保险理赔经典案例分析.ppt

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1、汽车保险理赔经典案例分析第一节 车辆损失险类典型理赔案例一、汽车保险合同变更问题案例案例1 因特别约定条款引起的保险纠纷【案例简介】赵某为其奥迪车向某财产保险公司投保了车辆保险。保险金额34万元人民币。因为新车，投保单上没有填写牌照号码。保险公司在保险单正本“特别约定”一栏中盖上了红色长方行图章，其内容是“领取牌照三日内通知保险公司，过去不负保险责任”。但赵某从交警部门领取牌照后一直没有通知保险公司。后来，该车在保险期限内发生保险事故，损失金额为人民币20万元，赵某依保险单向保险公司索赔。保险公司则认为：赵某违反了“特别约定”中的义务，做出了拒绝赔偿的决定。赵某不服，向法院起诉。【案例分析】保

2、险法第十二条规定，投保人和保险人在第十九条规定的保险合同事项外，可以就与保险有关的其他事项做出约定。本案例中保单载明的“特别约定”是合同的要件，是合同的基础。如果投保人违反该约定，保险人可以宣布保险合同自始无效。保险人之所以约定该项内容，其原因是保险车辆应当具有其合法的手续，如果没有牌照号码，被保险人和其他人员有可能利用该保单进行欺诈，将别的车辆冒充保险车辆来索赔。机动车辆保险条款也有类似规定，所以保险车辆必须有交通管理部门核发的行驶证和号牌，并经检验合格，否则保险单无效【案例结论】赵某履行“特别约定”的义务是轻而易举的。在公安机关核发牌照后给保险公司打电话，讲明牌照号码，或者开车到保险公司说

3、明，对赵某而言都不是件困难的事。由于赵某没有认真阅读和学习保单规定的义务，痛失保险赔款。其教训应为广大投保人和被保险人吸取案例2 因车撞人致死后受损引起的保险纠纷【案情简介】2005年9月5日，李某为他的帕萨特车投保了车辆损失险，保额20万元。随后，李某将车借给杨某。杨某驾该车与董某骑的自行车后部相撞，致董某死亡，轿车也受损。事后，交通队不能认定事故责任。经核损，保险公司应支付车辆修理费7万余元。但保险公司拒绝赔付。李某随后诉至法院。【案例分析】法院一审判保险公司赔偿核损保险费的90%，共计6.5万余元。保险公司辩称，交通队不能认定责任，公司只能赔偿50%。发生事故时驾驶员不是保单中记载的指定

4、驾驶员，根据合同约定，在赔偿50%的基础上再扣除10%，即全部损失的45%为3.2万元。【案例结论】法院认为，李某与保险公司之间的保险合同关系存在。保险公司应当按照保险合同约定承担赔偿责任。虽然交管部门未就交通事故作出责任认定，但保险公司在没有证据证明死者董某对交通事故负有责任的情况下，应当按约承担全额赔偿责任。但发生保险事故时驾驶员杨某并非指定驾驶员，根据保险合同约定，应当扣除10%的赔偿款。据此，法院判决保险公司赔偿6.5万车辆损失险保险责任免除问题案例案例1 奥迪起火烧毁但保险公司拒赔【案例简介】A先生买了辆奥迪A6，当天到保险公司投了车辆损失险、第三者责任险两项主要险种，再加车上责任险

5、、新增加设备损失险、不计免赔特约险、车辆划痕险等，一共交了7000多元。有一天，开车送孩子上学。车至校门口，车头引擎盖四周突然冒出浓烟。他关掉点火开关跑下车，在旁人帮助下打开机盖，用学校大厅存放着灭火器同时喷射灭火，后110和119赶到现场，消防部门出具火灾原因认定书说，起火原因不明。之后，A向保险公司报险，公司因“起火原因不明”，拒绝理赔。A先生把保险公司告到西湖法院。他说，汽车烧毁，自己花了115072元修理费；修车后要换车用，各项费用花了36000元这些钱，保险公司都要赔。【案情分析】车险种类多，主要有基本险和基本险后的附加险。基本险包括车辆损失险、第三者责任险；而附加险项目常见的有玻璃

