广东省妇幼保健机构等级评审标准(三级妇幼保健院).pdf

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1、 广东省妇幼保健机构等级评审标准 广东省妇幼保健机构等级评审标准（三级妇幼保健院）（三级妇幼保健院）广东省卫生厅 二一一年三月 广东省卫生厅 二一一年三月 1 I目 录 目 录 广东省妇幼保健机构等级评审一票否决条款（共广东省妇幼保健机构等级评审一票否决条款（共 9 项）项）1 广东省妇幼保健机构评审标准（共广东省妇幼保健机构评审标准（共 1000 分）分）2 第一部分第一部分 行政管理行政管理 180 分分2 一、规模与科室设置 26 分2（一）床位设置 8 分2（二）科室设置 18 分2 二、人力资源管理 12 分4 三、组织机构与管理 18 分5 四、依法执业 8 分7 五、科研教学管理

2、 36 分8（一）科研管理 16 分8（二）继续医学教育 10 分9（三）教学与管理水平 10 分10 六、信息管理 24 分11 七、财务管理 22 分14 八、医疗设备管理 16 分17 九、总务管理 18 分17 第二部分第二部分 保健管理与技术水平保健管理与技术水平 240 分分20 一、保健质量管理 25 分20 二、功能与服务 116 分21（一）妇女保健 40 分21（二）儿童保健 32 分23（三）妇幼卫生信息 22 分24（四）健康教育 22 分26 三、技术水平 90 分27（一）妇女保健服务 45 分27（二）儿童保健服务 45 分30 II四、保健质量评价 9 分33

3、第三部分第三部分 医疗质量管理与技术水平医疗质量管理与技术水平 320 分分 35 一、医疗质量 100 分35（一）医疗管理 32 分35（二）“三基”、“三严”8 分38（三）病历质量 25 分39（四）院感管理 30 分39（五）爱婴医院 5 分44 二、临床科室管理与技术水平 140 分45（一）急诊工作质量管理与技术水平 11 分45（二）门诊工作质量管理与技术水平 8 分48（三）妇科工作质量管理与技术水平 28 分49（四）产科工作质量管理与技术水平 28 分51（五）生殖健康技术水平 8 分54（六）儿科工作质量管理与技术水平 18 分54（七）新生儿科工作质量管理与技术水平

4、18 分56（八）麻醉科手术室工作质量管理与技术水平 15 分58（九）传染病管理 6 分61 三、医技科室管理与技术水平 72 分62（一）检验工作质量管理与技术水平 14 分62（二）遗传实验室工作质量管理与技术水平 8 分66（三）心电图室工作质量管理与技术水平 2 分67（四）超声室工作质量管理与技术水平 10 分68（五）医学影像工作质量管理与技术水平 8 分69（六）病理工作质量管理与技术水平 6 分70（七）消毒供应中心（室）质量管理与技术水平 6 分72（八）输血管理 6 分76（九）药事管理 12 分77 四、医疗质量评价 8 分80 III第四部分第四部分 护理管理与技术水

5、平护理管理与技术水平 100 分分81 一、护理管理 30 分81 二、技术水平 30 分84 三、质量管理 40 分86 第五部分第五部分 医院服务医院服务 80 分分91 一、维护患者合法权益 18 分91 二、医德医风与行业建设 26 分92 三、服务环境和服务流程 18 分95 四、严格价格管理，杜绝不合理收费 18 分97 第六部分第六部分 医院绩效医院绩效 40 分分99 一、社会效益 10 分99 二、工作效益 20 分99 三、经济运行状态 10 分100 第七部分第七部分 安全管理安全管理 40 分分101 一、医疗服务安全与患者安全 15 分101 二、建筑、设备、设施安全

6、 20 分102 三、危险物品及要害部门安全 5 分103 IV -1-广东省妇幼保健机构等级评审一票否决条款 广东省妇幼保健机构等级评审一票否决条款 评审内容 评审指标 评审方法 评审结果 评审内容 评审指标 评审方法 评审结果 违反 母婴保健法、医疗机构管理条例、人口计生法，发现无证行医、超范围执业、科室出租或承包、非法开展计划生育手术、非法行进胎儿性别鉴定和非法终止妊娠等现象。查近 2 年卫生行政主管部门和卫生监督机构的相关材料。有 无 违法和严重 违规行为 违反执业医师法、护士条例、母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法，无资质人员从事相关医疗、保健、护理工作。查近 2 年人事科提

