活动和“医疗质量万里行”活动联合督导检查标准.xls

《活动和“医疗质量万里行”活动联合督导检查标准.xls》由会员分享，可在线阅读，更多相关《活动和“医疗质量万里行”活动联合督导检查标准.xls（37页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、2012年上海市“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动联合督查评分标准注：1、本表总分2000分。单项分数扣完为止，不倒扣分。2、被检查医疗机构未开展相应业务的，该项不计分，总分也相应扣除（少于2000分），以“实际得分/实际总分”互相比较。重重点点要要求求检 查 内 容扣分依据得分（一）推进“三好一满意”和“医疗质量万里行”活动的整体情况（60分）1.11.1加加强强组组织织领领导导（2020分分）1.1.1（10分）医疗机构是否已成立三好一满意活动领导小组和工作小组。未成立领导小组和工作小组的分别扣2.5分。是否制定三好一满意实施方案、细化工作措施、明确责任要求。无实施方案扣5分，有实

2、施方案但未细化工作措施、明确责任要求扣2.5分。1.1.2（10分）医疗机构是否按照“三好一满意”要求，认真查找医疗卫生服务和行风建设方面存在的问题，未做到扣4分。是否通过专题座谈会、设置意见箱或其它方式了解和掌握患者对医疗服务的意见和建议，未做到扣3分。是否制定整改方案，提出整改措施，明确整改责任，未做到扣3分。1.21.2宣宣传传教教育育（4040分分）1.2.1（10分）通过现场讲座、网络视频、展览展示、媒体报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医。1.2.2（10分）通过单位内部宣传和思想动员，引导广大干部职工充分认识开展此次活动的重要意义，切实增强参与活

3、动的积极性和主动性。1.2.3（10分）围绕活动主题，通过单位网站、院报院刊、平面媒体、电视、电台、网络等组织开展形式多样的宣传报道活动,积极宣传本单位的好经验、好做法以及涌现出的先进典型，树立卫生行业形象，营造良好活动氛围。1.2.4（10分）没有产生较大社会影响的负面新闻和事件。（二）加强医疗服务管理和内部价格管理，试点医务社会工作，推进“平安医院”和第三方调解工作（380分）2.12.1试试点点开开展展医医务务社社会会工工作作，推推进进医医院院志志愿愿者者服服务务活活动动（4040分分）2.1.1（7.5分）将开展医务社工明确为医院常规工作：成功申报为医务社工试点单位，根据本市开展医务社

4、会工作的总体要求拟订实施方案，并已开展工作。2.1.2（7.5分）岗位设置与人员资质：配置专职医务社工，明确为专业技术岗位。三级医院有独立设置的社会工作部或作为其他内设机构的二级科室,其他医疗机构应明确医务社工岗位的管理部门。专职医务社工持证上岗。2.1.3（5分）完善志愿服务管理：结合医务社会工作，健全志愿者管理制度，积极组织开展志愿者服务活动。2.1.4（10分）医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。积极创建志愿者基地。2.1.5（10分）医疗机构有开展医疗人员志愿服务的工作计划、经费保障，建立了管理制度和工作机制，并已组织开展相关工

5、作。2.22.2开开展展“先先诊诊疗疗，后后结结算算”服服务务和和医医疗疗机机构构检检查查结结果果互互认认（5555分分）2.2.1（10分）开展医疗机构检查结果互认各医疗机构建立并进一步完善“检查互认”工作制度，制定复核、告知制度，在保障医疗质量和医疗安全的同时，开展同级医疗机构间、上下级医疗机构间、医疗联合体内医疗机构间、有对口支援关系的医疗机构间医学检查互认工作；未开展的，扣10分。2.2.2（15分）检查结果互认项目按照关于本市进一步实施医疗机构间医学影像检查、医学检验互认工作的指导意见（沪卫医政200663号）要求，对甲、乙类大型医用设备检查项目和17项稳定性较好、费用较高的检验项目

