儿童保健学浙江大学医学院附属儿童医院儿科护理学.ppt

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1、儿童保健学儿童保健学浙江大学医学院附属儿童医院杨茹莱一、体格发育与评价1、体格的生长发育规律2、体格生长发育评价：评价的内容：发育水平生长速度身体匀称程度体格评价方法常用的方法：n1、均值离差法n2、中位数百分位法n3、相关法n4、指数法n5、曲线图法等等级级离差法离差法百分位数法百分位数法上X+2SD以上P97中上X+12SDP8097中X1SDP2080中下X12SDP320下X2SD以下P3n三项指标综合评价n体重/身高n身高/年龄n体重/年龄指数法指数法：常用于两项指标间相互关系的比较，如kaup 指数=体重（Kg）/身高(cm)2相关法相关法：用于多项指标间比较。曲线法曲线法：此类曲

2、线评价体格生长的水平、速度或匀称程度称为曲线图法。如儿童的生长发育曲线图。n生长曲线图：生长曲线图：n优点：是个连续的过程，可以纵向动态分析儿童的生长发育。n通过分析观察能够早期发现一些疾病n如：n对儿童体重的监测发现生长发育迟缓生长发育迟缓、肥胖症肥胖症。n对身高的监测发现性早熟性早熟、矮小症患儿矮小症患儿。ageWeigh/high常见的儿童体格生长偏离（一）体重低下（一）体重低下n儿童的年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围n低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度，低于中位数减3个标准差为重度。n此指标主要反映儿童过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养

3、不良，但单凭此项指标不能区别急性还是慢性营养不良。（二）生长迟缓n儿童的年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围。n低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度，低于中位数减3个标准差为重度。n此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。（三）消瘦n儿童的身高别体重低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围。n低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度，低于中位数减3个标准差为重度。n此指标主要反映儿童近期急性营养不良。常见原因n长期喂养不当n摄入热能不足n或有慢性疾病史干预措施要点n合理喂养n疾病防治n合理安排生活制度二、心理行为评价n小儿神经心理发育

4、水平表现在感知、运动、语言及心理过程等各种能力及性格方面，对这些能力及特征的检查统称为 心理测试。心理测试的用途1.评价儿童的心理发育是否正常，可检出智能迟缓、情绪紊乱、行为异常患儿2.对神经系统疾病小儿可确定是否存在心理障碍，有助于鉴别诊断或判断预后3.用于评价神经系统和心理障碍小儿的治疗效果。智力测试：n通过测试的方式来衡量人的智通过测试的方式来衡量人的智力水平高低的一种科学方法。力水平高低的一种科学方法。用途：评价儿童的智力水平，用途：评价儿童的智力水平，筛查智力缺陷儿童。筛查智力缺陷儿童。诊断性诊断性包括包括 测试量表测试量表 筛查性筛查性 诊断性诊断性 测试量表测试量表n贝莉婴儿发育

5、量表（BSID）：230个月包括3个部分（精神发育量表、运动发育量表、婴儿行为记录。结果以指数表示。n 03岁婴儿发育量表（Gesell量表）4周3岁。结果以DQ表示。n韦氏儿童智力量表WPPSI（46岁）WISC-R（616岁）、WISC-n麦卡锡儿童智力量表（MSCA）适合于2.58.5岁。筛查性筛查性 测试量表测试量表n丹佛儿童发育筛查试验（DDST）适合2个月6岁，国内共104项n入学合格试验（50项）n绘人试验：59.5岁n视觉-运动综合试验（VMI）414岁n词汇-图片测试（PPVT）3.59岁n瑞文试验：原名“渐进矩阵”。是非文字的智力测试，测试观察力及清晰的思维能力。575岁。

6、优缺点n筛查性测试：内容简单、操作方便、费时少、易掌握、可用于集体或个体测试。n但受到许多因素影响，不能用于诊断。n诊断性测试：内容较多、操作烦琐、费时长、难掌握、只用于个体测试。n能够定性、定量。小儿心理发育问题儿童注意缺陷多动障碍（ADHD）病例讨论n8岁男孩，小学3年级学生。主诉：主诉：上课注意力不集中、经常做小动作.个人史个人史n出生史正常，母乳喂养。出生后12个月前后开始讲话并会走路，自幼活动经常不是碰到了这个就是打翻了那个。在学会走路的过程中经常摔跤，父母带他就感到特别费神。在幼儿园阶段就是班里的“活跃分子”，活动明显较多。对人和环境没有陌生感，一会玩这个游戏一会又玩那个，但每一种

