武汉市公立医疗机构医院评价标准(920).xls

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1、附件 武武汉汉市市公公立立医医疗疗机机构构医医院院医医疗疗质质量量管管理理考考核核评评价价标标准准（试试行行）（总总分分150150分分）检查单位：检查时间：检查专家：检检查查指指标标分分值值检检查查内内容容检检查查方方法法检检查查标标准准扣扣分分扣扣分分理理由由1.1.院院感感质质量量持持续续改改进进70701.1 医医院院感感染染组组织织管管理理与与制制度度建建设设71.1.1 医院成立管理部门进行医院感染管理3有医院感染管理组织，明确各级管理组织职责，医院感染管理委员会会议每年1-2次并做好记录；配备医院感染专职人员最少1人。按国家标准每250张床位配备一名院感专职人员。查委员会、科室文

2、件、会议记录；查专职人员文件。组织不健全扣1分(未独立设立院感科/办扣0.5分，无正式文件扣0.5分)，无会议记录扣0.5分；无专职人员扣1分。按每250张床位配备一名专职人员标准，少一名扣0.5分。1.1.2 建立健全医院感染管理的各项规章制度2结合本院实际制定医院感染管理规章制度，工作有计划、总结，有持续改进的措施。主要制度有：医院重点科室消毒隔离制度、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物/污水管理制度、院感爆发报告控制制度以及院感突发事件紧急预案及预防控制措施（含医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生应急处置预案）、医院感染监测与通报制度、手卫生管理制度、多重耐药菌监测与管理制度、

3、职业暴露感染后紧急预案及登记报告制度等。查看各项规章制度，工作总结、计划及持续改进措施。缺1项制度扣0.5分，无改进措施扣0.5分；无工作总结和/或计划扣0.5分。1.1.3 医院感染知识培训2有医院感染知识培训计划、记录，培训人员要涉及医、护、技及工勤人员。全院性培训每年至少2次，新上岗医务人员培训率达100%。专职人员参加上级组织的培训每人每年至少1次。查看人员培训资料；随机抽查2名医务人员对医院感染知识的知晓程度。无培训计划或记录、参培人员不全、次数不够扣0.5分，1名医务人员对医院感染知识不知晓扣0.5分。11.2.重重点点科科室室/部部门门管管理理351.2.1 消毒供应中心5集中供

4、应；三区划分清晰，标志醒目；人、物流向合理，不逆行；医用灭菌设备操作人员必须通过省市级专业机构培训、考核，持证上岗；灭菌质量，物理、化学、生物监测规范；有质量管理追溯制度，质量控制过程的相关记录；应配备相关的清洗消毒、检查包装、灭菌、储存发放设备及设施；应配备相应的防护用品。查看现场及文字资料和实物。未实行集中供应扣1分；三区划分不符合要求扣2分，标志不醒目扣0.5分；操作人员无证上岗每人扣1分；灭菌监测不规范扣1分；无质量管理追溯制度及相关记录扣0.5分。未按规定配备相关设备及设施（含防护用品）缺一种扣0.5分；1.2.2 手术室5布局合理，标识清楚；人员、物品进出应有专用通道，洁污分开，流

5、向合理，条件受限时应密闭运送；无菌物品专人管理，规范存放；洗手设施便捷、有效；清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放，一人一用一消毒或灭菌，或者一次性使用；干手物品应一人一用一清洗或一次性使用，盛装容器应一用一清洗一灭菌；手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称，应在隔离手术间进行感染性手术。查看现场及文字资料和实物。布局不合理扣1分；人员、物品通道不符合要求扣1分；无菌物品存放不规范扣1分；洗手、干手设施及设备不符合要求扣2分；感染性手术未在隔离手术间手术扣1分，手术通知单未注明感染性疾病名称扣1分。1.2.3 内镜室4内镜的诊疗与清洗、消毒工作分室进行，清洗消毒室通风良好；诊疗室须配备与

