败血症护理查房优秀PPT.ppt
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1、败血症护理查房现在学习的是第1页,共51页病历摘要 患儿:陈欣怡,女,9月,住院号265972,因发热、咳嗽10天,皮疹7天入院。现在学习的是第2页,共51页现病史现病史 患儿于10天前无明显诱因出现发热,体温最高40.0C(腋温),退热处理后能降至正常,但易反复,无明显规律,伴咳嗽,为阵发性咳嗽,2-3声/阵,伴腹泻,5-6次/日,黄色稀便,无呕吐,无抽搐,遂于耒阳保健医院、当地诊所就诊,予以输液处理(具体不详)后发热无好转,7天前出现皮疹,皮疹自头面部逐渐波及躯干及四肢,红色密集皮疹,伴双眼结膜充血,无口唇红,无手足肢端硬肿,伴双侧颌面部肿胀,无盗汗,遂入衡阳市中心医院,查腹部超声示肝脾肿
2、大,腮腺B超示急性腮腺炎,予以抗感染(具体不详)及静丙(共15g)治疗6天,患儿体温仍波动于38.0C-40.0C之间,皮疹无消退,咳嗽加重,腹泻加重,7-10次/日,水样大便,量较多,为求进一步诊治入我科。患病以来,精神、食欲不佳,睡眠不佳,大便次数多,小便正常。现在学习的是第3页,共51页入院时体查入院时体查T 39.6腋温;P 120次/分;R 30次/分;WT 7.0Kg 急性病容,表情痛苦,自主体位,神志清楚,查体不合作。瞳孔等大同圆,对光反射正常,有结膜充血。全身躯干、腹部、背部可见大量红色密集斑丘疹,无肝掌、蜘蛛痣,颈部可扪及数颗肿大淋巴结,活动可,双下颌肿大。双肺可闻及少量湿罗
3、音,心律齐、心音有力,肝脏触及,肋下5cm,脾脏肋下3cm,质地硬。余正常。现在学习的是第4页,共51页入院诊断入院诊断:1.发热待查1.1 败血症1.2 支气管肺炎1.3 结核感染1.4 川崎病(急性发热性粘膜皮肤淋巴结综合征)1.5 传染性单核细胞增多症2.急性腮腺炎3.婴儿腹泻现在学习的是第5页,共51页治疗原则完善相关检查:如三大常规,生化,血培养,痰培养,心脏、腹部彩超,淋巴细胞免疫功能等。予以头孢曲松他唑巴坦、夫西地酸抗感染予以二丁酰环磷腺苷保护脏器及雾化止咳 化痰对症支持治疗。请上级医生指导治疗。现在学习的是第6页,共51页辅助检查外院检查阳性结果:腮腺超声:急性腮腺炎,胸部CT
4、:双肺混合感染性病变,继发性肺结核可能性大,右侧少量胸水,腹部超声:肝大,右肋接近脐水平,脾大,脾弥漫性病变,少量腹水 现在学习的是第7页,共51页实验室检查2011.06.20血常规 白细胞计数10.16109/L;中性粒细胞比值0.338;淋巴细胞比值0.549单核细胞比值0.107嗜酸粒细胞比值0.002 红细胞计数3.261012/L;血红蛋白81g/L;红细胞比积26.7%;平均红细胞体积81.92fl;平均RBC血红蛋白量24.82pg;平均RBC血红蛋白浓度303.2g/L,凝血全套 PT:17.9秒;INR:1.55;APTT 37.3秒;FIB:129 mg/dL;凝血酶时间
5、:16.2秒。ESR 36 mm/h 免疫室检查C反应蛋白:48.1mg/l;补体C3:0.81g/L;补体C4:0.13g/l;免疫球蛋白E:139.1IU/ml;肺炎支原体抗体:阳性(1:320);降钙素原荧光定量:1.04ng/ml DIC全套 3P试验(-);FDP(+);D-二聚体(+)现在学习的是第8页,共51页实验室检查6.22凝血全套 PT:22.9秒;INR:2.14;APTT 41.9秒;FIB:61 mg/dL;凝血酶时间:21.26.24血常规白细胞计数 18.88 x109 中性粒细胞比值 0.369 淋巴细胞比值 0.513 血红蛋白浓度 76 g/L6.26凝血全