7、供的人员分科花名册、医师资格证书、医师执业证书、母婴保健技术考核合格证书、护士执业证书原件以及调阅归档病历。有 无 行风建设 发生重大商业贿赂事件。查近 2 年司法机关和卫生行政主管部门刑事处分或法律处罚相关材料。有 无 发生重大医疗安全事故，不按规定上报或瞒报。查近 2 年省、市医疗事故技术鉴定机关的鉴定材料和保健院材料。有 无 安全事故 发生因管理原因直接造成死亡 2 人以上或重伤5 人以上的事故，发生经济损失在 50 万元以上重大事故。查近 2 年当地政府的安全生产管理部门和卫生行政部门的相关证明。有 无 指令性任务 无故不接受对口支援、救灾、突发公共卫生事件处理等指令性任务。查近 2

8、年卫生行政部门及妇幼保健机构提供的资料。有 无 公共卫生服务 对基层妇幼保健机构开展的妇幼卫生服务进行指导、检查、考核与评价。查近 2 年妇幼保健机构资料，了解相关情况。有 无 弄虚作假行为 评审资料或评估过程中发现弄虚作假行为。核实相关资料。有 无 医疗技术准入管理未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用 查近 2 年相关资料。有 无 注：一票否决指标，要求全部合格；若有 1 项不合格，则被否决，整改 3 个月后可重新提交评审申请。-2-广东省妇幼保健机构等级评审标准（三级妇幼保健院）广东省妇幼保健机构等级评审标准（三级妇幼保健院）第一部分 行政管理 180 分第一部分 行政管理 180 分

9、 评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 评审情况实得分 一、规模与科室设置 一、规模与科室设置 26 （一）床位设置 8 1.床位设置350 张 4 1.以卫生行政部门核定的床位数为准。2.妇科、产科、儿科、新生儿科病床占总床位数的 80%。1.查卫生行政主管部门批准文件。2.查阅有关报表，实地核查。1实际开放床位每少 10张扣 1 分，扣完 4 分为止。2.妇科、产科、儿科、新生儿科床位数每少 1 个百分点扣 0.1 分。2.每床建筑面积90；每床净使用面积8；母婴同室每床使用面积9；分娩室面积100。4 1.每床建筑面积全院建筑面积床位数。2.每床净使用面积病房建筑面积75%床位数

10、。1.查阅有关建筑资料、房产账目，计算面积。2.实地查看母婴同室、分娩室。1.每床建筑面积少 1 扣0.2 分；每床净使用面积少 1 扣 0.1 分，扣完 2分为止。2.母婴同室每床使用面积少 1 扣 0.1 分；分娩室面积每少 1 扣 0.2分，扣完 2 分为止。（二）科室设置 18 （1）管理科室 3 管理科室设置达到标准要求，能满足医院各项管理工作需要，且合理、高效。3 1、应严格执行院科两级管理体制，机构健全、职能明确。应设院办、党办、质控科、医教科或医务科、保健部、护理部、院感科、门诊办、人事科、财务科、总务科、设备科、信查阅组织机构图及有关机构设置和干部任命文件，随机抽查2-3 个

11、科室。1.每缺 1 个科扣 0.5 分。2.职能科室负责人兼任两个以上科室负责人扣0.5 分。-3-评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 评审情况实得分 息科、健康教育科、客户服务中心（投诉管理科）。2、职能科室负责人不能兼任两个以上科室负责人。（2）保健科室 4 1.一级科室：妇女保健科、儿童保健科。2 一级科室设置达到标准要求。看科室设置文件并实地查看科室。一级科室缺 1 个科扣 1分。2.二级专业科室：婚前保健、孕前保健、女职工保健、妇科病查治、青春期保健、围绝经期保健、老年期保健、妇女心理卫生、妇女营养、乳腺保健、产后康复、计划生育、集居儿童保健、儿童生长发育、儿童口腔、眼、听

12、力保健、儿童心理卫生、儿童营养、儿童康复等专业。2 妇女保健、儿童保健科的二级专业组各不少于 6 个。看科室设置文件并实地查看。1.二级专业组缺一个组扣 1 分。2.每缺 l 个专业组工作制度、人员职责、诊疗常规各扣 0.5 分。（3）临床科室 4 1.一级科室：妇科、产科、产前诊断中心、生殖健康科、儿科、新生儿科、急诊科、麻醉科手术室、中医科。2.二级科室：妇科：设普通妇科、妇科肿瘤、妇科内分泌等专业科室。产科：设生理产科、病理产科。儿科：设普通儿科、小儿外科。新生儿科：设 NICU。中医科：设中医妇产科、中医4 1.科室设置达到标准要求。2妇科、产科、儿科总床位300 张应设重症医学科（I

