2013年版住院病历评分标准.xls

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1、 粤粤北北人人民民医医院院住住院院病病历历评评分分标标准准(2013(2013年年版版)每份病历总分100分；评分7589.9分为级病历，低于75分为级病历；有二个未标分值的级病历扣分项为级病历;级、级病历为不合格病历。项目缺陷内容扣分标准备注首页1 3项未填写(自然缺项除外)级2 传染病漏报级3 出院诊断未填写级4 死亡时分与抢救记录、死亡记录、长期医嘱、三测单之间有差异55 抢救与成功次数和病程记录或医嘱不符或未填56 未填病人或联系人的单位、地址、电话号码之一或填写缺陷1，缺陷0.57 未填出院日期18 未填或错填入、转、出院科别19 门(急)诊诊断未填写或填写有缺陷未填:1,缺陷:0.

2、510 入院诊断未填写或填写有缺陷111 出院诊断填写有缺陷0.512 几个诊断或病因、功能及并发症诊断挤写在一行内113 遗漏其他（次要）诊断（遗漏一个计一个）114 离院方式未填写或有缺陷0.5/项15 手术、操作名称未填写或填写有缺陷未填:2,缺陷:0.516 有病理诊断报告，病理诊断未填写或填写有缺陷1/项17 过敏药物空白或填写错误118 血型未填或填写错误及输血品种项未填219 未作病案质量评定120 病例分型、手术分级、临床路径未填写或填写有缺陷1/项21 损伤、中毒的外部因素，未填写或填写有缺陷122 颅脑损伤患者昏迷时间，未填写或填写有缺陷123 首页未能在出院后24小时内完

3、成填写524 缺各级医生签名2/级入院记录1 主要疾病漏诊级2 体格检查遗漏系统或主要阳性体征级3 缺必要的专科或重点检查级4 入院记录缺本医疗机构注册的医师签名级5 入院24小时内无入院记录206 入院记录缺姓名、性别中任一项或记录错误57 入院记录（再次或多次入院记录）未按时完成58 一般项目填写不全0.5/项9 主诉与现病史不呼应，或与病因、病情发展不一致510 主诉与诊断不一致511 重要症状未纳入主诉中512 有症状（或体征）而以诊断代替主诉113 现病史描述主要症状不明确314 现病史中入院前诊疗经过写得太简单115 现病史遗漏一般情况描述116 现病史遗漏与主要诊断或重要鉴别诊断

4、有关的阳性或阴性症状5入院记录17发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清，描述不准确2/项18 叙述混乱、颠倒、层次不清219 缺必要的鉴别诊断资料220 缺四史（既往史、个人史、婚育史、家族史）或内容缺陷缺5/项，缺陷1/项21 体格检查一般项目遗漏0.5/项22 体检书写未按要求的顺序和内容完成1/项23 缺有鉴别诊断意义的阴性体征224 体格检查记录描述不规范125 缺T、P、R、Bp中任何一项526 七岁以下小孩无体重测量527 缺心、肺、肝、脾中任何一脏器的四诊检查5/项28 体检发现与病人实际情况不符529 必要的辅助检查空缺（已做未附上者）530 辅助检查抄录有缺陷0.

5、5/项31 诊断不确切、依据不充分232 诊断主次颠倒233入院诊断格式不合要求（一般按病因诊断、解剖诊断、功能诊断、并发症、合并症顺序书写）534 应有而无最后诊断或修正诊断、补充诊断、合并症、并发症535 48小时内无主治医师审核签名、签日期5病程记录1疑难、危重病人、大手术及以上等级和新开展手术缺术前讨论记录级2 缺麻醉记录单级3 缺手术记录级4 抢救病历无抢救记录级5 无转出、转入记录级6 择期手术缺术前小结级7 死亡病历只填写讨论单而未组织死亡病历讨论级8 有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后24小时内完成级9 影响诊断与治疗的阳性结果,无相应处理和记录级10 缺手术安全核查记录级

