特殊病理情况下抗菌药物的使用学习教案.pptx

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1、会计学1特殊病理情况特殊病理情况(qngkung)下抗菌药物的下抗菌药物的使用使用第一页，共54页。妊娠期生理妊娠期生理(shngl)改改变对抗菌药药动学的影变对抗菌药药动学的影响响妊娠期生理改变妊娠期生理改变药动学影响药动学影响妊娠期雌激素水平升高,胃排空减慢,出现消化不良、恶心呕吐、肠蠕动减慢减可导致口服药物吸收减少减慢。孕妇的血容量自妊娠68周开始增加,至妊娠3234周达高峰并维持至分娩,血浆容量增加约40%,使药物吸收分布容积随之增加。血浆药物浓度相对降低，需要增加给药剂量。妊娠期孕妇的肝脏负担加重,雌激素水平升高,容易导致胆汁肝脏淤积,肝脏清除药物的速度减慢。应避免应用有肝毒性的抗菌

2、药。妊娠期肾血流量增加35%,肾小球滤过率增加50%,并在整个孕期维持较高水平,肾脏清除率明显增加。导致主要经肾脏清除的抗菌药如青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类药物排泄加快,药物1/2缩短,血药峰浓度降低。妊娠后期胎盘变薄,同时血容量增加导致血浆蛋白相对减少。游离药物增加,穿透胎盘的药物也增加,药物经胎盘屏障至胎儿体内的数量随之增加，对胎儿的影响增加。第2页/共54页第二页，共54页。美国食品药品管理局美国食品药品管理局（FDA）按照）按照(nzho)药物在妊娠期选用时的药物在妊娠期选用时的危险性分为危险性分为 A、B、C、D 及及 X 类：类：FDA分分类类研究情况研究情况使用情况使用情况A

3、 类在人体进行过病例对照研究,证明对胎儿无危害妊娠期患者可正常使用B 类动物实验对胎儿无危害,但尚无人体研究,或动物实验有不良作用,但在人类尚缺乏很好的对照研究有明确指征时须慎用C 类尚无很好的动物实验及人体研究,或已发现对动物有不良作用,但在人体尚无资料说明问题确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用D 类对胎儿有危险,但对于孕妇因其利大于弊,又必需使用避免应用，但在确有应用指征并且且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用。X 类已证明对胎儿的危险弊大于利,可致畸或产生严重的不良作用禁用第3页/共54页第三页，共54页。妊娠期常用药妊娠期常用药FDA危险危险性分类性分类(fn li)（参考）

4、（参考）药物药物药物分级药物分级该类药物很少，抗微生物药物更无此类品种A类头孢菌素类,青霉素类,磺胺类,制霉菌素,两性霉素,克霉唑,红霉素,罗红霉素，氨曲南,阿奇霉素,乙胺丁，-内酰胺类，美罗培南，厄他培南，克林霉素，磷霉素，两性霉素 c，特比萘芬，甲硝唑，呋喃妥因，利福布丁及乙胺丁醇B类氯霉素,利奈唑胺,美罗培南,喹诺酮类,咪康唑,克拉霉素,酮康唑,氟康唑,伊曲康唑,泰利霉素,利福平,异烟肼,氨基糖苷类，庆大霉素,甲氧苄啶,万古霉素,亚胺培南，西司他丁，酮康唑，氟胞嘧啶，磺胺药，甲氧苄啶，乙胺嘧啶，吡嗪酰胺C类四环素类,链霉素,阿米卡星D类利巴韦林，奎宁，乙硫异烟胺X类第4页/共54页第四页

5、，共54页。妊娠期禁用妊娠期禁用(jn yn)的抗菌药物的抗菌药物(D类）类）氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类:有耳、肾毒性有耳、肾毒性有耳、肾毒性有耳、肾毒性,肾清除能力差肾清除能力差肾清除能力差肾清除能力差,婴儿出现听力障碍主要与用药量有关婴儿出现听力障碍主要与用药量有关婴儿出现听力障碍主要与用药量有关婴儿出现听力障碍主要与用药量有关,该类该类该类该类药物妊娠全过程避免应用。如链霉素、卡那霉素等。药物妊娠全过程避免应用。如链霉素、卡那霉素等。药物妊娠全过程避免应用。如链霉素、卡那霉素等。药物妊娠全过程避免应用。如链霉素、卡那霉素等。四环素类四环素类四环素类四环素类:该类药物是典型的

6、致胎儿畸形药物。孕早期使用可致胎儿四肢发育不良和短该类药物是典型的致胎儿畸形药物。孕早期使用可致胎儿四肢发育不良和短该类药物是典型的致胎儿畸形药物。孕早期使用可致胎儿四肢发育不良和短该类药物是典型的致胎儿畸形药物。孕早期使用可致胎儿四肢发育不良和短肢畸形肢畸形肢畸形肢畸形;孕中期可致牙蕾发育不良孕中期可致牙蕾发育不良孕中期可致牙蕾发育不良孕中期可致牙蕾发育不良,先天性白内障先天性白内障先天性白内障先天性白内障;孕后期可引起孕妇肝功能衰竭孕后期可引起孕妇肝功能衰竭孕后期可引起孕妇肝功能衰竭孕后期可引起孕妇肝功能衰竭,故整个故整个故整个故整个孕期应禁用四环素类抗生素。如四环素、土霉素等。孕期应禁用