6、实行检查结果互认。同时，也应符合全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标（卫医政发2011103号）中有关检查结果互认的要求。查相关资料，不符合的，每项扣3分。2.2.3（30分）开展“先诊疗，后结算”服务（一站式付费）2.2.3.1（12分）制定推进“先诊疗，后结算”服务的工作计划，初步建立“先诊疗，后结算”服务工作的管理制度和工作机制。无工作计划扣12分；有工作计划但未建立有关管理制度和工作机制的，扣6分。2.2.3.2（8分）已实施“先诊疗，后结算”服务，运行良好并取得良好实际效果。未实施的扣8分；未达到使用“先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10%的扣4分。

7、2.2.3.3（10分）通过多种形式进行宣传推广，门诊抽查5位复诊患者对医疗机构开展“先诊疗，后结算”服务的知晓情况，每发现1名患者不了解，扣2分。2.32.3优优化化门门急急诊诊环环境境和和服服务务流流程程，广广泛泛开开展展便便民民服服务务（6565分分）2.3.1（45分）优化门急诊服务，广泛开展便民门诊服务2.3.1.1（5分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。无措施、预案的，扣5分；有措施、预案但未组织实施的，扣2.5分。2.3.1.2（3分）门急诊环境整洁，候诊设施完善、安全，共3分，不符要求，根据实际情况，每一问题扣1

8、分；2.12.1试试点点开开展展医医务务社社会会工工作作，推推进进医医院院志志愿愿者者服服务务活活动动（4040分分）2.3.1.3（3分）指示标识规范、醒目，能有效合理规划患者流向，科室设置合理，按需设置楼层收费点，推行挂号、收费通柜服务，共3分，不符要求，根据实际情况，每一问题扣1分；2.3.1.4（6分）各窗口（10大窗口）服务规范，服务意识强，服务人员态度良好，亲切、文明、礼貌，共6分，不符要求，根据实际情况，每一问题扣1分；2.3.1.5（5分）高峰时段开足服务窗口（如挂号、收费、药房等），有导医和巡视力量，导诊措施科学、合理，共5分，每一问题扣1分。2.3.1.6（3分）门急诊醒目

9、公示服务须知，医疗收费，规范公开。公开门急诊、住院服务须知、窗口服务规范，设有便民服务中心，公开便民服务举措，公开监督电话、投诉信箱，公示领导接待日时间和地点等，共3分，每一问题扣1分。2.3.1.7（5分）有需求、具备条件的医院应当开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间，未开展的，扣5分。2.3.1.8（5分）加强医院门诊力量配置，本市二、三级医院凡副高以上专家每周专家门诊不少于两个半天，普通门诊要有副高以上专家把关。不符合要求的，扣5分。2.3.1.9（5分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的，扣5分。2.3.

10、1.10（5分）鼓励医师到社区卫生服务机构、民营医疗机构、上海国际医学园区（位于浦东新区）和上海新虹桥国际医学中心（位于闵行区）设置的医疗机构开展多点执业。2.3.2（5分）优化入、出院服务2.3.2（5分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，不符合要求扣5分。2.3.3（15分）检查结果查询服务2.3.3.1（5分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施，扣5分。2.3.3.2（5分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，能够向患者提供多种形式的查询服务（例如：现场、电话、短信、网络查询中至少1项查询方式），未开展的，扣5分。2.32

11、.3优优化化门门急急诊诊环环境境和和服服务务流流程程，广广泛泛开开展展便便民民服服务务（6565分分）2.3.1（45分）优化门急诊服务，广泛开展便民门诊服务2.3.3.3（5分）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟。超声检查自检查开始到出具结果时间30分钟。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天。术中冰冻病理切片自送检到出具结果时间30分钟。每缺1项扣1分。2.42.4预预约约

12、诊诊疗疗（5050分分）2.4.1（7分）医疗机构有完善的预约诊疗管理制度，包括组织管理、预约号源分配管理、医务人员出诊管理、社区转诊预约、预约人员的规范化培训、预约服务效果评价、监督检查等内容（查阅相关管理制度，每项内容1分）。2.4.2（7分）设计科学合理的预约诊疗服务流程，为患者提供8小时以上的预约诊疗服务（其中服务流程科学合理5分，主要预约服务途径能提供8小时以上服务2分）。2.4.3（5分）能够向患者提供多种渠道的预约诊疗服务，如电话预约、网络预约、诊间预约、门诊服务台预约、自助预约机等（每种服务渠道各1分）。2.4.4（3分）开展分时段预约，努力缩短预约时间与实际就诊时间间隔。2.

