冠心病心绞痛教学.ppt

《冠心病心绞痛教学.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病心绞痛教学.ppt（75页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、心绞痛心绞痛 Angina Pectoris 济宁市第一人民医院 CCU目的要求目的要求 掌握心绞痛的临床表现、诊断及治疗方法。熟悉实验室和辅助检查、鉴别诊断。了解心绞痛的发病机理。定定 义义心绞痛（Angina Pectoris)是冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。病病 因因 冠状动脉粥样硬化致血管狭窄和冠状动脉粥样硬化致血管狭窄和/或血管痉挛或血管痉挛 少数：少数：主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全(Aortic stenosis AS,(Aortic stenosis AS,insufficiency AI)insuffi

2、ciency AI)肥厚型心肌病肥厚型心肌病 (Hypertrophic cardiomyopathy)(Hypertrophic cardiomyopathy)先天性冠脉畸形先天性冠脉畸形 (Congenital coronary anomaly)(Congenital coronary anomaly)梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎(syphilitic aortic insufficiency)(syphilitic aortic insufficiency)冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉血管树解剖示意图1.1.1.1.左主干左主干左主干左主干12.12.12.12.圆锥支圆锥支圆锥支圆

3、锥支2.2.2.2.前降支近段前降支近段前降支近段前降支近段13.13.13.13.右冠状动脉近段右冠状动脉近段右冠状动脉近段右冠状动脉近段3.3.3.3.前降支中段前降支中段前降支中段前降支中段14.14.14.14.右冠状动脉中段右冠状动脉中段右冠状动脉中段右冠状动脉中段4.4.4.4.前降支远段前降支远段前降支远段前降支远段15.15.15.15.右冠状动脉远段右冠状动脉远段右冠状动脉远段右冠状动脉远段5.5.5.5.第一对角支第一对角支第一对角支第一对角支16.16.16.16.房室结动脉房室结动脉房室结动脉房室结动脉6.6.6.6.第二对角支第二对角支第二对角支第二对角支17.17.

4、17.17.后降支后降支后降支后降支7.7.7.7.回旋支近段回旋支近段回旋支近段回旋支近段18.18.18.18.左心室支左心室支左心室支左心室支8.8.8.8.回旋支远段回旋支远段回旋支远段回旋支远段19.19.19.19.右心室支右心室支右心室支右心室支9.9.9.9.钝缘支钝缘支钝缘支钝缘支20.20.20.20.锐缘支锐缘支锐缘支锐缘支10.10.10.10.后降支后降支后降支后降支21.21.21.21.室间隔穿支室间隔穿支室间隔穿支室间隔穿支11.11.11.11.窦房结动脉窦房结动脉窦房结动脉窦房结动脉22.22.22.22.左心房支左心房支左心房支左心房支冠状动脉血管树解剖示

5、意图冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化正常正常脂肪条纹脂肪条纹粥样斑块粥样斑块纤维粥样斑块纤维粥样斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA/TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,*ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病动脉粥样硬化进展过程动脉粥样硬化进展过程9泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质

6、条纹条纹中间阶中间阶段损伤段损伤动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化纤维纤维纤维纤维斑块斑块斑块斑块复合病变破裂复合病变破裂复合病变破裂复合病变破裂 从十几岁开始从十几岁开始 从从30岁开始岁开始 从从40岁开始岁开始 主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚平滑肌细胞和平滑肌细胞和平滑肌细胞和平滑肌细胞和平滑肌细胞和平滑肌细胞和胶原增生胶原增生胶原增生胶原增生胶原增生胶原增生栓塞栓塞栓塞栓塞栓塞栓塞 出血出血出血出血出血出血 内皮功能不全内皮功能不全病因病因年龄与性别年龄与性别饮食与高脂血症饮食与高脂血症高血压高血压糖尿病糖尿病体重与肥

