泌尿外科常见急症及处理要点PPT学习教案.pptx

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1、会计学1泌尿外科常见急症泌尿外科常见急症(jzhng)及处理要点及处理要点第一页，共81页。泌尿外科常泌尿外科常见见(chn jin)急症急症n1.肾绞痛n2.急性上尿路感染n3.急性梗阻性肾功能衰竭(shuiji)n4.急性尿潴留n5.睾丸扭转n6.泌尿系外伤第1页/共81页第二页，共81页。一、肾绞痛一、肾绞痛(jio tn)n肾绞痛（肾绞痛（renal colic）又称肾、输尿管绞痛，）又称肾、输尿管绞痛，是由于某种病因使肾盂、输尿管平滑肌痉是由于某种病因使肾盂、输尿管平滑肌痉挛或管腔的急性部分梗阻所造成的。挛或管腔的急性部分梗阻所造成的。n特点特点:突然发作突然发作,剧烈疼痛剧烈疼痛,

2、放射痛。放射痛。n范围：患侧腰部范围：患侧腰部输尿管输尿管腹部、腹股沟、腹部、腹股沟、大腿内侧、睾丸或阴唇放射大腿内侧、睾丸或阴唇放射n时间：几或数十分钟，甚至数小时时间：几或数十分钟，甚至数小时n恶心恶心(xn)呕吐、大汗淋漓、面色苍白、呕吐、大汗淋漓、面色苍白、辗转不安等症状，严重者可导致休克。辗转不安等症状，严重者可导致休克。第2页/共81页第三页，共81页。肾绞痛肾绞痛(jio tn)机制：机制：n一、急性梗阻(gngz)n二、管壁水肿、缺血炎性介质第3页/共81页第四页，共81页。辅助辅助(fzh)检查检查nB超n尿路平片nCTnMRI第4页/共81页第五页，共81页。肾绞痛肾绞痛(

3、jio tn)的诊断要点：的诊断要点：n n1.突然发生；n n2.疼痛剧烈(jli)，但可完全缓解；n n3.多有肾区叩击痛；n n4.尿常规及泌尿系B超可有阳性第5页/共81页第六页，共81页。诊断诊断(zhndun)与鉴别与鉴别诊断诊断(zhndun)n1、急性阑尾炎/胆囊炎/胰腺炎等n2、肾梗死、主动脉夹层(jicng)或瘤等n3、女性患者还应除外卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕、急性输卵管炎等。第6页/共81页第七页，共81页。肾绞痛肾绞痛(jio tn)处理原处理原则则n n镇痛(zhn tn)n n除石第7页/共81页第八页，共81页。肾绞痛肾绞痛(jio tn)的治疗的治疗（一）镇痛（一

4、）镇痛 1 1、药物、药物(yow)(yow)治疗：治疗：NSAIDS NSAIDS 消炎痛、扶他林消炎痛、扶他林 （肾功能不全时慎用）（肾功能不全时慎用）：阿片类：阿片类 杜冷丁、曲马多、二氢吗啡酮。杜冷丁、曲马多、二氢吗啡酮。：解痉药：解痉药 M M受体阻滞剂：阿托品、受体阻滞剂：阿托品、654-2654-2 钙离子阻滞剂：硝苯地平钙离子阻滞剂：硝苯地平 黄体酮、坦洛新黄体酮、坦洛新第8页/共81页第九页，共81页。急诊急诊(jzhn)处理处理1、解痉 阿托品 0.5mg im 654-2 10mg im 黄体酮 2040mg im 心痛定、坦洛新2、镇痛 杜冷丁 50100mg im 曲

5、马多 100mg im 二氢吗啡酮 510mg im3、两者同时(tngsh)使用第9页/共81页第十页，共81页。解痉药的应用解痉药的应用(yngyng)n n1.不属于(shy)镇痛药；n n2.疗效不确切；n n3.副作用大；n n4.输尿管蠕动减慢；n n5.不主张单独使用；第10页/共81页第十一页，共81页。n n2、针灸及中医外治法：n n （1）委中刺络n n （2）针灸腰痛穴、昆仑(kn ln)穴；n n （3）四黄水蜜外敷；第11页/共81页第十二页，共81页。（二）外科（二）外科(wik)治疗治疗n n当疼痛不能缓解或结石直径大于6mm时，应考虑(kol)外科治疗措施n

