三甲医院评审标准.pdf

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1、 1 河北省三级综合医院评审标准（试行）试行）河北省卫生厅 二九年七月 河北省卫生厅 二九年七月 2 河北省三级综合医院评审标准若干说明河北省三级综合医院评审标准是依据国务院医疗机构管理条例、卫生部医疗机构管理条例实施细则和医院管理评价指南（2008 年版），汲收美国联合委员会国际部医院评审标准 JCI适合我国国情的部分，并结合我省医院管理实际而制定的。标准共分三部分：第一部分为否决指标；第二部分为准入指标；第三部分为评价指标。标准以“安全、质量、服务、管理、绩效”为主题，既强调对医院管理全面评价，又突出加大了依法治院、数字化医院管理、医疗技术、医院感染控制、护理质量管理、重症医学科质量管理、

2、供应室质量管理、医院服务、医院文化建设等内容的权重。在评审方法上汲取了既往评审和美国联合委员会国际部医院评审标准 JCI评审中的经验，既重视宏观控制，又注重细节管理；既有明察暗访，又有追踪检查；既有理论知识考试，又有实践技能考核，体现了从接诊到诊疗、到出院医疗服务的全过程，将每个评审要素查实、查细、查严，科学、客观地反映医院管理的真实水平。第一部分为否决指标：该类指标共 4 方面内容，11 项指标，要求全部合格。若有 1 项指标达不到要求，则视为被否决，延缓 1 个周期评审。第二部分为准入指标：该类指标共有 5 个方面内容，21 项指标，1 项指标不合格延期 1 年评审。技术标准单独 3设立

3、100 分，对医院的技术进行评估，甲等医院在 89 分以下，乙等医院在 84 分以下延期 1 年评审。第三部分为评价指标：系医院评审的定量评价指标，共分 6 个方面内容，25 项指标，134 项评审标准，比医院管理评价指南（2008 年版）增加了麻醉科、核医学科、功能科、高压氧、营养科、康复科等质量管理与持续改进。该指标总分为 1000 分（不含技术水平 100 分），经评审在 900 分（含 900 分）以上，可评为三级甲等医院，经评审在 850 分（含 850 分）至 899 分，可评为三级乙等医院，849 分及以下为不合格。评审期，是指评审组考核被评审单位，所考核、检查的内容从评审当月往

4、前推 3 年为计。考虑到技术水平项目中一些稀有病种患者数难以满足评审需要，必要时可向前顺延 1 年（即可用 4 年资料）。标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数。实际开放床位与编制床位不一致时，按实际开放床位数计算指标，但不得低于标准规定的核定床位数。项目指标评分均采取扣分形式，扣分不超过该项目分值。不倒扣分。所有评价指标没有加分。4目 录第一部分 否决指标 8 页 第二部分 准入指标 910 页 第三部分 评价指标 11 页 一、医院管理（227 分）一、医院管理（227 分）11 页（一）依法执业 11 页（二）组织机构和管理（20 分）1213 页（三）人力资源管理（15 分）1

5、415 页（四）应急管理（10 分）1516 页（五）信息管理（60 分）1618 页（六）财务与价格管理（40 分）1921 页（七）后勤保障管理（15 分）2122 页（八）医疗仪器设备管理（10 分）2223 页（九）院务公开管理（15 分）24 页（十）医疗服务安全与患者安全目标（42）2427 页 二、医疗质量管理与持续改进（618 分）二、医疗质量管理与持续改进（618 分）28 页（一）医疗质量管理组织（20 分）2829 页（二）实施全程医疗质量管理与持续改进（30 分）2933 页（三）医疗技术管理（25 分）3334 页（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（443 分）

6、35 页 1、非手术科室医疗质量管理与持续改进（25 分）3536 页 2、手术科室医疗质量管理与持续改进（28 分）3638 页 5 3、门诊工作医疗质量管理与持续改进（20 分）3940 页 4、急诊医疗质量管理与持续改进（20 分）4043 页 5、重症医学科医疗质量管理与持续改进（20 分）4346 页 6、感染性疾病科管理（10 分）4647 页 7、临床检验质量管理与持续改进（35 分）4750 页 8、病理质量管理与持续改进（15 分）5052 页 9、医学影像质量管理与持续改进（20 分）5254 页 10、核医学科质量管理与持续改进（10 分）5455 页 11、功能科质量管