7、胖体重与肥胖吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素可以改变的可以改变的vv吸烟吸烟vv血脂异常血脂异常vv高血压高血压vv糖尿病糖尿病vv肥胖肥胖vv紧张紧张vv缺乏锻炼缺乏锻炼vv饮食饮食vv病毒病毒危险因素危险因素 不能改变的不能改变的遗传因素遗传因素性别性别男性比女性较男性比女性较易患冠心病易患冠心病年龄：年龄：老年人易患老年人易患 高胰岛素血症高胰岛素血症 胰岛素抵抗胰岛素抵抗发病机制发病机制：自学内容自学内容 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”减减少少 供求之间矛盾加深导致心绞痛供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌氧供与氧耗失衡（

8、氧供心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗、氧耗）氧供：冠脉直径氧供：冠脉直径氧供：冠脉直径氧供：冠脉直径-冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉狭窄氧供氧供氧供氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率氧耗：心肌收缩力、张力、心率氧耗：心肌收缩力、张力、心率氧耗：心肌收缩力、张力、心率 疼痛产生机制：疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节物神经的传入纤维末鞘，经

9、胸交感神经节大脑大脑大脑大脑14冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭窄冠脉狭窄固定固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 15冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)(AP)病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜

10、平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜18斑块破裂、血栓形成并斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜病理生理：病理生理：血压增高、心率增快、心肺顺应性减低血压增高、心率增快、心肺顺应性减低血压增高、心率增快、心肺顺应性减低血压增高、心率增快、心肺顺应性减低 左室收缩、舒张功能障碍：左室收缩力下降、心搏量左室收缩、舒张功能障碍：左室收缩力下降、心搏量左室收缩、舒张功能障碍：左室收缩力下降、心搏量左室收缩、舒张功能障碍：左室收缩力下降、心搏量降低、左室舒张末

11、压增加降低、左室舒张末压增加降低、左室舒张末压增加降低、左室舒张末压增加 左室壁收缩不协调、减弱。左室壁收缩不协调、减弱。左室壁收缩不协调、减弱。左室壁收缩不协调、减弱。临临 床床 表表 现现 是心绞痛的重要症状。是心绞痛的重要症状。典型的心绞痛发作常有以下特点：典型的心绞痛发作常有以下特点：（一）诱因（一）诱因 常由于体力劳动、常由于体力劳动、情绪激动、饱餐和情绪激动、饱餐和寒冷所诱发。寒冷所诱发。（二）部位（二）部位 典型的疼痛部位为典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方胸骨体上段或中段的后方，也，也可在心前区，疼痛范围大小如手掌。可在心前区，疼痛范围大小如手掌。范围：为一区域，而不是范围

12、：为一区域，而不是一点。一点。放射：左肩及左上肢前内放射：左肩及左上肢前内侧，达环指和小指。有时侧，达环指和小指。有时疼痛放射至颈部、下颌、疼痛放射至颈部、下颌、咽部或上腹部并伴消化道咽部或上腹部并伴消化道症状。症状。偶尔放射区疼痛成为主要偶尔放射区疼痛成为主要症状，而心前区痛反而不症状，而心前区痛反而不明显明显（三）性质（三）性质 疼痛性质因人而异，疼痛性质因人而异，多为压迫、发闷和多为压迫、发闷和 紧缩，有时有濒死紧缩，有时有濒死 感。疼痛程度可轻感。疼痛程度可轻 可重。可重。胸骨体上段或中段的后方压迫、发闷和紧缩疼痛胸骨体上段或中段的后方压迫、发闷和紧缩疼痛（四）持续时间及其缓解（四）持

13、续时间及其缓解 疼痛常疼痛常可自行缓解，偶尔持续可自行缓解，偶尔持续1515分分钟，在休息后即刻或舌下含钟，在休息后即刻或舌下含硝酸甘油后数分钟内疼痛即硝酸甘油后数分钟内疼痛即可缓解。可缓解。持续持续1-5分钟分钟与非心绞痛性胸痛的主要区别短暂几秒钟的刺疼或持续几个小时甚至几天短暂几秒钟的刺疼或持续几个小时甚至几天的隐的隐 痛、闷痛；痛、闷痛；胸痛部位不是一片，而是一点，可用一两个胸痛部位不是一片，而是一点，可用一两个手指指出疼痛的位置；手指指出疼痛的位置；疼痛于劳力后出现，而不是在劳力当时；疼痛于劳力后出现，而不是在劳力当时；胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关；胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动