6、n1、ESWLn n2、输尿管内支架n n3、输尿管镜下钬激光碎石术n n4、PCN第12页/共81页第十三页，共81页。总攻疗法：适应症：1.结石小于6mm；2.结石表面光滑；3.结石以下尿路无梗阻；4.结石未引起(ynq)尿路完全梗阻且停留局部时间少于2周；（二）排石治疗（二）排石治疗(zhlio)第13页/共81页第十四页，共81页。方 法1.中医中药；2.每日饮水2000-3000ml，昼夜均匀；3.扶他林栓剂(shunj)塞肛4.a受体阻滞剂；5.溶石治疗；6.适度运动。第14页/共81页第十五页，共81页。肾绞痛肾绞痛(jio tn)诊治过程中的诊治过程中的注意事项：注意事项：n

7、n（1）老人、糖尿病等高危人群应注意有无发热等脓肾表现；n n（2）注意有无双侧梗阻或孤立肾梗阻引起的少尿；n n（3）妊娠女性肾绞痛的处理(chl)：B超，50%-80%，钬激光，支架n n 第15页/共81页第十六页，共81页。二、急性二、急性(jxng)上尿路感染上尿路感染n单纯性急性肾盂肾炎：n 解剖、功能(gngnng)正常、无DM或免疫低下n复杂性急性肾盂肾炎：n 伴增加感染或治疗失败风险的疾病第16页/共81页第十七页，共81页。致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等途径：上行、血行、淋巴、直接表现：全身症状、局部症状、尿路刺激症状 白细胞管型对肾盂(shny)肾盂(shny)有

8、诊断意义第17页/共81页第十八页，共81页。并并 发发 症症n n坏死性乳头(rtu)炎n n肾盂积脓n n肾周围脓肿n n肾衰竭n n尿毒症第18页/共81页第十九页，共81页。诊断诊断(zhndun)标准标准n n尿培养阳性(yngxng)n n潜在诱发因素第19页/共81页第二十页，共81页。鉴别诊断鉴别诊断(zhndun)要点：要点：多为突然发作的急性腰痛、高热，多伴有下尿路症状。其中合并有尿路畸形、尿路梗阻或与泌尿外科手术有关的急性肾盂肾炎为复杂性急性肾盂肾炎。IVP、泌尿系B超及CT检查(jinch)为鉴别诊断主要手段。第20页/共81页第二十一页，共81页。治治 疗疗1.一般(

9、ybn)治疗2.抗感染 中段尿培养+药敏 早期、联合、有效、全程单纯性：首选：喹诺酮类 疗程2周复杂性：联合用药 疗程2周 氨基糖苷类+广谱3代头孢(喹诺酮类)3.控制易感因素；4.充分引流（内支架、PCN)第21页/共81页第二十二页，共81页。其它其它(qt)肾的急性炎症肾的急性炎症n n气肿性肾盂肾炎n n肾脓肿(nngzhng)n n肾盂积脓n n肾周脓肿(nngzhng)第22页/共81页第二十三页，共81页。n病因：n结石、肿瘤、血块、坏死组织、前列腺肥大n腹膜后病变(bngbin)：肿瘤浸润、转移、腹膜后纤维化等；三、急性三、急性(jxng)梗阻性肾功能梗阻性肾功能衰竭衰竭第23

10、页/共81页第二十四页，共81页。临床表现临床表现n n突然少尿或无尿n n腰痛或血尿(xu nio)等病史第24页/共81页第二十五页，共81页。诊诊 断断n nB超首选(shu xun)n nKUBn nCTn nMRU第25页/共81页第二十六页，共81页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断 1、影像学检查是鉴别三种急性肾功能衰竭的重要手段；2、明确梗阻(gngz)部位及梗阻(gngz)原因（下尿路？上尿路？结石？肿瘤？其他？）；第26页/共81页第二十七页，共81页。治疗治疗(zhlio)：1、了解全身情况，如血钾、心肺功能等，必要时需先行(xinxng)透析治疗；2、解除梗阻（穿刺造瘘、