7、四环素类抗生素。如四环素、土霉素等。孕期应禁用四环素类抗生素。如四环素、土霉素等。孕期应禁用四环素类抗生素。如四环素、土霉素等。红霉素酯化物红霉素酯化物红霉素酯化物红霉素酯化物:该类抗菌素可导致孕妇肝内胆汁瘀积症和肝实质损害该类抗菌素可导致孕妇肝内胆汁瘀积症和肝实质损害该类抗菌素可导致孕妇肝内胆汁瘀积症和肝实质损害该类抗菌素可导致孕妇肝内胆汁瘀积症和肝实质损害,引起转氨酶升高、引起转氨酶升高、引起转氨酶升高、引起转氨酶升高、肝肿大及阻塞性黄疸等肝肿大及阻塞性黄疸等肝肿大及阻塞性黄疸等肝肿大及阻塞性黄疸等;其发生率高达其发生率高达其发生率高达其发生率高达(o d)40%,o d)40%,该类药物

8、妊娠全过程避免应用。如依该类药物妊娠全过程避免应用。如依该类药物妊娠全过程避免应用。如依该类药物妊娠全过程避免应用。如依托红霉素托红霉素托红霉素托红霉素(无味红霉素无味红霉素无味红霉素无味红霉素)、琥乙红霉素等。、琥乙红霉素等。、琥乙红霉素等。、琥乙红霉素等。抗菌中抗菌中抗菌中抗菌中(成成成成)药药药药:穿心莲可对抗孕酮穿心莲可对抗孕酮穿心莲可对抗孕酮穿心莲可对抗孕酮,可导致流产可导致流产可导致流产可导致流产,孕早期禁用。如穿心莲片、穿王消炎片孕早期禁用。如穿心莲片、穿王消炎片孕早期禁用。如穿心莲片、穿王消炎片孕早期禁用。如穿心莲片、穿王消炎片等。六神丸是清热消肿药等。六神丸是清热消肿药等。六

9、神丸是清热消肿药等。六神丸是清热消肿药,其有效成分为蟾酥其有效成分为蟾酥其有效成分为蟾酥其有效成分为蟾酥,有洋地黄样的毒性作用。还有麝香成分有洋地黄样的毒性作用。还有麝香成分有洋地黄样的毒性作用。还有麝香成分有洋地黄样的毒性作用。还有麝香成分,可可可可引起子宫收缩引起子宫收缩引起子宫收缩引起子宫收缩,引起流产或早产引起流产或早产引起流产或早产引起流产或早产,故孕妇禁用。故孕妇禁用。故孕妇禁用。故孕妇禁用。抗结核药：异烟肼能够通过胎盘进人胎儿体内抗结核药：异烟肼能够通过胎盘进人胎儿体内抗结核药：异烟肼能够通过胎盘进人胎儿体内抗结核药：异烟肼能够通过胎盘进人胎儿体内,具有较强的神经毒性以及肝毒性具

10、有较强的神经毒性以及肝毒性具有较强的神经毒性以及肝毒性具有较强的神经毒性以及肝毒性,乙胺乙胺乙胺乙胺丁醇通过动物实验发现具有明显的致畸作用。丁醇通过动物实验发现具有明显的致畸作用。丁醇通过动物实验发现具有明显的致畸作用。丁醇通过动物实验发现具有明显的致畸作用。第5页/共54页第五页，共54页。妊娠期慎用（妊娠期慎用（C类）类）氯霉素类氯霉素类氯霉素类氯霉素类:该类抗生素可通过胎盘在胎儿体内蓄积该类抗生素可通过胎盘在胎儿体内蓄积该类抗生素可通过胎盘在胎儿体内蓄积该类抗生素可通过胎盘在胎儿体内蓄积,因胎儿肝脏中缺乏因胎儿肝脏中缺乏因胎儿肝脏中缺乏因胎儿肝脏中缺乏(quf)(quf)葡葡葡葡萄糖醛酸

11、转移酶萄糖醛酸转移酶萄糖醛酸转移酶萄糖醛酸转移酶,故对此类药物的解毒功能受到影响故对此类药物的解毒功能受到影响故对此类药物的解毒功能受到影响故对此类药物的解毒功能受到影响;孕后期用药孕后期用药孕后期用药孕后期用药,新生儿出生后呕新生儿出生后呕新生儿出生后呕新生儿出生后呕吐、厌食、腹胀吐、厌食、腹胀吐、厌食、腹胀吐、厌食、腹胀,最终可导致循环衰竭最终可导致循环衰竭最终可导致循环衰竭最终可导致循环衰竭,称为称为称为称为“灰婴综合征灰婴综合征灰婴综合征灰婴综合征”,”,故孕早、中期慎用故孕早、中期慎用故孕早、中期慎用故孕早、中期慎用,孕晚期禁用。孕晚期禁用。孕晚期禁用。孕晚期禁用。喹诺酮类喹诺酮类喹

12、诺酮类喹诺酮类:该类药的毒性低该类药的毒性低该类药的毒性低该类药的毒性低,无致畸致突变作用无致畸致突变作用无致畸致突变作用无致畸致突变作用,但可引起年幼动物的关节病变但可引起年幼动物的关节病变但可引起年幼动物的关节病变但可引起年幼动物的关节病变,影响软骨发育影响软骨发育影响软骨发育影响软骨发育;对神经精神方面也有影响对神经精神方面也有影响对神经精神方面也有影响对神经精神方面也有影响,故妊娠期避免应用。如氟哌酸、环丙沙故妊娠期避免应用。如氟哌酸、环丙沙故妊娠期避免应用。如氟哌酸、环丙沙故妊娠期避免应用。如氟哌酸、环丙沙星等星等星等星等磺胺药磺胺药磺胺药磺胺药:该类药物可通过胎盘进入胎体该类药物可