7、游戏都不能善始善终。现病史：现病史：n7岁岁入小学后上课不能专注听讲，一刻不停，常招惹周围的小朋友，影响课堂秩序。学拼音时常把“b”写成“d”，把“p”写成“q”，写汉字时常把“部”写成“陪”等等。n做事丢三落四，做作业拖拖拉拉，不停地在这写写，在那划划，不端喝水、上厕所，每天功课做到很晚，一、二年级成绩在中上水平，这种行为未引起家长的注意。进入三年级后，在老师和家长的压力下，上课似乎小动作少了些，看似在听课，实际上早已开小差、走神了。仍旧是不断惹是生非，与同学打架，成绩也明显地下降。体格检查n生长发育良好，对指试验、双手交替试验、走直线动作不协调。n行为观察：入诊室后，很快把桌上的东西碰了边

8、，在座位上扭来扭去，不断起身看医生在写什么，并大声地读着。拿着医生的听诊器在自己身上比来比去。n智力评估：语言智商105，操作智商110，总智商104。注意力检查为中度缺陷。临床诊断：注意缺陷多动障碍（ADHD）一、定义n该症以注意不集中、活动过度和冲动行为为特征。n属于破坏性行为障碍，颇为常见。n分型：注意缺陷型、多动注意缺陷型、多动-冲动冲动型和混合型型和混合型命名n1854年-Hoffmann提出本症名n1932年-Kramer和Pallow：儿童活动过多综合症n1947年-Strauss和Lehtinen：脑损伤综合症n1962年-国际儿童神经病学专家研讨会：轻微脑功能失调”（MBD）

9、n1977年-ICD-9：儿童多动症n1980年-DSM-（美国精神障碍诊断统计手册）：注意缺陷障碍（ADD）n1987年-DSM-R：注意缺陷多动障碍（ADHD）n1995年我国定义为“注意缺陷障碍伴多动”nAttention deficit、hyperactivity disorder ADHD）。二、发病率情况n许多国家对此进行过调查，报道发病率不一。n在临床上男性发病率高于女性。（4-9：1）n多发生在学龄儿童 3%-5%3%-5%n现有增多趋势n农村儿童高于城市儿童三、发病原因 （一）心理社会因素 n严重的家庭不和n经济条件差、大家庭n父母犯罪、母亲有精神障碍n寄养等因素n早期母爱剥

10、夺（二）脑损伤n在一部分的ADHD儿童中可以发现有脑部的轻微改变。可以有窒息、难产、低体重等病史。也有人认为ADHD的发病与脑皮质局部血流灌注不足及代谢异常有关n但脑部的器质性病变不是ADHD的主要原因。（三）神经系统解剖及病理 生理异常：n部分ADHD儿童的脑部异常解剖部位在胼胝体。n另外一部分患儿的额叶发育有异常。n大脑额叶是脑的执行中枢，该中枢通过与大脑其他部位的联系，管理信息的加工，负责加工传入的信息并选择适当的情感和运动反应。（四）神经生化因素：n一般认为正常情况下脑内的兴奋及抑制两个系统是平衡的，但当神经突触间歇处去甲肾上腺素不足时，兴奋系统占优势，表现为活动过多。n多巴胺、5-羟

11、色胺、乙酰胆碱具有抑制作用。因此当这些物质缺乏时也可出现活动过多现象。（五）家庭遗传因素：n在双胎的孩子中，单卵双胎中两个孩子同时患ADHD占100%，而双卵双胎中两个儿童同时患病的占10-20%，说明生后环境因素相同，只能用与遗传有关来解释。可能系多基因遗传。（六）铅的影响：n近年来发现儿童铅中毒与儿童ADHD的发病有关。n长期生活在有铅污染的环境中，不断接触铅，可干扰中枢神经系统神经递质如乙酰胆碱、儿茶酚胺的正常代谢，使大脑皮层兴奋和抑制过程发生紊乱，产生行为的异常。n儿童血铅增高可以影响儿童的学习及记忆能力。n（七）食物的影响n微量元素缺乏（锌、铁）微量元素缺乏（锌、铁）n食物添加剂、色

