社保系统社会保险法课件医疗保险.ppt

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1、社保系社保系统社会保社会保险法法课件医件医疗保保险内 容 提 要一、医疗保险立法背景一、医疗保险立法背景一、医疗保险立法背景一、医疗保险立法背景二、社会保险法关于医疗保险的主要内容二、社会保险法关于医疗保险的主要内容二、社会保险法关于医疗保险的主要内容二、社会保险法关于医疗保险的主要内容三、生育保险立法背景三、生育保险立法背景三、生育保险立法背景三、生育保险立法背景四、社会保险法关于生育保险的主要内容四、社会保险法关于生育保险的主要内容四、社会保险法关于生育保险的主要内容四、社会保险法关于生育保险的主要内容五、学习社会保险法的体会五、学习社会保险法的体会五、学习社会保险法的体会五、学习社会保险

2、法的体会2 2一、医疗保险立法背景一、医疗保险立法背景3 3基本医疗保险制度的发展第一阶段：公费劳保医疗制度（第一阶段：公费劳保医疗制度（第一阶段：公费劳保医疗制度（第一阶段：公费劳保医疗制度（1994199419941994年前）年前）年前）年前）第二阶段：探索建立社会共济的医疗保险制度第二阶段：探索建立社会共济的医疗保险制度第二阶段：探索建立社会共济的医疗保险制度第二阶段：探索建立社会共济的医疗保险制度（1994199419941994年年年年-1998-1998-1998-1998年）年）年）年）第三阶段：逐步建立全民医保体系第三阶段：逐步建立全民医保体系第三阶段：逐步建立全民医保体系第

3、三阶段：逐步建立全民医保体系（1999199919991999年年年年-2009-2009-2009-2009年）年）年）年）4 4 改革历程回顾“两江”试点扩大试点自发改革 出台 决定 公费医疗 劳保医疗20052005年建立城市年建立城市 医疗救助制度医疗救助制度5 5 19961996年医疗保险制度改革扩大试点范围，全国参与试年医疗保险制度改革扩大试点范围，全国参与试点的城市有点的城市有4040多个，其中包括我省的湘潭和益阳。多个，其中包括我省的湘潭和益阳。根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发决定（国发199844199844

4、号）精神，号）精神，19991999年，湖南省人年，湖南省人民政府印发湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度民政府印发湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见（湘政发实施意见（湘政发199915199915号），我省从号），我省从20002000年年4 4月月全面启动医疗保险制度。全面启动医疗保险制度。标志着从公费劳保医疗向社会医疗保险转型标志着从公费劳保医疗向社会医疗保险转型标志着从公费劳保医疗向社会医疗保险转型标志着从公费劳保医疗向社会医疗保险转型。6 6医疗保险改革取得的成绩概括为概括为“三从三到三从三到”：制度从无到有覆盖面从小到大保障水平从低到高7 7“三纵三横三纵三横三纵三横三纵三横

5、”多层次医疗保障体系基本构建多层次医疗保障体系基本构建多层次医疗保障体系基本构建多层次医疗保障体系基本构建 “三纵三纵三纵三纵”即城镇职工基本医疗保险制度、新型农即城镇职工基本医疗保险制度、新型农即城镇职工基本医疗保险制度、新型农即城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，这村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，这村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，这村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，这3 3 3 3个制度居于个制度居于个制度居于个制度居于“三横三横三横三横”的中间一层，是基本医疗保的中间一层，是基本医疗保的中间一层，是基本医疗保的中间一层，是

6、基本医疗保障体系的主体部分。障体系的主体部分。障体系的主体部分。障体系的主体部分。“底横底横底横底横”主要针对困难群众，通过城乡医疗救助主要针对困难群众，通过城乡医疗救助主要针对困难群众，通过城乡医疗救助主要针对困难群众，通过城乡医疗救助和社会慈善捐助进行补充。和社会慈善捐助进行补充。和社会慈善捐助进行补充。和社会慈善捐助进行补充。“顶横顶横顶横顶横”针对群众更高的医疗需求，通过补充医针对群众更高的医疗需求，通过补充医针对群众更高的医疗需求，通过补充医针对群众更高的医疗需求，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。疗保险和商业健康保险来满足。疗保险和商业健康保险来满足。疗保险和商业健康保险来满足