11、输尿管镜、留置尿管）；3、护肾及对症治疗；4、治疗病因。第27页/共81页第二十八页，共81页。急性急性(jxng)尿潴留尿潴留(ARU)n n定义(dngy)n n分类第28页/共81页第二十九页，共81页。根据根据(gnj)病因病因1.梗阻性 下尿路梗阻如前列腺增生,前列腺Ca,急性前列腺炎,膀胱肿瘤,尿道结石狭窄等2.神经源性膀胱 脊髓损伤,肿瘤3.药物性 抗胆碱能药物等4.精神性 多见于女性于情绪波动(bdng)或精神受刺激后发生第29页/共81页第三十页，共81页。诊诊 断断n n病史(bn sh)：n n体格检查：n n辅助检查：第30页/共81页第三十一页，共81页。原原 则则n

12、 n解除(jich)病因n n恢复排尿第31页/共81页第三十二页，共81页。处处 理理1.1.诱导排尿2.2.物理疗法3.3.针刺疗法 三阴交,中极,气海,阴陵泉,曲骨,足三里及关之4.4.导尿术 5.5.耻骨上膀胱(png gung)穿刺造瘘 6.6.耻骨上膀胱(png gung)穿刺抽尿 第32页/共81页第三十三页，共81页。导导 尿尿n1.粘膜麻醉剂：利多卡因+石蜡油n2.控制尿液导出速度n3.口服(kuf)坦洛新等n4.膀胱训练n5.一周后考虑拔管无菌操作(cozu)尿管到位 间歇放尿 包皮翻回第33页/共81页第三十四页，共81页。耻骨耻骨(chg)上膀胱穿刺造上膀胱穿刺造瘘术瘘

13、术第34页/共81页第三十五页，共81页。睾睾 丸丸 扭扭 转转n n定义(dngy)第35页/共81页第三十六页，共81页。分分 型型n n鞘膜内型：常见青壮年12-18岁鞘膜外型：罕见，新生儿或1岁以内婴儿n n睾丸附睾(fgo)间扭转第36页/共81页第三十七页，共81页。本本 质质n生殖器官先天(xintin)畸形n夜晚或凌晨第37页/共81页第三十八页，共81页。临床表现临床表现n n1.腹部突然出现剧痛。n n2.睾丸出现剧痛。n n3.发生扭转的睾丸在阴囊内的位置显得较正常睾丸高一些。n n4.恶心、呕吐(u t)。n n5.症状出现数小时后，阴囊会红肿、触痛。第38页/共81页

14、第三十九页，共81页。诊诊 断断n病史n体格检查：n1.阴囊抬高试验(shyn)(Prehn)阳性n2.提睾反射消失：最敏感指标n多普勒彩超：首选。第39页/共81页第四十页，共81页。急性附睾炎急性附睾炎睾丸扭转睾丸扭转发病之前发病之前性交病史性交病史尿道炎尿道炎尿道狭窄尿道狭窄曾剧烈运动（前一曾剧烈运动（前一日）日）过去可能反复发作过去可能反复发作发病时发病时逐渐红肿、疼痛逐渐红肿、疼痛突然疼痛并肿胀突然疼痛并肿胀查体查体阴囊红肿热痛阴囊红肿热痛精索睾丸轴正常精索睾丸轴正常睾丸轴成横向，精睾丸轴成横向，精索变紧索变紧阴囊抬高试阴囊抬高试验验疼痛稍缓解疼痛稍缓解疼痛加剧疼痛加剧尿液检查尿液检

15、查白血病增加白血病增加正常正常B B超超睾丸、附睾肿胀睾丸、附睾肿胀血流增加血流增加睾丸或附睾血流减睾丸或附睾血流减少少核素扫描核素扫描增加增加减少减少 鉴鉴 别别 诊诊 断断第40页/共81页第四十一页，共81页。治治 疗疗n复位(f wi)越早越好，对睾丸扭转的治疗要争分夺秒，一旦确诊或高度怀疑本病时应迅速果断地实施探查术，以保留和挽救睾丸，保护生精功能。第41页/共81页第四十二页，共81页。睾丸存活睾丸存活(cn hu)的判断的判断n睾丸扭转后如何判断睾丸是否存活：与扭转时间有关：n扭转发生6小时(xiosh)内手术,睾丸存活率100%;n扭转发生后612小时(xiosh)手术，睾丸存

