保险服务方案宣导深圳.ppt

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1、目目 录录1 1保险保障内容保险保障内容2 2服务内容服务内容参保人群1、在职员工2、退休员工3、在职员工的家属（配偶、子女）4、退休员工的家属（配偶、子女）参保险种汇总补充医疗保险责任表（一）险种险种保险金额保险金额保险责任赔付比例赔付比例门诊医疗保险门诊医疗保险（险种（险种A A）1 1万万 因疾病或意外发生的因疾病或意外发生的符合医符合医保范围内保范围内，合理且必需的门，合理且必需的门诊医疗费用。诊医疗费用。一次门急诊费一次门急诊费用用600600元元以内以内90%90%赔付，赔付，600600元以上被保险元以上被保险人自已承担。人自已承担。2 2万万(慢性慢性病人员病人员)住院医疗保险

2、住院医疗保险（险种（险种C C）2 2万万因疾病或意外发生的因疾病或意外发生的符合医符合医保范围内保范围内，合理且必需的住，合理且必需的住院医疗费用。院医疗费用。90%90%注释注释1、慢性病门诊包含哪些病症？慢性病门诊包含哪些病症？答：包括以下这些：答：包括以下这些：恶性肿瘤化学治疗和放射治疗恶性肿瘤化学治疗和放射治疗 重症尿毒症透析重症尿毒症透析 结核病规范治疗结核病规范治疗器官移植抗排异反应治疗器官移植抗排异反应治疗 精神分裂症治疗精神分裂症治疗 危重病的抢救危重病的抢救 高血压病高血压病 糖尿病糖尿病 再生障碍性贫血再生障碍性贫血慢性心功能衰竭慢性心功能衰竭 系统性红斑狼疮系统性红斑狼

3、疮 慢性活动性乙型肝炎慢性活动性乙型肝炎2 2、一次门诊的定义？、一次门诊的定义？答：一次门诊是指同一天同一医院同一科室的一次或多次挂号就诊。答：一次门诊是指同一天同一医院同一科室的一次或多次挂号就诊。补充医疗保险责任表（二）险种险种保险责任保险责任赔付比例赔付比例保险金额保险金额住院津贴保险住院津贴保险（险种（险种B B）1 1、因意外或普通疾病住院、因意外或普通疾病住院-100100元元/天天最多最多180180天天/年年2 2、因、因3131种重大疾病住院种重大疾病住院-200200元元/天天最多最多180180天天/年年高额医疗保险高额医疗保险（险种（险种D D）1 1、社保门诊医疗卡

4、余额不足；、社保门诊医疗卡余额不足；2 2、自费药品及自费手术材料费；、自费药品及自费手术材料费；3 3、基本医疗保险范围内须个人比、基本医疗保险范围内须个人比例自付部分及起付线部分；例自付部分及起付线部分；4 4、基本医疗封顶线以上；、基本医疗封顶线以上；5 5、女员工因妊娠并发症住院治疗，、女员工因妊娠并发症住院治疗，社保不予报销部分费用。社保不予报销部分费用。1 1、80%80%；2 2、70%70%；3 3、80%80%；4 4、90%90%；5 5、90%90%。5050万万医疗参保组合一特别说明：所有的医疗费用均先通过医保报销程序，剩下需要个人自付承担的部分再拿来商业保特别说明：所

5、有的医疗费用均先通过医保报销程序，剩下需要个人自付承担的部分再拿来商业保险公司报销。险公司报销。被保险人被保险人赔付范围赔付范围赔付比例赔付比例有门诊及住有门诊及住院综合医保院综合医保(B+D)B B险种：险种：1 1、因疾病或意外入住医院病房；、因疾病或意外入住医院病房；100100元元/天天2 2、因、因3131种重大疾病入住医院病房；种重大疾病入住医院病房；200200元元/天天以上保险责任不可重复给付，最长给付天数为以上保险责任不可重复给付，最长给付天数为180180天。天。D D险种：险种：1 1、门诊费用：在个人账户余额不足支付的情况下。门诊费用：在个人账户余额不足支付的情况下。2

6、、住院费用：在住院费用：在医保范围内须个人比例自付的医疗费用以医保范围内须个人比例自付的医疗费用以及起付线部分及起付线部分3、基本医疗封顶线以上并在基本医疗范围内的医疗费用、基本医疗封顶线以上并在基本医疗范围内的医疗费用（含自付项目部分）（含自付项目部分）4、自费药品及自费手术材料费，自费药品及自费手术材料、自费药品及自费手术材料费，自费药品及自费手术材料费以社保药品目录确定。费以社保药品目录确定。D D险种：险种：1 1、80%80%2 2、80%80%3 3、90%90%4 4、70%70%被保险人被保险人赔付范围赔付范围赔付比例赔付比例有住院医保有住院医保和少儿医保和少儿医保(A+B+D