7、理与持续改进（15 分）55 页 12、介入诊疗质量管理与持续改进（15 分）5658 页 13药事质量管理与持续改进（50 分）5864 页 14输血质量管理与持续改进（15 分）6466 页 15、医院感染管理与持续改进（65 分）6672 页 16、病案质量管理与持续改进（15 分）7273 页 17、血液净化质量管理与持续改进（10 分）7375 页 18、麻醉质量管理与持续改进（20 分）7577 页 19、高压氧治疗质量管理与持续改进（10 分）77 页 20、营养科质量管理与持续改进（15 分）78 页 21、康复科质量管理与持续改进（10 分）7980 页（五）护理质量管理与持

8、续改进（100 分）81 页 1、护理管理组织（10 分）8182 页 6 2、护理人力资源管理（15 分）8283 页 3、护理质量（15 分）8384 页 4、临床护理管理（20 分）8485 页 5、危重症患者护理管理（18 分）8586 页 6、有护理差错报告和管理制度（10 分）8687 页 7、手术室与中心供应室的管理（12 分）8788 页 三、教学和科研（40 分）三、教学和科研（40 分）89 页 四、医院安全（20 分）四、医院安全（20 分）90 页（一）建筑、设备、设施安全（10 分）9091 页（二）危险物品及要害部门安全（10 分）91 页 五、医院服务（70 分）

9、五、医院服务（70 分）92 页（一）维护患者合法权益（20 分）9293 页（二）服务行为和医德医风（20 分）9394 页（三）服务环境和服务流程（20 分）9496 页（四）医院文化建设（10 分）96 页 六、医院绩效（25 分）六、医院绩效（25 分）97 页（一）社会效益（10 分）97 页（二）工作效率（10 分）9798 页（三）经济运行状态（5 分）98 页 附件 1 部分统计指标参考值 99100 页 附件 2 医院运行基本统计指标 101 页 7 附件 3 医疗质量重点监测指标 102 页 附件 4 重症医学科（ICU）质量监测指标 103 页 附件 5 不良事件监测指标

10、 103 页 附件 6 患者对医院满意度调查表 104 页 附件 7 CHA 手术安全核查表 105 页 附件 8 CHA 手术风险评估表 106108 页 附件 9 高级卫生技术人员配置低限标准 109 页 附件 10 医疗事故及争议赔偿评分细则 110 页 附件 11 河北省三级综合医院应开展的医疗技术项目（100 分）111142 页 8 第一部分 否决指标 注：1、依法执业、医疗安全、重大事件中任意一项不符合标准，医院不能参加当年评审，1 年以后方可申请评审。编号编号 评审内容评审内容 否决指标否决指标 评审方法评审方法 评审结果评审结果 1 1、依法执业（医院违反相关法律、法规）1、

11、超范围执业。15、查阅门诊、住院病历，核定人员执业范围；医院人事科花名册，医师、护士资质管理档案，核对 6 个科室人员资质；查阅医院 医疗机构执业许可证等资料，核对诊疗科目设置。抽查评审周期内当地媒体医疗广告情况。有 无 2、承包、租赁科室。有 无 3、使用 2 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动。有 无 4、非法采、供血。有 无 5、违反规定发布医疗广告。有 无 2 2、完成政府部门安排的任务 6、未完成政府部门安排的任务（开展对口支援县级医院等基层医疗服务，参加突发性公共卫生事件医疗救治工作）。6、查阅医院评审周期内对口支援基层的有关材料，向当地卫生行政部门了解政府指令任务有关情况。有 无

12、3 3、医疗安全 7、评审周期内医院发生一级医疗事故医院负完全责任 1 起或主要责任 1 起或次要责任 3 起（以中华医学会、省医学会或医患双方一致认同的市医学会鉴定结论为准，时间为鉴定书发出时间）。7、查医学会的鉴定结论，其中 1 项不合格即视为有。有 无 8、手术室、消毒供应室未达到标准要求。8、查资料和实地查看，按照有关标准检查（100 分），达到 90 分为是，否则为否。是 否 4 4、重大事件（评审前 1 年内发生下列重大事件之一）9、有财务违纪、违法事件发生（包括设立小金库、账外账、开单提成现象等）。911、现场查医院财务部门的相关记录；查卫生行政部门、医院关于医院重大事件的记录；

13、查医院管理年活动中是否被通报批评以及行政处罚记录。有 无 10、有因管理原因直接造成重大事件，如死亡 2 人以上或受重伤 5人以上或经济损失在 50 万元以上的事件。有 无 11、医院评审周期内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚。有 无 9 第二部分 准入指标 编号编号 评审内容评审内容 评审要素评审要素 评审方法评审方法 评审结果评审结果 1 规模 床位 1、编制床位数达到或超过 500 张。1、查阅医院医疗机构执业许可证达到为是，未达到为否。是 否 房屋 2、每床建筑面积不少于 60，病房每床净使用面积不少于 6。新建医院每床建筑面积 400500 张床位不少于 83；600700 张