7、。制度从无到有8 8公务员补助商业保险企业补充保险特殊人群城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系补充 主体 托底 9 9覆盖面从小到大到2010年底，全国参加城镇基本医疗保险43260万人，参加新农合83100万人，基本医疗保障的总覆盖人数达到12.6亿人，超过全国总人口的90%，基本实现了制度上的全覆盖。（单位：万人）101074601002003004005006007008002000200120022003200420052006200720082009历年全省职工医保参保情况历年全省职工医保参保情况 单位：万人到2010年底，全省城镇职工参保人数

8、777.3万人（含灵活就业人员参保28.2万人，农民工参保29.1万人）。1111历年全市职工医保参保情况历年全市职工医保参保情况 单位：人到到20102010年底，全市城镇职工参保人数年底，全市城镇职工参保人数60.9460.94万人万人城镇居民参保人数城镇居民参保人数102.83102.83万人万人灵活就业人员参保灵活就业人员参保2.692.69万人万人 1212一般特殊病种一般特殊病种保障水平从低到高从住院从住院从住院从住院门诊（门诊统筹）门诊（门诊统筹）门诊（门诊统筹）门诊（门诊统筹）从大病从大病从大病从大病常见病常见病常见病常见病1313尿尿毒毒症症，肾肾移移植植术术后后，恶恶性性肿

9、肿瘤瘤放放化化疗疗等等重重大大疾疾病病门诊医疗门诊医疗普通门诊普通门诊门诊特殊病种门诊特殊病种通通过过个个人人帐帐户户资资金金或或参参保保人人员员自自付付一般特殊病种一般特殊病种经审批，特门可以纳入统筹基金支付经审批，特门可以纳入统筹基金支付1414特殊门诊病种范围不断扩大。纳入市本级职工医疗保险特殊门诊补助的病种共计21种，具体见下表。恶性肿瘤门诊康复治疗恶性肿瘤门诊康复治疗恶性肿瘤门诊康复治疗恶性肿瘤门诊康复治疗恶性肿瘤门诊放化疗恶性肿瘤门诊放化疗恶性肿瘤门诊放化疗恶性肿瘤门诊放化疗慢性再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红

10、斑狼疮系统性红斑狼疮尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎帕金森病帕金森病帕金森病帕金森病肾移植术后抗排异肾移植术后抗排异肾移植术后抗排异肾移植术后抗排异侵润型肺结核侵润型肺结核侵润型肺结核侵润型肺结核中风瘫痪康复治疗中风瘫痪康复治疗中风瘫痪康复治疗中风瘫痪康复治疗慢性血小板减少性紫癜慢性血小板减少性紫癜慢性血小板减少性紫癜慢性血小板减少性紫癜肾病综合症肾病综合症肾病综合症肾病综合症肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病精神分裂症精神分裂症精神分裂症精神分裂症肺心病肺心病肺心病肺心病风心

11、病风心病风心病风心病冠心病冠心病冠心病冠心病高血压高血压高血压高血压慢性丙肝干扰素治疗慢性丙肝干扰素治疗慢性丙肝干扰素治疗慢性丙肝干扰素治疗市直城镇居民医疗保险特殊门诊补助的病种共计市直城镇居民医疗保险特殊门诊补助的病种共计市直城镇居民医疗保险特殊门诊补助的病种共计市直城镇居民医疗保险特殊门诊补助的病种共计4 4 4 4种种种种恶性肿瘤门诊放化疗恶性肿瘤门诊放化疗恶性肿瘤门诊放化疗恶性肿瘤门诊放化疗尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症器官移植术后抗排异器官移植术后抗排异器官移植术后抗排异器官移植术后抗排异脑部疾病全瘫痪脑部疾病全瘫痪脑部疾病全瘫痪脑部疾病全瘫痪康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗1515保障水

12、平从低到高封顶线逐步提高 1998199819981998年，国发年，国发年，国发年，国发199844199844199844199844号规定，职工医保封号规定，职工医保封号规定，职工医保封号规定，职工医保封顶线控制在当地职工年平均工资的顶线控制在当地职工年平均工资的顶线控制在当地职工年平均工资的顶线控制在当地职工年平均工资的4 4 4 4倍左右。倍左右。倍左右。倍左右。2009200920092009年，新医改提出将职工医保、居民医年，新医改提出将职工医保、居民医年，新医改提出将职工医保、居民医年，新医改提出将职工医保、居民医保统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年保统筹基金最高支付限额