14、有关；胸痛可被其他因素所转移；胸痛可被其他因素所转移；口含硝酸甘油在口含硝酸甘油在1010分钟以后才缓解。分钟以后才缓解。实验室及其他检查实验室及其他检查心电图心电图放射性核素检查放射性核素检查冠状动脉造影冠状动脉造影 冠状动脉CT心脏B超胸片实验室及其他检查实验室及其他检查 静息心电图静息心电图发作时心电图发作时心电图运动负荷试验运动负荷试验2424小时动态心电图监测小时动态心电图监测 一、心电图一、心电图 心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血相邻相邻相邻相邻2 2 2 2个以上导联个以上导联个以上导联个以上导联STSTSTST段下斜型或水段下斜型或水段下斜型或水段下斜型或水 平型下移，平型下移

15、，平型下移，平型下移，T T T T波倒置，发作间歇恢复正常。波倒置，发作间歇恢复正常。波倒置，发作间歇恢复正常。波倒置，发作间歇恢复正常。静息心电图：多无异常静息心电图：多无异常静息心电图：多无异常静息心电图：多无异常发作时心电图：发作时心电图：发作时心电图：发作时心电图：STSTSTST段压低段压低段压低段压低 0.1mV0.1mV0.1mV0.1mVV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV发作时心电图发作时心电图 变异型心绞痛发作时变异型心绞痛发作时 因冠状动脉痉挛引起。因冠状动脉痉挛引起。多为暂时性多

16、为暂时性STST段抬高，常伴高耸段抬高，常伴高耸T T波波.ST段段 （二）心电图运动试验（二）心电图运动试验 常用的有活动平板试验。常用的有活动平板试验。心电图出现心电图出现STST段水平或下斜型压段水平或下斜型压0.1mv0.1mv，持续持续0.080.08秒者为阳性。秒者为阳性。运动前运动前 运动中运动中 运动后运动后运动中运动中 V V3 3、V V4 4、V V5 5导联导联STST段水平型下移段水平型下移0.1mv0.1mv持续持续2min2min以上以上心电图负荷试验心电图负荷试验动态心电图动态心电图:纪录纪录纪录纪录24242424小时小时小时小时,显示活动和症状出现时的显示活

17、动和症状出现时的显示活动和症状出现时的显示活动和症状出现时的心电图变化。心电图变化。心电图变化。心电图变化。STSTSTST段下移段下移段下移段下移 1mm1mm1mm1mm，持续时间，持续时间，持续时间，持续时间 1min1min1min1min，C超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病 放射性核素检查：放射性核素检查：放射性核素检查：放射性核素检查：201TI-201TI-201TI-201TI-和和和和99mTc-MIBI99mTc-MIBI99mTc-MIBI99m

18、Tc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描心肌灌注显像、血池扫描心肌灌注显像、血池扫描心肌灌注显像、血池扫描冠冠脉脉多多排排C CT T冠脉内超声冠脉内超声冠状动脉造影：诊断和治疗冠状动脉造影：诊断和治疗冠状动脉造影：诊断和治疗冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准金标准金标准金标准”A A 正位正位正位正位B B 侧位侧位侧位侧位 胸片：胸片：一般正常，无特异性一般正常，无特异性一般正常，无特异性一般正常，无特异性伴发缺血性心肌病时可见心影扩大、肺淤血伴发缺血性心肌病时可见心影扩大、肺淤血伴发缺血性心肌病时可见心影扩大、肺淤血伴发缺血性心肌病时可见心影扩大、肺淤血诊诊 断断根据典型的发作特点和体征根据典

19、型的发作特点和体征根据典型的发作特点和体征根据典型的发作特点和体征,含用硝酸甘油后含用硝酸甘油后含用硝酸甘油后含用硝酸甘油后缓解缓解缓解缓解,结合年龄和存在冠心病危险因素结合年龄和存在冠心病危险因素结合年龄和存在冠心病危险因素结合年龄和存在冠心病危险因素,除外除外除外除外其他原因所致的心绞痛其他原因所致的心绞痛其他原因所致的心绞痛其他原因所致的心绞痛,一般即可建立诊断一般即可建立诊断一般即可建立诊断一般即可建立诊断心电图心电图心电图心电图心电图负荷试验、心电图负荷试验、心电图负荷试验、心电图负荷试验、24242424小时动态心电图小时动态心电图小时动态心电图小时动态心电图冠脉造影或冠脉冠脉造影