7、)(A+B+D)A A险种：险种：因意外或疾病发生符合医保范围内的合理且必须的门因意外或疾病发生符合医保范围内的合理且必须的门诊费用，包括治疗费、检查费、手术费、药费等。诊费用，包括治疗费、检查费、手术费、药费等。B B险种：险种：1 1、因疾病或意外入住医院病房；、因疾病或意外入住医院病房；100100元元/天天2 2、因、因3131种重大疾病入住医院病房；种重大疾病入住医院病房；200200元元/天天以上保险责任不可重复给付，最长给付天数为以上保险责任不可重复给付，最长给付天数为180180天天D D险种：险种：1、住院费用：在住院费用：在医保范围内须个人比例自付的医疗费医保范围内须个人比

8、例自付的医疗费用以及起付线部分用以及起付线部分2、基本医疗封顶线以上并在基本医疗范围内的医疗费、基本医疗封顶线以上并在基本医疗范围内的医疗费用（含自付项目部分）用（含自付项目部分）3、自费药品及自费手术材料费，自费药品及自费手术、自费药品及自费手术材料费，自费药品及自费手术材料费以社保药品目录确定。材料费以社保药品目录确定。A A险种：险种：9090D D险种：险种：1 1、80%80%2 2、90%90%3 3、70%70%医疗参保组合二医疗参保组合二医疗参保组合二医疗参保组合二医疗参保组合三被保险人被保险人赔付范围赔付范围赔付比例赔付比例 无医保无医保(A+B+C+D)(A+B+C+D)A

9、 A险种：因意外或疾病发生符合医保范围内的合理且必须险种：因意外或疾病发生符合医保范围内的合理且必须的门诊费用，包括治疗费、检查费、手术费、药费等。的门诊费用，包括治疗费、检查费、手术费、药费等。B B险种：险种：1 1、因疾病或意外入住医院病房；、因疾病或意外入住医院病房；100100元元/天天2 2、因、因3131种重大疾病入住医院病房；种重大疾病入住医院病房；200200元元/天天以上保险责任不可重复给付，最长给付天数为以上保险责任不可重复给付，最长给付天数为180180天天.C C险种险种:因意外或疾病发生符合医保范围内的合理且必须的因意外或疾病发生符合医保范围内的合理且必须的住院医疗

10、费用。住院医疗费用。D D险种：险种：1、自费药品及自费手术材料费，自费药品及自费手术材、自费药品及自费手术材料费，自费药品及自费手术材料费以社保药品目录确定。料费以社保药品目录确定。A A险种：险种：9090C C险种：险种：9090D D险种：险种：1 1、70%70%常见问题解答1 1、就诊医院有什么要求？、就诊医院有什么要求？答：一般情况下应在当地公立社保定点医疗机构就诊。不建议去民营的社保定点医答：一般情况下应在当地公立社保定点医疗机构就诊。不建议去民营的社保定点医疗机构。急症可就近治疗，待病情平稳后再转入社保定点医疗机构。疗机构。急症可就近治疗，待病情平稳后再转入社保定点医疗机构。

11、2 2、就诊注意事项？、就诊注意事项？答：门诊和住院就诊先刷医保卡，卡上余额不足也先刷卡，不能刷卡的再付现金。答：门诊和住院就诊先刷医保卡，卡上余额不足也先刷卡，不能刷卡的再付现金。3 3、一次门诊自费药用量有什么要求？、一次门诊自费药用量有什么要求？答：一答：一次门诊自费药用量一般不得超过次门诊自费药用量一般不得超过3日，慢性病一次门诊自费药用药量一般不得日，慢性病一次门诊自费药用药量一般不得超过超过7日。日。4、什么情况需要申请长期用药？、什么情况需要申请长期用药？答：因病情需要使用答：因病情需要使用自费药自费药（不在社保药品目录内）（不在社保药品目录内）超过超过7天用药量的，需提前天用药

12、量的，需提前向保险公司申请。向保险公司申请。需要提供疾病诊断书和申请书。需要提供疾病诊断书和申请书。人身保险责任表（一）保险责任保险责任保险金额保险金额保险责任保险责任赔付比例赔付比例意外伤害意外伤害（险种（险种E)E)2525万万/份份（最多购买（最多购买2 2份）份）1 1、意外身故、意外身故2 2、意外伤残（、意外伤残（1-101-10级）级）3 3、意外烧伤、意外烧伤4 4、猝死、猝死1 1、100%100%2 2、根据伤残等级、根据伤残等级确定确定3 3、根据烧伤面积、根据烧伤面积比例确定比例确定4 4、定额赔付、定额赔付2020万万公共交通意外公共交通意外（险种（险种F F）252

