冠心病、房颤危险评分.ppt

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1、冠心病、房颤冠心病、房颤临床常用危险评分临床常用危险评分冠心病4123456就诊就诊检查检查ECG心肌标志物心肌标志物最后诊断最后诊断UANQMIQwMI无无ST抬高抬高NSTEMI缺血性胸部不适缺血性胸部不适急性冠脉综合征急性冠脉综合征不稳定不稳定心绞痛心绞痛ST 抬高抬高LibbyP.etal.Circulation2001;104:36572.2014AHA/ACCNSTEACSGuidelineModifiedfrom冠心病一级预防vASCVD的发生是多个危险因素复杂交互作用的共同结果。个体发生ASCVD的风险不仅取决于某一危险因素的水平，更取决于同时存在的危险因素的数目和水平。v国际

2、上各种ASCVD防治指南均强调一级预防中总体风险评估总体风险评估和和危危险分层险分层治疗策略的重要性。v基于预防ASCVD事件获益需大于获益需大于出血风险风险的原则，ASCVD风险的基线评估是正确使用阿司匹林进行一级预防的前提。v针对健康人群，目前有多个心血管疾病风险评估工具可供使用:Framingham，欧洲SCORE和ACC/AHA发布的汇总队列公式等。Framingham研究研究（framingham heart study，FHS）v始于1948年，最初从美国马萨诸塞州的Framingham镇上5209个人开始，半个多世纪里，涉及到受试者，以及此后第三代后代，且仍在持续进行；v尤其是这

3、些受试者经历第三代后，遗传学的研究成为研究关键，这种连续数十年的跟踪研究，为医学界带来了宝贵的研究财富；堪称医学研究的典范；v全球依据FHS发表的文章超过1800余篇，不仅限于心血管领域；v提出危险因素概念；出来了各种评分。v（）vCoronary Heart Disease（Hard Coronary Heart Disease(10-year risk)and Calculator；Coronary Heart Disease(10-year risk)；Recurrent Coronary Heart Disease；Coronary Heart Disease(2-year risk)

4、Second Event）CHD score sheet for men using TC or LDL-C categories.Peter W.F.Wilson et al.Circulation.1998;97:1837-1847Copyright American Heart Association,Inc.All rights reserved.CHD score sheet for women using TC or LDL-C categories.Peter W.F.Wilson et al.Circulation.1998;97:1837-1847Copyright Amer

5、ican Heart Association,Inc.All rights reserved.Estimating Risk of CHD in Men*Note:Whensystolicanddiastolicpressuresprovidedifferentestimatesforpointscores,usethehighernumber*HardCHDeventsexcludeanginapectoris中国ASCVD风险模型v但以上模型高估了我国人群的心血管风险；ASCVD风险.v2016年中国ASCVD风险预测研究根据前瞻性队列共计10.6万人的最新随访数据，开发和验证了首个中国人

6、群10年ASCVD发病风险预测模型。其对中国人群预测的准确性优于2013ACC/AHA模型。冠心病二级预防pACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大；p二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够；p危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)。ACS患者为什么要进行风险分层评估？患者为什么要进行风险分层评估？“To provide more accurate prognostic information,and to target treatment more appropriately,more precise y

7、et user friendly risk stratification is required”临床需要更为合适、准确，并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗Fox KA,et al.BMJ 2006;333:1091.ACS-危险分层v临床特点高龄、糖尿病、肾功能不全；临床表现（劳力性/静息性、发作频度持续/反复缺血、HR、BP、心衰、休克、血流动力学不稳定）v心电图ST段偏移(导联数/幅度)、Wellens综合征、de-winter综合征、心律失常v标志物hs-cTn、hsCRP、BNPv危险评分GRACE、TIMI；CRUSADE、ACUITYACS危险分层-ris

8、kscorev大部分ACS患者合并多种危险因素；v所以危险评分，更为简便，常用的GRACE、TIMI评分危险分层，有利于评估预后并指导治疗策略；vCRUSADE、ACUITY等出血评分，有利于整体评估出血风险，指导抗栓药物选择及用量。NSTEACS-指南推荐2014NSTEACSGuidelineAHA/ACC2015NSTEACSGuidelineESC2016中国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南NSTEACS-TIMI评分vTIMI评分评分用来评价ACS患者的危险分层评分，源于Thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI)StudyvT

9、IMI Risk Score Calculator for UA/NSTEMI和TIMI Risk Score for STEMI两种TIMI Risk Score for UA/NSTEMI低危：0-2分；中危：3-4分；高危：5-7分。NSTEACS-GRACE评分pGRACE评分基于评分基于GRACE研究制定研究制定p危险因素来自对住院死亡和出院后危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立个月时死亡具有独立预测能力的因素预测能力的因素p模型在多项研究中得到印证模型在多项研究中得到印证pGRACE和和GUSTO-2B研究；研究；p以及外部研究如以及外部研究如Mayo临床人群；临床人