13、CU）1.看科室设置文件并实地查看科室设置情况。2.查看各科室工作制度、人员岗位职责、诊疗常规、必要的设备、工作量记录、工作计划、总结及各种相关记录。1.一级科室缺 1 个科扣 1分。二级科室缺 1 个科扣0.5 分。2.每缺 l 科工作制度、人员职责、诊疗常规各扣0.5 分。-4-评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 评审情况实得分 儿科。（4）市级重点（或特色）专科 3 全院应有 3 个以上市级重点（或特色）专科，每个专科具有的专业诊疗水平与质量处于本省前列。查资料，现场检查。每缺一个重点（或特色）专科扣 1 分。（5）医技及其他业务科室 2 检验科、输血科、放射科、超声科、药剂科

14、、心电图室、病理科、遗传实验室、理疗室、消毒供应室、病案室、图书室等。2 1.科室设置达到标准要求，输血科可与检验科合设。2.各科工作制度健全。1.查看科室设置文件并实地查看科室设置情况。2.查看各科室工作制度、人员岗位职责、必要的设备、工作量记录、工作计划、总结及各种相关记录。1.每少设 1 个科（室）扣1 分。2.每缺 l 科工作制度、人员职责各扣 0.5 分。（6）成立各专业管理委员会 2 医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、临床用血管理委员会、医学伦理委员会等 6 个管理组织，组成人员结构合理。2 1.组织健全。2.人员配备合理。3.每个管理组织每半

15、年至少开展一次活动并有记录，监督检查有记录和改进意见。1.查看是否按要求成立管理组织。2.查看组成人员结构是否合理。3.查看活动开展情况。1.缺 1 个组织扣 0.2 分，扣完 2 分为止。2.1 个组织人员结构不合理扣 0.1 分，扣完 1 分为止。3.1 个组织少一次活动或无整改意见、记录不全扣0.1 分，扣完 1 分为止。二、人力资源管理 二、人力资源管理 12 1.各科室人力资源配备合理并满足工作需要。4 1.有人力资源配置方案（各科室有人员编制）2.卫生技术人员占全院职工总数80%3.病床数与卫生技术人员之比例为 1:1.5-1.8。1.查人事科资料，人员配置表及医院有关文件。2.计

16、算病床数与卫生技术人员之比例 1.无人力资源配置方案扣 1 分，2.病床数与卫生技术人员之比每低 0.1 扣 2 分；低于 0.2 不得分。-5-评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 评审情况实得分 2.专职保健人员地市级61人，省级120 人，其中从事保健管理人员2 人，从事社区保健人员4 人。3 保健人员数符合要求。查阅保健部门科室设置及人员安排。1.专职保健人员不达标不得分，2.保健管理人员少于 2人扣 1 分,社区保健人员数少于 4 人扣 1 分。3业务科室负责人资质符合要求 2 1重点专科学科带头人、妇科、产科、儿科、新生儿科主任必须是主任医师。2.其他业务科室主任必须是副主

17、任医师或以上职称 查人事科资料及医院聘任文件1 个科室主任不符合要求扣 0.5 分 3.实行岗位职务聘任制。3 1.对各类人员实行岗位职务聘任制 2.对技术人员实行职称评聘分离制。查文件及聘任合同档案 1.无制度扣 1.5 分 2.未实行评聘分离扣 1.5分 三、组织机构与管理 三、组织机构与管理 18 1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。各职能部门应配备专职管理干部负责管理。3 1.有医院组织架构图。2.领导班子成员有明确的分工。3.有专职管理干部负责管理职能科室，有工作计划和工作总结。1.查看医院组织架构图 2.查看院领导分工 3.查看职能科室工作计

18、划和工作总结。1 无医院组织架构图扣 1分，领导班子结构不合理、分工不明确扣 1 分。2.职能科室有一科无计划、无总结扣 1 分。2.办院方向端正，发展目标明确，制定年度工作计划和中长期发展规划并经职代会通过。3 1.医院有年度工作计划和中长期发展规划并经职代会通过。2.规划和计划中有学科建设和人才梯队建设措施。1.查资料，看是否制定中长期发展规划和年度工作计划。2.看规划和计划是否包括规定内容。3.查会议记录等材料，看规划、计划是否经职代会讨论通过。1.缺中长期发展规划或年度工作计划各扣 0.5分。2.规划或计划缺学科建设和人才梯队建设内容各扣 0.5 分。3.规划和计划未经职代会讨论通过扣