13、通过胎盘进入胎体该类药物可通过胎盘进入胎体该类药物可通过胎盘进入胎体,与胎儿血中胆红素竞争血浆蛋白的结合与胎儿血中胆红素竞争血浆蛋白的结合与胎儿血中胆红素竞争血浆蛋白的结合与胎儿血中胆红素竞争血浆蛋白的结合部位部位部位部位,使血浆游离型胆红素增高使血浆游离型胆红素增高使血浆游离型胆红素增高使血浆游离型胆红素增高,血浆游离型胆红素为脂溶性胆红素血浆游离型胆红素为脂溶性胆红素血浆游离型胆红素为脂溶性胆红素血浆游离型胆红素为脂溶性胆红素,可渗入血脑屏可渗入血脑屏可渗入血脑屏可渗入血脑屏障障障障,致胎儿脑损伤或出生后新生儿核黄疸致胎儿脑损伤或出生后新生儿核黄疸致胎儿脑损伤或出生后新生儿核黄疸致胎儿脑损

14、伤或出生后新生儿核黄疸,故妊娠期避免应用。如磺胺嘧啶、复方故妊娠期避免应用。如磺胺嘧啶、复方故妊娠期避免应用。如磺胺嘧啶、复方故妊娠期避免应用。如磺胺嘧啶、复方新诺明等。新诺明等。新诺明等。新诺明等。抗菌中草药抗菌中草药抗菌中草药抗菌中草药:大青叶有直接兴奋子宫平滑肌的作用大青叶有直接兴奋子宫平滑肌的作用大青叶有直接兴奋子宫平滑肌的作用大青叶有直接兴奋子宫平滑肌的作用,故量大可导致早产故量大可导致早产故量大可导致早产故量大可导致早产,孕妇应慎孕妇应慎孕妇应慎孕妇应慎用用用用;板蓝根和大青叶属同株植物板蓝根和大青叶属同株植物板蓝根和大青叶属同株植物板蓝根和大青叶属同株植物,也应慎用。也应慎用。也

15、应慎用。也应慎用。第6页/共54页第六页，共54页。妊娠期可选用妊娠期可选用(xunyng)的抗菌的抗菌药（药（B类）类）青霉素类：无致畸胎作用，对母体肝肾功能影响小，该类药物妊娠全过程可予应用。青霉素类：无致畸胎作用，对母体肝肾功能影响小，该类药物妊娠全过程可予应用。青霉素类：无致畸胎作用，对母体肝肾功能影响小，该类药物妊娠全过程可予应用。青霉素类：无致畸胎作用，对母体肝肾功能影响小，该类药物妊娠全过程可予应用。如注射用青霉素钠、口服阿莫西林胶囊等。如注射用青霉素钠、口服阿莫西林胶囊等。如注射用青霉素钠、口服阿莫西林胶囊等。如注射用青霉素钠、口服阿莫西林胶囊等。头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类

16、头孢菌素类(第三代第三代第三代第三代):):该类抗生素对母体及胎儿的影响也比较小。比青霉素类更为优越该类抗生素对母体及胎儿的影响也比较小。比青霉素类更为优越该类抗生素对母体及胎儿的影响也比较小。比青霉素类更为优越该类抗生素对母体及胎儿的影响也比较小。比青霉素类更为优越的是其抗菌谱广的是其抗菌谱广的是其抗菌谱广的是其抗菌谱广,对酸及各种细菌产生的对酸及各种细菌产生的对酸及各种细菌产生的对酸及各种细菌产生的-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定,过敏过敏过敏过敏(gum(gum n)n)反应发生率低反应发生率低反应发生率低反应发生率低,对对对对肾脏已基本无毒性肾脏已基本无毒性肾脏已基本

17、无毒性肾脏已基本无毒性,妊娠全过程可予应用。如头孢哌酮钠、头孢他啶钠等。妊娠全过程可予应用。如头孢哌酮钠、头孢他啶钠等。妊娠全过程可予应用。如头孢哌酮钠、头孢他啶钠等。妊娠全过程可予应用。如头孢哌酮钠、头孢他啶钠等。大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类(除酯化物除酯化物除酯化物除酯化物):):血药浓度不高血药浓度不高血药浓度不高血药浓度不高,但组织分布与细胞内移行性良好但组织分布与细胞内移行性良好但组织分布与细胞内移行性良好但组织分布与细胞内移行性良好,毒性低毒性低毒性低毒性低,变态变态变态变态反应少反应少反应少反应少,是孕期可安全使用的抗生素是孕期可安全使用的抗生素是孕期可安全使用的抗生

18、素是孕期可安全使用的抗生素,妊娠全过程可予应用。特别对青霉素过敏妊娠全过程可予应用。特别对青霉素过敏妊娠全过程可予应用。特别对青霉素过敏妊娠全过程可予应用。特别对青霉素过敏(gum(gum n)n)合并呼吸道感染的孕妇可首选此类药物。如阿奇霉素等。合并呼吸道感染的孕妇可首选此类药物。如阿奇霉素等。合并呼吸道感染的孕妇可首选此类药物。如阿奇霉素等。合并呼吸道感染的孕妇可首选此类药物。如阿奇霉素等。抗厌氧菌及抗滴虫药抗厌氧菌及抗滴虫药抗厌氧菌及抗滴虫药抗厌氧菌及抗滴虫药:该类药物经动物实验证明该类药物经动物实验证明该类药物经动物实验证明该类药物经动物实验证明,对细菌有致突变作用对细菌有致突变作用对

