2012年度医疗服务整体管理与质量控制评估表(定稿).xls

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1、三三级级医医师师查查房房考考核核评评分分表表评估医院名称：科室评评估估项项目目序序号号评评估估要要素素分分值值评评估估方方法法评评分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因、一级医师（经治医师）（8分钟）1 11、查房前准备（病历资料和基本查房物品）；重要护理需请护士参加。5现场查看或根据影音资料评估。1、必要的资料及物品准备不足每处扣2分；缺必需的护理人员扣1分。2 22、招呼病人、汇报病历（内容包括病史、体征、辅助检查结果、诊断、诊疗经过及病情转归等等）。102、病史不熟悉扣5分、不准确扣2分；检查结果不了解扣3分、描述不准确扣1分；病历记录每缺1项扣2分。未招呼病人扣1分。3 33、提出本次查

2、房需请上级医师解决的问题或查房目的。53、提不出需要解决的问题扣5分、查房目的不够明确扣3分。4 44、回答上级医师的提问54、回答错误每处扣1分、回答不准确每处扣0.5分。、二级医师（主治医师）（8分钟）5 55、补充病史及检查结果并提出诊断和诊断依据（包括鉴别诊断）。55、诊断不贴切扣3分、主次不分明扣2分；诊断依据不充分扣2分；鉴别诊断遗漏每各扣2分、缺简要分析扣1分。6 66、治疗（包括手术及麻醉）方案的设计（选择）及其合理性（包括适应症、禁忌症、病人基础条件等）与并发症（风险）及预防。86、治疗（包括手术及麻醉）方案的设计（选择）及其合理性（包括适应症、禁忌症、病人基础条件等）欠缺每

3、处扣1分、防治并发症（风险）预案不足每处扣2分。7 77、回答上级医师的相关问题。57、回答错误每处扣1分、回答不准确每处扣0.5分。第 1 页，共 81 页、三级医师（副高及以上医师或科主任）（30分钟）8 88、检查病历书写的完备性并对病历作出评价。58、未检查或评价病历扣5分、病历评估不充分每处扣1分。9 99、结合病例针对下级医师的层次提问、请下级医师做专项检查。89、提问难度与下级医师层次不匹配扣3分、未评价回答扣2分；未评价下级医师专项查体扣3分、未纠正专项查体错误扣2分。101010、针对性的重点体格检查（含心、肺及腹部重要器官及本专科检查）510、遗漏重点体检每项扣2分。111

4、111、诊断简析，进一步需要检查、治疗（包括手术及麻醉）及其依据（含适应症、禁忌症、病人基础条件等）与并发症（风险）及其防范。1211、主要诊断错误扣6分、不贴切每个扣3分；诊疗方向不明确扣6分，主要措施（含手术及麻醉）不到位扣4分、依据不充分每处扣2分；缺并发症（风险）及其防范扣6分、措施遗漏每处扣2分。121212、结合该病例讲某领域的国内外最新进展。512、进展与病例结合不紧扣4分、进展要点遗漏每处扣2分。131313、简单总结；简单安抚与告别病人。513、无总结扣5分、总结缺陷扣2分；缺安抚与告别病人扣2分。、整体查房印象141414、三级医师查房的基本站位（右：三级医师；左：一、二级

5、医师）。214、站位错误扣2分。现场查看或根据影音资料评估。评评估估项项目目序序号号评评估估要要素素分分值值评评估估方方法法评评分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因第 2 页，共 81 页151515、查房思路与逻辑、语言表达、互动。215、思路不清晰或语言不流畅或逻辑性不强或无互动各扣1分。161616、查房时间的安排。216、各级查房医师每超时2分钟扣0.5分171717、回答评估专家提问。317、回答缺陷每处扣1分。、查房效果181818、上级医师检查修改查房记录并签名。2抽查进行过三级医师查房的病历。18、无修改或签名扣2分；记录缺陷每处扣1分。191919、查房意见的采纳程度。219

6、、疾病发展与查房预测不一致或查房意见被上级医师否定扣2分。202020、诊断是否正确。220、主要诊断不正确扣2分。212121、诊疗方案正确合理。221、诊疗方案不正确扣2分、缺陷每处扣0.5分。其它查房制度要求：住院病人主治医师首次查房记录入院48小时内完成；住院医师每日查房不少于3次（休息期间可由值班医师替代）、主治医师每日查房不少于1次、副主任及以上医师每周查房不少于1次；出院病人应有三级医师查房。专家签名：评估日期：、整体查房印象评评估估项项目目序序号号评评估估要要素素分分值值评评估估方方法法评评分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因第 3 页，共 81 页疑疑难难病病例例讨讨论论考考