20、或冠脉冠脉造影或冠脉冠脉造影或冠脉CTCTCTCT鉴鉴 别别 诊诊 断断pp（一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死pp（二）急性心包炎（二）急性心包炎（二）急性心包炎（二）急性心包炎 常有畏寒、发热，查体可有心包摩擦音常有畏寒、发热，查体可有心包摩擦音常有畏寒、发热，查体可有心包摩擦音常有畏寒、发热，查体可有心包摩擦音pp（三）主动脉夹层动脉瘤（三）主动脉夹层动脉瘤（三）主动脉夹层动脉瘤（三）主动脉夹层动脉瘤 刀割样胸痛常涉及后背。二维超刀割样胸痛常涉及后背。二维超刀割样胸痛常涉及后背。二维超刀割样胸痛常涉及后背。二维超声心动图有助诊断。声心动图有助诊断。声心

21、动图有助诊断。声心动图有助诊断。pp（四）急性肺梗死（四）急性肺梗死（四）急性肺梗死（四）急性肺梗死 常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示右室负荷过重或动态改变。右室负荷过重或动态改变。右室负荷过重或动态改变。右室负荷过重或动态改变。X X X X线胸片有利于诊断。线胸片有利于诊断。线胸片有利于诊断。线胸片有利于诊断。pp（五）带状疱疹早期（五）带状疱疹早期（五）带状疱疹早期（五）带状疱疹早期 通过短期观察，发现特殊分布部位的通过短期观察，发现特殊分布部位的通过短期观察，发现特殊分布部位的通过短

22、期观察，发现特殊分布部位的皮疹可明确诊断。皮疹可明确诊断。皮疹可明确诊断。皮疹可明确诊断。心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。pp其他疾病其他疾病其他疾病其他疾病 包括包括包括包括 肋间神经痛、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症心脏神经官能症心脏神经官能症心脏神经官能症 消化系统疾病消化系统疾病消化系统疾病消化系统疾病食管痉挛和食管裂孔疝等食管痉挛和食管裂孔疝等食管痉挛和食管裂孔疝等食管痉挛和食管裂孔疝等 其其其其他他他他：主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣狭狭狭狭窄窄窄窄、关关关关闭闭闭闭不不不不全全全全，风风风风湿湿湿湿性性性性冠冠冠

23、冠脉脉脉脉炎炎炎炎、梅梅梅梅毒毒毒毒性性性性主主主主动动动动脉脉脉脉炎炎炎炎累累累累及及及及冠冠冠冠脉脉脉脉、肥肥肥肥厚厚厚厚型型型型心心心心肌肌肌肌病病病病，X X X X综综综综合合合合征、心肌桥等亦可引起心绞痛征、心肌桥等亦可引起心绞痛征、心肌桥等亦可引起心绞痛征、心肌桥等亦可引起心绞痛 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛疼痛疼痛 1 1 1 1部位部位部位部位 胸骨上、中段后胸骨上、中段后胸骨上、中段后胸骨上、中段后 相同相同相同相同 2 2 2 2性质性质性质性质 压榨性或窒息性压榨性或窒息性压榨性或窒息性压榨性或窒息性 相似，但更剧烈

24、相似，但更剧烈相似，但更剧烈相似，但更剧烈 3 3 3 3诱因诱因诱因诱因 劳力、情绪激动、受寒、饱食等劳力、情绪激动、受寒、饱食等劳力、情绪激动、受寒、饱食等劳力、情绪激动、受寒、饱食等 不常有不常有不常有不常有 4 4 4 4时限时限时限时限 短，短，短，短，1 1 1 15 5 5 5分钟或分钟或分钟或分钟或15151515分钟内分钟内分钟内分钟内 长，数小时或长，数小时或长，数小时或长，数小时或1 1 1 12 2 2 2天天天天 5 5 5 5频率频率频率频率 频繁发作频繁发作频繁发作频繁发作 不频繁不频繁不频繁不频繁 6 6 6 6硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 显著缓解显著缓解

