X-三级综合医院评审标准实施细则.pdf

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1、 I 三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准实施细则实施细则 （20112011 年版）年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了三级综合医院评审标准（2011 年版）（卫医管发201133号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供

2、依据，制定本细则。一、本细则适用范围 三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共 48 项。第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类 II（一）基本标准（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。（二）（二）核心核心条款条款 为保持医院的医疗质量与患者

3、安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三三）可选）可选项目项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表表 1 1 第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 章 节 条 款 核心条款（）第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量

4、持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合计 67 342 636 48 三、评审表述方式（一）评审（一）评审采用采用 A A、B B、C C、D D、E E 五档五档表述表述方式。方式。-优秀-良好-合格-不合格 III-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果（二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循循环原理，即 plan,即 do，即 check，即 action，通过质量管理计划的制订及组

5、织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表表 2 2 标准条款的性质结果标准条款的性质结果 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 仅或全无 四、评审结果 表表 3 3 第一章至第六章第一章至第六章评审结果评审结果 项目 类别 第一章至第六章基本标准 其中，48 项核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 90%60%20%100%70%20%乙等 80%50%10%1O0%60%l0%IV 目目 录录 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性.1 一、

6、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求.1 二、医院内部管理机制科学规范.2 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务.4 四、应急管理.7 五、临床医学教育.9 六、科研及其成果推广.11 第二章第二章 医院服务医院服务.14 一、预约诊疗服务.14 二、门诊流程管理.15 三、急诊绿色通道管理.16 四、住院、转诊、转科服务流程管理.18 五、基本医疗保障服务管理.19 六、患者的合法权益.20 七、投诉管理.22 八、就诊环境管理.24 第三章第三章 患者安全患者安全.26 一、确立查对制度，识别患者身份.26 二、确立在特殊情况下医务人员之间有

7、效沟通的程序、步骤.27 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.28 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.29 五、特殊药物的管理，提高用药安全.30 六、临床“危急值”报告制度.31 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.32 八、防范与减少患者压疮发生.32 九、妥善处理医疗安全（不良）事件.33 十、患者参与医疗安全.34 第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进.36 一、质量与安全管理组织.36 二、医疗质量管理与持续改进.38 三、医疗技术管理.41 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进.44 五、住院诊疗管理

8、与持续改进.46 六、手术治疗管理与持续改进.53 七、麻醉管理与持续改进.58 八、急诊管理与持续改进.63 九、重症医学科管理与持续改进.69 十、感染性疾病管理与持续改进.72 十一、中医管理与持续改进.75 十二、康复治疗管理与持续改进.77 V 十三、疼痛治疗管理与持续改进.80 十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）.82 十五、药事和药物使用管理与持续改进.84 十六、临床检验管理与持续改进.96 十七、病理管理与持续改进.104 十八、医学影像管理与持续改进.114 十九、输血管理与持续改进.118 二十、医院感染管理与持续改进.126 二十一、介入诊疗管理与持续改进.132

9、 二十二、血液净化管理与持续改进.136 二十三、临床营养管理与持续改进.143 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）.146 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）.149 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进.153 二十七、病历（案）管理与持续改进.157 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进.163 一、确立护理管理组织体系.163 二、护理人力资源管理.165 三、临床护理质量管理与改进.168 四、护理安全管理.172 五、特殊护理单元质量管理与监测.174 第六章第六章 医院管理医院管理.180 一、依法执业.180 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理

10、问责制.182 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划.184 四、人力资源管理.185 五、信息与图书管理.189 六、财务与价格管理.192 七、医德医风管理.196 八、后勤保障管理.198 九、医学装备管理.204 十、院务公开管理.209 十一、医院社会评价.210 第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价.212 第一节 医院运行基本监测指标.213 第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标.214 第三节 单病种质量指标.230 第四节 重症医学（）质量监测指标.241 第五节 合理用药监测指标.246 第六节 医院感染控制质量监测指标.247 1 第一章第一

11、章 坚持医院公益性坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要点 111 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1111 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【】1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。3病房护士与开放床位之比应不低于0.41。4在岗护士占卫生技术人员总数50%。5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1。【】符合“”，并 1临床科室主任具有正高职称90%。2护士中具有大专及以上学

12、历者50%。3平均住院日12 天。4保持适宜的床位使用率93%。5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【】符合“”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。112 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。1121 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。【】1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3重症医学床位数占医院总床位