6、医疗规模和接诊病人数相适应的一定数量的内镜及附件；清洗消毒室须配备符合规范要求的基本清洗、消毒设备及防护用品，并配备经过相关知识培训、具备内镜清洗消毒技能的操作人员；严格执行内镜清洗消毒程序，并及时、完整填写清洗消毒记录，开展消毒与灭菌效果监测；灭菌后的内镜及附件按照无菌物品储存要求进行储存。查看现场及文字资料和实物。未分室扣1分；内镜及附件数量不足扣1分；不具备基本洗消设备扣1分，防护用品不全扣1分；洗消人员未接受培训扣0.5分；无记录扣1分，记录不全扣0.5分；内镜储存不符合要求扣1分。1.2.4 口腔科3口腔器械的诊疗与清洗、消毒工作分室进行，布局合理；严格遵守口腔诊疗器械消毒/灭菌原则

7、，严格执行清洗消毒工作程序，并开展消毒与灭菌效果监测；医用灭菌设备操作人员必须通过省市级专业机构培训、考核，持证上岗。查看现场及文字资料和实物。未分室扣1分；洗消程序不合要求扣1分；操作人员无证上岗每人扣1分；灭菌监测不规范扣1分。检检查查指指标标分分值值检检查查内内容容检检查查方方法法检检查查标标准准扣扣分分扣扣分分理理由由21.2.5 检验科3布局合理，工作区与生活区分开；严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操作前洗手或手消毒；废弃的病原体培养基、菌/毒种保养液等，必须就地压力灭菌，并有记录；结合本院主要目标细菌，开展抗菌药

8、物的敏感、耐药监测，并做到有总结与分析及结果通报。查看现场及文字资料和实物。布局不合理扣1分；无菌技术操作不合要求扣1分；废弃的病原体未就地灭菌处理扣1分，无记录扣0.5分；未开展耐药监测扣1分，无总结与分析扣0.5分，结果通报未向全院通报扣0.5分。1.2.6 血液透析室4应当经当地卫生行政部门批准并进行执业登记；建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，传染病患者透析应当分区、分机；有医院感染监测制度、透析液和透析用水质量监测制度、突发事件应急预案等；乙肝肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者和其他可能通过血液传播的传染病患者使用过的血

9、液透析器不能复用，透析管路禁止复用；对初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查，长期透析病人每半年复查1次；水处理质量检测应当按要求进行前处理检测（细菌培养每月检测一次，内毒素每三个月检测一次，化学污染物监测是否合格）。查看现场及文字资料和实物。未取得执业登记不得分；布局不合理扣2分，传染病患者未实行分区、专机透析扣1分；制定不全扣0.5分；透析器、透析管路使用不符合要求扣2分；对初次透析的相关传染病患者未进行相关检测扣1分，未复查扣0.5分；未开展相关监测，缺一项扣0.5分。1.2.7 重症监护室（病房）4分医疗区、医疗辅助区、污物处理区和医务人员生活区，医疗区每床使用面积不

10、少于15m2，床间距大于1m；各类人员进入层流重症监护室必须戴帽子、口罩、换鞋或穿鞋套，必要时穿隔离衣；具备足够的非接触式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套；发现有感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，应有标记，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒；相关物体表面及环境应每天用有效方法进行消毒，并有相关记录；医疗废物的处置应当规范。查看现场及文字资料和实物。布局不合理扣1分；进入层流重症监护室人员未按规定穿戴个人防护用品扣1分；洗手设施和手部消毒装置不符合要求扣1分；发现有耐药菌感染病人未按要求采取相应措施扣1分；物表及环境未按要求进行消毒扣1分，无记录扣0.

11、5分；医疗废物处置不规范扣1分。检检查查指指标标分分值值检检查查内内容容检检查查方方法法检检查查标标准准扣扣分分扣扣分分理理由由31.2.8 新生儿病室3有医院感染管理制度、消毒隔离制度，配奶、沐浴等消毒隔离制度及流程；建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求；无陪护病室每床净使用面积不少于3m2、床间距不小于1m，有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12m2；蓝光箱和暖箱应当每日湿式清洁恒温罩内外表面，感染患儿（包括多重耐药菌）的蓝光箱和暖箱应消毒，雾化器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等应当一人一用一消毒，湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒；应当建立探视制度，严