13、5万万/份份（最多购买（最多购买2 2份）份）因乘坐合法因乘坐合法营营运公共交通工运公共交通工具具(飞飞机、火机、火车车、轻轨轻轨、轮轮船、船、汽汽车车)或核或核电电班班车车或因或因驾驶驾驶不不以盈利以盈利为为目的的非目的的非营营运客运客车车、轿车导轿车导致的意外身故。致的意外身故。100%100%常见问题解答1 1、意外残疾和烧伤的等级如何确定？、意外残疾和烧伤的等级如何确定？答：答：1-7级参照保险公司条款中残疾比例赔付表，级参照保险公司条款中残疾比例赔付表，8-10级参照工伤和职业病致级参照工伤和职业病致残程度鉴定标准，具体标准及烧烫伤特约标准和比例详见员工手册。残程度鉴定标准，具体标准

14、及烧烫伤特约标准和比例详见员工手册。2 2、残疾的鉴定机构是保险公司吗？、残疾的鉴定机构是保险公司吗？答答：不不是是。残残疾疾程程度度鉴鉴定定由由保保险险公公司司委委托托的的有有国国家家认认可可资资质质的的当当地地鉴鉴定定机机构构做出。做出。3 3、如何进行意外残疾鉴定？、如何进行意外残疾鉴定？答：答：请在鉴定前向我公司咨询。一般情况下，鉴定请在鉴定前向我公司咨询。一般情况下，鉴定所需材料包括一寸彩照一所需材料包括一寸彩照一张，与本次事故有关的所有病历资料、报告单；并需出险人本人携带身份证张，与本次事故有关的所有病历资料、报告单；并需出险人本人携带身份证原件到保险公司办理。原件到保险公司办理。

15、人身保险责任表（二）险种保险责任保险金额重大疾病保险生存责任（险种G1）被保被保险险人人经经指定或指定或认认可医院首次确可医院首次确诊诊属属于本条款所列于本条款所列3131种重大疾病种重大疾病在职员工在职员工2020万万/份份（最多购买（最多购买2 2份）份）重大疾病保险身故责任（险种G2）被保被保险险人因疾病或意外原因人因疾病或意外原因导导致身故的致身故的在职员工在职员工1515万万/份份（最多购买（最多购买3 3份）份）人身保险责任表（二）31种重大疾病1恶性肿瘤17严重阿尔茨海默病2急性心肌梗塞18严重脑损伤3脑中风后遗症19严重帕金森病4重大器官移植术或造血干细胞移植术20严重度烧伤5

16、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）21严重原发性肺动脉高压6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）22严重运动神经元病7多个肢体缺失23语言能力丧失8急性或亚急性重症肝炎24重型再生障碍性贫血9良性脑肿瘤25主动脉手术10慢性肝功能衰竭失代偿期26终末期慢性呼吸功能衰竭11脑炎后遗症或脑膜炎后遗症27系统性红斑狼疮性肾炎12深度昏迷28严重多发性硬化症13双目失明29严重肌营养不良症14双耳失聪30急性出血坏死性胰腺炎15瘫痪31克隆病16心脏瓣膜手术投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害；被保险人犯罪、拒捕、自杀或故意自伤；投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害；被保险人犯罪、拒捕、

17、自杀或故意自伤；被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；以及各种医疗事故所致的相关费用；被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；以及各种医疗事故所致的相关费用；被保险人因牙护理，如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、烤瓷牙等发生的医疗费用，以及口被保险人因牙护理，如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、烤瓷牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；腔修复、口腔正畸、口腔保健及美

18、容所发生的费用；各种美容、减肥、增高、矫形等诊疗项目；各种健康体检项目；各种预防、保健性、疗各种美容、减肥、增高、矫形等诊疗项目；各种健康体检项目；各种预防、保健性、疗养项目；近视和斜视眼的矫治。养项目；近视和斜视眼的矫治。验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器；验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器；各种不孕不育症、性功能障碍；以及被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的各种不孕不育症、性功能障碍；以及被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊医疗费用，门诊急诊医疗费用，但妊娠并发症的治疗不受此限；但妊娠并发症的治疗不受此限；被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比

19、赛、特技表演、赛被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；马、赛车等高风险运动；战争、军事行动、恐怖活动、暴乱或武装叛乱；战争、军事行动、恐怖活动、暴乱或武装叛乱；k k各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；l l 未经乙方同意，被保险人在非指定或者认可医院治疗；未经乙方同意，被保险人在非指定或者认可医院治疗；m m无相关主诉、疾病诊断的病史，直接