6、单独破碎险、自燃损失险等。按车辆保险条例规定，车辆损失险只对汽车在以下5类情况发生的损坏负责：1.碰撞、倾覆；2.火灾、爆炸；3.外界物体倒塌、空中运行物体坠落、保险车辆行驶中平行坠落；4.雷击、暴风、龙卷风、暴雨、洪水、海啸、地陷、冰陷、崖崩、雪崩、雹灾、泥石流、滑坡；5.运载保险车辆的渡船遭受自然灾害（只限于有驾驶员随车照料者）。”A先生虽然投了车辆损失险，但汽车燃烧时，原因不明，很容易被视为自燃，想把汽车损失归结到上述5类原因，举证很难。除非当时投保有特殊约定，把车辆自燃险包括在内，否则索赔很难成功。【案例启示】不少人认为，汽车发生自燃的情况不大可能发生，没必要投保。实际上，车龄增加、线

7、路老化、旧车线路改造多，都会给自燃埋下隐患。在炎热的夏天，汽车自燃更经常发生。因此，常有保险人员建议4年以上车龄的车子投保自燃险。案例2 水管爆裂导致车辆损失案【案例简介】被保险人刘某将其自用轿车向保险公司投保了机动车辆保险，合同使用的是经中国保险监督管理委员会批准的机动车辆综合险条款。合同约定承保险种为：车辆损失险、第三者责任险。被保险人按合同约定及时缴纳了保险费。保险期限内，刘某途经某路口，该路口因自来水水管爆裂，致使路面大面积积水，车辆因被水淹以及操作不当导致该车发动机损坏。事后周强将车辆开到定点修理厂进行修理，共计花费修理费4万余元，并凭修理单据向保险公司提出索赔。【案例结论】经审理后

8、，法院认为，原被告双方签订的保险合同不违反法律规定，为有效合同，双方应当依照合同严格履行各自义务。保险人承担赔偿责任时应遵循近因原则，对本起事故不承担赔偿责任。本案中，自来水水管爆裂致使路面大量积水，保险车辆路经积水路段时操作不当造成事故而遭受损失。没有自来水水管爆裂，就不可能发生车辆损失，自来水水管爆裂对损失起决定性的作用，是损失的近因。保险公司承保损失应是以暴雨、洪水为近因，而周强驾驶的车辆所遭受损失的近因是自来水水管爆裂。因此，周强投保的车辆所遭受的危险不是保险双方约定的、并由保险公司承担的危险，即其损失不在保险公司承保范围内。【案例分析】保险公司审核后，以不属于合同约定的保险责任范围为

9、由出具了拒赔通知书。但被保险人周强认为，保险公司的拒赔行为违反了合同的义务，侵犯了被保险人的合法权益，于是便向法院提起诉讼，要求判令保险公司履行合同，赔偿其该次事故的车辆修理费。于是，法院开庭审理了此案。法院审理过程中，双方当事人进行了举证、质证等，争议的焦点是周的车辆发生的事故是否属于保险责任范围，及对保单中保险责任条款的理解。保单条款规定，“保险车辆遭受暴雨、洪水后在淹及排气筒的水中启动或被水淹及后因过失操作不当致使发动机损坏的”，保险人应承担赔偿责任。被保险人认为，该条款适用两种情形，一是车辆在遭受暴雨、洪水后在淹及排气筒的水中启动，二是车辆在任何情况下被水淹及后因过失操作不当。这两种情

10、形中的任何一个致使车辆发动机损坏均应系保险人的责任范围。保险人指出。根据文义解释原则，该条款有两个层面的含义：一是车辆遭受危险的基本前提条件是车辆遭受暴雨、洪水；二是在遭受暴雨、洪水后车辆在淹及排气筒的水中启动或者被水淹及后操作不当而使发动机损坏，才属于保险人承保的责任范围。【案例点评】【案例点评】上述案例说明了在发生保险责任争议时，应如何确定损失原因及对条款作出准确、合理的解释。法院审理过程中，对合同作出解释的同时，回答了被保险人关于“保险法规定，对保险合同的条款发生争议时，法院应当作有利于被保险人的解释”的质疑。保险法关于不利于保险人的解释原则的适用并不是无限的，不利解释的适用有其条件限制

11、，主要体现在三个方面：一是不利解释应当在法院适用文义解释、目的解释、合法解释等合同解释的方法后仍无法确定合同的真意时应用；二是不利解释应在存在两种解释且解释均为合理的情况下方可适用；三是不利解释的目的主要是防止保险合同的附合性造成当事人权利义务不均等现象的发生。法院审理认为，保险公司承保损失应是以暴雨、洪水为近因，而投保人周强驾驶的车辆所遭受损失的近因是自来水水管爆裂，因此，周强投保的车辆所遭受的危险不是保险双方约定的、并由保险公司承担的危险，即其损失不在保险公司承保范围内。三、如何赔付二手车全损案例1 二手车保险赔付金额的确定【案例简介】2003年1月29日，田某花12.3万元从北京市旧机动