12、格限制探视人数；有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施；应当配备必要的清洁和消毒设施，每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式；有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。查看现场及文字资料和实物。制度不全扣1分；布局不合理扣1分；无高危新生儿抢救区域扣0.5分；每床净使用面积未达到要求扣0.5分；清洁消毒设施不完善扣1分；对常用物品未按要求进行清洗消毒扣1分；无院感监测记录或改进措施扣0.5分。1.2.9 感染性疾病科门诊4有针对传染性疾病特点的相关医院感染管理制度与措施及工作流程；有单独的医务人员、病人的出入口，人流和物流洁、污分开；设三区，标识明显

13、；各诊室有流动水洗手设施；工作人员遵循标准预防原则，配备足够的个人防护用品；对环境和诊疗用品，应定期进行清洁消毒或灭菌，留观病人转院后应实施终末消毒；医疗废物、生活废物均按感染性废物处理。查看现场及文字资料和实物。制度不全或工作流程不合理扣1分；布局不合理或未做到洁、污分开扣1分，标识不清晰扣0.5分；诊室无流动水洗手设施，1处扣0.5分；工作人员未按标准预防实施个人防护1人扣0.5分，个人防护用品配备不足（含种类、数量）扣1分；未按要求进行清洁消毒或灭菌扣1分，若有留观病人未实施终末消毒1分，无相关记录扣0.5分；病人生活废物未按感染性废物处理扣1分。检检查查指指标标分分值值检检查查内内容容

14、检检查查方方法法检检查查标标准准扣扣分分扣扣分分理理由由41.3 医医院院感感染染与与环环境境等等相相关关监监测测81.3.1医院感染监测6开展医院感染目标性监测并根据监测发现的问题提出改进措施，以及医院感染暴发的调查并总结反馈；院感科（办）参与抗菌药物临床应用管理工作，开展细菌耐药监测，定期向临床反馈，并根据本院细菌耐药现状和病原体特点，提出指导意见；开展多重耐药菌监测并指导临床采取控制措施；组织开展现患调查，了解医院感染变化情况；开展职业暴露的监测并指导医务人员防止职业暴露和暴露后处理。查阅上一年度原始资料、年度内监测登记本及定期总结分析、报告及反馈资料；检查医院在评审期内，监测医院感染聚

15、集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查与控制总结（如无相关记录，以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的调查与控制能力）；抽考2名医护人员对多重耐药菌感染控制措施掌握情况。未按要求开展医院感染监测缺1项扣1分（未开展目标性监测扣2分）；有监测无总结分析及反馈1项扣1分，无整改措施扣1分；1名医护人员未掌握扣0.5分，未开展调查及职业暴露的监测扣1分。1.3.2 医院环境等相关监测2重点科室/部门应定期开展环境微生物学、医用灭菌设备灭菌效果、使用中消毒液、紫外线辐照强度、灭菌物品等相关监测。查监测资料。1项不符合要求扣1分；监测记录不全1项次扣0.5分。1.4 手卫生管理4洗手处应张贴洗手流程图。

16、应使用洗手液、速干手消毒剂、擦手纸巾。重点科室/部门洗手池应使用非手触式水龙头开关；治疗车、治疗盘应配备速干手消毒剂。现场查看；查过去本年度内近3个月全院洗手液、手消毒剂和擦手纸巾的消耗量。1项不合要求扣1分，消耗量不能满足临床需要1项扣1分1.5 医医院院污污水水与与污污物物管管理理61.5.1 医疗废物管理4有医疗废物管理的规章制度，处理医疗废物的人员应该进行专门培训；医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送；包装物与容器符合国家规定，外标识明确；医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全；医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不得超过48小时。查看现场及文字资料和实物。无制度扣

17、0.5分，无培训扣0.5分；不能分类处理不得分；不符合规定不得分；登记内容不完善扣0.5分；1项不合格扣0.5分，暂存时间未做到扣3分。1.5.2 污水管理与监测2有专人管理；化学（总余氯）监测：经过连续处理装置的污水，每日至少监测2次；经过间隙式处理装置的污水，每次排放前均应检测；微生物监测：粪大肠菌群至少每月监测1次；沙门氏菌至少每季度监测1次，志贺氏菌至少每年监测2次（结核病医院的致病菌监测应检测结核杆菌）；医院污水排放符合医疗机构水污染物排放标准要求。查看现场及监测记录、检验报告单。无专人管理扣1分；未开展监测不得分；每缺1项扣1分；频次未达要求扣0.5分；污水排放不符合要求不得分。无