25、显著缓解显著缓解 作用较差作用较差作用较差作用较差气喘或肺水肿气喘或肺水肿气喘或肺水肿气喘或肺水肿 极少极少极少极少 可有可有可有可有血压血压血压血压 升高或无显著改变升高或无显著改变升高或无显著改变升高或无显著改变 可降低，甚至休克可降低，甚至休克可降低，甚至休克可降低，甚至休克心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音 无无无无 可有可有可有可有坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现 1 1 1 1发热发热发热发热 无无无无 常有常有常有常有 2 2 2 2白细胞增加白细胞增加白细胞增加白细胞增加 无无无无 常有常有常有常有 3 3 3 3血沉增快血沉增快血沉增快血

26、沉增快 无无无无 常有常有常有常有 4 4 4 4血心肌坏死标记物血心肌坏死标记物血心肌坏死标记物血心肌坏死标记物 无无无无 有有有有心电图心电图心电图心电图 无变化或暂时性无变化或暂时性无变化或暂时性无变化或暂时性ST-TST-TST-TST-T变化变化变化变化 特征性和动态性变化特征性和动态性变化特征性和动态性变化特征性和动态性变化 心绞痛的分型心绞痛的分型 劳累性心绞痛劳累性心绞痛(Effort angina)(Effort angina)心肌需氧增加为主心肌需氧增加为主稳定型（稳定型（stable angina pectorisstable angina pectoris）初发型（初发

27、型（recent onset APrecent onset AP）恶化型（恶化型（accelerated APaccelerated AP）自发性心绞痛：心肌储备能力及供氧能力明显下降为主自发性心绞痛：心肌储备能力及供氧能力明显下降为主(Spontaneous angina)(Spontaneous angina)变异型（变异型（prizemanprizemans APs AP）卧位型（卧位型（angina decubitusangina decubitus）梗死后（梗死后（postinfarction APpostinfarction AP）急性冠脉功能不全（急性冠脉功能不全（acute c

28、oronary acute coronary insufficiencyinsufficiency）混合性混合性(Mixed angina)(Mixed angina)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 （unstable angina pectorisunstable angina pectoris，UAP UAP）：）：除稳定型外，均纳入此范畴，为重点防治研究内容除稳定型外，均纳入此范畴，为重点防治研究内容根据加拿大心血管病学会根据加拿大心血管病学会根据加拿大心血管病学会根据加拿大心血管病学会(CCS)(CCS)(CCS)(CCS)分级分级分级分级：级：一般体力活动不受限，极强体力活动时发生心绞

29、痛级：一般体力活动不受限，极强体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动不受限，极强体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动不受限，极强体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动轻度受限，步行级：一般体力活动轻度受限，步行级：一般体力活动轻度受限，步行级：一般体力活动轻度受限，步行200200200200米以上、登楼米以上、登楼米以上、登楼米以上、登楼 一层以上发生心绞痛一层以上发生心绞痛一层以上发生心绞痛一层以上发生心绞痛级：一般体力活动明显受限级：一般体力活动明显受限级：一般体力活动明显受限级：一般体力活动明显受限,步行步行步行步行200200200200米、登楼一层米、登楼一层米、登楼一层米、登楼一层

30、发生心绞痛发生心绞痛发生心绞痛发生心绞痛级：轻微活动或休息状态下发生心绞痛级：轻微活动或休息状态下发生心绞痛级：轻微活动或休息状态下发生心绞痛级：轻微活动或休息状态下发生心绞痛心心 绞绞 痛痛 分分 级级防防 治治原则原则：改善冠脉血供改善冠脉血供改善冠脉血供改善冠脉血供 降低心肌耗氧降低心肌耗氧降低心肌耗氧降低心肌耗氧 治疗动脉粥样硬化。治疗动脉粥样硬化。治疗动脉粥样硬化。治疗动脉粥样硬化。52心绞痛的心绞痛的 治疗目标治疗目标 即刻即刻 缓解心绞痛缓解心绞痛 预防心梗预防心梗 保护存活的心肌（如有心梗）保护存活的心肌（如有心梗）防止死亡防止死亡 长期长期 心脏功能恢复心脏功能恢复 明确及治