14、床位不少于 86；800900 张床位不少于 88；1000 张床位不少于 90。2、查阅建筑设计及竣工验收的有关资料，实地查看病区病房面积情况，达到为是，未达到为否。是 否 技术 力量 3、卫生技术人员与编制床位比1.03：1。36、查医院人事科花名册（含临时聘用的卫生技术人员），达到为是，不足为否。是 否 4、全院在岗护理人员数与编床位比0.5：1。是 否 5、具有国家认定资质的卫生技术人员占全院职工总数（含临时人员）75%。是 否 6、工程技术人员（含技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数1%。是 否 2 功能 管理 职能 7、至少设立质控、办公室、人力资源、信息技术、医务、科教

15、、护理、门诊、财务、审计、后勤、设备、院感、保卫等基本职能管理部门。710、查医院科室设置有关文件，全部有为是，少 1 个为否。是 否 一级 科室 8、设急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、预防保健、中医（或中西医结合）科、皮肤科、精神科、麻醉科、康复科（可与理疗合设）、感染性疾病科、疼痛科等一级科室。是 否 二级 分科 9、内科设置心血管、呼吸、消化、血液、肾内、神经内科在内的 8 个二级分科，乙等医院 6 个；外科设置普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科在内的 7 个二级分科，乙等医院 5 个；妇产科应设妇科、产科；儿科应设 2 个以上二级分科；中医

16、科不少于 3 个二二级分科。是 否 医技 科室 10、设有手术室、消毒供应室、药剂、检验、病理、输血、医学影像科（核医学科、超声检查，心电图检查、各种内镜检查、心脏运动试验、脑电图、肌电图、诱发电位、心内电生理、心肺功能检查等）、营养科、病案室。是 否 10 编号编号 评审内容评审内容 评审要素评审要素 评审方法评审方法 评审结果评审结果 功能 临床 教学 11、能培养本科生或研究生，并承担二级医院各科技术骨干的临床专业进修。11、达到为是，少 1 个为否。是 否 科研 能力 12、评审期内承担国家级 1 项或省部级（含厅市级重点）2 项科研项目立项；乙等医院有省部级（含厅市级重点）1 项或厅

17、市级 2 项科研项目立项。1213、达到为是，少 1 个为否。是 否 13、获得省部级二等奖以上奖励，不少于 1 项或三等奖 2 项以上，乙等医院获得省部级三等奖 1 项，或厅市级二等奖以上奖励 2 项。是 否 信息功能14、医院 HIS 系统功能齐全，含 16 个子系统以上，建立医生和护士工作站，实施电子病历，有与 HIS 接口的 LIS、PACS 系统，并正常运行。14、达到为是，少 1 个为否。是 否 重点专科15、医院至少有 2 个经省卫生厅认定的重点专科。15、达到为是，少 1 个为否。是 否 3 医疗质量 医疗质量 16、甲等医院技术水平得分达到或超过 90 分；乙等医院达到或超过

18、 85分。1619、达到是，否则为否。是 否 17、甲级病历率达到或超过 90%。是 否 4 工作效率 工作效率 18、病床使用率在 85%93%。是 否 19、平均住院日15 天。是 否 5 社会形象 社会形象 20、三级医院出院患者综合满意度90%。20、发放出院患者调查问卷，综合满意度90%为是，90%为否。是 否 21、群众测评满意度不低于 90%。21、依据当地行风办有关统计调查结果，90%为是，90%为否。是 否 11 第三部分 评价指标 一、医院管理（245 分）（245 分）编号编号 评审标准评审标准 分值分值 评审要素评审要素 评审方法评审方法 扣分标准扣分标准（一）依法执业

19、（一）依法执业 1 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。1、认真执行 执业医师法、药品管理法、传染病防治法、献血法、医疗机构管理条例、护士条例、医疗事故处理条例、医疗废物管理条例等法律法规、规章制度。1、抽查 5 个法律、法规、规章的执行情况。16、在否决指标中检查，如果存在，延缓评审。2 2、严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。2、科室设置应与卫生行政部门核准的诊疗科目相一致；提供的诊疗服务项目与执业许可证相符；“中心”须经省级卫生行政部门审批；医院和科室名称命名规范。2、查阅医疗机构执业许可证及其他有关许可的文件并实地查看。3 3、不使用非卫生技