20、配药或取药的；无相关主诉、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；责任免除第二部分 服务内容理赔服务理赔服务提交理赔资料的要求及注意事项提交理赔资料的要求及注意事项特别说明特别说明服务电话服务电话理赔查询理赔查询一、理 赔 服 务（一）人保健康报案电话（一）人保健康报案电话 0755-860239520755-86023952、0755-863754110755-86375411（二）驻点服务（二）驻点服务具体时间和人员以每月的具体时间和人员以每月的“收集理赔资料的通知收集理赔资料的通知”为准。为准。邮寄地址：深圳市南山区高新中区中钢大厦邮寄地址：深圳市南山区高新中区中钢大厦邮寄地址：深圳市南山区高

21、新中区中钢大厦邮寄地址：深圳市南山区高新中区中钢大厦M-6M-6栋五层。邮编：栋五层。邮编：栋五层。邮编：栋五层。邮编：518057518057收件人：高财兴收件人：高财兴收件人：高财兴收件人：高财兴电话：电话：电话：电话：地区地区收集点收集点时时 间间日日 期期上上 午午下下 午午联系人联系人深圳深圳大大亚亚湾湾核核电电医医疗疗中中心心212212室室每每月月第第三三周周的的周周一、周二一、周二9 9：30-1130-11：50502 2：30-530-5：2020高财兴高财兴晚上晚上7 7：00-800-8：00001382656247713826562477周三周三9 9：30-1130

22、-11：50502 2：30-530-5：0000长城大厦长城大厦9 9号楼医号楼医务室务室周四、五周四、五9 9：00-1200-12：00003 3：00-600-6：0000 黄世贵黄世贵1376018179013760181790周六周六9 9：30-1230-12：00001 1：00-400-4：0000理赔服务流程在本人医保在本人医保所在地的社所在地的社保认可医院保认可医院就就 诊诊 看看 病病、住院住院人保健康服务专人保健康服务专员员每每月月约约定定时时间间现现场场收收集集赔赔申请资料申请资料 个人整理医个人整理医 疗费用单据疗费用单据 并填写理赔并填写理赔 申请书申请书 人保

23、健康服务人保健康服务 专员将收集资专员将收集资 料转交理赔人料转交理赔人 员员 理赔人员根据理赔人员根据 资料审核结案资料审核结案 （10个工作日）个工作日）人保健康作出理赔人保健康作出理赔决定并将理赔款决定并将理赔款项划入被保险人项划入被保险人指定的银行账户指定的银行账户（2个工作日）个工作日）住院后三日内拨住院后三日内拨打打电电话话向向人人保保健健康康保险公司报案保险公司报案按照附表中理赔申请按照附表中理赔申请表的格式填写。员工表的格式填写。员工子女和家属由员工填子女和家属由员工填写写被被保保险险人人前前往往交交单单地地点点，提提交理赔资料交理赔资料接受被保险人对于接受被保险人对于接受被保

24、险人对于接受被保险人对于理赔结果的查询理赔结果的查询理赔结果的查询理赔结果的查询员工进行索赔时需要准备哪些资料？（详见下表）员工进行索赔时需要准备哪些资料？（详见下表）二、理赔资料的要求及注意事项申申请项请项目目应备应备材料材料1 1、理、理赔赔申申请书请书2 2、出院小、出院小结结（证证明）或明）或诊诊断断证证明明3 3、住院、住院费费用原始收据、住院用原始收据、住院费费用明用明细细清清单单、社保、社保结结算算单单4 4、门诊门诊病病历历、X X光、光、CTCT等等检查报检查报告告单单及及药药房房发药发药清清单单5 5、病理或血液、病理或血液检查报检查报告告6 6、手、手术证术证明明7 7、

25、伤伤残残鉴鉴定定书书8 8、死亡、死亡证证明、明、销户证销户证明明(或火化或火化证证明明)9 9、所有受益人身份与被保、所有受益人身份与被保险险人关系人关系证证明明1010、意外、意外伤伤害事故害事故证证明明1111、住院、住院费费用原始收据复印件用原始收据复印件1212、门诊费门诊费用原始收据用原始收据1313、住院收据复印件及、住院收据复印件及费费用用结结算算单单住院医住院医疗疗1.2.31.2.3住院津住院津贴贴1.2.131.2.13重疾住院津重疾住院津贴贴1.2.5.111.2.5.11门诊门诊医医疗疗1.4.121.4.12意外意外伤伤害残疾害残疾1.2.7.101.2.7.10疾

26、病身故疾病身故1.8.91.8.9意外意外伤伤害医害医疗疗1.2.3.4.1.2.3.4.意外意外伤伤害身故害身故1.8.9.101.8.9.101、在异地门诊就诊后如何索赔？、在异地门诊就诊后如何索赔？答：如果有投答：如果有投答：如果有投答：如果有投A A险种的，两个选择：、先回到社保所在地报销，留所有资料复印险种的，两个选择：、先回到社保所在地报销，留所有资料复印险种的，两个选择：、先回到社保所在地报销，留所有资料复印险种的，两个选择：、先回到社保所在地报销，留所有资料复印件，连同社保报销后的结算单（盖社保报销章）一起提交我司，社保结算单上报件，连同社保报销后的结算单（盖社保报销章）一起提