16、活率70%;n扭转发生后小时(xiosh)手术，睾丸存活率；n睾丸扭转发生小时(xiosh)以上手术，睾丸多无存活可能第42页/共81页第四十三页，共81页。n n睾丸扭转所致(su zh)的睾丸缺血坏死，不仅与扭转程度有关，还与扭转持续的时间有关。持续扭转90、180、360和720时发生睾丸坏死的时间分别为7d、3-4d、12-24h和2h。第43页/共81页第四十四页，共81页。手手 术术 治治 疗疗n n1.1.睾丸睾丸(o wn)o wn)固定：固定：n n2.2.部分切除：部分切除：n n3.3.行睾丸行睾丸(o wn)o wn)切除时在白膜切除时在白膜内切除坏死组织，保留白膜等残

17、内切除坏死组织，保留白膜等残留结构，减轻患者的心理负担。留结构，减轻患者的心理负担。第44页/共81页第四十五页，共81页。n遵循原则：n1.睾丸生机判断不清时一律切除(qich)；n2.扭转时间24h者一律切除(qich)；n3.扭转360、时间12h或扭转720、时间6h者一律切除(qich)。第45页/共81页第四十六页，共81页。泌尿系外泌尿系外伤伤(wishng)第46页/共81页第四十七页，共81页。肾损伤肾损伤(snshng)第47页/共81页第四十八页，共81页。肾脏损伤肾脏损伤(snshng)程度程度及分级及分级轻型肾损伤轻型肾损伤 I 肾脏肾脏(shnzng)挫伤挫伤包膜下

18、血肿、无肾实质的包膜下血肿、无肾实质的裂伤裂伤轻轻-中型肾损伤中型肾损伤 II 浅表裂伤浅表裂伤皮质裂伤皮质裂伤1cm、未累及集合系、未累及集合系、无尿外渗无尿外渗重型肾损伤重型肾损伤 IV 全层裂伤全层裂伤累及皮髓质、集合系统累及皮髓质、集合系统 肾血管伤肾血管伤肾动静脉损伤、局限性出血肾动静脉损伤、局限性出血 V 肾碎裂伤肾碎裂伤肾脏肾脏(shnzng)完全碎裂完全碎裂 肾蒂撕裂肾蒂撕裂肾蒂撕裂或离断、肾脏肾蒂撕裂或离断、肾脏(shnzng)完全失去血供完全失去血供第48页/共81页第四十九页，共81页。美国美国美国美国(mi(mi u)u)创伤外科协会分级标准创伤外科协会分级标准创伤外科

19、协会分级标准创伤外科协会分级标准nI级：肾损伤或包膜下血肿无肾实质裂伤nII级：肾周围血肿局限在腹膜后间隙或皮质裂口1.0cm，无尿外渗nIV级：实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统，肾段动脉或静脉损伤nV级：肾粉碎伤、肾蒂撕裂(s li)伤、肾动脉血栓形成。第49页/共81页第五十页，共81页。处处 理理保守治疗保守治疗(zhlio)(zhlio)：导尿：导尿 静卧静卧(23(23周）周）抗感抗感染染手术治疗手术治疗(zhlio)(zhlio)：修复：修复 切除切除第50页/共81页第五十一页，共81页。膀胱膀胱(png gung)破裂破裂 病病 因因1.直接暴力(bol)2.间接暴力(bo

20、l)3.利刃,火器损伤 4.医源性损伤 第51页/共81页第五十二页，共81页。空虚及充盈空虚及充盈空虚及充盈空虚及充盈(chngyng)(chngyng)的膀胱的膀胱的膀胱的膀胱第52页/共81页第五十三页，共81页。第53页/共81页第五十四页，共81页。诊诊 断断1.临床表现 休克(xik),腹痛,排尿困难,血尿,尿瘘2.导尿实验 3.膀胱造影检查 第54页/共81页第五十五页，共81页。治治 疗疗1.全身处理 抗休克，广谱抗生素2.腹膜内型：修补膀胱，充分引流(ynli)3.腹膜外型：修补膀胱，清除骨片，充分引流(ynli)4.合并伤处理第55页/共81页第五十六页，共81页。阴阴 茎