20、术人员从事诊疗活动。3、医师、护士分别持有医师执业证书、护士执业证书，其他专业技术人员具备相应的岗位任职资格，严禁聘用非卫生技术人员从事诊疗工作。3、抽查临床科室（含门诊、病房等）、医技科室人员情况 10 人。4 4、专业技术人员具备相应岗位的任职资 格 不 超 范 围 执业。4、医务人员从事的诊疗活动与其专业岗位相符，无不具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，严禁超范围执业。4、查门诊、病房及医技科室医师、护士、医技各专业人员诊疗范围。5 5、按照规定申请医疗机构校验。5、医院登记、注册、变更、校验能按医疗机构管理条例等法规执行。5、查阅执业许可证副本校验记录。6 6、按照规定发布医

21、疗广告。6、按照规定发布医疗广告。发布医疗广告取得医疗广告审查证明；无未经审批擅自发布医疗广告行为；广告内容符合要求，不私自篡改批准广告内容。6、查看评审周期内当地报纸、电视等新闻媒体，并索取有关广告审查证明材料。12 编号 编号 评审内容评审内容 分值分值 评审要素评审要素 评审方法评审方法 扣分标准扣分标准（二）组织机构和管理（20 分）（二）组织机构和管理（20 分）7 1、医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。3 1、医院管理组织机构应设置质控、办公室、人力资源、医务、科教、护理、门诊、信息、财务、审计、后勤、设备、院感、保卫等基本职能部门，满足管理工作需要。1、查阅医院有关文件

22、、职工花名册、工资表等资料。1、机构不健全，少 1 个科室扣 0.2 分；人员配备不能满足工作需要扣 1 分。8 2、有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。3 2.1 医院、科室有编印成册的法律、法规、规章、制度和岗位职责，并以医院正式文件下发执行，能及时修订完善。2.1 查阅医院和科室资料（未以医院正式文件下发执行、未及时修订为无）。2.1 缺 1 本法律法规、规章制度和岗位职责汇编扣 0.5分。2.2 医院各科室部门责任明确、不交叉，定期召开联席会并履行协调职能，定期进行评估。2.2 查阅相关资料，抽查职能部门，了解职能分工。2.2 职责不明确或存

23、在交叉扣 0.5 分；未定期召开联席会和未定期评估扣 0.5 分。2.3 有各专业临床技术操作规范（依据卫生部委托中华医学会组织编写的临床技术操作规范）。2.3 随机抽查 2 个专业规范。2.3 有 1 个科室无规范扣0.5 分。2.4 有全员定期（至少每年 1 次）开展医疗卫生法律法规、规章制度、岗位职责培训计划并实施。职工熟悉相关法律、法规、规章制度和岗位职责。有督促检查记录文书与整改措施。2.4 查看培训、检查记录，提问 2 个职能部门和 2 个业务科室有关人员各 1 人。2.4 未培训的扣 1 分；有 1人不知晓扣 0.5 分。9 3、实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项

24、经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。6 3.1 有“三重一大”相关决策机制，“三重一大”（重大决策、重要干部任免、重要项目和大额度资金使用）事项必须经集体讨论决定。3.1 查阅文件和工作记录等资料，抽 1 项询问有关人员如何决策。3.1 无工作机制扣 1 分，有1 项未落实扣 2 分。3.2 院长是医院管理的第一责任人，定期（至少每季度 1 次，重大问题随时研究）研究医院管理中存在的问题，针对存在的问题，制定并落实持续改进措施。院级领导不得兼任科主任，要把主要精力用于医疗质量和安全管理。3.2 查阅行政、业务查房记录，院长办公会、党委会、院周

25、会记录和医院年度工作总结等资料。3.2 专题研究次数少 1 次扣2 分；院长或副院长担任科主任的 1 人扣 2 分。3.3 院长和副院长要符合下列要求：全面了解三级医院的业务，具有三年以上三级医院工作经历和一年以上科室管理经历；上岗前经过国家或省卫生行政部门的管理专业培训，掌握较系统的3.3 查阅资料，与院长、副院长座谈。3.3 院级领导有 1 人不能达到要点中要求的扣 0.5 分。13 编号 编号 评审内容评审内容 分值分值 评审要素评审要素 评审方法评审方法 扣分标准扣分标准 医院管理理论和重要方法；能设计和组织制定医院综合发展规划、项目规划、年度工作计划，并能组织实施；能了解国内外医院管