27、交我司，社保结算单上报件，连同社保报销后的结算单（盖社保报销章）一起提交我司，社保结算单上报件，连同社保报销后的结算单（盖社保报销章）一起提交我司，社保结算单上报销的部分仍可进行报销；销的部分仍可进行报销；销的部分仍可进行报销；销的部分仍可进行报销；2 2、直接提交我司，社保内费用按、直接提交我司，社保内费用按、直接提交我司，社保内费用按、直接提交我司，社保内费用按A A险种要求报销。险种要求报销。险种要求报销。险种要求报销。若无投若无投若无投若无投A A险种，只能先回到社保所在地报销。险种，只能先回到社保所在地报销。险种，只能先回到社保所在地报销。险种，只能先回到社保所在地报销。有参保有参保

28、有参保有参保BDBD的，可报销社保外的符合条件的自费药及自费手术材料费按的，可报销社保外的符合条件的自费药及自费手术材料费按的，可报销社保外的符合条件的自费药及自费手术材料费按的，可报销社保外的符合条件的自费药及自费手术材料费按70%70%，或卡，或卡，或卡，或卡上余额不足未能报销的社保内费用报销上余额不足未能报销的社保内费用报销上余额不足未能报销的社保内费用报销上余额不足未能报销的社保内费用报销80%80%。二、理赔资料的要求及注意事项2、在异地发生住院费用后如何索赔？、在异地发生住院费用后如何索赔？答：两种情况：第一种有投答：两种情况：第一种有投答：两种情况：第一种有投答：两种情况：第一种

29、有投C C险种的，直接提交我司报销；险种的，直接提交我司报销；险种的，直接提交我司报销；险种的，直接提交我司报销；2 2、没有投、没有投、没有投、没有投C C险种的，险种的，险种的，险种的，一定要回到社保所在地报销，留所有资料复印件，连同社保报销后的结算单一定要回到社保所在地报销，留所有资料复印件，连同社保报销后的结算单一定要回到社保所在地报销，留所有资料复印件，连同社保报销后的结算单一定要回到社保所在地报销，留所有资料复印件，连同社保报销后的结算单（盖社保报销章）一起提交我司，起付线及个人比例自付部分按（盖社保报销章）一起提交我司，起付线及个人比例自付部分按（盖社保报销章）一起提交我司，起付

30、线及个人比例自付部分按（盖社保报销章）一起提交我司，起付线及个人比例自付部分按80%80%报销，自报销，自报销，自报销，自费药及自费手术材料费按费药及自费手术材料费按费药及自费手术材料费按费药及自费手术材料费按70%70%报销，每天住院有补贴。报销，每天住院有补贴。报销，每天住院有补贴。报销，每天住院有补贴。3、员工和家属理赔时的材料有什么要求吗？、员工和家属理赔时的材料有什么要求吗？答：必须按照手册要求提供材料，且材料要齐全，对材料不齐全的将予以退回。答：必须按照手册要求提供材料，且材料要齐全，对材料不齐全的将予以退回。答：必须按照手册要求提供材料，且材料要齐全，对材料不齐全的将予以退回。答

31、：必须按照手册要求提供材料，且材料要齐全，对材料不齐全的将予以退回。对医疗费收据无对应门诊病历记载的、病历记载简单的（无主诉、现病史、检对医疗费收据无对应门诊病历记载的、病历记载简单的（无主诉、现病史、检查结果、诊断、药品名称和用量以及治疗项目等记载的），或字迹潦草无法辨查结果、诊断、药品名称和用量以及治疗项目等记载的），或字迹潦草无法辨认的视为无门诊病历。认的视为无门诊病历。二、理赔资料的要求及注意事项4、参加医保的被保险人，在医院就诊时有什么规定吗？、参加医保的被保险人，在医院就诊时有什么规定吗？答：无论社保卡有无余额、药品是否自费药，请您答：无论社保卡有无余额、药品是否自费药，请您一定出

32、示社保卡一定出示社保卡，要求刷卡，要求刷卡，再交现金。此做法可简单证明卡中余额不足或药品为自费药。再交现金。此做法可简单证明卡中余额不足或药品为自费药。5、证明材料如有涂改怎么办？、证明材料如有涂改怎么办？答：所有证明材料禁止私自涂改，若为医生涂改病历的，需要在涂改部分请医答：所有证明材料禁止私自涂改，若为医生涂改病历的，需要在涂改部分请医生签字并盖章确认，对私自涂改的材料视为无效。生签字并盖章确认，对私自涂改的材料视为无效。6 6、对索赔单据有些什么具体规定呢？、对索赔单据有些什么具体规定呢？（1 1）索赔时所提供的病历必须符合以下标准：）索赔时所提供的病历必须符合以下标准：病历上清晰注明病