19、细菌有致突变作用对细菌有致突变作用,故对人类亦有危故对人类亦有危故对人类亦有危故对人类亦有危险。妊娠头险。妊娠头险。妊娠头险。妊娠头3 3个月内要避免应用个月内要避免应用个月内要避免应用个月内要避免应用,以防引起胎儿畸形以防引起胎儿畸形以防引起胎儿畸形以防引起胎儿畸形,如甲硝唑、替硝唑。如甲硝唑、替硝唑。如甲硝唑、替硝唑。如甲硝唑、替硝唑。第7页/共54页第七页，共54页。妊娠期合理妊娠期合理(hl)使用抗菌药的使用抗菌药的基本原则：基本原则：1.正确选择对胎儿无损害而又对孕妇所患疾病最有效的药物，能用一种药物就避免联合用药。2.能用疗效肯定的老药就避免用尚未确定对胎儿有不良影响的新药,小剂量

20、就避免大剂量。3.尽可能选择局部用药,减少全身性的系统用药。4.根据胎儿所属发育时期考虑用药,如孕3个月以内是胎儿器官发育重要时期,用药需特别慎重(shnzhng),能推迟治疗的,尽量推迟到这个时期后。5.孕期患者接受万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶(C类),氨基糖甙类(D类)治疗时必须进行血药浓度监测,以减少药物副作用。6.应该根据抗感染治疗的目的(孕妇感染、胎儿感染或共同感染)、抗菌药对妊娠期的安全性根据的分类和临床回顾性研究结果，药物的抗菌谱和抗菌活性以及妊娠期生理状态的改变对药动学的影响,结合抗菌药穿透胎盘的能力和程度,选择合适的抗菌药。第8页/共54页第八页，共54页。第9页/共5

21、4页第九页，共54页。哺乳期需禁用哺乳期需禁用(jn yn)的抗菌药的抗菌药氯霉素：乳汁中浓度高且毒性较大氯霉素：乳汁中浓度高且毒性较大氯霉素：乳汁中浓度高且毒性较大氯霉素：乳汁中浓度高且毒性较大,易导致灰婴综合征和骨髓抑制易导致灰婴综合征和骨髓抑制易导致灰婴综合征和骨髓抑制易导致灰婴综合征和骨髓抑制(yzh),(yzh),故故故故哺乳期妇女应禁用氯霉素。哺乳期妇女应禁用氯霉素。哺乳期妇女应禁用氯霉素。哺乳期妇女应禁用氯霉素。磺胺类：均能经乳汁分泌磺胺类：均能经乳汁分泌磺胺类：均能经乳汁分泌磺胺类：均能经乳汁分泌,可婴儿使游离胆红素升高可婴儿使游离胆红素升高可婴儿使游离胆红素升高可婴儿使游离胆

22、红素升高,游离胆红素能通过血游离胆红素能通过血游离胆红素能通过血游离胆红素能通过血-脑脑脑脑脊液屏障进入中枢而致核黄疸脊液屏障进入中枢而致核黄疸脊液屏障进入中枢而致核黄疸脊液屏障进入中枢而致核黄疸,对具有先天性葡萄糖对具有先天性葡萄糖对具有先天性葡萄糖对具有先天性葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶缺乏的婴磷酸脱氢酶缺乏的婴磷酸脱氢酶缺乏的婴磷酸脱氢酶缺乏的婴幼儿幼儿幼儿幼儿,可导致溶血性贫血。可导致溶血性贫血。可导致溶血性贫血。可导致溶血性贫血。四环素类：乳汁中浓度较高四环素类：乳汁中浓度较高四环素类：乳汁中浓度较高四环素类：乳汁中浓度较高,口服易吸收口服易吸收口服易吸收口服易吸收,由于该类药物可影响

23、婴儿牙齿发育由于该类药物可影响婴儿牙齿发育由于该类药物可影响婴儿牙齿发育由于该类药物可影响婴儿牙齿发育,引起牙齿黄染和牙釉质发育不全引起牙齿黄染和牙釉质发育不全引起牙齿黄染和牙釉质发育不全引起牙齿黄染和牙釉质发育不全,抑制抑制抑制抑制(yzh)(yzh)骨骼生长发育骨骼生长发育骨骼生长发育骨骼生长发育,不宜使用。不宜使用。不宜使用。不宜使用。林可霉素类：乳汁中的浓度大致与血药浓度相等林可霉素类：乳汁中的浓度大致与血药浓度相等林可霉素类：乳汁中的浓度大致与血药浓度相等林可霉素类：乳汁中的浓度大致与血药浓度相等,有报道哺乳期用克林霉素致有报道哺乳期用克林霉素致有报道哺乳期用克林霉素致有报道哺乳期用