13、4.5（10分）三级医院门诊普通号源全部开放预约，专家号源开放预约率50，医院月平均实际预约率（所有号源）40，月平均复诊预约率60，口腔、产前检查月平均复诊预约率达到80（每项内容各2分）。2.4.6（6分）加强患者预约管理：患者预约信息完整、翔实，建立预约患者满意度评价机制（预约患者满意度85），患者平均爽约率10（每项内容各2分）。204.7（4分）加强医院预约诊疗服务管理信息化建设：实现预约号源动态调配，信息系统能够提供预约诊疗服务开展情况的数据统计信息。（每项内容各2分）。2.4.8（5分）三级医院每月及时通过卫生部预约诊疗服务信息管理系统（http:/）填报预约诊疗服务信息报表。2

14、.4.9（3分）积极推进社区家庭医生转诊预约，完善与社区卫生服务中心或其他存在对口支援协作关系医院的转诊预约制度。2.52.5深深化化二二、三三级级医医院院对对口口支支援援基基层层医医疗疗机机构构工工作作（4040分分）2.5.1（10分）医疗队派出情况：定期派出医疗队，每批不少于5人，其中高年资主治医师以上职称的队员占三分之二以上；每批在滇工作时间不少于5个月。每项不符合扣1分，扣完为止。2.3.3（15分）检查结果查询服务2.5.2（20分）接收进修培训情况：按照卫生局下达的接收云南省县级医院骨干医师培训项目要求，每家医院接收不少于9人，时间不短于10个月，免收一切费用，负责安排食宿。每项

15、不符合扣2分，扣完为止。2.5.3（10分）重点学科建设情况：按照对口支援协议，为每家受援医院重点建设学科2个以上，开展相关新技术、适宜技术10项以上，需提供支援前后学科建设、业务开展的具体情况。每项不符合扣1-2分，扣完为止。2.62.6继继续续推推进进“平平安安医医院院”创创建建活活动动（4040分分）2.6.1（5分）不断健全平安医院创建活动工作机制，与各相关部门加强协调配合。（查阅规章制度及相关资料等）2.6.2（5分）制订和完善医疗纠纷应急处置预案并组织演练，建立健全医警快速对接机制。（查阅资料及演练记录等）2.6.3（10分）加强内部治安保卫工作，健全保卫机构和安保人员，完善内部规

16、章制度，加强医院安保人员培训，落实人防、物防、技防措施。定期排查医疗机构内部治安突出问题和案件隐患。（查阅资料、培训检查记录以及现场查看等）2.6.4（5分）按照医院投诉管理办法（试行），加强医患沟通和医院投诉管理，加大矛盾纠纷排查化解力度，建立畅通、便捷的投诉梁道，设立指定部门承担医院投诉管理工作，采取设置统一投诉窗口、公布投诉电话等形式接受患者投诉，并在显著位置公布医患纠纷的解决途径和程序。（查阅资料、工作制度以及现场查看等）2.6.5（5分）严格执行“首诉负责制”，及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复，对投诉问题及时反馈并跟踪整改落实情况，按时投诉答复率90%（抽查5例投诉记录，查处置的

17、规范性、及时性、整改意见、追踪落实情况，每例计分1分）2.6.6（5分）积极落实卫生部 公安部关于维护医疗机构秩序的通告要求，在医疗机构挂号、门诊、急诊、住院等诊疗场所和医务科、保卫处、纠纷处理办公室等相关办公场所张贴通告。（查阅资料以及现场查看等）2.6.7（3分）做好医疗纠纷处理信息上报工作，及时填写医疗机构医患纠纷处理情况汇总表上报卫生行政部门。（查阅资料等）2.6.8（2分）没有因处理不当引发的赴省进京上访。（查阅记录等）2.72.7建建立立健健全全医医疗疗纠纠纷纷第第三三方方调调解解机机制制和和医医疗疗责责任任保保险险制制度度开开展展情情况况（4040分分）2.7.1（10分）开展医