10、群；p加拿大加拿大ACS登记研究登记研究p葡萄牙登记研究葡萄牙登记研究p国际指南推荐国际指南推荐GRACE为为ACS入院和出院时以及院外的入院和出院时以及院外的主要评分工具之一主要评分工具之一Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.什么是GRACE研究？v目前最大规模的多国、前瞻性注册研究；v在真实环境里，不干涉现有的治疗模式，真实反映医生治疗决策和病情转归v覆盖ACS整个疾病谱整个疾病谱v进行住院期间和6个月或者更长时间的随访v记录患者地区分布、临床表现、治疗及转归的详细资料GRACEGRACE主研究主研究亚研究亚研究 1亚研究亚研究 2亚研究亚研究3GRACE评分

11、是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据1.Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.2.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.建议入院，出院，门诊随访均需行建议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层危险分层NSTEACS-GRACE评分手算记录各项评分记录各项评分计算总计算总分分对应的对应的Y Y轴数据即患者死亡风险轴数据即患者死亡风险NSTEACS-GRACE评分官网NSTEACS-GRACE评分官网输入各种参数之后，现在GRACE2.0版本还会给出除了院内和6个月以外，还有1年、3年的

12、发病风险等。入院时入院时8项项评估指标值：评估指标值：年龄年龄心率心率血压血压血清肌酐水平血清肌酐水平心力衰竭的心力衰竭的Killip分级分级入院时心脏停搏入院时心脏停搏ST段偏离段偏离心肌酶水平升高心肌酶水平升高GRACE评分计算器可计算评分计算器可计算院内院内以及以及出院出院6个月个月时死亡以及死亡时死亡以及死亡/心梗风险心梗风险出院及门诊出院及门诊9项项评估指标值：评估指标值：年龄年龄心力衰竭史心力衰竭史心肌梗死史心肌梗死史心率心率血压血压ST段压低段压低初始血清肌酐初始血清肌酐心肌酶升高心肌酶升高非院内非院内PCI史史NSTEACS-GRACE评分计算器2016中国非ST段抬高型急性冠

13、状动脉综合征诊断和治疗指南2014NSTEACSGuidelineAHA/ACCCRUSADE评分v源于CRUSADEQualityImprovementInitiative研究。vThe CRUSADE Bleeding Score was developed using data from over 89,000 real-world patients enrolled in the CRUSADE Quality Improvement Initiative that presented with NSTEMI.We developed(n=71,277)and validated(n=

14、17,857)a logistic regression model to identify eight independent predictors of in-hospital major bleeding.The CRUSADE Bleeding Score was created by assigning a weighted integer to each predictor based on its coefficient in the regression model.A patients CRUSADE Bleeding Score equals the sum of the

15、weighted scores for the independent predictors(range 1-100 points).vThe purpose of CRUSADE is to help clinicians estimate a patients baseline risk of in-hospital major bleeding during non-ST-segment elevation myocardial infarction(NSTEMI).CRUSADE评分v积分越高，出血风险越大。v积分51-91分，出血极高危，出血风险为19.5%；v积分41-50分，为出

16、血高危，出血风险为11.9%；v积分31-40分，为出血中危，出血风险为8.6%；v积分21-30分，为出血低危，出血风险为5.5%；v积分11-20分，出血极低危，出血风险为3.1%；STEMIvTIMI Risk Score for STEMIvGRACE评分v尽早行急诊再灌注治疗是关键；v危险分层有助于评估预后，且对就诊较晚错过再灌注时机者有指导治疗。Independent predictors of 30-day mortality.David A.Morrow et al.Circulation.2000;102:2031-2037Copyright American Heart A

17、ssociation,Inc.All rights reserved.TIMI risk score for STEMI for predicting 30-day30-day mortality.David A.Morrow et al.Circulation.2000;102:2031-2037Copyright American Heart Association,Inc.All rights reserved.TIMI risk score for STEMI for predicting 1-year1-year mortality(30-day survivors).David A

18、.Morrow et al.Circulation.2000;102:2031-2037Copyright American Heart Association,Inc.All rights reserved.TIMI Risk Score for STEMI summarized for printing on laminated card for clinical use.David A.Morrow et al.Circulation.2000;102:2031-2037Copyright American Heart Association,Inc.All rights reserve

19、d.STEMI-TIMI评分低危：0-3分；中危：4-6分；高危：7-14分。STEMI-GRACE评分解读冠心病血运重建v风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础；v危险评分可以预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件；v指导医师对患者进行风险分层，从而为选择适宜的血运重建措施提供参考。EuroSCORE/v1995年确立的欧洲心血管手术危险因素评分系统EuroSCORE（EuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluation）评分）评分，由于基于较早期的研究结果，过高估计了血运重建的死亡风险，不建议继续使用；vEuroSCORE在

20、在EuroSCORE的基础上进一步完善评分项目，2012年发布，仍是由三方面内容组成：1.患者本身因素：年龄、性别、肌酐清除率、外周动脉疾病、神经机能障碍、既往心脏手术史、慢性肺脏疾病、活动性心内膜炎、术前危急状态、正在应用胰岛素治疗的糖尿病。2.心脏相关因素：纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、CCS心绞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉高压。3.手术相关因素：紧急外科手术、是否为单纯CABG、胸主动脉手术。v得到以上信息后，根据改良的logistic公式，可以计算出EuroSCORE评分，其具体计算方法繁杂，简单的方法是网上下载专门计算工具，计算得分。（手术低危组积分0.9中危组0.