33、情、检查、治疗、用药及剂量。病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量。每张医疗费收据都要有相对应的病历记录。每张医疗费收据都要有相对应的病历记录。病历上的诊病日期须与收据上的日期一致。病历上的诊病日期须与收据上的日期一致。（2 2）深圳市的收据需为盖有财政厅或地税局票据监制章、医院章的正规的）深圳市的收据需为盖有财政厅或地税局票据监制章、医院章的正规的医疗费收费收据。深圳市以外的需为盖有财政厅票据监制章的收据。医疗费收费收据。深圳市以外的需为盖有财政厅票据监制章的收据。（3 3）收据上的姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院校正章。）收据上的姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院校正章。

34、（4 4）必须提交用药清单或收费）必须提交用药清单或收费清单。清单。二、理赔资料的要求及注意事项 7、哪些情况会、哪些情况会导导致理致理赔过赔过程的延程的延误误？1 1、索、索赔资赔资料不料不齐齐全或不符合要求，全或不符合要求，请见请见前面的一、四。前面的一、四。2 2、没有在每月收、没有在每月收单单日期前及日期前及时时将索将索赔资赔资料提交。料提交。3 3、索索赔赔申申请请单单填填写写不不完完整整（如如身身份份证证号号码码或或出出生生年年月月日日）。4 4、参参保保组组合有合有误误(应应保未参保保未参保)。8 8、异地住院社保降低比例、异地住院社保降低比例报销报销或不予或不予报销报销的的处处

35、理。理。异异地地发发生生住住院院，紧紧急急情情况况下下按按要要求求向向社社保保局局备备案案，治治疗疗结结束束后后先先回回到到社社保保所所在在地地报报销销，社社保保可可视视同同在在所所在在地地一一样样报报销销比比例例。若若非非紧紧急急情情况况下下没没有有经经得得社社保保局局同同意意自自行行到到异异地地住住院院，结结束束后后回回社社保保所所在在地地报报销销会会降降低低20-40%20-40%比比例例报报销销，降降低低这这部部分分自自己己承承担担，保保险险公公司司仅仅报报销销正常情况下正常情况下该该个人比例承担的个人比例承担的费费用。用。二、理赔资料的要求及注意事项9、对于长期用药及外购药的规定、对

36、于长期用药及外购药的规定1）长期用药只针对自费药，且需先申请并在社保认可的医院购买，一次申请最）长期用药只针对自费药，且需先申请并在社保认可的医院购买，一次申请最长用药量为长用药量为3个月。个月。2）如医院确无所需药品且治疗需要，需在长期用药的申请表中写明要求并附医）如医院确无所需药品且治疗需要，需在长期用药的申请表中写明要求并附医院医务科或就诊科室盖章的证明，传真至人保健康公司，经批复同意后可院医务科或就诊科室盖章的证明，传真至人保健康公司，经批复同意后可到药店购买。到药店购买。3）申请理赔时需要提供有被保险人姓名的药店发票（需是打印的）和药品出）申请理赔时需要提供有被保险人姓名的药店发票（

37、需是打印的）和药品出 库清单。库清单。q未满足上述要求的，人保健康将不予赔付该部分费用。未满足上述要求的，人保健康将不予赔付该部分费用。二、理赔资料的要求及注意事项三、特 别 说 明自费药自费药答：答：【自费药自费药】系指治疗性的中西药的自费部分，包括自费中药、单味自费中系指治疗性的中西药的自费部分，包括自费中药、单味自费中药、自费西药和中成药。自费中药、单味自费中药是指社保管理机构药品目录中药、自费西药和中成药。自费中药、单味自费中药是指社保管理机构药品目录中列明的完全自费或部分自费药品。自费西药、中成药是指社会保险管理机构药品列明的完全自费或部分自费药品。自费西药、中成药是指社会保险管理机

38、构药品目录中列明的完全自费或部分自费药品或未列明的自费药品。目录中列明的完全自费或部分自费药品或未列明的自费药品。自费药排除以下五大类易滥用、用于非治疗用途的药品自费药排除以下五大类易滥用、用于非治疗用途的药品:一是一些主要作用为营养滋补的药品，如维生素一是一些主要作用为营养滋补的药品，如维生素E、十全大补膏、人参等；、十全大补膏、人参等；二是可以入药的动物及动物脏器；三是用中药饮片泡制的酒制剂，如杜仲二是可以入药的动物及动物脏器；三是用中药饮片泡制的酒制剂，如杜仲酒、虎骨酒等；四是各种药品的果味制剂和口服泡腾制剂，如果味维生素酒、虎骨酒等；四是各种药品的果味制剂和口服泡腾制剂，如果味维生素C