12、车交易市场购买了一辆长春奥迪100，并向某保险公司投保了车辆损失险、第三者责任险、盗抢险、不计免赔特约条款。投保时，田某选择奥迪车的新车购置价32万元作为保险金额，缴纳保险费5488元。6月3日该车发生火灾，全部被毁。事故发生后，田某向保险公司提出索赔，经过现场勘察，保险公司只同意按照奥迪车的实际价值12.3万元承担责任。理由是：依据保险法，保险金额不能超过保险价值，超过的部分无效，即使保险金额高于车辆实际价值，也只能以车辆的实际价值12.3万元理赔。但田某认为自己是按32万元投保和缴纳保险费的，保险公司理当赔付32万元。双方争执不下，于是田某将其保险公司告上法庭。【案例分析】在为二手车投保时

13、，如果投保人选择按当时的新车购置价确定保险金额，一旦发生部分损失，被保险人能得到保险限度内全部修理费用的赔偿；但一旦发生全部损失，被保险人只能得到出险时实际价值的赔偿“全损”与“分损”时赔偿数额计算基础的不同，导致实际中的纠纷频出【案例结论】法院经过审理判决：保险公司按车辆的实际价值，即新车购置价扣减折旧金额后承担责任，赔付22万元【案例点评】本案中的关键问题在于：第一，本案的判决结果是否违背了损失补偿原则？根据损失补偿原则，保险事故发生后，被保险人有权获得补偿，但保险人的补偿数额以使标的物恢复到事故发生前的状态为限。本案中田某购买车辆时仅花费了12.3万元，但其却得到22万的赔偿，是否获得了

14、额外利益？需要注意的是：本案中保险条款规定：“按投保时车辆的新车购置价确定保险金额的：发生全部损失时，在保险金额内计算赔偿，保险金额高于保险事故发生时保险车辆实际价值的，按保险事故发生时保险车辆的实际价值计算赔偿。”而在保险金额如何确定一部分，规定：“保险金额可以按投保时保险车辆的实际价值确定。本保险合同中的实际价值是指同类型车辆新车购置价减去折旧金额后的价格。”理论上讲，出现在一份保险合同中的术语应作相同的解释，因此可以认为在发生全部损失时，“按保险事故发生时保险车辆的实际价值计算赔偿”中的实际价值也是指新车购置价减去折旧金额后的价格。根据合同自由原则，依照当事人双方的自由意愿订立的保险合同

15、对当事人具有法律约束力，当事人必须严格遵守，按照约定履行自己的义务；依法成立的合同受法律保护。本案中，保险公司在制定保险条款、订立保险合同时自愿选择按照出险时的实际价值，即新车购置价扣减折旧后的金额赔付，虽与损失赔偿原则不符，但也应按此条款理赔。第二，保险公司按实际价值承担责任，是否违背了公平原则？本案中被保险人一直坚持保险公司应赔付新车购置价，认为保险公司按照32万元的保险金额收取保险费，但是全损时却按照实际价值赔付，有失公平。车险合同是一份格式合同，投保人并不能参与合同条款的制定，但为了保证弱者的利益，中国合同法规定：“采用格式条款的一方应当注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对

16、该条款予以说明。”本案中保险公司虽然是按照32万元计收保险费的，但值得注意的是：影响保险费数额高低还有一个因素，即保险费率。若是车辆全损时，保险人一律按新车购置价承担责任，则保险费率将有所上升，而绝不是现行的费率。因此很难说上述条款违反了公平原则。车损险施救理赔案例案例 在车辆施救过程中受伤案【案例简介】某运输公司司机王某驾驶解放牌货车在山路上行驶，忽遇路面滑坡，车辆顺势滑至坡下20余米处，庆幸王某并无受伤。王某小心翼翼下车，发现车子还有可能继续下滑，便从工具箱中取出千斤顶，想把车子的前部顶起以防止其继续下滑。然而，就在王某操作千斤顶时，车辆忽然下滑，王某躲闪不及，被车压住，导致腰椎骨折。在事故发生后，运输公司迅速向保险公司报案，并提出索赔请求。保险公司业务人员在核审时发现该车只投保了车辆损失险，遂告知运输公司对王某的伤残费用不具赔偿责任。但运输公司认为，王某是在对车辆施救过程中受的伤，其伤残费用应属“施救费”，归于车损险的保险赔付范围内，便申请在车辆修复金额之外单独计算予以赔偿。保险公司拒绝了运输公司的请求，运输公司遂向法院提出起诉。