12、素、防腐剂等食物添加剂、色素、防腐剂等nADHD的的基本问题基本问题是是：高级主动注意高级主动注意的损害，而的损害，而低级被动注意低级被动注意相对增强。相对增强。表现为有意注意的持久性、稳定性、选表现为有意注意的持久性、稳定性、选择性减弱，注意力容易被分散，同时伴择性减弱，注意力容易被分散，同时伴有行为控制能力障碍，容易冲动。有行为控制能力障碍，容易冲动。总的来说，本病是多因素所致的综合症总的来说，本病是多因素所致的综合症 三、临床表现多种多样。并因年龄、环境和周围人的态度表现不一。对儿童的危害是由于多动、注意力不集中而影响学习，以及由此而带来的一系列问题主要临床表现主要临床表现n注意缺陷n活

13、动多动n行为冲动性n感知觉障碍社会适应不良学习困难共病情况视-听综合困难（一）过度活动n与年龄不相称的活动水平过高是ADHD的特征表现之一。其“多动”带有唐突、冒失、不顾危险、过分做恶作剧。富有破坏性，事先缺乏慎密的考虑，事后不顾后果。与正常儿童相比不仅有量的增加而且还有质的改变。（二）注意集中困难n患患儿儿根根据据外外界界的的需需要要对对注注意意进进行行调调节节和和滤滤过过外外界界无无关关刺刺激激，使使有有意意注注意意集集中中于于目标的能力从小就减弱。目标的能力从小就减弱。n有有意意注注意意功功能能下下降降，无无意意注注意意亢亢进进。在在玩玩积积木木时时或或做做其其它它游游戏戏时时也也显显得

14、得不不专专心心；与人交谈时不望对方的眼睛，显得失神；与人交谈时不望对方的眼睛，显得失神；n上上课课时时注注意意集集中中困困难难更更显显得得明明显显，易易受受到到与与上上课课内内容容无无关关的的刺刺激激的的影影响响，因因专专心听课时间短，学习效果必定受到影响。心听课时间短，学习效果必定受到影响。n但对于自己特别有兴趣的事情，由于有强大动机的驱使，他们的注意力可能会延长。如在看动画片或玩特别喜欢的玩具时可能会有所专注。n但能够做到的时候不多，而且只固定于有限的几种，多大多数事物学习兴趣不高，应注意不能因此而排除ADHD的可能。（三）好冲动：n做事之前不考虑后果，全凭冲动行事。与儿童年龄不符，打架、

15、克制能力差。n做事缺乏计划性和条理性n情绪变化快（四）、学习困难：n发生率很高。n本病儿童存在知觉活动障碍，如在临摹时往往分不清主体与背景的关系，不能发现图形的组合，也不能将图形中各部分综合成一整体。n常常把b看成d；把6看成9。成绩经常有波动，若老师或家长加强辅导，他们的成绩就会提高，一旦放松，成绩就会明显下降。nADHD患儿的学习成绩不良与学习无能是有区别的。ADHD儿童的IQ正常或接近正常。但稍有性别的差异（女孩IQ较男孩低）多动症儿童学习困难特点：1、学习困难常常逐渐发生2、学习成绩起伏不定3、越是简单的题目越容易错误4、使用药物可以提高学习成绩（五）其它表现：n很多患儿合并焦虑、忧郁

16、情绪、品行障碍n动作慢、做事虎头蛇尾、丢三拉四，经n常丢失学习用品或忘记老师布置的作业。不同发育阶段的表现n婴儿期：不安宁，易激惹，过分哭闹、行为不规则变化。n幼儿期：大多数儿童在23岁时就显得与其他儿童不同，家长常抱怨孩子不听话，难管教。n学龄前期：注意集中时间短暂、不能静坐，好发脾气、缺乏自控能力。n学龄期：注意集中时间短暂、学习困难，不能完成作业，行为具有攻击性，好冲动，与同伴相处困难，自我形象不好。n中学时期：接受教育能力迟钝，注意集中时间短暂，缺乏动力、情绪易波动、对刺激反应过强。n成年时期：注意容易转移，好冲动性，情感易爆发、工作不能胜任、缺乏理想与毅力、事业上难有进展。共病情况共