18、患纠纷人民调解培训和宣教，提高医务人员对医患纠纷人民调解工作的意义、优势和工作流程等相关知识的了解。（查阅资料、培训记录等）2.52.5深深化化二二、三三级级医医院院对对口口支支援援基基层层医医疗疗机机构构工工作作（4040分分）2.7.2（10分）配合推进医患纠纷人民调解，指定专职部门、人员负责相关工作，与区县医患纠纷人民调解委员会相衔接。（查阅资料等）2.7.3（5分）在显著位置公布医患纠纷人民调解组织的职责、地址和联系方式。（现场查看等）2.7.4（10分）处理医患纠纷采取“调解优先”的原则。对于患方诉求在3万元以上的纠纷，主动引导患方走人民调解途径。（查阅资料等）2.7.5（5分）积极

19、配合、参与医疗责任保险工作，建立医疗风险分担机制。（查阅资料等）2.82.8加加强强医医疗疗机机构构内内部部价价格格管管理理工工作作（5050）2.8.1（10分）医疗机构建立价格管理委员会和价格管理部门，建立责任追究制度和费用审查制度。2.8.2（10分）建立健全价格投诉接待制度，及时调查和解决价格投诉并通知当事人。2.8.3（30分）建立健全价格公示制度（10分）、费用清单制度（10分）、价格管理奖惩制度（5分）以及医药价格政策文件档案管理制度（5分）。（三）加强医院内部管理，完善院内质量管理和控制体系(80分）3.13.1切切实实加加强强医医院院内内部部管管理理和和基基础础医医疗疗质质量

20、量管管理理（1010分分）医疗机构切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理；查看相关资料，不合格的每项扣2分。3.23.2开开展展临临床床路路径径等等病病例例信信息息登登记记工工作作（2020分分）医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、介入诊疗技术、关节置换术和血液净化技术病例信息登记工作。抽查相关病历信息登记，未建立的，扣20分；登记不全的，扣10分。3.3.3.3.继继续续贯贯彻彻落落实实医医疗疗质质量量控控制制中中心心管管理理办办法法，加加强强医医疗疗质质量量管管理理与与控

21、控制制，建建立立完完善善院院内内质质量量管管理理与与控控制制体体系系（5050分分）3.3.1（20分）开展医疗质量管理与控制工作3.3.1.1（15分）医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；按照相关规定接受卫生行政部门和市级质控中心（或区县质控组）的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。如医疗机构的相关专业在市卫生局医政处编发的质控简讯（市级质控中心督查结果）被判定为不合格或存在严重医疗质量问题的，每次扣5分；如在区县卫生局编发的质控简讯（区县质控组督查结果）被判定为不合格或存在严重医疗质量问题的，每次扣2.5分。3.3.1.2（5分）制定科学、合理、重

22、点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。未建立的，每项扣2.5分。2.72.7建建立立健健全全医医疗疗纠纠纷纷第第三三方方调调解解机机制制和和医医疗疗责责任任保保险险制制度度开开展展情情况况（4040分分）3.3.2（30分）组织实施医疗质量和医疗安全的管理与评估指标相关工作(三级综合医院)3.3.2.1（5分）建立医疗质量管理与控制指标管理相关工作制度和医疗安全的管理与评估实施工作方案，未建立的，每项扣2.5分。3.3.2.2（10分）做好本机构住院死亡类指标、重返类指标、医院感染类指标、手术并发症类指标、患者安全类指标、医疗机构合理用药指标、医院运行管理类指

23、标等7类指标的计算等相关工作。未开展的，每项扣1分。3.3.2.3（15分）抽查医院7类指标中的部分指标，包括运行管理类指标、重点手术住院死亡率、重点病种患者出院31天内再住院率、手术患者并发症发生率等相关指标情况，不合格的，每项扣3分。（四）认真执行医疗核心制度，加强临床路径管理，落实病历、急诊ICU、血透质控要求，推行院务公开（280分）4.14.1落落实实医医疗疗质质量量和和医医疗疗安安全全的的核核心心制制度度（5555分分）4.1.1 核心制度知晓情况（10分）抽查外科、内科系统各2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了

24、解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。4.1.2首诊负责制（10分）4.1.2.1（3分）抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分。4.1.2.2（3分）抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。对处理流程有缺陷的每人扣1.5分。4.1.2.3（4分）抽查外科、内科系统各2个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序;对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣2分。4.1.3查房制度（5分）抽查外科、内科系

