分叉病变的分型和术式选择.ppt

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1、分叉病变分叉病变介入治疗的策略陈绍良陈绍良二、分型及其问题二、分型及其问题Lefevre、Medina分型分型存在的问题：存在的问题：1 1、6 6个与个与7 7个分型方法个分型方法 2 2、IVa,IvbIVa,Ivb与与0,0,10,1,00,0,10,1,0和负向重构的关系和负向重构的关系 3 3、分叉角度的地位不明、分叉角度的地位不明 4 4、分支血管直径意义不清、分支血管直径意义不清 一、保护性一、保护性/再进入导丝和分叉部位几何学关系再进入导丝和分叉部位几何学关系远端直角分叉远端直角分叉：主干支架后，保主干支架后，保护性性导丝后退困后退困难；再；再进入分入分支支难度大；后撤保度大；

2、后撤保护性性导丝对分支开口段分支开口段损伤重，同重，同时损伤Polymer远端分叉角度小端分叉角度小：主干支架后，后撤：主干支架后，后撤导丝总是是损伤分支开口分支开口的外的外侧缘分支分支导丝断裂：断裂：见于分支开口、近端于分支开口、近端较为扭曲扭曲时Y型分叉型分叉 T型分叉型分叉Main Issues in LMCA PCI Site of lesion:Site of lesion:ostium.or Shaft ostium.or Shaft or distal bifurcation.or distal bifurcation.AMain Issues in LMCA PCI LM al

3、one LM+1 V disease?LM+2 V disease?LM+3 V disease?BMain Issues in LMCA PCI Prognostic Factors:Prognostic Factors:High Risk vs Low Risk Patients High Risk vs Low Risk Patients Emergency vs Elective Interventions Emergency vs Elective Interventions Risk of Late ThrombosisRisk of Late Thrombosis Risk sc

4、ore?Risk score?C Different types of distal LM Stenosis 1.Not involving LAD or LCX 2.Involving both LAD&LCX3.Involving only one vessel(LAD or LCX)4.With additional distal lesions one or both LAD or LCX 二、斑二、斑块迁移迁移远端分叉角度端分叉角度60:斑斑块多沿着分支外多沿着分支外侧缘延伸，故需要保延伸，故需要保护导丝.Vasilev et al.Dis-matched carina extens

5、ion,JOIC 2010因此，因此，1:1球囊球囊扩张主干后的病主干后的病变类型才是最型才是最终的定型的定型a.主干支架主干支架术后，分叉后，分叉嵴移位是移位是导致分支开口狭窄的致分支开口狭窄的主要原因主要原因b.Provisonal 术式式对支架平台要求是：主干支撑支架平台要求是：主干支撑强、重、重塑分叉塑分叉嵴稳定定c.支架支架侧孔孔对分支分支闭塞没有影响，但影响分支内再支塞没有影响，但影响分支内再支架的膨架的膨胀md1d2d3Dmother=0.67*(Ddaughter 1+Ddaughter 2+)G.FinetFinet et al.Eurointervention 2007;4

6、90-8 Dmother3=Ddaughter 13+Ddaughter 23+Murrays law三、计算血管直径三、计算血管直径Structure-function scaling laws of vascular treesProximal Distall当分支弥漫病当分支弥漫病变时，QCA选取取远端端RVD的可的可靠性降低，低估分支狭窄程度。靠性降低，低估分支狭窄程度。小血管小血管的判断往往是的判断往往是错误的的四、分叉角度四、分叉角度MVSBSBMVSBSB 术前术前 双支架术后双支架术后舒舒张末期末期远端分叉角度端分叉角度(n=266)(degree)05101520255075

7、100125150175Mean=95.6SD=23.9术前前LCXLAD0510152025255075100125150(degree)Mean=91.0SD=22.2术后即刻后即刻LCXLADp0.0014Serruys et al.EBC IV,Prague 2008 左主干末端分叉角度左主干末端分叉角度Role of the Bifurcation Angle(LM)DKCRUSH-II测定的分叉角度定的分叉角度Chen SL et al.DKCRUSH-II 左主干末端分叉角度最大左主干末端分叉角度最大五、是否需要五、是否需要预扩张分支分支预扩张致分支开口致分支开口/近端近端夹层，