21、9-1.5高危组1.5）SYNTAX/评分vSYNTAX评分：来源于大型研究SYNTAXTrial,是根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。对于病变既适于PCI又适于CABG且预期外科手术病死率低的患者，可用SYNTAX评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用。vSYNTAX评分：是在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床因素(包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病)的风险评估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的SYNTAX评分。v来自中国的研究显示，对于无

22、保护左主干病变患者，SYNTAX评分预测PCI术后远期病死率的价值，优于SYNTAX评分。SYNTAX评分SYNTAX评分NERSII评分v另一项中国的多中心研究显示，对无保护左主干病变患者，用整合了临床和冠状动脉解剖学因素的NERSII评分预测主要不良心脏事件(MACE)发生率，优于SYNTAX评分，NERS评分19分是MACE独立预测因素。2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南DAPT时间-影响因素及风险评估PRECISE-DAPT评分图中风险曲线为12个月时DAPT治疗的TIMI大/小出血及TIMI大出血。绿色条，第一个四分位数分值（极低风险）；蓝色条，第二个四分位数分值（低风险）；紫色条

23、，第三个四分位数分值（中等风险）；红色条，第四个四分位数分值（高风险）。Kaplan-Meier出血率也按照四分位数分开：极低风险，评分10；低风险，评分11-17；中等风险，评分18-24；高风险，评分25。Lancet2017;389:102534房颤（AF）评估AF症状-改良的EHRA评分症状为2b级（“困扰的”症状）的患者可从节律控制中获益，可能为潜在的治疗决策提供一种阈值，但有待于独立进行验证。改良的EHRA评分应当用于指导症状为导向的治疗决策，以及对患者进行纵向的症状分析。卒中和系统性栓塞的风险评分vCHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分评分v评估房颤患者发生栓塞的风险和是

24、否需要应用抗凝药物；v强有力的证据表明，CHA2DS2-VASc评分2分的男性和CHA2DS2-VASc评分3分的女性，可从OAC治疗获益。v在有一项危险因素的患者（如CHA2DS2-VASc评分1分的男性和2分的女性）中，有越来越多的关于卒中风险的证据基础。在这样的患者中，抗凝治疗似乎能够带来获益。由于转归、人群和抗凝状态不同，卒中率和血栓栓塞率CHA2DS2-VASc评分1分和2分的患者中有很大不同。v对于评分为1分的男性和2分的女性，在权衡了预期的卒中风险降低、出血风险和患者的意愿后，应当考虑用OAC。出血评分vHAS-BLED评分vORBIT评分（更好的治疗心房颤动的结局注册研究）vA

25、BC出血评分（年龄、生物标记物、临床病史）vHEMORR2HAGES评分vARTIA评分出血风险评分，主要是在应用出血风险评分，主要是在应用VKA的患者中；的患者中；卒中和出血风险因子是重叠的；一次高出血风险评分通常并不引起OAC撤药；但应当识别出血风险因子，对可治疗的因素予以纠正。HAS-BLED评分房颤患者中卒中预防的推荐2016ESCvVKAs的使用受到其治疗窗窄，需频繁监测和调整剂量的限制，但是当VKAs治疗达到足够的治疗范围内时间（TTR）时，在AF患者中能够有效地预防卒中。v临床参数有助于识别在VKA治疗中有可能达到适宜的TTR的患者。SAMe-TT2R2评分对此进行了总结。SAM

26、e-TT2R2评分TheSAMe-TT2R2scorecanaiddecision-makingbyidentifyingthosepatientswithAFwhowoulddowellonVKA(score=0-1)or,conversely,those(ie,score2)whomayrequiresomeintervention(s)tohelpthemachieveacceptableanticoagulationcontrolChest2013Nov;144(5):1555-63ACS合并AFvACS患者房颤发病率10-21%，与年龄、梗死程度正相关；v加重缺血，诱发心衰，血栓栓塞

27、；v房颤是ACS患者住院病死率、30 d 病死率和1年病死率增加的独立预测指标；ACS合并AF-长期抗栓策略ACS合并AF-抗栓推荐Assessischemicandbleedingrisksusingvalidatedriskpredictors(e.g.,CHA2DS2-VASc,HAS-BLED)Keeptripletherapydurationasshortaspossible;dualtherapyonly(oralanticoagulantandclopidogrel)maybeconsideredinselectpatientsConsideratargetINRof2.02.5whenwarfarinisusedClopidogrelistheP2Y12inhibitorofchoiceUselow-dose(100mgdaily)aspirinPPIsshouldbeusedinpatientswithahistoryofgastrointestinalbleedingandarereasonabletouseinpatientswithincreasedriskofgastrointestinalbleedingTHANKYOU!