6、11 手术记录未在术后24小时内完成级12 首次病程记录未在8小时内当班完成级13缺高级职称医师对所施行的诊疗方案的评价与核准记录并签字（急诊于次日完成）级14 疑难或危重病例一周无科主任或（副）主任医师查房记录级15 交接班记录、转出与转入记录雷同级16 被邀会诊科室无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成级17 抢救记录未在抢救结束后6小时内完成级18 无死亡抢救记录（放弃抢救除外）级19 缺输血患者用血前评估记录和用血后效果评价记录级20非计划再次手术病例缺科主任查房（急诊时二值医师）查房或组织讨论、审核记录级21缺对住院30天的患者由科主任主持的大查房记录（每30天一次，各级医师和护长

7、参加；要体现科主任对患者诊疗情况的评估、下一步诊疗计划）级病程记录22 上级医师首次查房未在48小时内完成级23 无交接班记录或未在规定时间内完成级24 无阶段小结或未在规定时间内完成级25 缺死亡讨论记录2026 重大手术或手术病人病情危重，未即时书写术后首次病程记录2027 只填写术前讨论单而未组织术前讨论2028 病危病人一日无病程记录2029 首次病程记录中缺或未总结成病例特点，缺拟诊讨论或诊疗计划3/项30 首次病程记录内容不规范1/项31 首次病程记录的主诉、现病史及体查与入院记录不吻合532首次病程记录与上级医师查房记录合二为一，只附一句“某某随同看了病人”等字样，而无实质性查房

8、记录533 首次病程记录鉴别诊断所选择的疾病不适合134 未按规定时间书写病程记录2/次35 一般病人三日无病程记录，危重、抢救病人值班医师无记录536新入院病人入院后和手术病人术后3天内无连续病程记录(含首记,不含术后首次病记).5/次37 治疗方案项只有原则而无具体方法及药物138首记中的诊疗计划部分,只写“完善各项相关检查”而无具体内涵139 病程记录内容不全面（包括其他特殊记录）1/项40重要检查（生化、特检等）的阳性（异常）发现有相应处理,但无记录541 一般阳性结果未处理记录142主管医师未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，未造成严重后果543 重要或特殊药物启用、增减、停止

9、，而无相应病志记录544 抢救记录内容有缺陷（指病情变化、抢救时间及措施、参加抢救人员姓名、职称）2/项4546 危重抢救病人不及时下病危547 下了病危医嘱而无病危通知单548 危重抢救病人下或停病危，病程记录中无记录549 缺用血前记录患者符合输血的病情的实验室检测指标550 输血治疗记录应包括输注成分、血型、数量，书写不全1/项51 缺用血后有无不良反应、效果评价。2/项52科主任对住院30天患者的大查房记录缺对目前诊断、治疗措施的评价分析553科主任对住院30天患者的大查房记录未分析30天不能出院原因、制定下一步治疗方案554 转科记录、接收记录缺主治医师修改、签名155 缺特殊检查记

10、录556有创诊疗操作（如各项穿刺、活检、气管切开等）和特殊治疗（如化疗、激素冲击疗法等）无相应病程记录557 特殊检查（治疗）记录有缺陷258 死亡讨论及记录时间超过死亡后一周559 死亡讨论参加人员项空缺560 死亡讨论中“病历摘要”一项过于简单或写“从略”5病程记录61死亡讨论格式不规范、少于4人讨论、缺讨论总结意见，最后诊断死亡原因、经验教训未分条书写或缺任一大项562 死亡讨论缺二级医师中任何一级签名563 缺会诊记录单2/次64 会诊记录有缺陷1/处65 普通会诊申请单无主治医师签名566 会诊申请单项目有缺陷1/处67 被邀会诊科室未于24小时内完成会诊记录268 重要会诊意见采纳

11、与否没有纳记入病程记录569 上级医师首次查房记录有缺陷、无该上级医师修改和签名1/项70 规定时间内无上级医师查房记录2/次71 实习医师书写病程记录未有上级医师审核并签名272 缺术前手术者查看病人的记录273 缺麻醉医师术前查看病人的记录274 手术安全核查记录无签名或缺陷5/个，缺陷1/处75 麻醉记录单有缺陷1/项76 麻醉同意单无麻醉医师签名577 手术记录内容有明显缺陷2/处78 手术记录过于简单579 麻醉记录单与手术记录单上主刀医师不同580 手术记录由第一助手书写而无手术者签字381 手术记录不是主刀或第一助手记录582 普通手术缺术后当天病程记录383 术后病程记录有缺陷