18、污水处理设施不得分。检检查查指指标标分分值值检检查查内内容容检检查查方方法法检检查查标标准准扣扣分分扣扣分分理理由由51.6 可重复使用医疗器械的管理4 4根据不同用途选择消毒或灭菌方式，进入人体组织的医疗器械必须灭菌，凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒；能够合理地使用化学消毒剂。现场随机抽考2名医务人员能否正确选择消毒或灭菌方法及对消毒剂的选用原则和配制方法的掌握情况。未对医疗器械和医疗用品进行消毒、灭菌扣1分，选择消毒或灭菌方法不正确扣1分；不能正确使用化学消毒剂扣1分。1.7消毒药械及一次性使用医疗用品管理2 2医院感染管理科（办）对消毒药械及一次性使用医疗用品的购入、贮存和使用进行

19、监督、检查和指导；一次使用无菌医疗用品存放符合国家规定。查采购部门资料；现场抽查库存物品。1件物品不符合规范扣1分；1件物品不符合规范扣1分。1.8 医院感染控制重点项目的监管（包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等）4吸痰时严格无菌操作；重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌消毒，呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换；对危重患者须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理；加强对插管患者的护理防止感染发生，并做好记录。现场查看，查相关记录；查看登记记录。操作不规范扣0.5分；1项未按要求更换扣0.5分；操作不正确扣0.5分

20、；无记录或记录不规范扣0.5分。2.2.放放射射科科质质量量管管理理与与持持续续改改进进15152.1放射科设置符合规定2配置普通放射机、DR（CR）机、床边机、胃肠机等设备CT、特殊检查室必备急救设备与药品能够对急重症患者进行床边照片检查提供24小时急诊普通放射、CT服务项目现场查看配置不全扣0.5分无急救设备与药品扣0.5分不能对急重症患者进行床边照片检查扣0.5分不能提供24小时急诊普通放射、CT服务项目的扣0.5分检检查查指指标标分分值值检检查查内内容容检检查查方方法法检检查查标标准准扣扣分分扣扣分分理理由由62.2提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点

21、病例随访与反馈制度。3诊断报告书写符合规范、准确，有上级医师复核报告并审核签字坚持集体阅片制度，每天召开疑难病例讨论会，每月召开随访及追踪读片会，每季度至少召开一次科内质量控制会议，每半年至少召开一次与临床科室的联席会议，有收集意见渠道，有记录，整改措施到位。建立与临床诊断的复核制度，并有记录常规放射检查的急诊的报告时间30分钟，一般平诊报告时间24小时；CT检查项目报告时间48小时（以照片记录时间为准）普通X线片或CR(DR)、CT阳性率70%，并有分析记录抽查看当月5份诊断报告查看记录抽查当天3份X线片诊断报告抽查2011年7-9月普通X线片10张，CT片10张（如有），分析阳性率；查看分

22、析记录1份诊断报告书写不规范扣0.1分，1份无上级医师审核签字扣0.1分。未开展疑难病例讨论，的扣0.5分，无质控记录扣0.2分，无复核制度的扣0.2分1份不符合规定的扣0.2分1份不符合规定的扣0.1分，无分析记录扣0.2分。2.3严格执行从业人员资质，规范技术操作，实行质量控制，定期进行图像质量评价。3出具影像诊断学报告的人员必须有执业医师资格，并有大型设备上岗证CT操作技术人员应持有大型设备上岗证。从事影像技术工作人员应是影像专业的毕业生对摄影质量要有规定和要求，普通X线甲片率70%，废片率3%；CR、DR、CT的甲片率95%，要有对质量失控的处理与改进的措施，同时要有文字记录现场抽查现