8、使得再，使得再导丝困困难尤其是分支近端扭曲尤其是分支近端扭曲时，夹层常致分支常致分支闭塞塞六、改良的六、改良的T支架支架术 双导丝到位后双导丝到位后 双球囊预扩张双球囊预扩张分支保分支保护性性导丝留在主干支架下，插入第三根留在主干支架下，插入第三根导丝进分支后，分支后，退出保退出保护性性导丝保保护性性导丝的位置的位置再次再次对吻吻扩张，然后从，然后从远端远端后撤来定位分支支架后撤来定位分支支架避免分支支架近端和主干支架交避免分支支架近端和主干支架交联最最终，分支支架一定会突入主干内，分支支架一定会突入主干内，突入的突入的长度取决于度取决于远端端分叉角度分叉角度实例例导丝通通过主干支架的位置主干

9、支架的位置七、七、对吻支架吻支架术V支架支架术V支架支架术适于：适于：分叉近端无病分叉近端无病变、短左主干末端分叉。、短左主干末端分叉。要求：要求：两个支架近端两个支架近端Marker要平要平齐、近端突入主干、近端突入主干3mm 先交替膨先交替膨胀，最后高，最后高压对吻吻SKS 支架术技技术要点：要点：突入主干突入主干长度度3-5mm 先交替后先交替后对吻吻改良的改良的SKS技技术八、八、Culotte 技技术S1：先交替先交替扩张两两侧血管血管适于：适于：分叉角度分叉角度70 两两侧直径差直径差0.8mmS2：先：先释放分支放分支(难度大的一度大的一侧），第三根），第三根导丝穿支架穿支架进入

10、分入分支，交替和第一次支，交替和第一次对吻吻扩张S3：释放分支支架后，最放分支支架后，最终对吻吻改良的裙改良的裙裤支架支架术式式九九、DK Crush技技术要求：要求：每次每次对吻吻扩张前，前，先高先高压球囊交替球囊交替扩张十、十、IVUSIVUS的作用的作用IVUS:from D1 to LAD IVUS:from LAD Role of IVUSImportant to plan the strategy and techniqueImportant to determine the need for debulking Important to assess stent position

11、,apposition and expansion Should be used in all patients with LM interventions.十一、十一、FFR的地位的地位FFRFFR与狭窄程度的关系与狭窄程度的关系术前造影术前造影术前术前LADLAD的的FFRFFR术前术前LCXLCX的的FFRFFR术后即刻造影术后即刻造影术后即刻术后即刻LADLAD的的FFRFFR术后即刻术后即刻LCXLCX的的FFRFFR复查造影复查造影小结小结1 1、分支是否需要保护、分支是否需要保护2 2、分支是否需要支架、分支是否需要支架3 3、双支架术、双支架术4 4、单支架术，再决定分支是否需

12、要支架、单支架术，再决定分支是否需要支架5 5、是否需要对吻扩张、是否需要对吻扩张1 1、分支是否需要保护、分支是否需要保护（1 1）分支直径：）分支直径：2mm50%50%狭窄、夹层狭窄、夹层(CACTUS)(CACTUS)（DKCRUSH-IIDKCRUSH-II）(2)(2)分支存在弥漫病变分支存在弥漫病变 （3 3）分支符合前述）分支符合前述“保护条件保护条件”3 3、双支架术、双支架术（1）共）共识：首：首选Provisional术（2）问题：3%从从Provisional术转入双支架入双支架组（BBC ONE）12%需要在分支置入支架需要在分支置入支架(Ferenc et al.)

13、15%需要在分支置入支架（需要在分支置入支架（Pan et al.)31%需要在分支置入支架需要在分支置入支架(CACTUS)29.5%需要在分支置入支架需要在分支置入支架(DKCRUSH-II)(3)从从Provisional术中在分支再支架中在分支再支架时，术式的式的选择 Inner Crush Modified T T with TAP 反向反向Culotte4 4、是否需要对吻扩张、是否需要对吻扩张（1）NORDIC-IIINORDIC-III：单支架术：单支架术-不对吻更好不对吻更好（2 2）对吻的问题：）对吻的问题：分支没有支架时，分支球囊小、压力低分支没有支架时，分支球囊小、压力

14、低 （3 3）对吻的质量：没有定义）对吻的质量：没有定义 KUS KUS 分支球囊的选择分支球囊的选择KUS:20%residual stenosis and/or the presence of wrist during FKBI 五、推荐的步骤五、推荐的步骤1 1、仔细阅读多体位照相、仔细阅读多体位照相2 2、选择自己有信心的术式、选择自己有信心的术式3 3、依据研究结果，确定术式的科学性、依据研究结果，确定术式的科学性4 4、至少要保证分支是通畅的、至少要保证分支是通畅的5 5、双支架术需要综合的技术基础、双支架术需要综合的技术基础剪切力和剪切力和预后后Step 4:Define subsegments and calculation by STAR-CD SM+Inner wallOuter wallOuter wallCase 2:classical crush Pre-Pre-Post-Post-8-m F/UThanks for your attention!