26、理动态，进行数字化管理，坚持公益性，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标；具有承担医院管理、教学、科研能力；注重公共关系，能争取地方政府、各届人士、社区群众对医院管理的关心和支持。3.4 医院院长（正职）答辩（20 分钟）。主要内容：本院医疗质量管理的制度和措施等。答辩之后，通过随机走访至少 5 名医务人员和至少二个职能科室、查阅记录等方式进行核实。3.4 院长答辩不合格扣 2 分，一职能或一临床科室负责人不了解医院质量管理等制度或职责分工不明确、有关制度未落实、存在问题较多的，扣 1 分。10 4、建立院、科两级管理责任制，院、科领导了解和掌握有关医疗卫生法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每

27、两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。5 4.1 医院与各科室负责人签定管理目标责任书（重点包含医疗质量、医疗安全、服务等）。医院有对科室的奖惩制度；科室有对职工明确的奖惩制度。4.1 查阅医院组织机构文件、职能部门工作记录和抽查 3 个科室核实落实。4.1 未建立院、科两级管理责任制的扣 1 分；未实行奖惩的扣 0.5 分。4.2 认真履行职责，实行管理责任制，对出现严重质量安全管理问题的责任人，实行质量安全责任追究。4.2 查阅医疗质量安全检查、报告资料和记录。4.2 对重大安全事件未进行责任追究的，1 起扣 1 分。4.3 院级、职能科室领导至少每 2 年接受 1 次

28、卫生行政部门专门的管理专业知识培训。4.3 查阅院、科领导接受培训的有关资料。4.3 接受培训次数达不到要求的，1 人扣 1 分。4.4 医院、各科室领导了解和掌握现行的有关法律、法规和部门规章及有关卫生政策，指导医院管理工作。4.4 提问 1 名院级领导，4个职能部门负责人。4.4 有 1 人不了解扣 0.2分。11 5、制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设并实施。3 5、医院有年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。医院的发展规划、经营方针与医院的功能任务相适应。年度工作计划的重点包括医疗质量、安全、服务和学科、人才梯队建设、职工关心的热点问题（如医院发展、

29、分配、福利等）等，目标、任务、措施明确、适宜、可操作性。计划、规划与实施、总结相一致。5、查阅资料及有关记录，年度总结应反映年度计划的目标实施情况和五年规划实施情况。5、无发展规划、年度计划，缺 1 项扣 1 分。规划和计划制定不适宜、内容不全面的各扣 1 分。14 编号 编号 评审内容评审内容 分值分值 评审要素评审要素 评审方法评审方法 扣分标准扣分标准（三）人力资源管理（15 分）（三）人力资源管理（15 分）12 1、有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任 务 和 管 理 的 需要。3 1.1 医院有人力资源配置方案，有床位使用

30、率120%的人员调配方案和措施。有护理人员配置规划和不同岗位的配备标准。1.1 查阅文件，抽查评审前卫生统计报表。1.1 无配置方案扣 1 分，调配措施不落实扣 1 分。1.2 医院人员配备符合以下要求：卫生技术人员 1.03 人/床；卫生技术人员占全院人数总数75%；药学技术人员占卫生技术人员总数 8%；工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数1%。能依据病区年平均实际开放床位及床位使用率合理配置医师和护士，护士配备要达到：全院注册护士占全院卫生技术人员的 50以上；病区实际开放床位与护士比至少达到 10.5；重症监护室床位与护士比达到 13。1.2 查人事科职工花名册、

31、排班表、卫生信息报表，了解人员配置情况。1.2 配置不符合要求，1 项扣 0.5 分。1.3 卫生专业技术人员学历和专业结构符合以下要求：大专以上学历人员不低于 95%；45 岁以下高级职称不低于 50%；卫生技术人员中高、中、初职称比例为 1：6：16；在职护士具有大专以上学历不低于 60%，在岗的高级职称以上护理人员比例不低于护士总数的 5%，中级职称以上护理人员不低于 40%。各一级科室和重点二级科室主任必须是主任医师，一般二级科室主任应为副主任医师以上职称。1.3 查人事科职工花名册，计算有关数据。1.3 配置不符合要求的各扣 0.2 分。13 2、建立卫生专业技术人员准入、考核、评价

32、体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。3 2.1 有各类专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理体系，每 2 年对其资质(技术能力、服务品质、职业道德)进行一次审核评估。2.12.2 查阅资料和有关考核记录。2.1 无评价体系的扣 3 分；未对有关人员进行评价扣1 分。2.2 完善卫生技术人员专业技术档案管理（文凭、注册、执业）。2.2 无技术档案的扣 1 分。2.3 有落实河北省医师定期考核实施细则具体措施并实施。2.3 无具体措施的扣 1 分；未实施考核的扣 1 分。14 3、建立卫生专业技术人员岗前培训、3 3.1 有卫生专业技术人员岗前培训制度和梯队建设措施并落实，普及率90%。