23、场抽查查看文字记录（2010年度）有执业医师资格但无大型仪器上岗证出具报告的扣0.5分。完全无资质的人员出具报告扣1分。是影像专业毕业，但无大型仪器上岗证的扣0.5分。完全不符合要求的扣1分。摄影质量不符合要求的扣0.5分。无文字记录扣0.5分2.4加强辐射环境保护，要求工作人员职业健康防护符合规定。3有卫生监督部门或环保部门出具的对辐射环境（机房）与辐射设备有达标的监测报告；放射诊疗许可证每年按期校验。加强对受检者的辐射防护，对照射野邻近的敏感器官进行屏蔽防护。候诊者和陪检者（病人必须被扶持才能进行检查的除外）不得在无屏蔽防护的情况下在辐射机房内停留。机房有各种辅助防护用品，有保护患者隐私的

24、设施放射诊疗工作场所的出入口处，应设有电离辐射警告标志和工作指示灯查看监测报告及放射诊疗许可证现场查看现场查看无检测报告扣0.5分，放射诊疗许可证未按期校验的扣1分。无放射防护措施扣0.5分。无保护患者隐私的设施扣0.5分。无警示标识的扣0.5分检检查查指指标标分分值值检检查查内内容容检检查查方方法法检检查查标标准准扣扣分分扣扣分分理理由由72.5科室质量与安全管理4成立由科主任与技师长等组成的质控小组，定期对图像质量和诊断报告质量控制进行检查，并有记录建立各级人员岗位责任制度，制订各种机器的操作规范。建立设备使用、交接班及维修保养制度，并有记录建立放射医疗应急预案制度，处理突发医疗事件，并有

25、记录查看记录现场查看查看记录查看记录无记录扣1分。无岗位职责制度扣1分。无使用、维修保养记录扣0.5分，无交接班记录扣0.5分。无预案扣1分3.3.超超声声科科质质量量管管理理与与持持续续改改进进153.1超声室工作能满足临床需要3B超室正常开展工作，仪器配备能满足临床需要，危重抢救病人能到床边做床边B超检查。提供24小时急诊普通B超服务。B超机必须由专人保管,定期检测，避免故障，做好仪器检测、保养、维修记录。现场查看现场查看现场查看不能开展工作扣1分，不能到床边做B超扣0.5分。不能提供24小时急诊普通B超检查扣1分。无相关记录扣1分，记录不全扣0.5分3.2B超室分区合理，就诊流程清晰，有

26、保护患者隐私的措施3B超室有独立分诊空间，一患者一诊室。候诊区有休息座位，有分诊医护人员指导患者排队等候、分诊，避免拥挤杂乱。超声等检查时要保护患者隐私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场。现场查看现场查看现场查看，询问患者不符合要求扣1分。不能提供休息座位扣0.5分，无分诊人员扣0.5分。无保护隐私设备扣0.5分，异性检查无家属或其他医务人员在场扣0.5分。3.3诊断报告符合规范，有审核制度。图像资料保存完好。3超声报告至检查结束到出具结果时间30分钟。诊断报告书写符合规范、准确，有审核医师签字。能打印及保管图像资料。查看当月的10份诊断报告查看诊断报告现场查看1份报告超时

27、扣0.1分。书写不规范扣0.5分，无审核医师签名扣0.5分。不能打印图像扣0.5分，不能保管图像资料扣0.5分。3.4人员资质符合要求，岗位职责和制度落实到位。3出具B超诊断结果的必须是执业范围是影像学专业的执业医师。出具彩超结果的医师必须持有大型仪器设备上岗证。有岗位职责和制度，各级各类人员按照岗位职责开展工作，对岗位职责和工作制度熟悉。查看人员资质查看人员资质现场查看资料，询问现场工作人员资质不合格扣1分。无上岗证扣1分。无岗位职责扣0.5分，医务人员对职责制度不熟悉扣0.5分。3.5执行相关制度，禁止非法胎儿性别鉴定3B超及其操作人员登记造册，加强管理。醒目处张贴禁止B超胎儿性别鉴定标志