39、、阿、阿斯匹林泡腾片等；五是各种血液制品、蛋白类制品、生物制品（特殊适应症与急斯匹林泡腾片等；五是各种血液制品、蛋白类制品、生物制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。救、抢救除外）。被保险人使用自费药品原则上应有明确的疗效和适应症，对于尚处于试验被保险人使用自费药品原则上应有明确的疗效和适应症，对于尚处于试验阶段的新药不可使用。阶段的新药不可使用。对被保险人的自购药品，以及营养滋补品、美容、减肥药品及保健品费用，对被保险人的自购药品，以及营养滋补品、美容、减肥药品及保健品费用，人保健康不予理赔。人保健康不予理赔。三、特 别 说 明自费手术材料费自费手术材料费【自费手术材料费自费手术材料费】系指被

40、保险人因为手术，或其他针对重要脏器的有创性检系指被保险人因为手术，或其他针对重要脏器的有创性检查及治疗（如冠脉造影等心血管系统介入检查、治疗），所必须使用的与诊治查及治疗（如冠脉造影等心血管系统介入检查、治疗），所必须使用的与诊治直接相关的自费手术材料，包含且不仅指医保结算清单上的直接相关的自费手术材料，包含且不仅指医保结算清单上的“自费手术材料费自费手术材料费”项目。项目。自费材料的界定以当地社保管理机构的相关规定为标准。自费材料的界定以当地社保管理机构的相关规定为标准。保险公司对保险公司对治疗所必需的并且国内无同类替代品的自费手术材料费按治疗所必需的并且国内无同类替代品的自费手术材料费按7

41、0%赔付，如国内有赔付，如国内有同类产品，按国内同类产品价格确定赔付金额。理赔时须提供治疗医院出具的同类产品，按国内同类产品价格确定赔付金额。理赔时须提供治疗医院出具的国内无同类替代品的证明，否则，可以不予赔付。国内无同类替代品的证明，否则，可以不予赔付。因以下诊疗项目所使用的自费手术材料费不在赔付范围之内：非临床诊疗因以下诊疗项目所使用的自费手术材料费不在赔付范围之内：非临床诊疗必需，治疗效果较传统术式无明显改善的诊疗项目；属于特需医疗服务的诊疗必需，治疗效果较传统术式无明显改善的诊疗项目；属于特需医疗服务的诊疗项目；其他未列入社保支付范围的诊疗项目。项目；其他未列入社保支付范围的诊疗项目。

42、问：在医院就诊时，有很多自费项目的收费，是否都能在保险公司获得赔偿？问：在医院就诊时，有很多自费项目的收费，是否都能在保险公司获得赔偿？答：人保健康在保险合同中扩展了自费药、自费手术材料费的保险责任，其他答：人保健康在保险合同中扩展了自费药、自费手术材料费的保险责任，其他的自费项目费用（例如自费治疗费、自费检查费等）需由个人承担，人保健康的自费项目费用（例如自费治疗费、自费检查费等）需由个人承担，人保健康不予赔付。不予赔付。三、三、特 别 说说 明明指定医院指定医院为员工参加基本医保所在地社保局认可的公立定点医疗机构。员工因公出境后为员工参加基本医保所在地社保局认可的公立定点医疗机构。员工因公

43、出境后在中国大陆以外的地区和国家发生的医疗费用，对于属于保险责任的部分，保在中国大陆以外的地区和国家发生的医疗费用，对于属于保险责任的部分，保险公司参照深圳市同类情况下的社会基本医疗水平进行核赔。险公司参照深圳市同类情况下的社会基本医疗水平进行核赔。中途参保中途参保对于在保险年度内新加入保障方案的员工，只计算其当年度剩余时间内应付保对于在保险年度内新加入保障方案的员工，只计算其当年度剩余时间内应付保费。对于中途参保职工及家属，有费。对于中途参保职工及家属，有3个月的观察期。对于已患有重大疾病的职工，个月的观察期。对于已患有重大疾病的职工，保险公司对已患疾病及其并发症可以不承担本协议中的保险责任

44、。对于已患有保险公司对已患疾病及其并发症可以不承担本协议中的保险责任。对于已患有重大疾病的家属，保险公司不予承保。重大疾病的家属，保险公司不予承保。住院住院被保险人由于疾病或意外伤害诊治需要，入住医院之正式病房。不包括门诊观被保险人由于疾病或意外伤害诊治需要，入住医院之正式病房。不包括门诊观察室、家庭病房、挂床治疗等。住院医疗应在社保定点医院。转院须经社保机察室、家庭病房、挂床治疗等。住院医疗应在社保定点医院。转院须经社保机构批准。未经得当地社保管理机构批准而转诊至其他医院的，保险公司仅承担构批准。未经得当地社保管理机构批准而转诊至其他医院的，保险公司仅承担其在同级社保定点医院就诊时的个人比例