24、克林霉素致婴儿肉眼血便婴儿肉眼血便婴儿肉眼血便婴儿肉眼血便,因此哺乳期母亲禁用。因此哺乳期母亲禁用。因此哺乳期母亲禁用。因此哺乳期母亲禁用。氟喹诺酮类：如环丙沙星、氧氟沙星、依诺沙星等可经乳汁分泌氟喹诺酮类：如环丙沙星、氧氟沙星、依诺沙星等可经乳汁分泌氟喹诺酮类：如环丙沙星、氧氟沙星、依诺沙星等可经乳汁分泌氟喹诺酮类：如环丙沙星、氧氟沙星、依诺沙星等可经乳汁分泌,因动物实验因动物实验因动物实验因动物实验对幼年动物可致软骨损害对幼年动物可致软骨损害对幼年动物可致软骨损害对幼年动物可致软骨损害,引起骨骼发育不良及其他关节病变引起骨骼发育不良及其他关节病变引起骨骼发育不良及其他关节病变引起骨骼发育不

25、良及其他关节病变,加之对中枢神加之对中枢神加之对中枢神加之对中枢神经系统有影响经系统有影响经系统有影响经系统有影响,因此哺乳妇女禁用。因此哺乳妇女禁用。因此哺乳妇女禁用。因此哺乳妇女禁用。第10页/共54页第十页，共54页。哺乳期需慎用的抗菌药哺乳期需慎用的抗菌药大环内酯类：大环内酯类药物为弱碱性大环内酯类：大环内酯类药物为弱碱性大环内酯类：大环内酯类药物为弱碱性大环内酯类：大环内酯类药物为弱碱性,易向母乳中转运，罗红霉素在多种动物的易向母乳中转运，罗红霉素在多种动物的易向母乳中转运，罗红霉素在多种动物的易向母乳中转运，罗红霉素在多种动物的研究中未发现有致畸作用和胎儿毒性哺乳期可按需选用研究中

26、未发现有致畸作用和胎儿毒性哺乳期可按需选用研究中未发现有致畸作用和胎儿毒性哺乳期可按需选用研究中未发现有致畸作用和胎儿毒性哺乳期可按需选用,但是各种红霉素的酯化物但是各种红霉素的酯化物但是各种红霉素的酯化物但是各种红霉素的酯化物哺乳期应慎用哺乳期应慎用哺乳期应慎用哺乳期应慎用,易引起肝脏毒性。易引起肝脏毒性。易引起肝脏毒性。易引起肝脏毒性。氨基糖苷类：氨基糖苷类在乳汁中的浓度较低氨基糖苷类：氨基糖苷类在乳汁中的浓度较低氨基糖苷类：氨基糖苷类在乳汁中的浓度较低氨基糖苷类：氨基糖苷类在乳汁中的浓度较低,对婴儿影响轻微对婴儿影响轻微对婴儿影响轻微对婴儿影响轻微,但其有肾毒性但其有肾毒性但其有肾毒性但

27、其有肾毒性,而而而而且链霉素、庆大霉素，卡那霉素和丁胺卡那霉素还可造成婴儿第八对脑神经损害且链霉素、庆大霉素，卡那霉素和丁胺卡那霉素还可造成婴儿第八对脑神经损害且链霉素、庆大霉素，卡那霉素和丁胺卡那霉素还可造成婴儿第八对脑神经损害且链霉素、庆大霉素，卡那霉素和丁胺卡那霉素还可造成婴儿第八对脑神经损害,导致前庭功能损害导致前庭功能损害导致前庭功能损害导致前庭功能损害,引起眩晕、耳鸣引起眩晕、耳鸣引起眩晕、耳鸣引起眩晕、耳鸣,甚至耳聋甚至耳聋甚至耳聋甚至耳聋,需慎用。需慎用。需慎用。需慎用。异烟肼：异烟肼及其代谢物乙酰异烟肼均能经乳汁分泌。乳汁中异烟肼浓度足以异烟肼：异烟肼及其代谢物乙酰异烟肼均能

28、经乳汁分泌。乳汁中异烟肼浓度足以异烟肼：异烟肼及其代谢物乙酰异烟肼均能经乳汁分泌。乳汁中异烟肼浓度足以异烟肼：异烟肼及其代谢物乙酰异烟肼均能经乳汁分泌。乳汁中异烟肼浓度足以引起中枢神经系统的毒性引起中枢神经系统的毒性引起中枢神经系统的毒性引起中枢神经系统的毒性,导致婴幼儿脑病、癫痫发作或精神迟钝。乙酰异烟肼有导致婴幼儿脑病、癫痫发作或精神迟钝。乙酰异烟肼有导致婴幼儿脑病、癫痫发作或精神迟钝。乙酰异烟肼有导致婴幼儿脑病、癫痫发作或精神迟钝。乙酰异烟肼有肝毒性肝毒性肝毒性肝毒性,出生后的婴儿肝肾出生后的婴儿肝肾出生后的婴儿肝肾出生后的婴儿肝肾(n shn)n shn)功能差功能差功能差功能差,药物

29、消除慢药物消除慢药物消除慢药物消除慢,易引起肝中毒。因此易引起肝中毒。因此易引起肝中毒。因此易引起肝中毒。因此,哺哺哺哺乳期需长期用异烟肼时应停止哺乳。乳期需长期用异烟肼时应停止哺乳。乳期需长期用异烟肼时应停止哺乳。乳期需长期用异烟肼时应停止哺乳。抗厌氧菌感染药物：甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等自婴儿消化道吸收完全抗厌氧菌感染药物：甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等自婴儿消化道吸收完全抗厌氧菌感染药物：甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等自婴儿消化道吸收完全抗厌氧菌感染药物：甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等自婴儿消化道吸收完全,可致消化可致消化可致消化可致消化道不良反应道不良反应道不良反应道不良反应,乳汁中的苦味使婴儿拒乳乳汁中

