e r a t i v e，c o m p a r e dt ot h ep r e o p e r a t i v e(b a s e l i n e)，d e c r e a s i n g10 0 2 c m s，t h es t a t i s t i cd i f f e r e n c eW a ss i g n i f i c a n t(P O 0 5)i nc o n t r a s tt ot h eb a s e l i n ea n dt h e3 r d，5 出，7 t b，1 4 md a yp o s t o p e r a t i v e R e

41、t u r n e dt ot h eb a s e l i n ev a l u ea n dk e p tc o n s t a n t l yf r o mt h e3 一d a y T h ev a l u eo fP Ii n c r e a s e dt ot h eh i g h e s tl e v e l(P I=I 0 1：0 2 2)，P 0 0 5c o m p a r e dw i t hb a s e l i n ea n dt h e3 r d，5 血，7 出，1 4 血d a yo fp o s t o p e r a t i v e，a n ds t i l

42、lh i g h e ri nt h e3 md a y，b u tr e t u r n e dt ot h eb a s e l i n ei I l t h e5 l l l d a y A l a n i n ea n da s p a r t a t ea n _ l i n o t r a n s f e r a s er A L Ta n dA S T)b o t hi n c r e a s e dt ot h eh i g h e s tl e v e li nt h e1 矗d a yo fp o s t o p e r a t i v e，a n dd e c r e a

43、 s e dg r a d u a l l y，A S Tr e t u r n e dt on o r m a la f t e rt W Ow e e k 2 A n a l y z ea c c o r d i n gt ot h eC h i l d-P u g hs c o r ep r e o p e r a t i v e：a l lp a t i e n t sC B F Vd e c r e a s e da n dP Ii n c r e a s e di nt h e1“d a y，b u tt h ec h a n g ei nC h i l dAW a sl i t

44、t l e，a n dW a so b v i o u si nb o t hBa n dC，t h ev a r i a n c ew a ss i g n i f i c a n ti ns t a t i s t i c s(P(0 0 5)I nC h i l dBP IW a ss t i l lh i g hp 0 0 5浙江大学硕士研究生学位论文w i t hp r e o p e r a t i o n)i nt h e3 一d a yt h e nr e t u r n e dt on o r m a lg r a d u a l l y；C o n t r a s tt o

45、o t h e r s，t h ev a l u e o fP Ii nC h i l dCW a sa l r e a d yh i g h e rp r e o p e r a t i o n，a n dc o n t i n u o u s l yh i g hi nl e n g t ht i m eo fp o s t o p e r a t i v e，r e t u r n e da p p r o x i m a t et on o r m a lt w ow e e k sa f t e ro p e r a t i o n T h ed a t ao fl i v e rf

46、 u n c t i o ni n c l u d i n gA L Ta n dA S T,i n c r e a s e dt ot h eh i g h e s tl e v e li n1“d a yo fp o s t o p e r a t i v e，a n dr e t u r n e dt on o r m a lg r a d u a l l y，5 3 8 5 9 6，7 8 5 7 p a t i e n t so f C h i l dA，Br e t u r n e dt on o r m a li nA L Tt w ow e e k sa f t e ro p

47、e r a t i o n，A S Ti s1 0 0 a n d6 4 2 9，t h ea l t e r a t i o no f s e r u mt o t a lb i l i m b i n(T B)i ss i m i l a r B u tt h ea l t e r a t i o no fA L Ta n dT Bd e c r e a s e ds l o w e ri nC h i l d C 3 A n a l y z ea c c o r d i n gt ot h es e v e r i t yo f I 皿：P r e-o p e r a t i o nC

48、B F Vo ft h ep a t i e n t sw i t hH Ew a ss l o w e rt h a nt h a to fw i t h o u tH E(g r o u pA 1 C B F Vi nt h e1 吼d a yd e c r e a s e do b v i o u s l yi nc o n t r a s tt op r e o p e r a t i v ea l lp a t i e n t s(P 0 0 5)，b u tp a t i e n t sw i t h o u tH Ea n dw i 廿lH EI-I I(g r o u pB)b

49、 o t hr e t u r n e dt ob a s e l i n ei nas h o r tt i m e，a n dt h o s ew i t hH EI I I I V(g r o u pC 1i n c r e a s e dc o n t i n u o u s l yf r o mt h e3 md a y P r e-o p e r a t i o nP Io fg r o u pCW a Sm u c hh i g h e rt h a nt h a to fg r o u pAa n dB，t h ev a r i a n c ew a ss i g n i f

50、i c a n ti ns t a t i s t i c s(P 0 0 1)I nt h e1 吼d a yo f p o s t o p e r a t i v et h ev a l u eo f P Ii n c r e a s e di nt w og r o u p so f Aa n dB，t h e nd e c r e a s e dt on o r m a ll e v e l，b u tt h a to ft h eg r o u pCp o s t-o p e r a t i o nw a sl o w e rt h a np r e-o p e r a t i o