12、184 术后三天内无手术者或上级医师查看病人的记录585 主任、教授大查房记录、全院大会诊记录无总结意见586 医嘱中有抢救，而病志中没有相应记录5出院(死亡)记录1 出院（死亡）记录24小时内未完成级2 缺出院（死亡）记录203 住院诊疗经过交待不清楚者54 未写入、出院日期，住院天数，入、出院诊断1/项5 出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分6 出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部分7 出院（死亡）记录缺主治医师签名28 出院（死亡）记录缺住院医师签名59 未记录病人出院时的症状、体征、重要检查等的转归510 出院医嘱不具体，出院带药项未写药名、剂量及用法、时间5辅助检查1 缺与主要诊

13、断相关的辅助检查报告单级2 缺应有的检查报告单1/项3住院满3天，尚无三大常规检查单（特殊原因需在病程记录说明，可除外）2/项基本要求和医嘱单1 缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录级2 缺整页病历记录造成病历不完整级4 病历中记录内容相互矛盾级5 医疗记录与护理内容不一致。级8 语句不通或不合逻辑19 医学术语使用不当或自创怪异术语、名称等110 错写患者基本信息（如姓名、性别、年龄等）111 病历楣栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.5/项总扣分312 医嘱药名不规范113 抢救的口头医嘱事后医师未及时补开516 因粘贴导致意思表达错误、不清3/处知情同意书1 缺手术同意书或

14、有效签名级2 缺麻醉知情同意书或有效签名级3 缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名级4 输血病人缺输血同意书或有效签名级5 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名级6 缺医患沟通记录级7 因医学目的进行乙肝项目检测的，未签署知情同意书58 3天内未完成沟通记录或有记录但缺患方签名59 沟通记录缺时间、地点、谈话人2/项10 沟通记录时间、地点、谈话人书写缺陷1/项11 沟通记录无诊断意见、治疗措施、预后告知2/项12 特殊检查（治疗）、手术同意书缺项2/项13 输血病人输血同意书缺医师手写签名514 各类知情同意书缺相关医师手写签名。2/次15 放弃治疗或抢救，缺有效签名516 缺尸体解剖同意书

15、;如患方拒绝签字,需本科室3人签字说明5合理用药1 主要疾病诊断清楚，未及时给予药物治疗，严重影响疗效202 用药错误造成严重后果203 无特殊原因使用三联及以上抗生素204 违反麻醉药品使用原则,导致麻醉药品成瘾205违反药物使用原则,包括不符合药代动力学原理、剂量或配伍、疗程不当、引起二重感染、无指征辅助用药206 对出现的药物不良反应未作相应处理，导致严重后果207 主要疾病诊断清楚，未及时给予药物治疗，但未造成严重后果58 药物剂量过大或过小，但未造成不良后果59用药错误或选药不当，影响疗效、延长疗程、增加病人痛苦及医疗费用，尚未造成严重后果510 违反麻醉药品使用原则，尚未导致不良后

16、果511 联合应用抗生素病志没有分析512 使用抗生素时间过长没有充分理由513 没有明确指征的辅助用药514 使用特殊药品包括麻醉、精神毒性药品，未记入病程记录515违反药物使用原则，引起二重感染，并发症或后遗症等，但未造成严重后果516药物配伍不当，产生配伍禁忌，或不利相互作用，但未造成严重后果517 使用了过期、变质药物，尚未引起不良后果者518 相同药理作用的药物并用，造成重复用药但未造成不良后果者519 凡有药敏实验而未根据其结果用药，且未说明理由520 未按上级医嘱或会诊意见用药，且未说明理由521 药物剂量、规格、数量、用法不准确，未导致严重后果5基本要求和医嘱单22 主要并发发症、合并症未及时处理，导致中度后果5合理用药23 对出现的药物不良反应未作相应处理，但未导致严重后果524 违反预防用药原则525 皮试阳性结果未记入病程记录及首页“药物过敏”栏内526 出院记录中“出院带药”未写药名、剂量、数量及用法527 医嘱上所开具的药物与病志不相符或缺其中任一方528 重复用药，但未造成不良影响129 手术病人未施行围手术期用药130 试敏方法不规范，或医嘱有“皮试”而无结果231 医嘱中药物剂量、规格、数量不准确，用法不具体有其中一项1