19、 1 分。-6-评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 评审情况实得分 3.医院有健全的各项工作制度和各类人员岗位职责。2 1.院内所开展的每项工作均有工作制度，每个工作岗位均有工作职责与任务。2.制度、职责编印成册。1.查相关资料，考核制度、职责制定情况。2.抽查5个不同岗位工作人员，考核制度、职责掌握情况。1.制度、职责不完善扣 1分。2.1 人工作制度、职责不熟悉各扣 0.2 分，扣完 1分为止。4.建立会议制度和行政查房制度。会议制度：院务会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次）2 提供相关制度

20、。1.查会议记录及其落实情况。2.查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。1.缺 1 项会议制度扣 0.5分。2.会议决议不落实，1 项扣 0.5 分。3.行政查房缺 1 项纪录扣0.5 分。4.发现问题无整改措施或落实不好扣 0.5 分。5.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。4 提供院班子会议记录及院长工作表 1.查阅医院院长任期目标责任制文件。2.了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策.重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论、决策依据和表

21、决情况。3.了解院领导深入科室、现场办公、查房情况。4.任期目标责任制的实施情况。1.无院长目标责任制扣 1分。2.院长从事管理时间少于三分之二扣 1 分。3.重大事项未经集体讨论扣 2 分。-7-评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 评审情况实得分 6.医院成立职代会（或工会），有民主管理制度，行使民主权力。2 提供院职代会（工会）成立文件及章程，有关会议记录。1.查职代会相关资料。2.查医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。1.未成立职代会扣 0.5分。2.未对重大事件实现民主决策扣 1 分，内容不符流于形式扣 0.5 分。7.全面推行院务公开工作。2 1.院务公开工作有

22、院领导分工负责。2.及时准确向卫生行政部门上报医院院务公开和医疗服务数据。3.提供医院院务公开制度。4.开展患者、职工对院务公开的满意度调查。1.查相关资料：卫生行政部门的记录和卫生统计信息资料。2.现场查看公示栏；查看患者、员工满意度调查表等资料。1.无院领导分工负责院务公开工作扣 0.5 分。2.未按要求向卫生行政部门上报院务公开情况和数据扣 0.5 分。3.无院务公开制度和公示栏扣 0.5 分。4.未按要求开展满意度调查扣 0.5 分。四、依法执业 8 四、依法执业 8 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。4 1.医疗机构执业许可证合法、有效，按时校验；法人、床位数或诊疗科目等注册

23、事项发生变化时应及时变更。2.未经批准不得擅自改变或加挂机构及诊疗中心名称。3.问卷考核院领导班子、有关职能处（科）室负责人、部分科主任、护士长(共 20 人)对卫生法律、法规的知晓情况。1.查看医疗机构执业许可证正本及副本、变更记录。2.实地查看。3.组织考试。1.未按时校验扣 1 分，未及时变更注册扣 0.5 分。2.名称不符合规范扣 0.5分。3.考核合格率低于 90，每下降 10%扣 0.5 分，1人不及格扣 0.5 分。2.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章。医院4 1.医院根据卫生法律、法规、规章等制成汇编并组织培训。2.定期组织职工学习 执业医 查资料及相关记录。1.未

24、提供汇编扣 1 分。2.少 1 次培训记录扣 0.5分。-8-评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 评审情况实得分 每年有法律、法规培训计划。师法、母婴保健法、母婴保健法实施办法、传染病防治法、献血法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律、法规，每年不少于 2 次,并有记录。五、科研教学管理 五、科研教学管理 36 （一）科研管理 16 1.有完善的科研工作管理组织。1 1.有院领导分管科研管理工作。2.有专职人员管理科研工作。1.查分管院长职责 2.查阅医院人事资料。1.无院领导分管扣 0.5分。2.无专职管理人员扣 0.5分。2医院制定科研管理制度，对科研工作给予支