30、的苦味使婴儿拒乳乳汁中的苦味使婴儿拒乳乳汁中的苦味使婴儿拒乳,该药应用时可暂停哺乳。该药应用时可暂停哺乳。该药应用时可暂停哺乳。该药应用时可暂停哺乳。第11页/共54页第十一页，共54页。哺乳期使用哺乳期使用(shyng)较安全的较安全的抗菌药抗菌药青霉素类：青霉素对人体细胞毒性很低青霉素类：青霉素对人体细胞毒性很低青霉素类：青霉素对人体细胞毒性很低青霉素类：青霉素对人体细胞毒性很低,有效抗菌浓度有效抗菌浓度有效抗菌浓度有效抗菌浓度(nngd)(nngd)对人体几乎无影响，哺乳对人体几乎无影响，哺乳对人体几乎无影响，哺乳对人体几乎无影响，哺乳期应用该类药物可继续哺乳期应用该类药物可继续哺乳期应

31、用该类药物可继续哺乳期应用该类药物可继续哺乳,但苯唑西林、阿莫西林和氨苄西林有可能影响婴儿的肠道正但苯唑西林、阿莫西林和氨苄西林有可能影响婴儿的肠道正但苯唑西林、阿莫西林和氨苄西林有可能影响婴儿的肠道正但苯唑西林、阿莫西林和氨苄西林有可能影响婴儿的肠道正常菌群常菌群常菌群常菌群,应注意使用。应注意使用。应注意使用。应注意使用。头孢菌素类：试验研究发现头孢菌素类：试验研究发现头孢菌素类：试验研究发现头孢菌素类：试验研究发现,头孢唑林、头孢西丁和头孢曲松乳药浓度头孢唑林、头孢西丁和头孢曲松乳药浓度头孢唑林、头孢西丁和头孢曲松乳药浓度头孢唑林、头孢西丁和头孢曲松乳药浓度(nngd)(nngd)为母体

32、血为母体血为母体血为母体血药浓度药浓度药浓度药浓度(nngd)(nngd)的的的的10%10%以下以下以下以下;哺乳期妇女一次口服头孢克洛哺乳期妇女一次口服头孢克洛哺乳期妇女一次口服头孢克洛哺乳期妇女一次口服头孢克洛500500后后后后,在母乳中可测出少在母乳中可测出少在母乳中可测出少在母乳中可测出少量的头孢克洛量的头孢克洛量的头孢克洛量的头孢克洛;头孢吡肟、头孢哌酮钠和头孢哌酮钠头孢吡肟、头孢哌酮钠和头孢哌酮钠头孢吡肟、头孢哌酮钠和头孢哌酮钠头孢吡肟、头孢哌酮钠和头孢哌酮钠-舒巴坦钠虽然只有少量排入母乳舒巴坦钠虽然只有少量排入母乳舒巴坦钠虽然只有少量排入母乳舒巴坦钠虽然只有少量排入母乳,但但

33、但但哺乳期使用仍应特别小心哺乳期使用仍应特别小心哺乳期使用仍应特别小心哺乳期使用仍应特别小心;泰能可在乳汁中测出泰能可在乳汁中测出泰能可在乳汁中测出泰能可在乳汁中测出,其浓度其浓度其浓度其浓度(nngd)(nngd)不及母体血药浓度不及母体血药浓度不及母体血药浓度不及母体血药浓度(nngd)(nngd)的的的的1%1%。头孢拉定极性低头孢拉定极性低头孢拉定极性低头孢拉定极性低,极少通过血乳屏障极少通过血乳屏障极少通过血乳屏障极少通过血乳屏障,对婴儿安全，但头孢菌素可能影响婴儿的肠道正常对婴儿安全，但头孢菌素可能影响婴儿的肠道正常对婴儿安全，但头孢菌素可能影响婴儿的肠道正常对婴儿安全，但头孢菌素

34、可能影响婴儿的肠道正常菌群菌群菌群菌群,哺乳期应注意。哺乳期应注意。哺乳期应注意。哺乳期应注意。氨曲南可经乳汁分泌氨曲南可经乳汁分泌氨曲南可经乳汁分泌氨曲南可经乳汁分泌,浓度浓度浓度浓度(nngd)(nngd)不及母体血药浓度不及母体血药浓度不及母体血药浓度不及母体血药浓度(nngd)(nngd)的的的的1%,1%,但资料提示哺乳期但资料提示哺乳期但资料提示哺乳期但资料提示哺乳期妇女使用此药时应暂停哺乳妇女使用此药时应暂停哺乳妇女使用此药时应暂停哺乳妇女使用此药时应暂停哺乳;第12页/共54页第十二页，共54页。哺乳期合理使用抗菌药哺乳期合理使用抗菌药的基本的基本(jbn)原则：原则：1.可用

35、可不用的抗菌药不用，乳母用药时间可选在哺乳刚结束后,并尽可能将哺乳时间相隔4以上。2.对成人及婴儿产生严重不良反应的药物如氯霉素、四环素等如确有绝对指征应用,则需停止哺乳。3.尽量选择对婴儿毒性轻微的药物,如青霉素类和头孢菌素类（三代）。药物自胃肠道不易吸收者,经乳汁(rzh)不易进入婴儿体内,如氨基糖苷类药物,但是要注意其对肾脏和听力的毒性。4.尽量选用1/2短、乳汁(rzh)中分泌少的抗菌药,单剂量、短疗程使用。第13页/共54页第十三页，共54页。第14页/共54页第十四页，共54页。小儿患者小儿患者(hunzh)抗菌药物的抗菌药物的应用应用n n小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下小儿患