25、统各1个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，检查查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。3.3.3.3.继继续续贯贯彻彻落落实实医医疗疗质质量量控控制制中中心心管管理理办办法法，加加强强医医疗疗质质量量管管理理与与控控制制，建建立立完完善善院院内内质质量量管管理理与与控控制制体体系系（5050分分）4.1.4疑难病例讨论制度（5分）抽查外科、内科系统各1个病房疑难病例讨

26、论本，检查2012年4、5、6月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣2.5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。4.1.5危重患者抢救制度（5分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救

27、预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣1分。4.1.6会诊制度（5分）抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。抽查外科、内科系统各1个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。4.1.7术前讨论制度（5分）抽查外科系统1个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适

28、应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分。4.1.8死亡病例讨论制度（5分）4.1.8.1（2.5分）抽查2012年上半年死亡病例2份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分;4.1.8.2（2.5分）抽查内、外科系统各1个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。4.14.1落落实实医医疗疗质质量量和和医医疗疗安安全全的的核核心心制制

29、度度（5555分分）4.1.9交接班制度（5分）参加1个病房的早交班：早交班无科主任（病房主任）参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；抽查内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历：无交接班本的，每例扣2.5分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣1分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。4.24.2大大力力推推进进临临床床路路径径，规规范范临临床床诊诊疗疗行行为为，推推进进合合理理检检查查、合合理理治治疗疗，开开展展单单病病种种费费用用控控制制工工作作，减减轻轻群群众众看

30、看病病就就医医负负担担（4545分分）4.2.1（10分）开展医疗质量管理与控制工作医疗机构成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，开展调研工作，对临床路径试点工作情况定期进行质量分析，加强临床路径信息化管理，与医院信息化建设相衔接；未成立的扣10分。4.2.2（15分）组织实施临床路径相关工作4.2.2.1（4分）完善相关工作制度，加强人员培训，实施临床路径的临床科室成立实施小组，加强对患者教育和临床路径宣教工作；未实施的扣4分。4.2.2.2（8分）制定本机构常见病种的临床路径。综合医院制定常见病种的临床路径数不少于20个，专科医院不少于10个，不符合要求的，按实际制定数量占要求数量

31、的比例扣分；4.2.2.3（3分）抽查3个科室临床路径的实施情况。科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划、常见病种临床路径入组率较低的，每发现1项扣1分。4.2.3（5分）临床路径管理入组比例各医院对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%；不达标每项扣2分。4.2.4（10分）质量管理与控制4.2.4.1（5分）效率指标：临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平。不达标扣5分。4.2.4.2（5分）医疗质量与安全指标：临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率

32、较前下降或持平；临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平；不达标扣5分。4.2.5卫生经济学指标（5分）加强对单病种总费用的监控。临床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或持平；不达标扣5分；4.34.3病病历历质质量量管管理理（5050分分）4.3.1告知委托书（3分）抽2份病历，告知委托书项目不齐全，委托人变化未及时变更，每份扣1.5分。4.3.2知情同意书（3分）抽5份手术病历对于手术前、创伤性操作前、麻醉前、输血前签署知情同意书的记录，发现1例未签署书面同意则扣光3分。4.3.3病历书写医师资质（3分）抽5份病历，查病历书写医师资质，发现1例无资质医师书写病历，则扣光3分。4.3.4

33、手术安全核查记录（3分）抽5份手术安全核查记录，发现一例未填写则扣光3分，发现填写不全，每份扣0.6分。4.3.5手术风险评估（2.5分）抽5份病历查手术风险评估的记录，每缺一份扣0.5分。4.3.6会诊病程记录（2分）抽2份会诊病历，病程记录未反映会诊意见及执行情况，每份扣1分。4.3.7重大抢救记录（5分）抽2份抢救病历，（1）抢救记录内容应当完整，包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。内容不完整，每份扣1分。（2）记录抢救时间应当具体到分钟。（因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）。未在抢救结束后

34、6小时内完成，每份扣0.5分；未精确到分钟，每份扣0.5分。（3）放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字，每份扣0.5分。4.3.8大型检查病程记录（2分）抽2份病历，大型检查(CT、MRI、DSA、核素检查等)未写明指征，每份扣1分。4.3.9贵重用药病程记录（2分）抽2份病历，贵重药物未写明指征，每份扣1分。4.34.3病病历历质质量量管管理理（5050分分）4.3.10疑难病例讨论记录（4分）抽2份疑难病历，对诊断困难、疗效不确切的病例应于入院2周内进行疑难病例讨论，疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，内容不完整则每份扣1