33、3.13.4 查阅有关文件和培训记录；查看财物报表 3.1 无制度措施扣 1 分。15 编号编号 评审内容评审内容 分值分值 评审要素评审要素 评审方法评审方法 扣分标准扣分标准 继续教育和梯队建设 制 度 并 组 织 实施。3.2 有继续教育规划和年度实施计划并落实；能承担国家级、省级继续教育项目，普及率90%。继续教育投入情况，并实地查看设备设施。抽 3 个科室各 1 人，了解住院医师培训情况。3.2 无规划、计划、项目各扣 1 分。3.3 继续教育资源投入合理(如经费、设施、设备等)。3.3 投入不合理扣 1 分。3.4 住院医师规范化培训符合要求（培训率 100%，合格率 90%）。3

34、.4 不符合要求扣 1 分。15 4、加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。3 4.1 有重点学科发展规划及人才培养规划、措施并组织实施。4.14.3 查阅医院重点专科的学科发展规划、措施及财务账目和重点专科有关文件等资料。4.1 无规划措施扣 3 分。4.2 有学科带头人选拔机制；学科带头人及学科在当地影响较大，专业人才梯队（职称和年龄结构）结构合理。4.2 无机制的扣 1 分；人才结构不合理的扣 0.5 分。4.3 学科建设专项资金支持到位（医院自身投入不少于 10 万元，床位不少于 20 张）。4.3 专项资金支持不到位的扣 1 分。16 5、建立激励和奖惩制度，完善医院奖

35、金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。3 5.1 建立岗位聘任管理组织，规范专业技术职务聘任程序，严格聘任考核制度，公开竞聘上岗。5.1 查阅有关资料和文件。5.1 无制度、程序或未实行聘任的扣 1 分；制度不健全扣 0.5 分；未进行考核扣0.5 分。5.2 有奖金分配综合目标考核机制。5.25.3、查阅奖金分配办法，1 个月奖金分配表。5.2 无考核机制扣 1 分。5.3 薪酬分配的原则、标准、程序公开透明；有按岗位、工作量、服务质量和工作绩效的薪酬分配考核指标体系。5.3 薪酬分配原则、标准、程序不透明的扣 1 分；考核指标体系不符合要求扣0.5

36、分。5.4 为每个职工设计职业生涯，每个职工都有个人发展计划，并及时进行监督和考核。5.4 查 10 名职工个人发展计划和考核记录。5.4 有 1 人不符合要求的扣0.1 分。（四）应急管理（10 分）（四）应急管理（10 分）17 1、有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。4 1.1 有应对各种突发事件应急预案（包括突发公共卫生事件，突发水灾、火灾、停电、停水、地震等自然灾害和大规模医院感染灾害事故等）。预案内容应包括：组织领导、事件分级、应急响应流程、报告程序、专业队伍等内容。1.1 查阅有关文件和资料。1.1 少 1 种预案扣 0.2 分；预案内容不适宜的扣 0.

37、1分。16 编号编号 评审内容评审内容 分值分值 评审要素评审要素 评审方法评审方法 扣分标准扣分标准 1.2 有健全的卫生救援组织，、级应急响应措施具体，落实到位。1.2 查急救指挥系统、专家组名单、4 级响应方案。1.2 卫生救援组织不健全扣 1 分；措施不具体或不落实扣 0.5 分。1.3 定期组织医务人员开展相关突发事件演练。1.3 查演练记录。1.3 未开展演练扣 0.5 分。1.4 医务人员熟练掌握预案有关内容和处理程序。1.4 抽查 2 个预案，询问 3名人员知晓情况。1.4 有 1 人对内容或处理程序不熟练扣 0.5 分。18 2、承担突发事件紧急医疗救援任务。4 2.1 积极

38、参加当地组织的应对突发公共卫生事件和灾害事故的医疗急救培训，并组织完成院内培训。2.1 查有关培训资料。2.1 未参加当地或未组织院内医疗急救培训的各扣0.5 分。2.2 服从卫生行政部门调遣，积极组派医疗救援队伍，执行紧急医疗救援任务，完成指令性医疗救援任务达 100%。2.2 询问卫生行政部门。2.2 不服从卫生行政部门调遣单项否决。2.3 严格执行突发事件信息报告制度，制定医院内部报告程序，有专人负责。2.3 查阅突发事件信息报告有关文件和资料。2.3 无报告制度、程序和专门人员负责报告的扣 1 分。2.4 物资储备符合要求；紧急状态下通讯联络畅通。2.4 实地查看贮备情况（药品、器械等