7、核核评评分分表表评估医院名称：科室评评估估项项目目序序号号评评估估要要素素分分值值评评估估方方法法评评分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因管理制度1 11.建立健全疑难病例讨论制度。10调查科室医生的病例选择和讨论时间安排结合讨论登记。1.无制度化讨论扣5分。2.无疑难病例讨论登记扣5分。2 22.疑难病例讨论制度执行情况：要求参加疑难病例讨论人员有三级医师，其中主持者必须具有副主任医师以上专业技术职称，涉及其他专业时有相关专业科室人员参加。参加医生不少于病房本专业在班医生的80%。20现场查看结合疑难病例讨论记录和医生排班记录及病历抽查。1.医生人数不足扣6分。2.主持者不符合要求扣10分。

8、3.缺必要的相关科室人员参加扣3分。4.发现漏讨论病例每例扣10分。讨论内容3 31.病史汇报：病史完整和准确、阳性体征完备、主要阴性体征突出、辅助检查结果判断准确、有诊断思路和治疗方向、存在主要问题和讨论目的明确。10现场查看结合疑难病例讨论记录及病历。1.病史不清晰扣5分、有意义的病史遗漏或不准确每处扣2分。2.体征或辅助检查不符合要求每处扣2分。3.诊疗思路不清晰或讨论目的不明确每处扣2分。4 42.医生发言：人数不少于参加讨论医生的60%。病史分析、诊断及鉴别诊断（包括依据）思路、治疗方向、并发症（风险）及其防范。后发言者对先发言者的观点表态后补充新的发言内容，避免重复分析。251.发

9、言每少1人扣2分。2.整体病史分析遗漏或诊疗思路缺陷每处扣3分。3.并发症（风险）评估及其预防不足每处扣5分。5 53.主持人小结：分析病例资料、进一步诊断及鉴别诊断（包括依据）和治疗思路与措施及并发症（风险）防范。151.病史分析缺陷每处扣2分，诊疗思路不清晰或错误扣10分。2.诊疗措施及并发症（风险）防范不切实可行或遗漏每处扣3分。6 64.总体印象：汇报及发言体现良好的临床思维方式、发言内容尽量减少重复。讨论时间以3060分钟为宜。101.临床思维方式缺陷每人次扣2分。2.发言内容重复过多每人次扣2分。讨论记录7 71.一般项目：包括病人姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断、入院时间、讨论

10、时间、讨论地点、主持人姓名和职称或职务以及参加人员等。2查看疑难病例讨论记录结合现场讨论情况及病历。讨论记录或病历中的内容每缺一项扣0.5分。第 4 页，共 81 页8 82.讨论内容：包括发言人意见、主持人的小结意见、记录者和主持人签名等。81.记录内容不全每处扣2分。2.字迹潦草难以辨认扣5分。3.记录错误每处扣2分。备注：100分。各项扣分不封顶。专家签名：评估日期：讨论记录查看疑难病例讨论记录结合现场讨论情况及病历。评评估估项项目目序序号号评评估估要要素素分分值值评评估估方方法法评评分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因第 5 页，共 81 页住住院院病病历历终终末末质质量量评评分分表表

11、项项目目评评估估要要素素缺缺陷陷内内容容标标准准病案首页10使用部颁首页未填首页或未使用规定首页乙级传染病报告传染病漏报乙级医师签名缺科主任和（副）主任医师签名-4缺主治医师签名-2缺住院医师签名-1.5门（急）诊诊断未填写-1填写有缺陷-0.5入院诊断未填写-1填写有缺陷-0.5出院诊断未填写-2主要诊断选择不当或其他重要诊断遗漏-1.5疾病名称不符合ICD-10规范-1填写有其他缺陷-0.2/项病理诊断有病理报告，未填写-1填写有缺陷-0.5手术、操作名称未填写-2填写有缺陷-0.5/项出院情况填写有缺陷-0.5/项医院感染未填写-0.5药物（食物）过敏未填或填写错误-2其他栏目必填未填写

12、或填写有缺陷-0.2/项入院记录25注册医师书写，主治医师审签缺注册医师书写或签名的入院记录丙级48小时内无主治医师审核签字-2完成时间未在患者入院24小时内完成入院记录乙级再次入院记录未按规定书写再次或多次入院记录-3/次一般项目完整一般项目填写不全-0.5/项主诉缺主诉或主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救乙级主诉与现病史不符-3主诉描述有缺陷-1现病史缺现病史或现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救乙级本次疾病发生、发展变化过程描述不清-2缺与本次疾病有关的伴随症状或重要阴性症状记录-2发病后诊治情况记述不清-1症状描述不全（如疼痛五要素等）-1入院记录25注册医师书写，主治