36、者在应用抗菌药物时应注意以下(y(y xi)xi)几点：几点：n n1 1氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。n n2 2万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明

37、确指征时方可选用。万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过在治疗过 程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。n n 3 3四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8 8岁以下岁以下(y(y xi)xi)小儿。小儿。n n 4 4喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于1818岁以下岁以下(y(y xi)xi

38、)未未成年人。成年人。第15页/共54页第十五页，共54页。氨基氨基(nj)糖苷类抗生素糖苷类抗生素n n患儿男，3岁，体重22kg，于2006年7月因腹泻两天来我院就诊。人院时查体：T36.5，呼吸：20次min，一般 状态尚可，便常规：白细胞3个4个，诊断为急性腹泻，遵医嘱：口服(kuf)庆大霉素缓释片(瑞贝克，批号0408123，江 西制药责任公司)，2次d，40mg一次。用药3次(一天半)患儿腹泻治愈，并发现患儿对声音反应迟钝，去医院做 听性脑干反应(诱发电位)，左耳：85分贝，右耳：95分贝。3个月后发现患儿失聪，去医院就诊，询问药史。患儿曾经口服(kuf)过庆大霉素缓释片，因此诊断

39、为由庆大霉索引起的药物性耳聋。第16页/共54页第十六页，共54页。万古霉素万古霉素n n患者，男，患者，男，4 4岁，体重岁，体重18kg18kg，身高，身高107cm107cm，体表面积，体表面积0.730m20.730m2。因。因“左髂骨急性骨髓炎伴发热左髂骨急性骨髓炎伴发热”入院。检验指标显示有严重感染指征，白细胞（入院。检验指标显示有严重感染指征，白细胞（WBCWBC）24.05109L-124.05109L-1，中，中性粒细胞比例（性粒细胞比例（NEUT%NEUT%）86.9%86.9%，C-C-反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）120mgL-1120mgL-1，红细胞沉降率（，红

40、细胞沉降率（ESRESR）40mmh-140mmh-1。于。于7 7月月1010日入院当天行脓肿切开引流、髂骨开窗术。手术过程顺日入院当天行脓肿切开引流、髂骨开窗术。手术过程顺利，术中取分泌物送培养，术后安返病房。经验选择头孢曲松利，术中取分泌物送培养，术后安返病房。经验选择头孢曲松1g1g，qdqd，ivgttivgtt抗感染，溶媒为抗感染，溶媒为100mL 0.9%100mL 0.9%氯化钠注射液。术后一般状况好，体温基本正常。氯化钠注射液。术后一般状况好，体温基本正常。7 7月月1515日复查日复查血常规炎症指标有下降趋势，但仍明显高于正常值，血常规炎症指标有下降趋势，但仍明显高于正常值

41、，WBC 21.28109L-1 WBC 21.28109L-1，NEUT%86.9%NEUT%86.9%。7 7月月1616日分泌物培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（日分泌物培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA），对万古），对万古霉素、利福平、复方新诺明等敏感，停止头孢曲松改为静脉输注万古霉素（礼来苏州制药有限公司，生产批号：霉素、利福平、复方新诺明等敏感，停止头孢曲松改为静脉输注万古霉素（礼来苏州制药有限公司，生产批号：C074088C074088）320mg320mg，q12hq12h，ivgttivgtt抗感染，溶媒为抗感染，溶媒为250mL 250mL 0.9%0.

42、9%氯化钠注射液，输注时间大于氯化钠注射液，输注时间大于1h1h。之后患儿一般状况好，无特殊不适主诉。之后患儿一般状况好，无特殊不适主诉。7 7月月2424日复查血常规及炎症指标基本正常，日复查血常规及炎症指标基本正常，WBC 9.0710L-1WBC 9.0710L-1，NEUT%51.6%NEUT%51.6%，CRP CRP 4.3mgL-14.3mgL-1，ESR 17mmh-1 ESR 17mmh-1。7 7月月2525日下午起突发高热，最高曾达日下午起突发高热，最高曾达39.239.2，热型不稳定，使用布洛芬混悬液体温可降至，热型不稳定，使用布洛芬混悬液体温可降至37.237.2。查

43、体生命体征平稳，髋部状况良好，伤口。查体生命体征平稳，髋部状况良好，伤口无红肿，两腮及两膝现红色斑疹，急查血常规及相关炎症指标回报基本正常，无红肿，两腮及两膝现红色斑疹，急查血常规及相关炎症指标回报基本正常，WBC 7.21109L-1WBC 7.21109L-1，红细胞（，红细胞（RBCRBC）4.061012L-14.061012L-1，血红蛋白（，血红蛋白（HGBHGB）106gL-1106gL-1，血小板，血小板（PLTPLT）553109L-1553109L-1，NEUT%63.8%NEUT%63.8%，血小板压积（，血小板压积（PCTPCT）0.10ngmL-10.10ngmL-1

44、。结合髋部。结合髋部B B超显示无病灶恶化表现。基本排除超显示无病灶恶化表现。基本排除(pich)(pich)骨髓炎全身播散的可能。考虑可能为骨髓炎全身播散的可能。考虑可能为万古霉素药物热，于万古霉素药物热，于7 7月月2626日下午停药。停药后斑疹消退，未再出现发热。抗炎治疗方案改为口服复方磺胺甲唑片，日下午停药。停药后斑疹消退，未再出现发热。抗炎治疗方案改为口服复方磺胺甲唑片，1 1片，片，q12hq12h。此后患者体温一直维持正常，无其他。此后患者体温一直维持正常，无其他不适，于不适，于8 8月月5 5日出院。日出院。第17页/共54页第十七页，共54页。喹诺酮类药物喹诺酮类药物n n观