13、分别提高到当地职工年保统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年保统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入的平均工资、居民可支配收入的平均工资、居民可支配收入的平均工资、居民可支配收入的6 6 6 6倍左右。倍左右。倍左右。倍左右。市本级职工基本医疗保险统筹基金封顶线从市本级职工基本医疗保险统筹基金封顶线从市本级职工基本医疗保险统筹基金封顶线从市本级职工基本医疗保险统筹基金封顶线从起初的起初的起初的起初的2.62.62.62.6万元，提高到了万元，提高到了万元，提高到了万元，提高到了5.55.55.55.5万元，大病医疗互万元，大病医疗互万元，大病医疗互万元，大病医疗互助

14、费支付限额从起初的助费支付限额从起初的助费支付限额从起初的助费支付限额从起初的10101010万元，提高到了万元，提高到了万元，提高到了万元，提高到了15151515万元。万元。万元。万元。1616市本级职工医保历次待遇调标情况时间时间统筹基金封顶线统筹基金封顶线大病医疗互助最高支付大病医疗互助最高支付200020002600026000元元100000100000元元200120012900029000元元100000100000元元200820083200032000元元150000150000元元200920093800038000元元150000150000元元201020105500

15、055000元元150000150000元元1717历年全省职工医保参保人员住院个人自付比例历年全省职工医保参保人员住院个人自付比例 24.6%24.6%16.5%16.5%0%5%10%15%20%25%30%35%40%2000200120022003200420052006200720082009个人自付其中目录内保障水平从低到高基金给付水平逐步提高到2010年底，全省职工医保住院医疗实际报销比例达到76.5%。1818历年全市职工医保参保人员住院政策内报销与个人自付比例 到到20102010年底，全市职工医保住院政策内报销比例达到年底，全市职工医保住院政策内报销比例达到78.43%78

16、.43%，个人自付比例达到个人自付比例达到24.89%24.89%。24.89%24.89%78.43%78.43%政策内报销政策内报销 个人自付个人自付1919保障水平从低到高给付范围的扩大（药品、诊疗范围等）（药品、诊疗范围等）20002000年：年：国家基本医疗保险药品目录国家基本医疗保险药品目录 -适用范围：城镇职工基本医疗保险适用范围：城镇职工基本医疗保险 -西药、中成药、民族药共计西药、中成药、民族药共计15351535个品种个品种 -中药饮片目录采用排除法制订，单方不予支付有中药饮片目录采用排除法制订，单方不予支付有9999种，种，单方及复方均不予支付有单方及复方均不予支付有28

17、28种和种和1 1个类别个类别 20042004年：年：国家基本医疗保险、工伤保险保险药品目录国家基本医疗保险、工伤保险保险药品目录 适用范围扩大到工伤保险适用范围扩大到工伤保险 共计共计19011901个品种，西药品种个品种，西药品种10311031个（其中甲类个（其中甲类315315个）、个）、中成药品种中成药品种823823个（其中甲类个（其中甲类135135个）、民族药品种个）、民族药品种4747个个 中药饮片没有变化中药饮片没有变化2020保障水平从低到高给付范围的扩大（药品、诊疗范围等）（药品、诊疗范围等）20072007年：适应城镇居民基本医疗保险试点的需要年：适应城镇居民基本医

18、疗保险试点的需要 适用范围扩大到居民医保适用范围扩大到居民医保 增加了增加了3636个儿童用药品种（其中：西药个儿童用药品种（其中：西药1313个，中成药个，中成药2323个）个）放宽了对儿童用药的剂型限制放宽了对儿童用药的剂型限制 2009 2009年：年：国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 调整后的新版目录西药、中成药、民族药品种共调整后的新版目录西药、中成药、民族药品种共21962196个个 西药品种西药品种11641164 个（甲类个（甲类349349个），其中个），其中2020个仅限工伤，个仅限工伤，4 4个仅限生个仅限生 育保险

19、用药；中成药品种育保险用药；中成药品种987987个（甲类个（甲类154154个）；民族药品种个）；民族药品种4545个个 中药饮片没有变化中药饮片没有变化20112011年：年：调整后的新版目录西药、中成药、民族药品种共调整后的新版目录西药、中成药、民族药品种共24212421个个2121医疗保险特点覆盖范围的广泛性覆盖范围的广泛性覆盖范围的广泛性覆盖范围的广泛性更强调公平和共济（机会公平）更强调公平和共济（机会公平）更强调公平和共济（机会公平）更强调公平和共济（机会公平）待遇支付方式为实物补偿（医药服务）待遇支付方式为实物补偿（医药服务）待遇支付方式为实物补偿（医药服务）待遇支付方式为实物