31、疗冠心病危险因素基础疾病明确及治疗冠心病危险因素基础疾病 减少再入院治疗减少再入院治疗White.Unstable angina:Ischemic syndromes.In:Topol EJ(ed).Textbook of Cardiovascular Medicine.Lippincott-Raven,Philadelphia,Pennsylvania:1998:365393 休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂 药物：使用作用快的硝酸酯制剂：药物：使用作用快的硝酸酯制

32、剂：药物：使用作用快的硝酸酯制剂：药物：使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛硝酸甘油、消心痛硝酸甘油、消心痛硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血心肌供血心肌供血 扩张周围血管扩张周围血管扩张周围血管扩张周围血管减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷心肌氧耗心肌氧耗心肌氧耗心肌氧耗1.1.发作时治疗发作时治疗:硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 含服，含服，含服，含服，1-2min1-2min1-2min1-2min起效，起效，起效，起效，30min30min30min30min作用消失。作用消失。作用消失。作用消失。副作

33、用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。长时间反复应用可产生耐受性，停用长时间反复应用可产生耐受性，停用长时间反复应用可产生耐受性，停用长时间反复应用可产生耐受性，停用10h10h10h10h以上可恢复。以上可恢复。以上可恢复。以上可恢复。消心痛消心痛消心痛消心痛 5-10mg5-10mg5-10mg5-10mg含服，含服，含服，含服，2-5min2-5min2-5min2-5min起效，作用维持起效，作用维持起效，作用维持起效，作用维持2-32-32-3

34、2-3小时小时小时小时发作时治疗发作时治疗:.缓解期治疗缓解期治疗（）去除易患和诱发因素（）预防发作，可应用长效硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙离子拮等。抗剂、抗血小板凝集药物等.（3）冠状动脉介入治疗（4）必要时外科治疗56冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭窄冠脉狭窄固定固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 受体阻滞受体阻滞剂剂(B)硝酸酯硝酸酯(C)地尔硫卓类钙地尔硫卓类钙拮抗剂拮抗剂介入或手介入或手术治疗术

35、治疗缓解期治疗缓解期治疗:药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：-B-B-B-B：HRHRHRHR、BPBPBPBP，心肌收缩力，心肌收缩力，心肌收缩力，心肌收缩力心肌氧耗心肌氧耗心肌氧耗心肌氧耗 美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔 阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔 比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔 卡维地洛等卡维地洛等卡维地洛等卡维地洛等 注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。停药逐步减量停药逐步减量停药逐步减量停药逐步减量 低血压、支气管哮喘、心动过缓、

36、二度以上房室传导阻滞不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜应用 硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂 钙钙钙钙通通通通道道道道阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂：抑抑抑抑制制制制心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩，心心心心肌肌肌肌氧氧氧氧耗耗耗耗;扩扩扩扩张张张张冠冠冠冠状

37、状状状AAAA增增增增加加加加心心心心肌肌肌肌血血血血供供供供；扩扩扩扩张血管降低心脏前后负荷张血管降低心脏前后负荷张血管降低心脏前后负荷张血管降低心脏前后负荷 维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米 硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平 地尔硫卓等地尔硫卓等地尔硫卓等地尔硫卓等缓解期治疗缓解期治疗:其他药物治疗：其他药物治疗：抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：aspirinaspirin 抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 调脂治疗：降低调脂治疗：降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL稳定粥样斑块稳定粥样斑块 曲曲曲曲美美美美他他他他嗪嗪嗪嗪 抑抑

38、抑抑制制制制脂脂脂脂肪肪肪肪酸酸酸酸氧氧氧氧化化化化和和和和增增增增加加加加葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖代代代代谢谢谢谢 ，治治治治疗疗疗疗心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血 20mg tid 20mg tid 20mg tid 20mg tid 中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等缓解期治疗缓解期治疗:介入治疗：介入治疗：PTCAPTCA、支架术、支架术外外科科手手术术：主主动动脉脉-冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植手手术术（CABGCABG）运动锻炼疗法，促进侧支循环建立运动锻炼疗法，促进