25、持，医院每年有科研经费投入，年度有科研计划，并组织实施。4 1.制订科研管理制度，制度中有科研支持措施，并落实 2.制订科研计划，并组织实施。3.每年医院提取医院收支结余的 2%作为科研专项基金。查文件及有关记录。1.无科研计划或有计划未落实扣 1 分 2.无制度扣 1 分。无支持措施扣 0.5 分，未落实扣0.5 分。3.无投入扣 2 分，经费不达标扣 1 分。3.有相应的科研能力。4 提供评审周期 2 年内科研课题立项资料。查科研课题计划任务书，看被立项的科研课题数量、级别。1.项目第一完成单位为本单位者：部、省级一般或市厅级重点项目以上每项得 2 分。市厅级一般或县级重点项目每项得 1分

26、。2.与其他单位合作项目 -9-评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 评审情况实得分 参照第 1 条酌情给分。3超过 4 分可加分，加分最多不超过 4 分。4.有相应的市级及以上科技奖励。4 提供评审周期 2 年内科技进步奖的相关证书及资料。查科技进步奖获奖证书，看获得的项目数和达到等级。1 项目第一完成单位为本单位者：.部、省级 1 项得 2 分。市厅级一等奖得2 分，二等奖得 1.5 分，三等奖得 1 分。2.与其他单位合作项目参照第 1 条酌情给分。3超过 4 分可加分，加分最多不超过 4 分。5.评审周期内，公开发表学术论文刊登数达标。3 1公开发表的论文登数达标（按普通期刊、

27、核心期刊以及SCI 收录统计，原件或网上查询）。2评审周期 2 年内，在公开发行的专业期刊上发表的论文数量大于本院中级以上医疗技术人员总数的 50%。1.查人事科人员花名册和学术论文登记册。2.看论文发表情况。1每上升 1 个百分点得0.2 分。2每降低 1 个百分点扣0.2 分，扣完 3 分为止。3超过 3 分可加分，加分最多不超过 3 分。（二）继续医学教育 10 1.开展继续医学教育，按照广东省继续医学教育管理办法对在职人员进行继续教育。3 检查医院的管理制度等相关资料，了解对管理办法的执行情况以及全院在职人员继续教育的达标率。1.有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录及其必要设施，

28、对卫生技术人员有系统的学分管理。2.有院内卫生技术人员培训制度和实施记录。1.管理制度不健全扣 1分。2 无按管理办法执行扣 1分；达标率85%扣 1 分。-10-评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 评审情况实得分 2、按照规范开展专科医师/住院医师培训工作，管理规范，档案齐全；住院医师培训率达到 100，培训合格率75。2 1.有专科医师/住院医师培训制度，建立相关培训档案。2.抽查 5 名住院医师，了解培训情况，查看培训手册是否按培训计划轮转和考核。1.查制度及看资料。2.考问住院医师 制度不健全扣 0.5 分；管理欠规范，档案不齐全扣0.5 分；未按培训计划轮转和考核扣 0.5

29、 分；培训率100，培训合格率75扣 0.5 分。3.承担下级医院技术骨干的临床专业进修任务。2 承担下级医院技术骨干的临床专业进修任务。查阅进修教育及管理记录及相关资料。1.无承担进修教育扣 1分。2.无管理制度或无组织进修考核扣 1 分。4.每年承担各级各类继续医学教育项目。3 每年承担各级各类继续医学教育项目。查阅上一年度的上级管理部门批文。1国家级 1 项得 1.5 分，省级 1 项得 1.0 分，市级1 项得 0.25 分。2超过 3 分可加分,加分最多不超过 3 分。（三）教学与管理水平 10 1.有院领导分管教学管理工作，有主管教学的职能部门或专职人员。1 1.有院领导分管教学管

30、理工作。2.有主管教学的职能部门或专职人员。1.查分管院长职责。2.查阅医院人事资料。1.无院领导分管扣 0.5分。2.无专职管理人员扣 0.5分。2.具有承担高等医学院校的临床教学任务的能力。2 具有承担包括大课、临床见习、临床实习等教学任务的能力。查教学医院协议书、本科或大专理论大课授课表、实习及见习轮转表等相关资料。缺一项扣 0.5 分。3.教学组织健全。3 教学组织健全，按教学的需要设置妇、产、儿、新生儿等教研组（室）。有切实可行的教学计划并组织实施与评价，有健全的教学工作规章制度,建查阅文件及有关资料，抽查教学工作计划和组织实施相关资料；教研组（室）。1.无按照需要设置教研组（室）扣