39、），模拟紧急情况下通讯联络。2.4 物资贮备不足、通讯联络不通畅的扣 1 分。19 3、及时、妥善处理医院突发事件。2 3、及时、妥善处理医院内部突发事件。3、按医院预案内容现场模拟。3、不能及时处理扣 2 分。（五）信息系统（60 分）（五）信息系统（60 分）20 1、医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范，满足医院管理和临床工作需要。3 1.1 医院有依据“全国卫生信息化发展规划纲要”并符合卫生部医院信息系统基本功能规范建设规划，并分步实施。规划适宜、科学、合理，能满足医院管理和临床工作需要。有依据中长期建设规划的年度建设计划和总结。1.1 查文件、规划、计划及总结，了解相关工作落实情

40、况。1.1 无规划扣 3 分，规划不完善、无年计划缺 1 项扣0.25 分，规划不适宜扣 1分。3 1.2 建立由“一把手”院长任组长的医院信息化领导小组和信息安全管理委员会，负责审核、批准，组织建设项目实施。设立专1.2 查阅有关文件和记录，了解医院信息化领导小组 1.2 无领导小组扣1 分，“一把手”院长未任组长扣 0.5 17 编号 编号 评审内容评审内容 分值分值 评审要素评审要素 评审方法评审方法 扣分标准扣分标准 职信息主管和信息科长管理机制。领导小组每季度召开1次会议，针对信息化建设及网络安全中存在的问题，研究制订相关措施并落实，体现持续改进。工作情况。分；无信息主管或信息科长、

41、未召开相关会议、未体现持续改进各扣 1 分。24 1.3 医院 HIS 系统功能齐全，符合卫生部相关准入规定。有 16个以上子系统（包括医院管理系统、临床检验、医学影像、手术麻醉、危重症监护、药品管理、病案管理、医疗统计、院长综合查询与分析、患者咨询服务、输血管理、门诊输液条码管理、供应室消毒管理系统）。系统中嵌入医疗质量实时监控、警示管理系统，合理用药监测系统，成本核算系统；建立医生和护士工作站（包括移动医生、护士工作站）、建立具有基本功能的电子病历管理系统（包括门诊和住院）；建立与 HIS 接口的 LIS、PACS系统，实现行政办公自动化。1.3 现场考察，实际演示，了解医院信息化各项功能

42、是否齐全。1.3 缺 1 项子系统扣 0.5分，系统不完善资源不能共享扣 1 分，未建立医生、护士工作站，未实施电子病历 各扣 2 分。无医疗质量实时监控、警示管理系统；合理用药监测系统；全成本核算系统每个扣 2 分；无办公自动化扣 2 分。主要应用系统资质不全扣 2 分。2 1.4 医院信息化建设近 3 年平均投入建设资金不低于业务收入的1%，且每年有预算基金。1.4 查阅财务支出报表，了解信息化建设投入情况。1.4 投入不能达到要求扣 2分，无预算基金扣 1 分。3 1.5 逐步建立患者院内使用“一卡通”就诊系统、RFID(射频识别)或条码腕带管理系统方便群众就医，保证患者安全。1.5现场

43、查看5个患者的一卡通或 RFID、条码识别系统。1.5 未实行一卡通、RFID或条码系统各扣 1 分；信息储存不全、有重复检查各扣1 分。21 2、信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等 4 2.1 医院管理部门能通过信息系统及时、准确地采集、整理、分析、反馈在医院管理、医疗质量、医疗安全监测和费用、工作量、绩效等方面的信息，为临床诊疗和医院决策提供支持；能连续、系统、准确提供医疗质量安全管理和持续改进、单病种质量管理信息。2.1 查阅有关资料和实地查看医院信息科或医疗、护理职能部门信息管理系统。2.1 不能提供相关信息、达不到要求，1

44、项扣 1 分。3 2.2 参与当地区域化信息平台建设，医院信息系统有与其他医疗2.2 查主管科室信息共享 2.2 无预留接口扣 3 分。18 编号 编号 评审内容评审内容 分值分值 评审要素评审要素 评审方法评审方法 扣分标准扣分标准 所需要的信息，能够 与 其 他 医 疗 机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享。机构、卫生行政部门及相关部门信息共享的接口，并能实现信息共享。做到疫情报告系统实时上报；突发事件数据、医疗数据、系统数据实时上报；医院感染管理系统能实时上报数据到国家CDC；逐步实现电子病历与区域健康档案无缝隙连接。及数据上报情况。调阅区域性健康档案 10 份。信息不能共享，上报不