13、医师审签发病诱因描述不清-0.5既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史-2/项与主要诊断相关内容有重要缺陷-1/处体格检查缺体格检查或体查遗漏系统或主要阳性体征乙级体格检查顺序颠倒-2/处遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体征-1/处有其它缺陷或中医病历无舌脉象记录-1/处专科情况需写专科情况的病历缺专科情况乙级专科情况记录有缺陷-2/处辅助检查辅助检查缺项-2辅助检查记录有缺陷-0.5/处诊断主要疾病漏诊乙级缺初步诊断（或入院诊断）乙级初步诊断（或入院诊断）、修正或补充或最后诊断书写有缺陷-2/处其他入院记录有其他缺陷-1/处病程记录35首次病程记录缺首记或

14、首记中缺拟诊讨论、诊疗计划乙级未在患者住院8小时内完成首次病程记录乙级诊断不规范，诊断依据不充分，次要诊断漏诊-2/项鉴别诊断不规范，鉴别诊断依据不充分-2/项诊疗计划未提出具体的检查和治疗措施安排-2首次病程记录有其他缺陷-1/处日常病程记录缺日常病程记录乙级病危患者1天、病重患者2天无病程记录乙级缺新入院病人头3天连续病程记录乙级重要的病情变化未记录-2/处重要的治疗措施未记录-2/处未反映更改重要医嘱的理由-2/次对病情变化无分析和相应处理意见或未反映向患方告知的重要事项-2/处缺对异常检查结果的分析和处理意见-2/处未反映特殊检查（治疗）的情况-2/处未做到病情稳定患者病程记录至少1次

15、/3天-1/处缺出院前一天或出院当天病程记录-1日常病程记录的其他-1/处抢救记录有抢救医嘱缺抢救记录乙级未在6小时内完成抢救记录-2/处抢救记录有缺陷-1/处交（接）班记录缺交（接）班记录-4/处未在规定的时间内完成交（接）班记录-2/处交（接）班记录有缺陷-2/次转科记录转科病人缺转出或转入记录乙级转入（出）记录有缺陷或缺转科病人连续3天病程记录-2/处未在规定的时间内完成转入（出）记录-1/处阶段小结住院超过30天无阶段小结乙级阶段小结有缺陷-2/处会诊记录有会诊缺会诊记录或会诊记录超时-2/次会诊记录有缺陷-1/次病程记录未反映会诊意见和执行情况-1/次疑难病例讨论记录疑难病例缺疑难病

16、例讨论记录乙级疑难病讨论记录有缺陷-2/处有创诊疗操作记录越级操作乙级缺有创诊疗操作记录-5/次有创诊疗操作记录有缺陷-2/处上级医师查房记录危重病例缺副主任医师以上人员查房记录乙级疑难病例缺副主任医师以上人员查房记录乙级主治医师首次查房记录未在48小时内完成乙级病程记录35对病危患者上级医师查房1次/天，对病重患者1次/2天乙级主治医师首次查房未对病史、体征、诊断存在的遗漏、错误、不足进行补充、修正或指导-3特殊检查和治疗无上级医师批准，诊断性治疗无科主任审批和相应病程记录-3/处治疗出现副作用未报告上级医师并采取措施-3/处三级医师查房记录有缺陷-1/处缺上级医师日常查房、同意出院的记录-

17、1/处上级医师查房记录无上级医师签名-1/处上级医师查房记录的其他缺陷-1/处专科病历专科病历缺专科情况病程记录乙级发现非本专科情况缺处理并记录，有困难时未请相应专科医师会诊及记录-3/处手术病历越级手术丙级缺手术记录丙级缺麻醉记录丙级缺手术前上级医师查房意见乙级缺术后3天（含术后当日）连续病程记录乙级外科手术缺术前小结乙级大型择期手术缺术前讨论记录乙级缺手术安全核查记录乙级缺手术清点记录乙级上述记录内容有缺陷-1/处病程记录35上级医师查房记录植入体内的人工材料条形码未粘贴在病历中乙级手术名称不规范-3/处手术记录遗漏关键内容或有其他明显缺陷-3/处缺术前主术查看病人记录-3缺术后3天内上级

18、医师查房记录-3缺麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录-2/处麻醉记录、麻醉术前术后访视记录有缺陷-1/处术后病程记录有缺陷-1/处死亡病历死亡病历缺死亡前抢救记录（放弃抢救除外）乙级死亡病历在死亡7日内缺死亡讨论记录乙级缺死亡医学证明-2缺门诊或急诊病历、缺尸体解剖意见书-2/项死亡讨论记录有缺陷-1/处出院记录4有出院或死亡记录缺出院（或死亡）记录，产科无新生儿出院记录、无新生儿脚印、新生儿性别前后不符乙级24小时内完成出院（或死亡）记录未在出院24小时内完成-4记录规范出院（或死亡）记录有缺陷-1/处医师签名出院（或死亡）记录无医师签名-2辅助检查6辅助检查报告缺与主要诊断相关或手术前必须