35、分。三级查房内涵质量不高，每份扣1分。4.3.11危重病例主任查房记录（3分）抽2份危重病历，危重病历无副主任以上职称医师连续三天查房记录；危重病例主任（副）第一天查房记录未反映当前主要矛盾和解决矛盾的途径、措施、方法。内容不完整则每份扣1.5分。4.3.12有创操作病程记录（2分）抽2份有创操作记录，有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。应当在操作完成后即刻书写。内容不完整则每份扣1分。4.3.13病历规范修改（2.5分）抽5份病历，未规范修改者，每处扣0.5分，扣光为止。4.3.

36、14门急诊病历（5分）抽查门急诊病历各5份，记录项目不齐全，每份扣0.5分。4.3.15电子病历（8分）建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运用机制以及质量评价和持续改进体系，每缺一项扣0.5分。住院病历未开展电子打印病历扣2分，未开展电子打印医嘱扣2分，未开展电子检查检验申请和报告扣2分。4.44.4急急诊诊科科、ICUICU建建设设与与管管理理(60(60分分）4.4.1急诊科设置与运行（10分）4.4.1.1（1分）急诊科建筑格局和设施符合医院感染管理要求，就诊流程便捷通畅，儿科急诊提供适合患儿就诊环境。一项不符合要求扣0.3分。4.4.1.2（1分）急诊科独立建制，无独立建制扣1分

37、，有主任无固定医生扣0.5分。4.4.1.3（2.5分）急诊科建立科内抢救室-ICU-急诊病房-留观连贯性一体化的急诊绿色通道工作体制，无此体制扣1.2分；各部门能够有效运转、流畅，不能有效运转扣1分。4.4.1.4（1分）急诊挂号、化验、药房、收费等窗口有“抢救患者优先”绿色通道醒目标志，一处无标志或不清扣0.25分。4.4.1.5（1分）急诊科入口保持通畅设有无障碍通道设有救护车通道设有救护车专用停靠处院前急救与急诊衔接顺畅,急诊挂号处有与院前急救直线电话或专线。一项不符合要求扣0.2分4.4.1.6（1分）抢救室布局合理每张抢救床使用面积15m2。1项不符合要求扣0.5分。4.4.1.7

38、（2.5分）有急诊病人分流流程，无分流流程扣0.5分。保证危重病人及时实施抢救，并在生命体征稳定后及时转出。查抢救室患者入住抢救室时间，不达标扣0.6分。根据日急诊量与专业特点设置留观床位或急诊床位，未能设置或床位不足扣0.6分，及时分流急诊留观病人，留观病人留观时间不超过72小时，不达标扣0.5分。4.4.2急诊科人员配备（10分）4.4.2.1（3分）急诊科有固定急诊医师并且不少于在岗医师的75%，如无固定或少于在岗医师75%者扣1分急诊病房床医比10.2，不符合要求扣1分日急诊量200人次抢救室每班配备1名医师值班，不符合要求扣1分。4.4.2.2（3分）急诊医师是否有3年以上临床工作经

39、验，不符合要求扣0.5分查培训记录能否定期参加培训，是否具备独立处理急诊常见病症的能力，不符合要求扣0.5分是否掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救基本技能，不符合要求扣1.5分再培训间隔时间不超过2年，不符合要求扣0.5分。4.4.2.3（1.5分）查三级综合医院急诊科主任是否具备急诊医学副高以上专业技术职务任职资格；查二级综合医院急诊科主任是否具备急诊医学中级以上专业技术职务任职资格，不符合要求扣1.5分。4.4.2.4（1.5分）急诊护士是否有2年以上临床护理工作经验，能否定期参加急诊急救护理技能培训，再培训间隔时间不超过2年并是否有培训合格