20、补偿（医药服务）涉及医疗服务提供方，管理难度更大涉及医疗服务提供方，管理难度更大涉及医疗服务提供方，管理难度更大涉及医疗服务提供方，管理难度更大基金以收定支，年度预算收支平衡基金以收定支，年度预算收支平衡基金以收定支，年度预算收支平衡基金以收定支，年度预算收支平衡人员就医的流动性更大，对服务的要求更高人员就医的流动性更大，对服务的要求更高人员就医的流动性更大，对服务的要求更高人员就医的流动性更大，对服务的要求更高2222二、社会保险法二、社会保险法关于医疗保险的主要内容关于医疗保险的主要内容2323法律目录中华人民共和国社会保险法共分为中华人民共和国社会保险法共分为中华人民共和国社会保险法共分

21、为中华人民共和国社会保险法共分为12121212章章章章98989898条条条条第一章总则第一章总则第一章总则第一章总则(9(9(9(9条条条条)第二章基本养老保险第二章基本养老保险第二章基本养老保险第二章基本养老保险(13(13(13(13条条条条)第三章基本医疗保险第三章基本医疗保险第三章基本医疗保险第三章基本医疗保险(10(10(10(10条条条条)第四章工伤保险第四章工伤保险第四章工伤保险第四章工伤保险(11(11(11(11条条条条)第五章失业保险第五章失业保险第五章失业保险第五章失业保险(9(9(9(9条条条条)第六章生育保险第六章生育保险第六章生育保险第六章生育保险(4(4(4(

22、4条条条条)第七章社会保险费征缴第七章社会保险费征缴第七章社会保险费征缴第七章社会保险费征缴(7(7(7(7条条条条)第八章社会保险基金第八章社会保险基金第八章社会保险基金第八章社会保险基金(8(8(8(8条条条条)第九章社会保险经办第九章社会保险经办第九章社会保险经办第九章社会保险经办(4(4(4(4条条条条)第十章社会保险监督第十章社会保险监督第十章社会保险监督第十章社会保险监督(8(8(8(8条条条条)第十一章法律责任第十一章法律责任第十一章法律责任第十一章法律责任(11(11(11(11条条条条)第十二章附则第十二章附则第十二章附则第十二章附则(4(4(4(4条条条条)2424第三章第

23、三章基本医疗保险基本医疗保险 10 10条条中归纳为中归纳为框架性条款3条（23、24、25条）待遇性条款待遇性条款4条（26、27、28、30条）服务性条款服务性条款3条（29、31、32条）2525社会保险法关于医疗保险框架的规定第二十三条第二十三条：职工：职工应当应当参加职工基本医疗保险。参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员活就业人员可以可以参加职工基本医疗保险参加职工基本医疗保险 。第二十四条第二十四条：国家建立和完善新型农村合作医

24、：国家建立和完善新型农村合作医疗制度。疗制度。第二十五条第二十五条：国家建立和完善城镇居民基本医：国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。疗保险制度。2626医疗保障体系国家医保体系国家医保体系职工基本医疗职工基本医疗新型农村合作医疗新型农村合作医疗城镇居民基本医疗城镇居民基本医疗2727解读明确了基本医疗保险制度框架：明确了基本医疗保险制度框架：第一，职工基本医疗保险制度；第一，职工基本医疗保险制度；第二，新型农村合作医疗制度；第二，新型农村合作医疗制度；第三，城镇居民基本医疗保险制度。第三，城镇居民基本医疗保险制度。2828解读明确了基本医疗保险制度框架：明确了基本医疗保险制度框架：明确了

25、职工基本医疗保险制度的覆盖范围：明确了职工基本医疗保险制度的覆盖范围：明确了职工基本医疗保险制度的覆盖范围：明确了职工基本医疗保险制度的覆盖范围：去掉了去掉了去掉了去掉了“城镇城镇城镇城镇”二字。国发二字。国发二字。国发二字。国发199844199844199844199844号文件规定，城镇所有用人单位及职工号文件规定，城镇所有用人单位及职工号文件规定，城镇所有用人单位及职工号文件规定，城镇所有用人单位及职工都要参加基本医疗保险。但是对于乡镇企业及其职工，城镇都要参加基本医疗保险。但是对于乡镇企业及其职工，城镇都要参加基本医疗保险。但是对于乡镇企业及其职工，城镇都要参加基本医疗保险。但是对于