31、 1 分。2.教学计划、工作计划、教学制度不完善扣 0.5分。-11-评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 评审情况实得分 立备课、评教和督导性听课制度并有检查和落实。职能部门督导检查活动记录等。3.无备课、教评、听课制度扣 0.5 分。4.教研组（室）及职能部门无定期组织开展督检查活动扣 1 分。4.教师队伍稳定。3 1.主干教研室有 1 名以上正高级职称及 3 名以上副高职称教师。2.教学查房和理论教学任务由主治医师以上承担,临床带教任务由 3 年以上住院医师承担。1查阅有关资料了解妇、产、儿、新生儿教研室师资队伍组成情况，查教学工作安排表。2实地检查抽查 2 位老师讲课10 分钟

32、(题目可自选)了解老师的教学水平。1.师资队伍一个学科不达标扣 0.5 分，二个学科以上不达标扣 1 分；一个学科带教老师资质不达标扣 0.5，二个以上不达标扣 1 分。2.抽查听课不合格扣 1分。5.教学设施齐备。1 1.教学设施齐备：教学资料（教材、教案、病例病种数等）、教学设备（投影、电脑、标本模型等）能满足临床教学要求。2.有教室、示教室、学生宿舍.图书馆等教学配套设施，图书馆向学生开放。实地检查。1.教学资料、设备不齐备扣 0.5 分。2.教学配套设施不齐全扣 0.5 分。六、信息管理 六、信息管理 24 1.有医院信息化组织机构、建设规划、经费保障、规章制度和操作规程。2 1.建立

33、专职管理机构(信息中心等)，有岗位职责。2.制定检查医院信息化建设规划,年度计划和预算。3.制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。1.查看相关管理制度和规划、计划。2.查看岗位职责。1.无规划或计划扣 0.5分。2.无预算扣 0.5 分。3.无专职管理机构和岗位职责扣 0.5 分；机构挂靠其他部门内扣 0.5 分。-12-评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 评审情况实得分 4.无规章制度和操作规程扣 0.5。2.根据卫生部医院信息系统基本功能规范的规定，满足医院管理和临床工作需要。4 1.信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。2.建立内容丰富的医院

34、网站。根据卫生部医院信息系统基本功能规范的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。1.医院未建信息网络扣 2分，网络建设不完善的根据情况适当扣分。2.未建立医院网站扣 1分。3.不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣 1分。3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。4 1.制定信息化安全和保密制度。2.制定具体安全措施。3.实行信息系统操作权限分级管理。1.检查系统是否安全、数据是否安全及应急措施。2.检查信息系统主机房各项安全措施情况。3.是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备。4.是否有数据备份、服务器备份和网络线

35、路备份措施，是否有应急措施。5.是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制。1.没有独立的主机房扣 1分。2.没有应急措施扣 1 分。3.没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣 1 分。4.没有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施扣 1 分。5.未实行信息系统操作权限分级管理扣 0.5 分。6.没有管理人员授权机制扣 0.5 分。4.图书馆管理按广东省医院图书馆管理规范要求进行管理。1 1.有专职人员管理。2.制定图书馆人员岗位职责及规章制度。1.检查规章制度、年度计划和预算。2.检查有无建立馆长负责制和岗位职责。1.无规章制度扣 0.5 分。2.无岗位职责扣 0.5

36、分。5.图书馆在文献采集上应兼顾各种文献载体形式。1 1.文献采集包括印刷版、电子版、数据库、网络资源和视听1.检查印刷版及电子版的文献计划。1.无医学图书采集计划的扣 0.5 分。-13-评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 评审情况实得分 媒体等。2.有明确图书文献经费开支保证。2.检查被采集文献分类、编目标引的依据。3.检查有无具体图书文献经费数目。2.对被采集中文献无分类、编目、标引依据的扣0.5 分。3.无经费的扣 0.5 分。6.图书馆应做好书刊阅览、外借、文献复印等工作。1 1.制定书刊借阅制度。2.开展参考咨询服务、文献定题服务。3.建立电子阅览室。1.检查书刊借还计算

37、机管理。2.检查开展参考咨询等服务。3.检查电子阅览条件。1.未采用自动化管理的扣 0.5 分。2.未开展参考咨询等服务的扣 0.5 分。3.未提供电子阅览条件的扣 0.5。7.图书馆有固定的馆舍，创造良好的学习环境。1 1.图书馆应落实防火、防水、防虫蛀等各项安全措施。2.环境整洁、安静、有禁烟标志。1.现场检查。2.检查防火、防水、防虫蛀等各项安全措施和读者学习环境。1.无专用馆舍扣 0.5 分。2.安全措施不落实、读者学习环境差的适当扣分。3.无禁烟标识扣 0.5 分。8.建立病案管理制度，落实 广东省病历书写规范。3 1.有病案管理委员会，定期研究管理工作。2.病案首页要完整无缺项，诊