40、证，一项不符合要求扣0.5分。4.4.2.5（1分）急诊预检护士工作年限3年扣0.5分，查4例病人,预检准确率90%扣0.5分。4.4.3急诊科科室管理（10分）4.4.3.1（0.5分）值班、交接班、查房、抢救、会诊等制度建全，每缺一项制度扣0.1分。4.4.3.2（1分）查抢救急危重患者首诊负责制落实情况，能否按照“先及时救治，后补交费用”原则救治，1例未落实者扣1分。4.4.3.3（0.5分）有急诊病情评估分诊标准，并按病人疾病危险程度进行分诊，不符合者扣0.5分。4.4.3.4（2分）查日急诊量200人次抢救室抢救医生到位时间（现场模拟气管插管），到位时间5分钟扣1分。模拟演练2个急会

41、诊：胸外、脑外，会诊时间超过10分钟扣1分。4.4.3.5（1.5分）有心肺复苏、休克、创伤、中毒等抢救流程，每缺一种疾病流程扣0.25 分。查有无应对突发公共卫生事件或群体灾害事件的抢救预案，医护人员对其熟悉并能迅速响应和处理，不符合要求者扣0.5分。4.4.3.6（3分）抢救室备有能满足抢救需要的急救药品，定期检查和更换急救药品。发现急救药品不全或不在使用有效期内分别扣0.5分。抢救设备定期检查和维护,1台设备未处于备用状态扣0.5分。抢救室应备有监护仪1台/床呼吸机1台除颤仪1台输液注射泵1台/床气管插管配套器械1套心电图机1台心肺复苏机1台洗胃机1台，缺1台扣0.25分。4.4.3.7

42、（1分）查2份留观病历，医疗文书书写是否规范、及时、完整，1例不符合要求扣0.5分。4.4.3.8（0.5分）急诊各个环节是否符合医院感染控制要求，能否对特殊感染病人隔离，不符合要求扣0.5分。4.4.4ICU设置与运行、人员配备及科室管理（20分）4.4.4.1（1.5分）ICU布局合理每张床面积15M2床间距1米最少配备一个单间病房其使用面积18M2。1项不符合要求扣0.3分。4.4.4.2（3分）三级综合医院ICU床位总数为医院病床总数的28%（其它医院25%）床位使用率80%。1项不符合要求扣0.5分。ICU，床位，医生：名，护士：名，缺编1人扣0.1分。4.4.4.3（2.5分）仪器

43、设备齐全性能完好：每床配备1台监护仪；综合ICU每床1台呼吸机（其它ICU每床配备呼吸机0.5台，每个CCU配备呼吸机1台）每个ICU配备便携式呼吸机2台除颤仪1台心电图机1台。缺1台扣0.5分，1台性能不完好扣0.5分。4.4.4.4（2分）输液泵1台/床微量注射泵1台/床肠内营养输注泵2台抢救车1辆心肺复苏机1台血气分析仪1台纤支镜1台调温仪1台ICU床位超过8张者配血液净化仪1台血糖监测仪2台。缺1台扣0.2分，性能不完好1台扣0.2分。4.44.4急急诊诊科科、ICUICU建建设设与与管管理理(60(60分分）4.4.3急诊科科室管理（10分）4.4.4.5（0.5分）ICU病人收治与

44、转出值班交接班三级查房疑难病例讨论会诊抢救业务培训探视消毒隔离制度齐全，缺1项制度扣0.05分。4.4.4.6（2分）查ICU收治病种：心肺脑复苏 各种类型休克 脓毒症严重创伤、多发伤急性呼吸衰竭急性冠脉综合征急性心力衰竭严重心律失常高血压危象急性肾功能衰竭消化道大出血出血坏死性胰腺炎高危大手术水电解质酸碱紊乱内分泌危象重症哮喘急性中毒溺水、电击伤器官移植MODSMOF是否符合要求，查登记和病历，1例不符合要求扣0.1分。4.4.4.7（0.5分）查ICU医护人员是否有岗前培训记录，无记录扣0.5分。4.4.4.8（1分）ICU院内感染率20%扣0.5分；有无对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致