26、乡镇企业及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险没有个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险没有个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险没有个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险没有明确。明确。明确。明确。2003200320032003年关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意年关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意年关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意年关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见（劳社厅发见（劳社厅发见（劳社厅发见（劳社厅发200310200310200310200310号）明确规定将灵活就业人员纳入号）

27、明确规定将灵活就业人员纳入号）明确规定将灵活就业人员纳入号）明确规定将灵活就业人员纳入基本医疗保险制度范围。基本医疗保险制度范围。基本医疗保险制度范围。基本医疗保险制度范围。2929解读明确了基本医疗保险制度框架：明确了基本医疗保险制度框架：新型农村合作医疗制度：新型农村合作医疗制度：新型农村合作医疗制度：新型农村合作医疗制度：2003200320032003年，国务院办公厅转发卫生部、财年，国务院办公厅转发卫生部、财年，国务院办公厅转发卫生部、财年，国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度的意见政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度的意见政部、农业部关于建立新型农

28、村合作医疗制度的意见政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度的意见 （国办发（国办发（国办发（国办发20033200332003320033号），按照号），按照号），按照号），按照“财政支持、农民自愿、政府组织财政支持、农民自愿、政府组织财政支持、农民自愿、政府组织财政支持、农民自愿、政府组织”的原则进的原则进的原则进的原则进行试点，目前已在全国全面实施，覆盖人数超过行试点，目前已在全国全面实施，覆盖人数超过行试点，目前已在全国全面实施，覆盖人数超过行试点，目前已在全国全面实施，覆盖人数超过8.38.38.38.3亿农民。亿农民。亿农民。亿农民。社会保险法将新型农村合作医疗制度纳入了基本医疗保

29、险的调社会保险法将新型农村合作医疗制度纳入了基本医疗保险的调社会保险法将新型农村合作医疗制度纳入了基本医疗保险的调社会保险法将新型农村合作医疗制度纳入了基本医疗保险的调整范围。整范围。整范围。整范围。有利于保护参加新型农村合作医疗制度的农村居民的权利，有利于保护参加新型农村合作医疗制度的农村居民的权利，有利于保护参加新型农村合作医疗制度的农村居民的权利，有利于保护参加新型农村合作医疗制度的农村居民的权利，有利于促进覆盖城乡居民的社会保障体系目标的实现。有利于促进覆盖城乡居民的社会保障体系目标的实现。有利于促进覆盖城乡居民的社会保障体系目标的实现。有利于促进覆盖城乡居民的社会保障体系目标的实现。

30、3030解读明确了基本医疗保险制度框架：明确了基本医疗保险制度框架：城镇居民基本医疗保险制度：城镇居民基本医疗保险制度：城镇居民基本医疗保险制度：城镇居民基本医疗保险制度：2007200720072007年，关于开展城镇居民年，关于开展城镇居民年，关于开展城镇居民年，关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见基本医疗保险试点的指导意见基本医疗保险试点的指导意见基本医疗保险试点的指导意见 （国发（国发（国发（国发200720200720200720200720号），全面号），全面号），全面号），全面部署试点工作。部署试点工作。部署试点工作。部署试点工作。2008200820082008年年年年1

31、0101010月关于将大学生纳入城镇居民基月关于将大学生纳入城镇居民基月关于将大学生纳入城镇居民基月关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见。本医疗保险试点范围的指导意见。本医疗保险试点范围的指导意见。本医疗保险试点范围的指导意见。2009200920092009年年年年3 3 3 3月，新医改文件国发月，新医改文件国发月，新医改文件国发月，新医改文件国发200912200912200912200912号进一步明确，号进一步明确，号进一步明确，号进一步明确，灵活就灵活就灵活就灵活就业人员自愿选择参加职工医保或居民医保，业人员自愿选择参加职工医保或居民医保，业人员自愿选择参加职工医