19、的辅助检查报告单乙级医技科室误查、误报、漏报造成诊断错误或影响治疗、抢救乙级病程已记录检查结果，但无相应报告单-1/项血、尿常规结果住院超过48小时缺血、尿常规化验结果-3病理报告单已做病检缺病理报告单-2/处报告书写报告书写的其他缺陷-1/处医嘱与报告单有医嘱下达，但缺检验、检查报告单-1/项输血必查项目已输血缺输血前相关检查结果-1/项报告单粘贴报告、检验单粘贴不规范或缺标记-0.5/处基本要求及医嘱单6病历完整缺入院记录、病程记录、辅助检查等任一整项造成不完整丙级病历真实有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误乙级病历记录完整病历记录缺页造成病历不完整乙级病历不得涂改不规范修改或涂改

20、2处及以上丙级不规范修改或涂改1处乙级亲笔签名摹仿他人签名乙级仅有书写者印刷体签名而无亲笔签名-5/处专业术语规范专业术语使用不规范或错误-2/处24小时制记录未采用24小时制记录-0.2/处书写清楚字迹潦草-0.5/处病历眉栏填写不全-0.2/处用非碳素或蓝黑墨水书写病历-1打印病历打印病历不符合要求-2/页医嘱时间缺医嘱时间或医嘱时间书写不符合要求-1/处医嘱签名医嘱缺医师签名乙级医嘱内容应有病危或病重医嘱但未及时下达-5/处药品使用商品名-3/处其他重要医嘱缺漏-3/处医嘱中有非医嘱内容-1/处未使用法定计量单位-1/处知情同意书6手术同意书缺手术同意书或缺患者（或授权人）签名乙级手术同

21、意书缺经治医师和术者签名-3/项麻醉同意书缺麻醉同意书或缺患者（或授权人）签名乙级麻醉同意书缺麻醉医师签名-3/处病危或病重通知缺病危病重通知书或通知书缺患方（近亲属或授权人）签名（三无人员例外）乙级特殊检查（治疗）同意书特殊检查（治疗）缺特殊检查（治疗）同意书乙级缺特殊检查（治疗）谈话医师签名-3/项医保范围外的自费诊疗项目，缺患者（或其授权人）同意自费的签字且引起投诉-1/项输血治疗知情同意书已输血的，缺输血治疗知情同意书乙级自动出院自动出院，缺患者（或其授权人）意见和签名（拒签注明，逃费等情况例外）-3放弃抢救放弃抢救，缺患者（或其授权人）意见和签名（拒签者可注明）-3内容符合要求知情同

22、意书的内容有其他缺陷-1/处护理文书8三测单体温、脉搏、呼吸曲线描绘不清楚-0.2/处体温、脉搏、呼吸数据、单位、符号不准确-0.2/处医嘱单无过敏试验记录-2/处医嘱执行时间与实际不符-1/处病危（重）、手术病人的护理记录缺病危（重）护理记录。乙级缺术前术中护理记录。乙级未按护理等级要求记录。-3重症护理记录不全、不及时。-2/处护理记录不规范、错误或缺项。-1/处知情同意书6病情变化记录缺项。-1/处手术护理记录中敷料、器械数量清点核对记录不准确、不清楚。-1/处说说明明：1.各项扣分不封顶；2.病历等级划分如下：90分为甲级病历；7590分为乙级病历；75分为丙级病历；3.总分为100分

23、。存在一项 或二项“乙级”项目缺陷的，总分调整为90分；存在“丙级”项目缺陷、三项或三项以上“乙级”项目缺陷的，总分分值调整为75分。2.本评估表格适用于手写和打印病历的评估。电子病历在另行公布评估标准前，参照本评分表进行评估。扣扣分分说说明明使用部颁首页（中医、中西医结合病历首页使用国家中医药管理局统一标准）。所有栏目必填并符合“住院病案首页填写说明”，有的用适当数字填写；栏目中没有可填内容的填写“-”。职业须填写具体（如公务员等）；年龄要具体，要写上岁（或月，天），不能用“成”等；入院时间与体温单时间一致，药物（食物）过敏须填写具体的药物（食物）名称；入、出院诊断名称要基本符合ICD-10

24、的规范（中医、中西医结合病历还应包括中医诊断，代码符合中医病证分类与代码），手术操作名称及代码（包括骨穿、胸穿、腰穿及各种内窥镜检查）按照ICD-9-CM3的编码执行。损伤中毒的外部原因应填写具体（如意外触电等），不能笼统填车祸外伤等。围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（中医、中西医结合病历要结合中医四诊要求，记录目前情况）。专科病历按本专科要求记录。住住院院病病历历终终末末质质量量评评分分表表主主诉诉：1简洁明了，一般不超过20字。2主要症状或体征及持续时间。3能导出第一诊断。现现病病史史：1应与主诉一致，有鉴别诊断资料。2能反映本次疾病的发生、演变、诊疗过