45、血行感染、留置导尿管所致感染实行监控记录，无记录本扣0.5分；ICU是否具备非接触性洗手设施和手部消毒装置，不符合要求扣0.5分。4.4.4.9（3分）查是否开展面罩氧疗术气管插管术气管切开术机械通气术支气管肺泡灌洗术深静脉置管术胸腔闭式引流术腹腔冲洗引流术胃肠减压术胃肠内营养术胃肠外营养术床旁血液净化术静脉溶栓术微创血管栓塞术镇痛镇静术调温术心脏起搏术电复律除颤术胸外心脏按压术开胸心脏挤压术等技术，一项不开展扣0.15分。4.4.4.10（1分）抽查2份ICU病历，查书写是否规范、及时、完整，1份病历不符合要求扣0.5分。4.4.4.11（3分）查是否开展体温、呼吸、血压、心电氧饱和度血气、

46、呼吸末PaCO2呼吸力学指标血流动力学氧代谢动力学连续无创血压有创动脉压血糖、乳酸监测出凝血指标水电介质酸碱指标免疫营养指标生化指标致病微生物PCT/内毒素出入量胃肠粘膜pH值颅内压、脑电影像学分级/系统器官功能监测等监测技术，一项不开展扣0.15分。4.4.5（10分）及时安置处理救护车病人4.4.5.1（5分）救护车到达时专人迎接并妥善安置病人，无搁车情况。4.4.5.2（5分）急危重症患者先抢救后挂号并有制度保障。4.54.5按按照照医医疗疗机机构构血血液液透透析析室室基基本本标标准准，做做到到血血液液透透析析室室规规章章制制度度、设设备备、人人员员等等符符合合基基本本标标准准（3030

47、分分）4.5.1（1分）应当经市卫生行政部门批准并进行执业登记，不符合要求扣1分。4.5.2（1分）建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理，不符合要求扣1分。4.5.3（1分）制定血液透析医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣1分。4.4.4ICU设置与运行、人员配备及科室管理（20分）4.5.4（1分）制定并落实血液透析技术规范和操作规程，不符合扣1分。4.5.5（2分）建立健全血透室各项规章制度，明确工作人员岗位职责，1处不符合扣1分，扣完为止。4.5.6（1分）加强血透室组织管理，按规范要求配备血透室负责人、护士长。1处不合格扣0.5分。4.5.7（1分）建筑布局及工作流

48、程应当符合环境卫生学和医院感染预防控制要求，分区符合功能要求，“三区”无交叉。不符合扣1分。4.5.8（1分）乙肝、丙肝阳性血透患者与阴性患者分室治疗，不合格扣1分。4.5.9（1分）具备血液透析基本设施设备，配备必要的急救设备，不符合扣1分。4.5.10（1分）提供基本信息设备以实施网上透析登记，血液透析网上病例信息登记符合要求，不符合要求扣1分。4.5.11（3分）血液透析室医生、护士、工程技术人员资质、人数符合相关规范要求，1处不符合扣1分，扣完为止。4.5.12（1分）建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测，不符合要求扣1分。4.5.13（1分）对初次新进入或转入透

49、析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查，不符合要求扣1分。4.5.14（1分）对长期透析患者，每半年复查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查，不符合要求扣1分。4.5.15（1分）水处理系统维护、保养、监测符合要求。定期监测余氯和硬度。不符合要求扣1分。4.5.16（1分）透析用水监测符合要求（细菌、内毒素、化学污染物监测）。不符合要求扣1分。4.5.17（1分）浓缩透析液配制、使用符合要求，不符合要求扣1分。4.5.18（1分）透析液监测符合要求（细菌、内毒素监测）。不符合要求扣1分。4.5.19（1分）制定血透室工作人员培训计划并认真落实。无培训计划扣1分；有培训计划，但落

50、实不力，扣1分。4.5.20（1分）为医务人员提供必要的防护用品，不合格扣1分。4.5.21（1分）工作人员在工作中发生锐器伤时，应采取相应措施并及时报告机构内相关部门，不符合要求扣1分。4.5.22（2分）消毒隔离措施符合要求。阳性患者应有专用透析治疗车；护理阳性患者的护理人员不同时护理阴性透析患者。1处不符合扣1分，扣完为止。4.5.23（1分）两班之间应对透析区内透析机、物体表面及地面等进行清洁消毒，并更换床单、被单，1处不符合扣1分。4.54.5按按照照医医疗疗机机构构血血液液透透析析室室基基本本标标准准，做做到到血血液液透透析析室室规规章章制制度度、设设备备、人人员员等等符符合合基基