17、病情况n早期缺乏自信和自尊、社交退缩；早期缺乏自信和自尊、社交退缩；n行为幼稚、违拗、与同学相处不良；行为幼稚、违拗、与同学相处不良；n情绪障碍：焦虑（情绪障碍：焦虑（25%25%）、心境障碍（）、心境障碍（20%20%）；）；n行为问题：违拗性障碍（行为问题：违拗性障碍（50%50%）；）；n重者出现品行障碍（重者出现品行障碍（30-50%30-50%）：撒谎、偷窃、）：撒谎、偷窃、离家出走乃至少年犯罪。离家出走乃至少年犯罪。四、四、诊断诊断n询问病史n一般体检与神经、精神检查n心理测评（智力、学习成就、注意测定、量表测评等）n根据国际疾病分类-10（ICD-10）量表测评n常用：常用：CO

18、NNERS儿童行为问卷（教师儿童行为问卷（教师用）用）CONNERSCONNERS儿童行为问卷（家长用）儿童行为问卷（家长用）CONNERS简明问卷简明问卷Conners简明症状问卷简明症状问卷n1 1、不安宁或活动过多n2、易激惹，好冲动n3、打扰其他儿童n4、难以完成已开始的工作，注意力短暂n5、经常坐立不安n6、注意力不集中，易于分心n7、要求必须即刻得到满足，易受挫折n8、常常容易哭n9、情绪变化迅速、激烈n10、易发脾气，出现暴躁和不可预测的行为 五、鉴 别 诊 断n需从三个方面加以鉴别：需从三个方面加以鉴别：1、动作过多、注意力不集中（正常好动的儿童、生活习惯不良儿童）2、学习困难

19、（智力低下、听觉障碍、视力差者、特殊学习困难）3、其它神经精神疾病（抽动症、精神分裂症、缺铁的早期表现、风湿性舞蹈病）六、治 疗ADHD是由生物、心理、社会诸因是由生物、心理、社会诸因素引起的，因此应针对这三方面进素引起的，因此应针对这三方面进行行综合治疗。综合治疗。1 1、要作好家长及老师的工作，及时与、要作好家长及老师的工作，及时与他们沟通，统一认识。他们沟通，统一认识。2 2、药物治疗药物治疗：药物治疗是本症最有药物治疗是本症最有效的治疗方法之一。效的治疗方法之一。3、非药物治疗：通过行为干预有望提高儿童自尊心、减轻焦虑，学会与家人及同学交往的能力。多动症儿童的护理多动症儿童的护理：n(

20、1)首先要帮助他们树立治病的信心，使其发挥主观能动性，加强自制力；n(2)要注意饮食营养，合理安排作息时间，使其养成良好的生活习惯；n(3)家长和老师要多体谅、关心这些儿童，对其微小的进步要及时予以表扬、鼓励，切忌简单、粗暴、歧视，否则会伤害儿童自尊心，造成精神创伤，使其产生敌对性绪。也不要过分迁就、纵容其任性；n(4)在治疗过程中，要密切观察患儿的反应，及时调整药物用量或决定停、换药，注意坚持治疗，不要让孩子擅自终止治疗和用药。预后n大多数预后良好大多数预后良好n主要与以下因素有关：1、症状的严重程度2、家庭成员的文化水平及心理素质3、教师的素质4、治疗是否及时、持久（治疗的依从性）利他林的