25、程。3内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。4重点突出、层次清楚、概念明确。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：记录详细、齐全。体体检检：1一般项目齐全。2各系统检查有序、齐全。3阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。4根据专科需要记录专科特殊情况。5中医、中西医结合病历有舌脉象记录。诊诊断断：1诊断正确完整、依据充分、主次有序；有注册医师签字和意见（中医、中西医结合病历有中医诊断和西医诊断）。2修正诊断或补充诊断记录在左下角，有记录医师签名和记录时间并在相应病程记录反应。签签名名：

26、由注册的执业医师在24小时内书写签名，主治医师在48小时内审核签字。入院8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据、鉴别诊断）和诊疗计划（提出具体的检查及治疗措施安排）。中医、中西医结合病历还应包括中医诊断、辨病依据、鉴别诊断、诊疗计划。重点突出，有分析、有综合、有措施、有效果观察；记录更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的分析处理；有向患者（或其授权人）交待病情及其意愿的记录；新病人住院后应有连续3天病程记录（含首记）；出院前一天或出院当天要有记录，包括病情和上级医师意见（在整个病程记录中有所体现即可）；病危患者记录至少1次/天，记录时间具体到分钟；病重患者至少1次/2天；病情

27、稳定至少1次/3天。抢救病人有抢救记录，每次抢救有相应抢救记录。抢救记录须即时完成，特殊情况下6小时内补记。交接班、转科、会诊等有记录。转科应有转出及转入记录，发现非本专科情况必须处理并记录，有困难时请相应专科医师会诊并有会诊记录。住院超过30天的应有阶段小结。常规会诊意见记录应当在24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成。对确诊困难或疗效不确切病例应以科室为单位进行讨论。有创诊疗操作符合医疗技术临床应用及手术分级管理规范，记录在操作完成后即刻完成。主治医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。记录内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别

28、诊断分析、诊疗计划等。严格执行三级医师查房制度并记录。上级医师对病危患者查房至少1次/天，对病重患者查房至少1次/2天。病人入院2天内有上级医师查房意见，主要治疗方案和修改治疗方案应有上级医师批准，因治疗出现的副作用应报告上级医师，均有相应病程记录。专科病历应有专科情况病程记录。外科手术病例符合医疗技术临床应用及手术分级管理规范，应有术前小结（急诊手术除外）、手术安全核查记录、手术记录，重大、疑难及新开展手术应有术前讨论记录。术前讨论记录的内容包括术前准备、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，有具体讨论意见及主持人小结意见。手术记录应由主术在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书

29、写时，应有手术者签名。术后应连续3天（含术后当日）病程记录。实施麻醉应有麻醉术前和术后访视记录、麻醉记录（浅表手术局麻除外）。死亡病例应有抢救记录及病例讨论；须分析死亡原因，对诊疗过程中的经验教训进行讨论，记录含发言者意见和主持人小结，发言人数应在60%以上，于一周内完成。包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（死亡记录包括抢救经过）、出院情况、出院诊断（死亡记录为死亡诊断、死亡原因）、出院医嘱（中医、中西医结合病历应有中、西医双诊断）。在出院后24小时内完成。1各种检查报告书写规范、无丢失，按顺序粘贴。2住院48小时以内有血、尿常规结果。3输血前查乙肝两对半、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、A

30、nti-HIV1/2等必查项目（因病人原因未查者应在病历上写明）。1不能拷贝他人病历制作新的病历。2字迹清晰、无错别字、自创字，修改规范。3签名能辨认。4一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。5医嘱内容准确、清楚，下达时间具体到分钟。6医嘱不得涂改，亦不得修改，需要取消时，应当使用红色墨水标“取消”字样并签名和时间。7使用法定计量单位，药品使用通用名。8打印病历应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求，已完成录入打印并签名的病历不得修改。手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。麻醉同意书内容包括术前诊

31、断、手术方式、麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症和意外情况。输血治疗知情同意书内容包括诊数、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果。病危（重）通知书内容包括目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写时间，一式两份，一份交患方，另一份归病历保存。体温单：1生命体征及其他客观记录的数据、单位、符号准确、清楚，无缺项；有过敏试验记录。2记录内容真实，与实际相符。医嘱单：执行护士签全名；执行时间与实际相符。病危（重）、手术病人护理记录：1记录内容客观、真实。2记录符合规范要求，病情变化随时记