45、及时的，每项扣 1 分，电子病历不能与区域性健康档连接扣 1 分。2 2.3 有医院局域网和门户网站，并利用网站向社会和患者公示有关信息。能够打印完整的住院费用清单并及时告知患者。2.3 现场查看。2.3 不能发布有关信息扣 2分，少 1 个网站扣 1 分。3 2.4 建立患者咨询服务系统、有智能化排队呼叫系统，如触摸查询机、大厅及服务窗口必要信息显示及时。2.4 现场查看设备、软件系统及功能。2.4 有一项不符合要求扣 1分。3 2.5 加强图书室、档案室、病案室的管理，实现全院信息资源共享。有电子阅览室，每 100 床4 终端；具有医学期刊（全文）等数据库、知识库查询、检索功能。中外文医学

46、图书和期刊满足医教研需要，藏书量应达到1000 本/100 床（包括电子图书）。2.5 现场查看阅览室设施及相关系统。2.5 有 1 项不符合要求扣 1分。3 2.6 医院信息系统计算机网络主干交换速率1000 兆，网络应用计算机百张床位60 台。信息专业人员的能力和梯队与医院信息系统建设与运行任务相匹配（计算机工程师每 100 床位1 人）。2.6 现场查看。查统计表、花名册。2.6 每少 1 项扣 0.5 分。22 3、严格执行保密制度，实行信息系统操 作 权 限 分 级 管理，保障网络安全，保护患者隐私。3 3.1 有信息安全管理制度、系统操作规程及值班管理日志、网络安全及信息保密规则，

47、电子病历管理制度、查阅制度，有关记录完整。3.1 查阅制度、操作规程和记录等资料。3.1 制度少 1 项扣 1 分，未落实，1 项制度扣 0.5 分。2 3.2 有网络安全管理方案、应急保障方案、数据备份与灾难恢复方案，严格用户权限控制，明确数据字典维护责任，保证系统与数据安全。备用设备完好。机房基础设施完善，有不间断电源，防火、防雷击安全措施完善。3.2 查看各种方案资料和实施情况。3.2 无预案等材料扣 2 分；安全基础设备不完好扣 1分；无防火、防雷击安全措施扣 1 分。2 3.3 有防非法侵入、防病毒危害有效措施；建立数据储存容灾备份机制，磁盘阵列为 RAID5 级,在线存储 5 年以

48、上数据核心交换机为智能以太网机类，支持双工。3.3 实地考察软件运行和网络安全检查记录。3.3 有 1 项做不到扣 1 分。19 编号 评审内容 分值 评审要素 评审方法 扣分标准 编号 评审内容 分值 评审要素 评审方法 扣分标准（六）财务与价格管理（40 分）（六）财务与价格管理（40 分）23 1、贯彻落实会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关规定，只设置一个财务管理部门，集中统 一 规 范 财 务 管理，加强预算管理和内部审计，医院、部门、科室无账外账和“小金库”。7 1.1 认真落实会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度和卫生部关于加强医疗机构财务部门管

49、理职能、规范经济核算与分配管理的规定（卫规财发2004410号）等相关规定。有汇编成册的管理制度、岗位职责；工作人员能熟练掌握有关制度和职责；有健全的岗位责任制、财务管理制度（财务收支、奖金审批、财产管理、票据管理等制度）；机构建制与人员构成合理，分工明确。1.1 查阅财务管理组织机构设置和人事任免文件、医院花名册；制度、岗位职责，提问有关人员 2 人。1.1 无制度、岗位职责扣 1分；有 1 人不知晓有关制度和本岗位职责的，1 人扣0.5 分。机构建制和人员分工不合理的，扣 0.5 分。1.2 医院只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理，财务部门的主要职能及工作范围符合要求。1.2 查

50、阅财务资料和询问有关人员。1.2 未实行统一管理的扣 2分；14 项主要职能和工作范围少 1 项扣 0.5 分。1.3 落实卫生部医疗机构财务会计内部控制规定（试行），执行预算控制、收入控制、支出控制、货币资金控制、固定资产控制、工程项目控制、对外投资控制债权和债务控制、财务电子信息化控制等制度。医院、部门、科室无账外账和“小金库”。1.3 查银行账号和有关资料。1.3内部控制规定有1项执行不到位扣 0.5 分；1.4 加强财务会计核算，规范科目设置，建立健全会计账册管理制度；建立严密的原始凭证传递程序，明确原始记录填制人、审核人职责；建立账务处理程序，按规定及时办理有关账务，做到各类凭证内容