28、。建立孕妇B超检查的登记制度,登记检查原因及检查结果等事项。查看资料现场查看查看资料无登记扣1分。未张贴扣1分。无孕妇B超登记扣1分。检检查查指指标标分分值值检检查查内内容容检检查查方方法法检检查查标标准准扣扣分分扣扣分分理理由由84.4.公公立立医医院院惠惠民民便便民民措措施施2020分分4.1实行“节假日门诊”1全市医疗机构实行无假日门诊及无假日制度。开展错峰服务和分时段诊疗，实施门诊弹性工作制，根据患者就诊情况，开展延时门诊等服务。现场了解，查看排班表及工作日志本。不符合要求扣1分。4.2开展预约诊疗服务1.5二级以上医院通过电话、网络、现场预约等方式全面开展预约诊疗，每家医院预约诊疗方

29、式不少于两种。其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达60%以上。现场查看查看资料预约门诊未开展扣1分，不达标扣0.5分复诊预约率不达标扣0.5分4.3实行“一名医师一名患者”诊查制度。1在门诊诊室、治疗室等场所，为患者提供私密性保护设施。现场查看不达标扣1分。4.4科室标识醒目，导向清晰易懂；对老年人、残疾人提供优惠服务。1.5在门诊、病房等医院显著位置设置医院科室分布图，科室标识醒目，导向清晰易懂。免费为患者提供就诊须知、就诊流程、住院须知、健康科普等信息资料。设立导医员，开展导医导诊服务，积极主动引导患者就医。门诊设立有明显标识的残疾人、老年人服务专用窗口。对持有老年人优待证、残

30、疾证的人员，免收普通门诊挂号费。免费为患者提供轮椅、推车等特需服务设施。现场查看询问病人一项不合格扣0.3分4.5建立门诊专家信息栏或专家信息查询系统。1建立门诊专家信息栏或专家信息查询系统，公示医师出诊信息和当日门诊坐诊医师信息管理平台。现场查看无信息公示扣1分，公示不全扣0.5分4.6公示医疗服务项目、药品及医用高值耗材价格，公示单病种限价、按病种付费等信息。1门诊、病房公示医疗服务项目、药品及医用高值耗材价格，公示单病种限价、按病种付费等信息，方便患者查询。设立并公布医疗物价咨询电话，接受物价咨询服务。现场查看一项不合格扣0.5分4.7急诊科实行24小时应诊制和首诊负责制。1.5急诊科实

31、行24小时应诊制和首诊负责制。对危、急、重患者实行“三先三后”，先就诊、后挂号，先抢救、后交费，先住院、后办手续。院内急会诊10分钟到位。现场查看询问病人现场考核一向不合格扣0.5分4.8开展临床路径管理工作。1.5在三级医院开展不少于10个病种、二级医院不少于5个病种的临床路径管理查看资料，病历完全未开展扣1.5分。只有资料、计划，无病历扣1分。开展了临床路径工作，能提供部分病历，但是实际未开展相应规定病种数目的扣0.5分。检检查查指指标标分分值值检检查查内内容容检检查查方方法法检检查查标标准准扣扣分分扣扣分分理理由由94.9缩短辅助检查结果报告时间。1急诊常规化验项目30分钟出结果，急诊生

32、化项目2小时出结果；门诊常规化验项目2小时出结果；一般化验检查项目当天出结果，特殊检查项目不超过3天。现场查看、查资料一项不符合要求的扣0.3分4.10急救通道畅通1.5院内车辆停放有序。门诊、病房设置公用电话设施，提倡设立互联网服务区。完善残疾人无障碍设施，卫生间设置残疾人及儿童使用设施。现场查看一项不符合要求的扣0.5分4.11配置足量的患者休息候诊椅，医院有禁烟标识。1.5门诊候诊区、医技检查区、手术等候区等配置足量的患者休息候诊椅。免费为患者提供开水供应服务。医院有禁烟标识。危险场所有警示标识。现场查看一项不符合要求的扣0.5分4.12医院工作人员规范着装，佩戴胸卡。1.5医院工作人员

33、规范着装，佩戴胸卡。病房设立医生、护士信息栏，接受监督。病区设立本专业相关“健康教育宣传栏”，免费为住院患者提供健康教育处方。现场查看一项不符合要求的扣0.5分4.13改善入、出院服务。1危、急、重患者办理入院手续后要有专人送到病房。积极创造条件为患者提供预约出院结算服务。现场查看一项不符合要求的扣0.5分4.14门诊有咨询投诉台，有专人负责接待咨询投诉1.5门诊有咨询投诉台，有专人负责接待咨询投诉。在显著的位置设立意见箱，公布举报投诉电话，畅通受理患者投诉、处理、反馈渠道。有独立负责处理患者投诉的组织机构及专职人员，对每起投诉有调查及处理意见，及时向投诉者反馈。现场查看现场查看查看记录一项不