32、。3手术护理记录单中血液、敷料、器械数量清点核对记录准确、清楚、签名清楚可认。说说明明：1.各项扣分不封顶；2.病历等级划分如下：90分为甲级病历；7590分为乙级病历；75分为丙级病历；3.总分为100分。存在一项 或二项“乙级”项目缺陷的，总分调整为90分；存在“丙级”项目缺陷、三项或三项以上“乙级”项目缺陷的，总分分值调整为75分。2.本评估表格适用于手写和打印病历的评估。电子病历在另行公布评估标准前，参照本评分表进行评估。病病历历书书写写质质量量评评估估表表运运行行病病历历评评估估项项目目和和时时间间要要求求标标准准分分值值扣扣分分立即完成麻醉记录4术后医嘱2抢救记录（特殊情况6小时内

33、补记）3危、急、重病例的各项医疗活动记录（含会诊记录）3转出记录（紧急情况除外）3手术安全核查记录3手术清点记录3术后首次病程记录3交班记录32h2h普通病人的处置28h8h普通病人的首记4术前术前上级医师查房记录3术前小结3大型手术术前讨论记录3麻醉术前访视记录3术后连续三天病程记录3麻醉术后访视记录324h24h更改治疗方案及重要医嘱记录2诊疗操作记录3病情变化记录）2普通病人的入院记录4手术记录4病例讨论记录3接班记录2各项特检和检验结果分析记录2死亡记录或出院记录3转入记录、阶段小结348h48h普通病人的会诊记录2上级医师查房472h72h上级医师查房入院连续三天病程记录31 1周周

34、三级医师查房3死亡讨论3其其他他字迹潦草1.5不规范修改1.5拷贝1.5无知情同意书1.5说说明明完成质量不佳的，参照终末病历评分质量评分表酌情扣分。病病历历书书写写质质量量评评估估表表门门（急急）诊诊病病历历评评估估项项目目评评估估要要素素分分值值评评估估方方法法封面姓名、性别、年龄、职业、婚姻、联系方式（电话或地址）、药物过敏史等6现 场 抽 查门（急）诊病历一般项目就诊时间（年、月、日，急诊患者应具体到分钟）、医疗机构、科别3主诉主要症状(或体征)和时间，能导出第一诊断。10病史1.现病史：能反映疾病的主要症状和发展以及诊治过程，复诊病历则简要描述。152.既往史、个人史、家族史3体检重

35、要阳性、必要阴性体征：包括主要阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征，复诊病历重点描述阳性体征的变化或新出现的阳性体征。15辅助检查就诊时已有的和本次的辅助检查结果2诊断1.有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步的处理措施；102.3次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。处理1.必要的辅助检查申请；152.治疗措施及疗程，必要时给予生活指导；3.必要的复诊告知。其他1.危重患者必须有体温、呼吸、脉搏、血压、意识状态、诊断和抢救措施等；102.抢救病例，应有抢救记录，死亡患者应有死亡日期及时间（具体到分钟）、死亡诊断；3.病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名；4.特殊检查及操作、转科

36、、转院应有记录；5.应记录病假单休假时间；6.法定传染病应注明疫情报告时间。病历书写字迹清楚，规范修改，语句通顺，医疗术语正确，无错别字。6医师签字和盖章经治医师签全名并盖章，实习医师书写病历要有上级医师签名。5注：90分为合格门（急）诊病历，90分为不合格门（急）诊病历。评评分分标标准准每缺一项扣1分每缺一项扣1分每缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。1.不能反映疾病的主要症状扣5分。2.漏写重要的既往疾病史扣3分；漏写与本次有关的个人史、家族史或其他病史，扣1分/项。漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴性体征扣3分。漏写辅助检查结果，扣2分。1.无诊断扣10分，“待查”无措施或建议扣3分；2.处理不

37、及时扣2分1.无处理意见扣15分；2.每缺一项内容扣5分；3.治疗措施或疗程不明确，扣5分。1.危重病人无T、P、BP、R生命体征记录，扣1分/项；2.缺抢救记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣3分/项；3.无知情告知为不合格门（急）诊病历；4.缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣5分/项；5.无病假单休假时间扣1分；6.传染病漏报扣5分。字迹不清扣0.5分/处；有不规范修改为不合格病历。1.经治医师未签全名，或实习医师书写病历无上级医师签名，扣5分。2.医师签名字迹潦草难以辨认或无盖章扣2分。病病历历书书写写质质量量评评估估表表门门（急急）诊诊病病历历深深圳圳市市门门急急诊诊病病例例输输液液合合理

38、理性性评评估估细细则则 主要输液目的选项：抗菌药 其他治疗评评估估项项目目评评估估要要素素分分值值评评估估方方法法病史资料主要病史5根据病历资料结合现场主要体征5辅助检查5诊断或印象主要诊断方向6次要诊断方向3主要输液目的抗菌药物6根据病历资料和处方其他治疗抗菌药输液溶液5根据病历资料、处方、注射单结合现场访谈等抗菌药物选择20抗菌药物用法15抗菌药物疗程10辅助用药10其他治疗输液溶液8根据病历资料、处方、注射单结合现场访谈等主要治疗用药选择25主要治疗用药的用法和疗程15辅助用药12治疗理念遵循生活方式首选、口服药其次、注射药最后10抽查处方评评分分标标准准（每每项项扣扣分分不不超超过过分