6、套PT:18.4秒;INR:1.6;APTT 33.1秒;FIB:72 mg/dL;凝血酶时间:18.5秒6.26降钙素原0.26 ng/ml6.26血培养普通、高渗无菌生长6.27骨髓普通培养无菌生长 7.4CMV-DNA荧光定量1.01E+03 拷贝/ml现在学习的是第9页,共51页治疗经过入院予以头孢曲松他唑巴坦、夫西地酸抗感染,予以二丁酰环磷腺苷保护脏器,多烯磷脂酰胆碱保护肝脏,静滴人血白蛋白,雾化吸入等,告病危,鼻导管吸氧0.5L/min,监测心率、呼吸、血氧饱和度,记24小时尿量。6月21日加用白霉素抗支原体感染。予口服止泻治疗。6月22日加用维生素K1,酚磺乙胺预防出血,并改记2
7、4小时出入水量。行骨穿术。输同型浓缩冰冻血浆。6月24日加用美罗培南加强抗感染治疗,加用门冬氨酸鸟氨酸保护肝脏。留置胃管予以鼻饲管注食。改头罩吸氧5L/min。予与炉甘石洗剂外洗皮疹。6月26日加用西地兰强心。现在学习的是第10页,共51页治疗经过6月27日加用地高辛口服护心。停鼻饲管注食。6月28日改鼻导管吸氧0.5L/min。6月30日改记24小时尿量,停鼻导管吸氧0.5L/min。停监测心率、呼吸、血氧饱和度,予肺部超短波治疗。7月1日停病危改病重。7月5日加用联苯双酯口服护肝。改口服阿奇霉素继续抗支原体感染。7月11日停美罗培南,改用头孢曲松他唑巴坦、氟氯西林抗感染。7月15日治愈出院
8、。现在学习的是第11页,共51页护理评估健康史:第2胎第1产,足月顺产,否认宫内窘迫及窒息史,出生体重2.6kg,生后母乳喂养,否认黄疸消退延迟史,3月能抬头,现不能独坐。既往体健,均按国家计划进行预防接种。症状体征 患儿精神反应欠佳,神志清楚 急性面容,双侧颌面部肿胀,全身可见大量红色密集斑丘疹,咽部粘膜充血、红肿,扁桃体度肿大;现在学习的是第12页,共51页护理评估腮腺肿大并腮腺淋巴结肿大(感染科排除流腮).腹部示肝脾肿大,腹腔有少量积液。胸部CT示肺部斑片状阴影及右侧少量胸水,白细胞高社会心理状态 由于病情危重,随时有生命危险,病情发展迅速,但病情表现多样,病情隐匿,疾病初期家长未予足够
9、重视,延误早期治疗,加之并发症多,治疗时间长,住院费用高,存在后遗症可能,家长顾虑多并对治疗效果担忧现在学习的是第13页,共51页护理问题1、体温升高与感染有关。2、清理呼吸道无效与痰液粘稠,咳嗽无力有关。3、皮肤完整性受损与皮疹有关。4、营养失调 低于机体需要量与摄入不足,疾病消耗有关。5、有出血的危险与凝血功能障碍有关。6、体液过多与低蛋白血症有关7、有医院感染的危险与免疫力低下长期使用抗生素有关。8、焦虑(家长)与知识缺乏、担心费用及预后有关。现在学习的是第14页,共51页护理目标患儿能进行有效排痰,呼吸道通畅;体温维持正常并保持稳定;保持皮肤清洁干燥,皮疹处无抓痕,皮肤褶皱处无破损,肛
10、周皮肤不红保证足够的营养摄入,使营养状态有所改变;避免一切外伤及磕碰,防止一切出血的可能;做好基础护理,做好病房消毒工作,保持病室环境清洁卫生,避免医院感染的发生使家长心情放松,保持乐观态度,积极配合治疗向家长讲解病情,并进行相关知识讲解,现在学习的是第15页,共51页护理措施一、病情观察一、病情观察 该患儿病情危重,多个器官先后出现障碍,抵抗力低下,病情变化快,严密观察病情变化,成为该患儿的护理重点。1、生命体征的观察:、生命体征的观察:心率、呼吸、血氧饱和度观察:患儿病危期间,持续心电监护,随时了解患儿心率、呼吸的变化,以便及时处理体温的观察:随时掌握体温变化,可为诊断提供依据,及时测量并