45、察氟沙星治疗小儿急性菌痢的疗效及喹诺酮药物在儿童(r tng)中应用的毒副反应。n n毒副反应及随访结果 154 例中出现不良反应 5 例，其中消化道反应 2 例，表现为恶心、呕吐，但程度较轻，能 坚持治疗。2 例皮肤出现皮疹，停药后消失。1 例前囟稍隆 起。无神经系统不良反应。肝功能、肾功能、血常规、尿常 规均正常。无关节红肿、疼痛、积液。随访6 个月 5 年，均未发现身高低于正常范围，50 例摄膝、髋、腕关节正侧位 X 片均未发现异常。第18页/共54页第十八页，共54页。现状现状(xinzhung)n n小儿腹泻病是儿科的常见病、多发病，由多病原、多因素引起，是造成小儿小儿腹泻病是儿科的

46、常见病、多发病，由多病原、多因素引起，是造成小儿 营养不良、生长发育障碍及死亡的主营养不良、生长发育障碍及死亡的主要原因之一，在儿科病例中所占比例要原因之一，在儿科病例中所占比例(b(b l)l)较高。调查显示：较高。调查显示：n n1.1.抗菌药物应用率偏高。（某医院抗菌药物应用率偏高。（某医院180 180 例小儿急性腹泻患者中，有例小儿急性腹泻患者中，有135135例使用了抗菌药物，例使用了抗菌药物，使用率高达使用率高达75%75%，远高，远高于存在抗菌药物应用指征的比例于存在抗菌药物应用指征的比例(b(b l)l)（23.33%23.33%），表明该院存在抗菌药物滥用的现象），表明该院

47、存在抗菌药物滥用的现象）n n2.2.抗菌药物选择不合理（在病原未明前仅根据临床症状和体征经验性的选用抗菌药物）抗菌药物选择不合理（在病原未明前仅根据临床症状和体征经验性的选用抗菌药物）n n3.3.联合用药不合理（无联合用药指征却联合用药）联合用药不合理（无联合用药指征却联合用药）n n4.4.抗菌药物给药方式与用法用量不合理抗菌药物给药方式与用法用量不合理 （许多病例在应用头孢唑啉、头孢尼西、氨曲南等时间依赖性抗菌药物时，（许多病例在应用头孢唑啉、头孢尼西、氨曲南等时间依赖性抗菌药物时，采用每天采用每天1 1次静脉滴注的方法，治疗期间无法维次静脉滴注的方法，治疗期间无法维 持有效的血药浓度

48、水平，易致病原菌耐药，应采用日剂量多次给药。持有效的血药浓度水平，易致病原菌耐药，应采用日剂量多次给药。）第19页/共54页第十九页，共54页。结论结论(jiln)：n n临床上，抗菌药物应用存在选药随意性大、临床上，抗菌药物应用存在选药随意性大、用法用量不适宜、应用结构不合理等情况。用法用量不适宜、应用结构不合理等情况。n n经验性用药有效但未必是最经济经验性用药有效但未必是最经济(jngj)(jngj)合理合理的治疗方案，在有数据支撑的基础上进行适的治疗方案，在有数据支撑的基础上进行适当干预，可进一步推动抗菌药物的合理使用。当干预，可进一步推动抗菌药物的合理使用。第20页/共54页第二十页

49、，共54页。新生儿生理特点：新生儿生理特点：新生儿处于生长发育期间，一些器官和组织尚未发育成熟，新陈代谢旺盛，血液循环需要的时间短，吸收、排泄(pixi)都比较快，抵抗力弱，容易生病，对药物的反应敏感性强，用药不当，容易产生不良反应。第21页/共54页第二十一页，共54页。新生儿生理特点对药物新生儿生理特点对药物(yow)影响影响1.1.新生儿期肝肾均未发育成熟新生儿期肝肾均未发育成熟新生儿期肝肾均未发育成熟新生儿期肝肾均未发育成熟（1 1）新生儿肝内酶分泌不足或缺乏，使其解毒功）新生儿肝内酶分泌不足或缺乏，使其解毒功）新生儿肝内酶分泌不足或缺乏，使其解毒功）新生儿肝内酶分泌不足或缺乏，使其解

50、毒功能不完善，如葡萄糖醛酸转移酶分泌量小，活力能不完善，如葡萄糖醛酸转移酶分泌量小，活力能不完善，如葡萄糖醛酸转移酶分泌量小，活力能不完善，如葡萄糖醛酸转移酶分泌量小，活力低，与药物结合能力差，使游离药物增多，导致低，与药物结合能力差，使游离药物增多，导致低，与药物结合能力差，使游离药物增多，导致低，与药物结合能力差，使游离药物增多，导致蓄积中毒。如氯霉素主要经肝代谢，高浓度的药蓄积中毒。如氯霉素主要经肝代谢，高浓度的药蓄积中毒。如氯霉素主要经肝代谢，高浓度的药蓄积中毒。如氯霉素主要经肝代谢，高浓度的药物会损坏心肌组织，引起循环衰竭，进而导致物会损坏心肌组织，引起循环衰竭，进而导致物会损坏心肌