39、分值值）主要症状描述与诊断不呼应扣5分；其他缺陷每处扣1分主要体征描述与诊断方向偏离扣5分；其他缺陷每处扣1分辅助检查与诊断方向无关扣5分；其他缺陷每处扣1分主要诊断方向扣6分；其他缺陷每处扣1分次要诊断方向扣3分；其他缺陷每处扣0.5分输液目的不明确扣6分；其他缺陷每处扣1分溶液选择不适宜扣5分；其他缺陷每处扣1分违反抗菌药临床应用指南扣20分；选择依据不充分扣7分用量错误扣10分；给药时间时机不符合要求扣5分；其他缺陷每处扣1分疗程过长扣8分；其他缺陷每处扣1分不必要的辅助用药扣10分；其他缺陷每处扣1分溶液选择不适宜扣5分；其他缺陷每处扣1分违反疾病治疗指南或诊疗常规扣25分；其他缺陷每

40、处扣1分用量错误扣10分；给药时间时机不符合要求扣5分；疗程错误扣2分；其他缺陷每处扣1分不必要的辅助用药扣10分；其他缺陷每处扣1分违背治疗理念扣10分；其他缺陷每处扣1分深深圳圳市市门门急急诊诊病病例例输输液液合合理理性性评评估估细细则则 主要输液目的选项：抗菌药 其他治疗医医技技科科室室质质量量评评估估细细则则临临床床实实验验室室（二、三级医院）评估医院名称：评评估估项项目目评评估估要要素素分分值值评评估估方方法法医疗机构对实验室的管理1、临床实验室应集中设置、统一管理、资源共享1.5现场检查及查看文件2、临床实验室数目、设置应合理现场检查及查看文件3、临床实验室间有无开展重复检验项目。

41、现场检查，由物价科提供全院检验项目收费清单。4、检验科以外的临床实验室出具检验报告并收取患者费用（除外POCT），需要具备以下相应资质：人员资质；仪器设备；耗材试剂；质量保证的措施。1现场随机抽查20份病历中的检验报告单；核准开展收费项目的临床实验室名单。5、应对床旁检验（POCT）项目进行监管：包括与检验科相同检验项目的比对计划、校验计划或室间质评。1现场查看文件，记录和实施情况。临床检验实验室的组织和管理制度2.2临床实验室专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。1查阅人员档案,包括：检验工作人员学历证明和相应专业技术职务任职资格证明。4.1认真贯彻落实病原微生

42、物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，具有完善的规章制度。相关的管理和质量制度至少包括但不限于：检验科工作制度，实验室工作制度，人员岗位职责，人员管理与继续教育培训制度，值班和交接班制度，差错事故登记及处理制度，投诉与抱怨的管理制度，急诊检验制度，危急值报告制度，标本送检核对及拒收制度，检验报告审核制度，质控制度，仪器的使用管理制度，试剂使用管理制度，生物安全管理制度，消毒隔离制度，废物处理制度等。3现场查看相关的制度。1.临床检验实验室的布局：3现场检查1.1实验室污染区、清洁区分区明确，且布局、走向合理。临床检验实验室的布局与生物安全2.生物安全组织管理：2现场查

43、看文件和现场考核2.1建立生物安全管理责任制，人员职责明确。单位法人是否实验室生物安全第一责任人，并授权主管领导及实验室主任具体负责，是否有具体的职能部门主管单位生物安全管理工作；是否设有生物安全委员会，职责明确，委员会成员是否由机构负责人、实验室管理者、感染控制人员、检验技术人员、医学顾问等相关人员组成。2.2生物安全管理制度，包括：实验室人员准入制度；感染性材料管理制度；员工健康管理制度；生物安全工作自查制度；实验室资料档案管理制度；生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；应急预案；管理制度是否人人熟悉、且执行良好。2.3执行病原微生物实验室生物安全管理条例，有无生物安全管理制度及安全操作

44、规程。4.实验室要求：2现场检查3现场检查达到SBL-2实验室最基本的要求（1）能防节肢动物及啮齿动物进入；（2）近出门处有洗手装置；（3）门口有挂衣装置，工作区外有存放个人衣物的条件；（4）墙壁、天花板、地面应平整、易清洁、不渗水、耐腐蚀.场地防滑；（5）实验台面防水、耐腐蚀、耐热；（6）实验台及橱柜应牢固，两者间有一定的距离；（7）自然通风、窗户可开启，有纱窗；（8）保证工作照明；（9）有适当消毒设备；（10）实验室带锁并可自动关闭，门有可视窗；（11）有足够存储间摆放物品；（12）出口应有在黑暗中可明确辨认标识；（13）有可靠电力供应及应急照明。（14）门上张贴规范的生物危害标志,实验室