13、的 2%5%。4医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。【】符合“”，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的 5%8%，符合重症收治标准的患者80%。【】符合“”，并 重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。113 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。2 1131 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】1 诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2一、二级诊疗科目设置、人员梯

14、队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）【】符合“”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【】符合“”，并 有卫生部批准的临床重点专科。1 1 4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1141 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。【】符合“”，并 1医技科室主任具有正高职称70%。2医技科室实验室项目

15、完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3有省级临床质控中心或重点专科。【】符合“”，并 有国家级临床质控中心或重点专科。二、医院内部管理机制科学规范 评审标准 评审要点 121 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1211 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【】1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2

16、）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【】符合“”，并 1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。3【】符合“”，并 1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。122 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1221 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设【】1具备临床住院医师培训基地的资质。2有住院医师规范化培训计

17、划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【】符合“”，并 定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。【】符合“”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。123 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1231 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【】1根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵

18、循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。【】符合“”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【】符合“”，并 1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3有信息化支持临床路径管理、单病种管

19、理。124 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1241 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【】1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【】符合“”，并 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务 4 流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【】符合“”，并 1门诊等候时间缩短，无排长队现象。2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3近五年住院天数有降低趋势。12

20、5 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1251 按照 国家基本药物临床应用指南 和 国家基本药物处方集 及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【】1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【】符合“”，并 有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【】符合“”，并 1国家基本药品目录列入

21、医院用药目录，有相应的采购、库存量。2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。126 控制公立医院特需服务规模。1261 控制公立医院特需服务规模。【】1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2特需服务规模占全院服务规模10%。【】符合“”，并 1特需门诊量不超过专家门诊量 10%。2住院特需床位数量占开放床位数7%。【】符合“”，并 1特需门诊总量占总门诊量5%。2住院特需床位数量占开放床位数5%。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 评审标准 评审要点 131 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫

22、生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1311 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择 23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。5 任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【】符合“”，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方

23、面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【】符合“”，并 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。132 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1321 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【】1对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。2有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。3 有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。

24、4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。【】符合“”，并 1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。2有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。【】符合“”，并 1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。2有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。133 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1331 根据 中华人民共和国传染病防治法 和 突发公共卫生

25、事件应急条例 等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【】1有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。【】符合“”，并 门诊、住院诊疗信息登记完整

26、，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。6【】符合“”，并 主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。134 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。1341 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。【】1有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。【】符合“”，并 1有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。2有“绿色通道”病情分级和危

27、急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。【】符合“”，并 主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。135 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1351 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【】1有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。2有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活

28、动。3医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【】符合“”，并 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。【】符合“”，并 医院达到无烟医院标准。136 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1361 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。【】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。【】符合“”，并 主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。【】符合“”

29、，并 转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。7 137 根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1371 根据 统计法 与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【】1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。【】符合“”，并 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【】符合“”，并 1当

30、地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理 评审标准 评审要点 141 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1411 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。【】1 各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4根据卫生行政部门指令承

31、担突发公共卫生事件防控工作。5有完备的应急响应机制。【】符合“”，并 1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。【】符合“”，并 对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。142 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。1421 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）【】1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3主管职能部门负责日

32、常应急管理工作。4有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。8【】符合“”，并 1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2有信息报告和信息发布相关制度。3应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【】符合“”，并 1有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息

33、发布。143 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1431 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【】符合“”，并 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【】符合“”，并 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。1432 编制各类应急预案。（）【】1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作

34、程序。2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【】符合“”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【】符合“”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。144 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1441 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【】1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划

35、，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【】符合“”，并 1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。9 2相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【】符合“”，并 应急预案与流程的员工知晓率达到 100%。1442 医院有停电事件的应急对策。【】1有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术

36、室、等主要场所应急用电。3配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4员工都应知晓停电时的对策程序。【】符合“”，并 1对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。2对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3定期检查接地系统，对手术室、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【】符合“”，并 1供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录。2有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。3有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。145 合理进行应急物资和设备的储备。1451 制订应急物资和设备储备计划，

37、且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【】1有应急物资和设备的储备计划。2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【】符合“”，并 1应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3有主管职能部门监管记录。【】符合“”，并 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。五、临床医学教育 评审标准 评审要点 151 教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。1511 教学师资、设备设施符合【】医院