11、记录体温,衣服、被盖适中,出汗后及时更换衣服,避免影响机体散热,发热时遵医嘱及时予以处理,降温时速度不宜过快,以防骤然降温而至体温不升或引起虚脱。现在学习的是第16页,共51页护理措施二、药物护理二、药物护理1、抗生素的应用:抗生素的应用是治疗败血症的主要方法,早期常选用广谱抗生素。高效、速效、足量、早期、联合静脉用药是治疗原则。抗生素应现配现用,护理人员应遵医嘱按时、定量使用。如Bid的要应按8Am、4Pm,不能下午的药提前用,Q12h的药应按8Am、8Pm用药,Q8h的药应按8Am、4Pm、12mn用药。现在学习的是第17页,共51页2、洋地黄药物护理 应用洋地黄药物时应严格按时间及剂量给
12、药,在抽取时必须做到剂量准确。口服地高辛时应用1ml注射器抽取所需剂量。服药前需监测心率、心律、脉搏,密切注意有无恶心、呕吐等药物中毒反应。并准确记录。现在学习的是第18页,共51页护理措施3、注意保护血管:因败血症患儿用药时间相对较长,至少要2周以上,为了避免以后穿刺困难,应注意保护血管,一般穿刺由高年资护士进行,每天做好留置针的护理。4、警惕二重感染的发生:由于败血症患儿所用抗生素光谱、高效且疗程长,患儿自身抵抗力低,在病程中易发生菌群失调症,医护人员应严密观察患儿皮肤、粘膜情况。现在学习的是第19页,共51页护理措施 三、输血的护理三、输血的护理1、输血前必须抽血查输血全套、乙肝表面抗原
13、。2、输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合血单,并检查血袋是否渗漏,血液颜色有无异常。双人按三查八对进行查对。3、除了生理盐水外,不可向血袋里加入任何药物,以免产生药物配伍禁忌或溶血。例如,加入葡萄糖液,会使输血器内剩余的红细胞发生凝集,随之发生溶血。4、输血前注意测量体温,使用抗过敏药物,输血前后需用生理盐水冲管5、输血过程中要严密观察病人有无不良反应,检查体温、脉搏、血压及尿的颜色等。输血完毕后,血袋应在冰箱内保留24小时,以便必要时进行化验复查 现在学习的是第20页,共51页护理措施四、呼吸道的管理四、呼吸道的管理1、保持室内清洁:室温控制在1822,湿度维持在50 60。
14、2、观察患儿痰液性质,是否易咳出,以及痰鸣音的变化情况。3、体位:平卧位,用柔软的毛巾将颈部稍垫高,使气管通畅。4、雾化吸入,及时清理呼吸道分泌物。现在学习的是第21页,共51页护理措施五、营养支持五、营养支持1、患儿经口喂养时:护士应做好健康教育,指导家长少量多餐,耐心细致的喂养患儿,以保证获取足够的热量和营养,呼吸道分泌物多时在喂奶前应充分清理呼吸道,喂奶时抬高患儿头肩部使患儿处于斜坡卧位,头偏向一侧。母乳喂养时指导家长适当夹紧乳头,奶瓶喂养时注意奶嘴孔大小适宜,以患儿吃奶不感费力为佳。喂奶后轻拍背部,奶后一小时内停止吸痰等可能引起呕吐的各种操作。现在学习的是第22页,共51页护理措施2、
15、患儿吃奶少,吃奶时伴有呛咳,遵医嘱采用鼻饲,行鼻饲的患儿,插入长度要适宜,插管动作要轻柔,注食前需确认胃管在胃内方可注食,注食前后予以温开水冲洗胃管,胃管每周更换一次。现在学习的是第23页,共51页护理措施六、水肿的护理六、水肿的护理严密观察全身水肿消退情况,做好皮肤护理,患儿应穿宽抗柔软棉制品衣服,保持床铺平整干燥,经常翻身,避免骨突部位皮肤受压防止压疮。控制液体入量,记录24小时出入水量遵医嘱输入白蛋白、血浆现在学习的是第24页,共51页护理措施七、加强皮肤护理七、加强皮肤护理1、仔细观察皮疹的性质,范围,分布及转归。2、勤换内衣和床单,保持皮肤清洁干燥。3、剪短指甲,必要时戴并指手套或用
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