21、茎 外外 伤伤较少见(sho jin),多与尿道损伤同时发生按其损伤类型主要有：挫伤,包皮端断裂伤,刺伤,切伤，贯通伤,皮肤剥脱伤等第56页/共81页第五十七页，共81页。临临 床床 表表 现现 阴茎局部皮肤可见(kjin)淤血和出血,阴茎断裂侧皮下有血肿或阴茎皮肤有剥脱.第57页/共81页第五十八页，共81页。处处 理理一).轻者仅需一般休息,局部抬高,压迫止血,预防感染.二).阴茎(ynjng)断裂者需急诊手术,行阴茎(ynjng)断裂白膜修补术,撕裂伤或剥落伤应行清创缝合术,包皮系带裂伤者需作清创缝合.三).术后应用抗生素,预防伤口感染.第58页/共81页第五十九页，共81页。较为常见较

22、为常见,如阴囊皮肤撕裂伤如阴囊皮肤撕裂伤,睾丸睾丸(o wn)o wn)破裂破裂,睾丸睾丸(o wn)o wn)及精及精索挤压伤等索挤压伤等.阴囊阴囊(ynnng)(ynnng)及其内及其内容物外伤容物外伤第59页/共81页第六十页，共81页。临床表现及体征临床表现及体征阴囊皮肤撕裂或阴囊血肿,压痛或睾丸(o wn)触痛第60页/共81页第六十一页，共81页。急急 诊诊 处处 理理1)1)单纯的闭合伤单纯的闭合伤.一般卧床休息一般卧床休息,抬高阴囊抬高阴囊,局部先冷局部先冷敷后热敷敷后热敷,止痛药及抗生素应用止痛药及抗生素应用.预防感染预防感染.2)2)阴囊撕裂伤：尽量保留睾丸阴囊撕裂伤：尽量

23、保留睾丸.清创缝合清创缝合3)3)阴囊小血肿：保守治疗阴囊小血肿：保守治疗(zhlio),(zhlio),阴囊大血肿：清除血肿、结扎出血点、引流阴囊大血肿：清除血肿、结扎出血点、引流.4)4)睾丸损伤：原则上应尽早手术探查睾丸损伤：原则上应尽早手术探查.睾丸破裂口较睾丸破裂口较小可行破裂缝合术小可行破裂缝合术,尽量保留睾丸尽量保留睾丸.5)5)应用应用TATTAT及抗生素预防感染及抗生素预防感染.第61页/共81页第六十二页，共81页。尿尿 道道 损损 伤伤n常见的损伤:男性青壮年多.n以尿生殖膈为界分为(fn wi)前尿道(球部尿道及悬垂部尿道)及后尿道(前列腺部尿道及膜部尿道).前者位于会

24、阴部,后者位于盆腔部.n并发症:感染,狭窄,梗阻及性功能障碍第62页/共81页第六十三页，共81页。病因病因(bngyn)n暴力：骑跨伤，骨盆骨折；n器械(qxi)：医源性；n化学灼伤：n开放性损伤：锐器伤第63页/共81页第六十四页，共81页。尿道损伤病尿道损伤病理理(bngl)及分期及分期n病理n 尿道(niodo)挫伤n 尿道(niodo)破裂n 尿道(niodo)断裂n分期 n 损伤(snshng)期（3天内）n 炎症期（3天-3周）n 狭窄期（3周-3月）第64页/共81页第六十五页，共81页。前后尿道前后尿道损伤损伤(snshng)的比较的比较 致伤方式致伤方式和受伤部位和受伤部位