34、符合要求的扣0.5分4.15建立医疗质量、医疗安全评价体系，启动院内质量评价工作。1建立医疗质量、医疗安全评价体系，启动院内质量评价工作。切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，强化临床专科能力建设和医务人员培训.查看资料、培训记录无评价体系扣0.5分。无人员培训资料扣0.5分4.16实施“后医院管理服务”。1根据患者需要，对出院病人开展回访、随访服务。通过电话、短信、家庭随访，进行必要的指导和监测。对出院病人进行医患满意度的测评，满足复诊病人对预约专家的需求。查看回访记录查看满意度调查表无回访记录扣0.5分。无满意度调查表扣0.5分检检查查指指标标分分值值检检查查内内容容检检查查方方法法检检

35、查查标标准准扣扣分分扣扣分分理理由由105.5.护护理理质质量量持持续续改改进进30305.1优质护理16建立健全各项责任制护理、整体护理等护理规章制度，护理管理制度（分级护理、查对制度、交接班制度、护理不良事件上报管理制度），建立护士岗位责任制和工作标准，能及时修订完善。护理部有创建“优质护理服务示范病区”工作实施方案；病区实施责任制分工，整合基础护理、病情观察、治疗、健康指导等护理工作，为患者提供全面、全程、连续的护理服务。患者对责任护士知晓率达100%，对护理工作的满意率95%。开展开展示范病区，达到相关标准（二级综合医院50%，三级综合医院80%）。示范病区实际护理人员按床护比达到1：

36、0.4查护理部及病区资料（2分）随机抽查1名护士长和1名护士对核心制度的掌握情况（2分）无相关护理工作岗位职责、护理常规、操作规程和管理制度各扣1分；一项制度不熟悉扣1分。查看护理部资料，随机抽查3个病区（4分）。每病区询问3位患者，了解分级护理及健康教育落实情况，发放10份患者满意度调查表（3分）。实地查看病区（2分）。查三个示范病区（3分）。无实施方案不得分；未实行护士责任制不得分；患者不知晓责任护士扣1分/人；分级护理及健康教育一项不合要求扣1分，满意度下降1%扣1分。每下降10%扣1分。一个示范病区达不到扣满3分。5.2护理质量与安全8护理质量及安全管理：建立健全护理质量管理组织，护理

37、部行使质控的指导、检查、考核、评价和督导职能；有完善护理质量标准及持续改进制度；制定护理安全管理制度，有突发事件预案及护理风险防范流程，并组织培训、演练和落实，不良事件的管理有防范、有报告、有反馈、有记录。查看护理部资料及现场查看无护理质量管理组织扣1分；护理部未行使质控检查、考核、评价和督导职能扣2分；无突发事件及护理风险预案培训及演练扣1分；不良事件管理一项不合要求扣1分。5.3护理重点科室6重点科室：重点科室制度健全，职责明确。急诊科、手术室、ICU、新生儿病房、血透中心、供应室等重点科室布局合理,环境清洁，工作流程优化。急救仪器设备完好率达到100%。查看科室相关资料及现场查看无制度不得分；制度不完善、职责不明确扣1分；一项不符合要求扣1分；急救仪器、设备不达标不得分。开展示范病区名单：院院感感检检查查标标准准说说明明：重点科室/部门管理部分得分的计算方法：检查时，可以抽查其中的几个科室/部门（本次检查每单位至少抽查3个重点科室/部门），每个科室/部门的分数扣完为止，计算得分率35分，即为重点科室管理部分的实得分，其中某科室/部门得分率=抽查科室（部门）实得分/抽查科室（部门）满分（值）数100%。检检查查指指标标分分值值检检查查内内容容检检查查方方法法检检查查标标准准扣扣分分扣扣分分理理由由111213141516171819202122