39、侧支循环建立缓解期治疗缓解期治疗:经皮腔内血管成形术及支架植入术 放置支架示意图放置支架示意图单一血管病变单一血管病变-右冠脉狭窄右冠脉狭窄ACB植入支架前后的对比植入支架前后的对比经经皮皮冠冠状状动动脉脉悬悬磨磨术术严重冠状动脉狭窄者需进行择期严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCIPCI或搭桥手术；或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命。提高生活质量和延长患者寿命。CABGCABG二级预防心理社会因素心理社会因素家族易患素质家族易患素质血脂血脂高血压高血压戒烟戒烟糖尿病糖尿病初级预防初级预防运动运动健康饮食健康饮食理想体重理想体重阿斯匹林阿斯匹林ACEI阻断剂阻断剂康复康复 一级预防一级预防一级

40、预防初级预防心血管疾病的预防心血管疾病的预防二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：A A Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）AntiAntianginals anginals 抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂 B B Betaloe Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure Blood pressure 控制好血压控制好血压 C C Cholesterol Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarett

41、e 戒烟戒烟 D D Diet Diet 控制饮食控制饮食 Diabetes Diabetes 治疗糖尿病治疗糖尿病 E E Education Education 普及有关冠心病的教育（患者和家普及有关冠心病的教育（患者和家属）属）Exercise Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼思考题思考题1 1冠心病心绞痛发作的典型部位是 A.胸骨体下段之后 B.心前区 C.心尖部 D.剑突下 E.胸骨体中、上段之后 思考题思考题2 2下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是 A.A.疼痛多在睡眠中发生疼痛多在睡眠中发生 B.

42、B.含服硝酸甘油含服硝酸甘油,疼痛在疼痛在3 35 5分钟内缓解；分钟内缓解；C.C.疼痛在劳累时发生疼痛在劳累时发生,运动、情绪激动可运动、情绪激动可诱发诱发 D.D.反复出现的局限性心前区刺痛，每次持反复出现的局限性心前区刺痛，每次持续仅续仅2 23 3秒秒 E.E.疼痛常在休息时发生、持续可达疼痛常在休息时发生、持续可达3030分钟分钟以上以上 思考题思考题3 3 诊断典型心绞痛，下列哪项最有特征A.胸痛多在夜间发作B.胸痛发作多在15分钟以上C.持续左前胸憋闷感D.疼痛时心电图示ST段抬高E.含硝酸甘油5分钟内疼痛消失思考题思考题4 4诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是 A.休息时心

43、电图 B.24小时动态心电田 C.心电图运动负荷试验 D.超声心动图 E.心脏CT检查 思考题思考题5 548岁女性，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油12秒疼痛即消失，最可能诊断为 A.心绞痛（不典型）B.心脏神经官能症 C.变异型心绞痛 D.稳定型心绞痛 E.自发型心绞痛思考题思考题6 6男性，65岁，以往有劳力型心绞痛，长期服用硝酸甘油，病情尚稳定，近l月来胸痛又发作，部位于胸骨下段，且多发生在午睡时或晚间入睡后，服硝酸甘油无效，起床站立后可缓解。以往有胆石史但从无发作。思考题思考题6-16-1 近l月胸痛发作原因应除外下列哪种可能性A.不稳定型心绞痛B.恶化型劳累性心绞痛C.自发性心绞痛D.胆心综合征E.食管裂孔疝思考题思考题6-26-2为了进一步明确诊断应做下列哪项检查A.头低脚高位钡餐检查B.心电图平板运动试验C.口服胆囊造影D.冠状动脉造影E.核素心肌显像思考题思考题6-36-3一周来患者胸痛，发作在清晨5时，且疼痛时间较长，心电图示V1-3导联ST段抬高，此时诊断应考虑是A.卧位型心绞痛B.恶化型劳力型心绞痛C.食管裂孔疝D.变异型心绞痛E.胆结石