25、 前尿道骑跨伤、球部损伤后尿道骨盆骨折、膜部损伤第65页/共81页第六十六页，共81页。1.尿道黏膜(ninm)灼伤常导致尿道广泛狭窄2.尿道挫伤及部分断裂可造成尿道狭窄3.膜部尿道断裂时近端尿道向后上方退缩移位,发生尿潴留,如用力 排尿则发生尿外渗,常伴有骨盆骨折第66页/共81页第六十七页，共81页。尿尿 外外 渗渗1)前尿道破裂:a.阴茎筋膜完整,尿外渗只限在阴茎本身,表现(bioxin)为阴茎肿胀;b.阴茎深筋膜完整,尿外渗将在阴囊,尿道球部损伤时可见这种尿外渗2)后尿道破裂时,破裂常在三角韧带以上,尿外渗将向前列腺和膀胱周围,腹膜外和腹膜后扩散第67页/共81页第六十八页，共81页。

26、第68页/共81页第六十九页，共81页。临临临临 床床床床 表表表表 现现现现1休克:2疼痛和肿胀:3尿道出血:这是尿道损伤的重要症状,4排尿(pi nio)困难及尿潴留:5尿外渗:第69页/共81页第七十页，共81页。前前 尿尿 道道 损损 伤伤n会阴部或尿道口大出血:n 压迫(yp)止血;无效急诊手术.n尿外渗的并发症：感染及败血症.n 彻底清创,充分引流.n尿道狭窄：常见并发症 n 不一定要手术重建,除非严重狭窄第70页/共81页第七十一页，共81页。治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)及预后及预后及预后及预后一前尿道损伤：1一般措施:骑跨伤往往不会大出血,否则进行手术(shus

27、h)时,还需局部压迫,控制出血2特殊治疗：1)尿道挫伤:可用导尿管引流。2)尿道裂伤：膀胱造瘘。3)尿道裂伤伴尿外渗:引流+造瘘4)急诊修补:操作困难,容易狭窄第71页/共81页第七十二页，共81页。1急诊处理:处理休克(xik),控制出血。2.手术治疗:a.避免行导尿术，行膀胱造瘘术。b.尿道会师术：45周。c.窥视下尿道复位。d.后尿道修补术。后尿道后尿道(niodo)损伤损伤第72页/共81页第七十三页，共81页。第73页/共81页第七十四页，共81页。第74页/共81页第七十五页，共81页。常见于医源性损伤：盆腔(pnqing)手术或腹膜后手术时误伤 损伤类型：钳夹伤,结扎,切断和裂伤

28、等.输尿管损伤(snshng)第75页/共81页第七十六页，共81页。临床表现及临床表现及体征体征n一侧输尿管被结扎：结扎后4-5日出现肾区疼痛(tngtng),有的出现寒战和发热,体检可扪及触痛和肿大肾脏,n双侧输尿管受阻：少尿或无尿,晚期出现尿毒症.n输尿管破损者：尿外渗,发热,寒战较为明显.局部可有压痛,肌肉强直和肿块,并可伴有肿胀,尿外渗还可以引起阴道漏尿或腹部囊性肿块第76页/共81页第七十七页，共81页。处处 理理1.尿外渗：应在腰区腹膜外作切开引流2.输尿管轻伤与不完全撕裂：输尿管导管或支架管引流3.输尿管完全撕裂：a.新鲜创伤可将断裂端立即吻合;b.已感染,先肾盂造瘘术,待局部

29、感染水肿消退后,再行修复输尿管手术4.输尿管断裂引起过多组织缺损,不能做断端吻合术;可按损伤部位(bwi)而定,上段1/3可将输尿管重建于肾盂,下段1/3可重建于膀胱,切勿轻易摘除肾脏5.输尿管有较长的缺损:可在肾盂造瘘术36周后,应用膀胱壁瓣代输尿管或回肠代输尿管手术第77页/共81页第七十八页，共81页。泌尿系损泌尿系损伤伤(snshng)(snshng)多合并有其他脏器损伤肾脏：肾周组织、肋骨保护(boh)暴力有关输尿管：位置深 最少见 多为医源性膀胱：盆腔内 充盈时易损伤尿道：骨盆骨折时 最多见泌尿系损伤主要表现：出血及尿外渗第78页/共81页第七十九页，共81页。总总 结结n泌尿系急症在急诊工作中相对较少n诊治过程中容易忽视造成漏诊n对于(duy)泌尿系急症的内科治疗相对较简单n内科治疗过程中处理不及时或处理不当会导致不良后果第79页/共81页第八十页，共81页。第80页/共81页第八十一页，共81页。