38、具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医 10 医学院校教育要求，承担研究生学历教育，具备研究生学位授权点。院的教学要求。【】符合“”，并 具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。【】符合“”，并 1为国家级临床专科技术培训中心或基地。2能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。152 承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。1521 承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。【】1完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。2有支持教学规划，资金投入和保障制度。3有专门部门和专职人

39、员负责教学管理工作。4有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。5有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。【】符合“”，并 1对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。2为大学附属医院或教学医院，并承担连续 5 届本科医学教育工作。3独立承担硕士研究生教育。【】符合“”，并 独立承担博士研究生教育。153 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。1531 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。【】1有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条件及资金支持。2有专职人员负责培训工作。【】符合“”，并 1有主管职能部门和专人负责对培

40、训工作定期督查、督教。2为省级卫生行政部分批准的住院医生规范化培训基地。3有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。【】符合“”，并 1能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。2有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。154 开展继续医学教育工作情况。1541 开展继续医学教育工作。【】1有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。11【】符合“”，并 1有完善的继续医学教育学分管理档案。2有继续医学教育与员工定期考核、

41、晋职晋升挂钩。3继续医学教育学分完成率90%。4每年承担省级继续医学教育项目5个。【】符合“”，并 1继续医学教育学分完成率95%。2每年承担国家级继续医学教育项目5 个。155 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。1551 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。【】1有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。3有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。【】符合“”，并 1选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级

42、医院和培养卫生技术人员。2有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。【】符合“”，并 1有推广适宜卫生技术项目及效果评价。2对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。六、科研及其成果推广 评审标准 评审要点 161 有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。1611 有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。【】1有科研工作管理制度。2有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。3有科研经费支持及相应的科研条件与设施。4有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。【】符合“”，并 1有省级的重点学科或省级重点实验室。2医院设立科研支持

43、基金和鼓励性科研的经费相关资料。3对科研工作有监管，有追踪、有评估与持续改进，有记录。【】符合“”，并 1有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。2医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。162 承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。12 1621 承 担 各 级 各 类 科 研 项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。【】1有近 5 年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料。2有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名

44、医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。3有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。4医院配套经费到位率80%（以年终财务报表数据为准）。【】符合“”，并 1有近 5 年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。2有省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。3医院配套经费到位率90%（以年终财务报表数据为准）。【】符合“”，并 1有近 5 年来承担国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。2有国家级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量

45、、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。3临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。4医院配套经费到位率95%（以年终财务报表数据为准）。163 医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。1631 医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。【】1有将研究成果转化实践应用的激励政策。2十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例。【】符合“”，并 十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的案例。【】符合“”，并 十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例。164

46、 依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。1641 依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。【】1 有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件，并有相应的专用床位、设施与设备。2能按照药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。3对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。（1）研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行。（2）研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得知情同意书。（3）研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。（4）研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定，保证受试者

47、在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。13 4临床试验药品管理规范。（1）临床试验用药品不得销售。（2）试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。（3）试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。【】符合“”，并 1研究者应保证将数据真实、准确、完整、及时、合法地载入病历和病例报告表。2有主管的职能部门的监管，记录存在问题与缺陷，有改进意见。3研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察，有改进意见与要求的记录。【】符合“”，并 十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相

48、关资料。14 第二章第二章 医院服务医院服务 一、预约诊疗服务 评审标准 评审要点 211 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2111 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。【】1医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。2门诊实行分时段预约诊疗服务。3出院复诊患者实行中长期预约。【】符合“”，并 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。【】符合“”，并 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。212 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就

49、诊比例。2121 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。【】1有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2有预约诊疗工作制度和规范流程。3有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5医务人员熟知预约诊疗制度与流程。【】符合“”，并 1有信息化预约管理平台。2有专人负责预约具体工作。3对中长期预约号源有统一管理和协调。【】符合“”，并 1不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量 50%以上。2对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。213 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。2131 建立与挂钩合作的基层医疗机构

50、的预约转诊服务。【】1与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。2有与基层医疗机构预约转诊协议。3规范开展基层医疗机构预约转诊工作。4转诊预约患者携带转诊全面病历资料。【】符合“”，并 1有提高转诊质量的相关培训和指导。15 2信息系统支持病历资料协同传输。【】符合“”，并 对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。二、门诊流程管理 评审标准 评审要点 221 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。2211 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患