45、有人员有准入规定。5.基本生物安全保护措施的配置及使用：（1）紫外线消毒灯；（2）高压湿热灭菌器；（3）生物安全柜；（4）洗眼、洗手设备；（5）常用消毒剂。1现场检查6个人防护用品配置：2现场检查(文件、装备)和考核6.1临床实验室应配备个人防护装备(工作服、工作帽、工作鞋、口罩、手套)并能正确使用。临床检验实验室的布局与生物安全2现场检查6.2根据应急需要储备有适当的应急物品，如备用防护服，急救药箱、护目镜。7.1病原微生物检验标本采集、标本运输检验操作规程。2现场查看文件和记录7.2安全性保护措施以及发生意外的处理程序。8.菌、毒株及培养物应专人管理、专门容器存放、销毁规定及使用登记销毁记

46、录。1现场查看9.高致病性病原微生物处理程序（至少包括消毒、上报及感染物处理的内容）及记录。1现场查看文件和记录11.消毒及医疗废弃物的处理符合医院感染控制和生物安全要求。2现场查看（包括文件和记录）检验项目与检验报告1.检验项目的标准操作规程：3现场查看和考核（包括和对项目表和标准操作规程）1.1所有检验项目应有准操作规程。1.2检验项目操作规程制定格式和内容应规范：标准操作规程的编写应包含临床检验操作规程编写要求（中华人民共和国卫生行业标准WS/T227-2002）规定的要素。1.3工作站应放置完整现行有效的操作手册。1.4工作人员应按照所制订的操作规程进行工作。4.检验报告的发放：1现场

47、查看报告单的审核和发放情况审核制度是否符合相关规定的要求以及执行情况保护患者隐私权的执行情况5.“危急值报告”制度的执行情况：3现场查看文件和执行情况5.2 工作人员处理、报告危急值的程序。5.3检验危急值结果登记本包括的内容至少：有检验日期、患者姓名、病案号、科室、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系准确时间、报告人等项目。全面质量管理与持续改进制度1.分析前质量保证措施：4检验项目与检验报告3现场查看和考核（包括和对项目表和标准操作规程）1.1有包含有患者准备、标本采集、标本储存、标本运送等操作规程的实验室服务指南（或手册）。服务指南（或手册）内容至少应有：检验项目名称

48、；.采用何种标本和标本量；.是否抗凝；用何抗凝剂与血液比例（如用真空采血管采血，注明用何种真空采血管）；.是否防腐、用何防腐剂、用量；.最佳采样时间；.患者准备的要求；.标本储存条件；.标本的运送要求；.采样至送检间隔最长时间；.有何特殊要求和其它事宜。现场查看实施情况（包括文件和记录）1.3标本运送、接收操作规程和实施情况：.标本接收的程序和记录。1.4不合格标本的处理程序和实施情况。1.5标本保存的操作规程和实施情况。2.室内质量控制开展情况：12现场查看文件、质控图和记录2.1所有的检验项目应有室内质量控制。42.2室内质控方法应选用合理的规则：根据GB/T20032302-T-361临

49、床实验室定量测定室内质量控制指南进行。2.3室内质控程序的内容至少应包括：.质控品的选择（来源、水平等）；.每次质控的质控品数量、放置位置；.质控频度；.采用何种质控方法，质控图的绘制、均值及控制界限的确定；.“失控”的判断规则；.“失控”的原因分析及处理措施；.质控数据的管理要求。2.5应按照程序制定室内质控品平均值和控制限，应定期总结室内质控结果（至少每月1次），更换质控品时，应事先确定其平均值及控制限，并且实验室所规定的各 项 目 的 允 许 变 异 不 能 超 过CLIA88规定的CV值。全面质量管理与持续改进制度12现场查看文件、质控图和记录2.1所有的检验项目应有室内质量控制。2.

50、7质控图的绘制应包括以下信息：时间、质控限范围的网格线、平均值和标准差线条、控制物名称、设备/方法、质控品的批号和有效期、每个数据点的日期、进行质量控制操作的技术人员。2.8应有失控处理程序，对采取的纠正措施有记录。2.9实验室负责人或指定的负责人应定期审查,监控质量控制结果，并参与纠正措施的实施和记录。3.室间质量评价：10现场查看文件记录和抽查工作人员3.1应制定室间质评的程序性文件，室间质评样品应与患者样本以相同的处理方法进行测定，并由实验室的常规检验人员轮流进行。3.2按照规定参加卫生部或省临床检验中心组织的室间质量评价。3.4及时检查室间质评的结果，对不合格项目及时寻找原因并采取措施