21、使用适应症：主要应用于ADHD，有较好的症状性治疗作用。作用机理：主要是通过促进多巴氨（DA）的释放、减少DA再摄取及抑制单氨氧化酶活性儿起作用。服用药物后主要的变化是注意力尤其是主动注意改善，其次活动量和小动作减少，使原有课堂上进行的无关活动有所控制。n自1937年Bradley首先使用该药治疗ADHD以来，已有大量的研究证实了该药的良好疗效，而且除改善注意力之外，精神振奋药还有改善学业表现、促进亲子关系、减少攻击行为的作用。n对大约70%-80%的ADHD儿童有效，该药疗效好见效快，在服药的当天就可以见到儿童注意力的改善，服药后教师采用Conner教师问卷记录患儿行为改善的情况，通常在用药

22、后的头几个星期疗效较为明显，利用这个时机开展其他教育措施非常重要疗程：一般为一学期（36个月），下学期开始时可暂时不服药，观察后再作决定。n药物的服用方法：剂量从小到大n血浓度在11.5小时内达高峰，半衰期56小时。70%药物在24小时内由尿排出体外，无蓄积作用。n一般晨间服药一次即可。15%的孩子因排泄快，需午间加服一次。n节假日停服。副作用1、食欲减低，失眠（与服药时间有关）2、偶有行为改变（烦躁、哭泣、嗜眠、疲倦、易怒）3、其他：头疼、腹痛、恶心等4、对身高、体重的影响：一般不会影响儿童的生长发育。但若剂量过大，影响食欲，则会影响儿童的体重，但不会影响身高。注意事项1、慎用：青光眼、颠痫

23、、严重焦虑、烦躁不安2、禁用：精神病的儿童、6岁以下的儿童3、国外权威人士认为：对较大年龄的学龄前儿童若伴有行为品行异常则也可使用感觉统合训练n感觉统合治疗是由美国的爱尔丝创立，运用于儿童多动症和儿童学习障碍的治疗，该疗法主要运用滑板、秋千、平衡木等游戏设施对儿童进行训练；n根据报道和观察对于减少儿童的多动行为有较好的疗效。行为矫正n正性强化法，建立良好行为，消除不良行；n先矫正容易矫正的个别行为，再逐步深入到较难矫正的行为；n逐步增加需要矫正的行为，但每次增加的内容不可太多太复杂，以免造成分心。通过病例进行总结（一）n注意缺陷多动障碍是儿童期常见的行为问题，主要特征为在认知参与的活主要特征为

24、在认知参与的活动中，注意力不集中、注意缺乏持久动中，注意力不集中、注意缺乏持久性，容易分心，经常粗心大意性，容易分心，经常粗心大意。活动活动量大且频繁变换内容，行为冲动、唐量大且频繁变换内容，行为冲动、唐突、不顾及后果突、不顾及后果。通常起病在6岁以前，学龄期症状明显，随年龄增大逐步好转，部分病例可持续到成人期通过病例进行总结（二）n智力往往正常或接近正常。伴有学习困难、人际关系不佳和自我评价低下。父母常无有效的管教方法，只是一味地唠叨、批评、指责，长期不适当的管教常可导致继发性的情绪问题，加重对立违抗。治疗n药物n心理治疗n家庭治疗三、计划免疫计划免疫的概念n是根据小儿的免疫特点和传染病疫情

25、的监测情况制定的免疫程序，是有计划、有目的地将生物制品接种到婴幼儿体中，以确保小儿获得可靠的抵抗疾病的能力，从而达到预防、控制乃至消灭相应传染病的目的。n预防接种是计划免疫的核心。1岁内小儿计划免疫程序n出生时：卡介苗、乙肝疫苗n1个月：乙肝疫苗n2个月：脊髓灰质炎糖丸、HiB疫苗n3个月：脊髓灰质炎糖丸、百白破n4个月：脊髓灰质炎糖丸、百白破n5个月：百白破n6个月：乙肝疫苗、HiB疫苗n8个月：麻疹减毒活疫苗n1218月：麻腮风、甲肝、乙脑、水痘HiBn目前卡介苗、脊灰糖丸、百白破、麻疹、乙肝疫苗被列为国家计划免疫。据最新报道：2007年起麻腮风列入国家计划免疫n甲肝、风疹或麻腮风列入省、市儿童计划免疫n流脑、乙脑为季节性应种疫苗n水痘、Hib、肺炎疫苗根据“谁付费、谁受益”原则自愿接种。