38、断和手术操作名称规范。3.使 用ICD-10编 码 和ICD-9CN-3 手术室分类编码，编码错漏率少于 2%。4.登记及索引完备。5.有病案质量检查制度并做好质控记录。1.按广东省病历书写规范进行检查、考核。2.检查病案管理委员会工作记录。3.查阅病案质量管理制度及落实情况。4.查阅 20 份病历 ICD-10 编码和 ICD-9CN-3 科室分类编码。5.有保障病历的安全制度、病历借阅管理制度及实施情况。要点中有一条达不到扣 1分。9.按照卫生部电子病历基本规范（2010 年版）的要求使用电子病历。3 1.建立电子病历计算机系统，有电子病历书写及管理规范。2.有保障电子病历系统和信息安全的

39、措施。查看医院计算机系统；抽查 15份电子病历。1.无电子病历管理规范扣 1 分。2.电子病历不符合卫生部标准要求扣 2 分。3.有一份电子病历未按 -14-评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 评审情况实得分 规范书写扣 0.5 分（共 3分）。10.统计室管理。各种统计、编码都必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。4 1.医院统计人员必须具有国家认可的上岗证。2.准确、及时、全面完成各项规定报表。3.必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量。4.主要诊断选择、ICD 编码、手术操作编码、诊断符合情况要准确，各项统计数据录入计算机操作无误。5.从计算机网络通过挂号、收

40、费，收集统计各项工作量。6.有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度，定期向医院领导报送统计报表信息。7.每年度编篡 年度统计资料汇编。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析。8.有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。可通过字、表格、图形等形式表现。1.查看医院统计人员上岗证。2.查看相关统计报表。3.查看统计台账。4.查看工作量收集统计方法。5.查看年度统计资料汇编。1.无国家认可的上岗证，一人扣 0.5 分。2.报表数据不准确扣 1.5分。3.收集统计工作量不准确扣 1 分。4.其余一项达不到要求扣 0.5 分。七、财务管理 22 七、

41、财务管理 22 1.医院设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会2 1.保健院只能设置一个财务管理部门，负责全院收支、核1.听汇报，查看科室设置文件、干部任命文件及人员配备情1.无工作制度扣 1 分，工作人员分工不合理扣 0.5 -15-评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 评审情况实得分 计岗位。医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理。算工作。2.财务科配备具有专业职称的会计，编制合理。3.有健全的工作制度，人员岗位职责分明。况。2.查看制度、人员岗位职责及有关证件(会计证及聘书)。3.根据所开展的相关经济活动查看相关帐目。分、职责不明确扣 0.5 分。2.医院一切收入

42、未归财务科管理扣 2 分。2.按照会计法医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定、设置会计科目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。2 1.按规定开展财务工作。2.无违反会计法、医院会计制度 和 医院财务制度及国家有关规定现象。抽查评审前半年的会计凭证、帐表，了解医院财务工作是否落实。要点：1.会计科目设置是否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规定。2.收支标准有无制度要求。3.银行存款、现金按规定管理，空白支票不出门。4.帐务处理合法，不弄虚作假。1.未按国家有关法律、法规开展财务工作不得分。2.发现有严重违反会计制度的现象此项不得分。3.按照预算法和财政部门预算管理的有

43、关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。2 1.每年根据医院工作计划制定收支预算及年终决算并经职代会通过。2.正确执行预算，增加或调整预算应有调整方案并报院长办公会审批。3.对年度财务收支进行专题分析。1.查预算及审批文件。2.查决算分析报告。3.查调整方案及院长办公会审批记录。4.查分析报告。1.无预算扣 2 分；未得到批准扣 0.5 分。2.未进行年终决算扣 1分。3.未经批准调整预算扣 1分。4.无分析报告扣 0.5 分。4.有健全的财务监督和审计监督制度。2 1.配有内部审计人员，并具有一定的审计专业知识。2.审计人员对财务收支及其他经济活动进行经常性的审计监