45、自付部分。其在同级社保定点医院就诊时的个人比例自付部分。四、服 务 人 员 为更好贯彻落实各项服务工作，整合中国人保集团及人保健康各分支为更好贯彻落实各项服务工作，整合中国人保集团及人保健康各分支机构和各部门的资源，组建中广核集团机构和各部门的资源，组建中广核集团VIP专项服务团队。该服务团队致力专项服务团队。该服务团队致力于提供全方位的承保、保全、理赔、综合咨询等简便快捷的一站式服务。于提供全方位的承保、保全、理赔、综合咨询等简便快捷的一站式服务。温馨提示：温馨提示：温馨提示：温馨提示：为为了您的咨了您的咨了您的咨了您的咨询询能及能及能及能及时时准确得到解决并确保我准确得到解决并确保我准确得

46、到解决并确保我准确得到解决并确保我们们的服的服的服的服务质务质量，量，量，量，关于日常保关于日常保关于日常保关于日常保险险内容及理内容及理内容及理内容及理赔结赔结果咨果咨果咨果咨询询，请请在工作在工作在工作在工作时间时间（周一至周五，（周一至周五，（周一至周五，（周一至周五，0909：00-1700-17：0000）拔打我）拔打我）拔打我）拔打我们们的座机的座机的座机的座机电话电话。若是比。若是比。若是比。若是比较紧较紧急的情况，急的情况，急的情况，急的情况，请拨请拨打打打打2424小小小小时时手机服手机服手机服手机服务热线务热线，我，我，我，我们们将竭将竭将竭将竭诚为诚为您提供最快捷的服您提

47、供最快捷的服您提供最快捷的服您提供最快捷的服务务。五、理 赔 查 询 中广核员工可登陆人保健康网站（），进入快速服务通道，在线查询个人中广核员工可登陆人保健康网站（），进入快速服务通道，在线查询个人理赔信息：被保险人姓名、所在单位、保单号码、理赔账单金额、赔付金理赔信息：被保险人姓名、所在单位、保单号码、理赔账单金额、赔付金额、给付日期等信息。额、给付日期等信息。1、输入网址、输入网址 ，打开人保健康深圳分公司网站；，打开人保健康深圳分公司网站；补充医疗保险赔付案例一 某某员员工工或或家家属属某某日日门门诊诊治治疗疗，当当日日当当次次发发生生社社保保内内费费用用药药品品费费检查费等检查费等80

48、0800元。全部刷社保卡支付。元。全部刷社保卡支付。理算：理算：A A险种赔付额险种赔付额60090%60090%540540（元）（元）说明：说明：门门诊诊费费用用中中的的一一次次门门急急诊诊费费用用最最高高为为600600元元，600600元元以以上上部部分分的的费用由员工或家属自己承担，费用由员工或家属自己承担，600600元按元按90%90%在在A A险种中赔付。险种中赔付。-ABDABD组合组合思思考考：若若社社保保卡卡上上只只有有300300元元，余余额额不不足足现现金金付付了了500500元元。能能报报销销多多少？少？A A险种赔付额险种赔付额30030090%90%27270

49、0（元）（元）D D险种赔付额险种赔付额5005008080%40400 0（元）（元）补充医疗保险赔付案例二 某某员员工工或或家家属属某某日日门门诊诊治治疗疗，社社保保卡卡上上有有金金额额40004000元元，当当日日发发生生费费用用药药品品费费检检查查费费等等800800元元。其其中中400400元元刷刷社社保保卡卡支支付付，400400元元不不能能刷刷卡卡付付现现金金。发发票票清清单单显显示示，现现金金400400元元部部分分其其中中200200为为检检查查费费，200200元为药品。元为药品。理算：理算：A A险种赔付额险种赔付额4 40090%0090%36360 0（元）（元）D

50、D险种赔付额险种赔付额=200=2007 70%0%140140（元）（元）合计报销金额为合计报销金额为500500元。元。-ABDABD组合组合说明：说明：门门诊诊社社保保内内费费用用在在A A险险种种报报销销（受受600600元元次次限限额额限限制制），社社保保外外的的自自费费项项目目只只报报自自费费药药品品和和自自费费手手术术材材料料费费，其其它它自自费费项项目目（检查、治疗、床位费等）不在补充医保报销范围。（检查、治疗、床位费等）不在补充医保报销范围。思考：思考：若该被保险人投若该被保险人投BDBD险种，报销金额为多少？险种，报销金额为多少？补充医疗保险赔付案例三 某某员员工工的的小小