44、督。3.有健全的财务监督制度和1.审计人员配备情况。2.查看审计记录。3.查阅审计制度和措施。4.查看违纪处理记录。1.无审计组织机构不得分。2.审计人员配备不合理扣 0.5 分。3.未开展审计工作不得分。-16-评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 评审情况实得分 措施。4.未建立审计制度和措施不得分。5.对违纪现象未处理不得分。5.建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。4 1.有规范的经济活动决策机制和程序。2.实行重大项目、重大金额的使用集体讨论和决策。1.查看经济活动决策规定、制度。2.查看集体讨论、报批记录

45、。1.无相关规定和制度不得分。2.未进行集体讨论不得分。3.未按规定程序报批不得分。6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。4 完善奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。查医院有无奖金分配方案和综合目标管理考核制度及实施情况。1.无分配方案、违反规定扣 2 分。2.不按分配方案分发奖金扣 2 分。7.医院配备专职物价管理员，严格执行医疗收费标准，定期组织检查。常用医疗服务项目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询电脑，实行一日清单制提供查询。3 1.有专职物价管理员。2.各项收费符合国家、省、市物价政策。1.查看资料与实地考察。2.抽查 20 项收费项目（

46、门诊住院各 10 项）。1.未配备专职人员扣 1分。2.未明码标价扣 1 分；未设立价格信息查询扣 1分。8.制定并落实成本核算制度。3 1.有专职核算员，进行医院、科室成本核算，对医院各项成本支出要有预算。2.明确成本对象、成本项目及费用归集、分摊方法，制定较合理的、对成本费用有控制、有考核的医疗成本核算规程。1.查看相关文件资料。2.查相关制度及成本核算过程。3.看成本核算有无成本效益分析，成本分析中有无成本对象分析。1.未开展工作扣 2 分,未配备人员扣 0.5 分。2.未建立制度扣 0.5 分，3.未进行成本效益分析扣 1 分，成本分析中无成本对象分析扣 0.5 分。-17-评审指标

47、分值 评审内容 评审方法 评分标准 评审情况实得分 3.进行成本效益分析并提出改进意见。八、医疗设备管理 16 八、医疗设备管理 16 1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员职责。4 1.建立医疗仪器设备管理保障组织。2.有设备科工作制度。3.有设备科工作人员岗位职责。1.查看设备管理部门组织机构。2.查看各种制度和岗位职责。1.组织、制度不落实扣 1分。2.工作职责不到位扣 1分。2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。4 1.要有 100 万元以上设备运行分析文件档案、成本分析的资料、报表、报告。2.有设备使用、维修、保养记录。查看资料。1.无

48、大型设备运行分析文件档案、成本分析的资料、报表、报告扣 2 分。2.设备管理不到位，使用、维修、保养不好，一件扣 2 分。3.按照大型医用设备配置管理办法的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。4 1.大型设备采购要进行可行性论证。2.配置甲、乙类大型医疗设备应有卫生行政部门的批复文件。抽查100万元以上设备的挡案，了解配置情况是否合理。1.购置大型设备无可行性论证扣 2 分。2.无专项报批扣 2 分。4.有保障设备完好状态的制度与规范，急救生命支持系统设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。4 1.制定医疗设备采购、保养维护与更新相关制度。2.设备保养和维修有档案，运行状况完好。1.实地考

49、察。2.查看资料。1.现场发现有急救设备使用不灵或损坏情况扣 2分。2.无全院应急调配机制扣 2 分。九、总务管理 18 九、总务管理 18 1.有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗位职责。后勤保障服务能坚持以病人为中心的2 1.后勤保障部门机构设置完善。2.有副院长分管后勤工作。1.查看资料：后勤保障部门机构设置及院领导分工，后勤工作制度。检查项目有一项达不到扣 0.5 分。-18-评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 评审情况实得分 服务理念，满足医疗服务流程需要。水、气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。3.工作制度健全，人员岗位职责明确。4.后勤工作满足医疗服务需要。2.实地

50、考察。2.物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。3 1.制定物资管理制度，实行定额管理，做到帐、物、卡相符。2.购入验收、入库、发放、报废等有制度。3.物资有专人负责管理。4.存放整洁有序，符合库房管理要求。1.实地查看物资管理情况。2.查看有关帐目。3.了解三种物资的购入、验收、入库、发放全过程。4.查看报废审批表。5.查看物资库房。1.制度缺1项扣0.5分。2.帐、物、卡不符合扣1 分。3.物质管理未按制度执行扣 0.5 分。4.物资无专人管理扣 1分。5.物资库房不符合要求扣 1 分。3.医院食堂工作人员符合餐饮从业要求，有健康证。能为患者和员工提供餐饮服务；能配