32、保或居民医保，业人员自愿选择参加职工医保或居民医保，参加职工医保有参加职工医保有参加职工医保有参加职工医保有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或户籍所在地的新型农村合作医疗。户籍所在地的新型农村合作医疗。户籍所在地的新型农村合作医疗。户籍所在地的新型农村合作医疗。3131解读覆盖全体公民，为城乡统筹留下空间覆盖全体公民，为城乡统筹留下空间覆盖全体公民，为城乡统筹留下空间覆盖全体公民，为城乡统筹留下空间我国基本医疗保障制度已经

33、实现了对城乡居民的全覆盖。我国基本医疗保障制度已经实现了对城乡居民的全覆盖。我国基本医疗保障制度已经实现了对城乡居民的全覆盖。我国基本医疗保障制度已经实现了对城乡居民的全覆盖。但是制度分设、管理分离、资源分散，给推进城乡统筹、但是制度分设、管理分离、资源分散，给推进城乡统筹、但是制度分设、管理分离、资源分散，给推进城乡统筹、但是制度分设、管理分离、资源分散，给推进城乡统筹、消除城乡二元结构、促进社会和谐带来了障碍和负面影响。消除城乡二元结构、促进社会和谐带来了障碍和负面影响。消除城乡二元结构、促进社会和谐带来了障碍和负面影响。消除城乡二元结构、促进社会和谐带来了障碍和负面影响。20092009

34、20092009年年年年3 3 3 3月党中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意月党中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意月党中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意月党中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见明确提出，见明确提出，见明确提出，见明确提出，“探索建立城乡一体化的基本医疗保障制度探索建立城乡一体化的基本医疗保障制度探索建立城乡一体化的基本医疗保障制度探索建立城乡一体化的基本医疗保障制度”“”“”“”“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城

35、乡基本医疗保险行政管理的统一疗保险行政管理的统一疗保险行政管理的统一疗保险行政管理的统一”。3232长沙市出台了长沙市城乡居民基本医疗保险办法，长沙市出台了长沙市城乡居民基本医疗保险办法，长沙市出台了长沙市城乡居民基本医疗保险办法，长沙市出台了长沙市城乡居民基本医疗保险办法，从从从从2011201120112011年年年年1 1 1 1月月月月1 1 1 1日起，长沙原有的城镇居民基本医疗保日起，长沙原有的城镇居民基本医疗保日起，长沙原有的城镇居民基本医疗保日起，长沙原有的城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度全面并轨，实现险制度与新型农村合作医疗制度全面并轨，实现险制度与新型农村合作

36、医疗制度全面并轨，实现险制度与新型农村合作医疗制度全面并轨，实现“四四四四统一统一统一统一”，即统一管理经办，统一信息平台，统一待遇，即统一管理经办，统一信息平台，统一待遇，即统一管理经办，统一信息平台，统一待遇，即统一管理经办，统一信息平台，统一待遇支付，统一基金调剂。城乡居民基本医疗保险最低个支付，统一基金调剂。城乡居民基本医疗保险最低个支付，统一基金调剂。城乡居民基本医疗保险最低个支付，统一基金调剂。城乡居民基本医疗保险最低个人缴费标准统一调整到每人每年人缴费标准统一调整到每人每年人缴费标准统一调整到每人每年人缴费标准统一调整到每人每年40404040元，其中农村居民元，其中农村居民元，

37、其中农村居民元，其中农村居民个人缴纳个人缴纳个人缴纳个人缴纳30303030元，其余元，其余元，其余元，其余10101010元由财政补助。元由财政补助。元由财政补助。元由财政补助。张家界武陵源区、衡阳市四个市辖区、郴州市北湖区、张家界武陵源区、衡阳市四个市辖区、郴州市北湖区、张家界武陵源区、衡阳市四个市辖区、郴州市北湖区、张家界武陵源区、衡阳市四个市辖区、郴州市北湖区、邵阳市城步县、邵阳县等地的新农合已移交人力资源邵阳市城步县、邵阳县等地的新农合已移交人力资源邵阳市城步县、邵阳县等地的新农合已移交人力资源邵阳市城步县、邵阳县等地的新农合已移交人力资源和社会保障部门管理。和社会保障部门管理。和社

38、会保障部门管理。和社会保障部门管理。3333医疗保险筹资职工医保：用人单位和职工按照国家规定共同缴纳职工医保：用人单位和职工按照国家规定共同缴纳职工医保：用人单位和职工按照国家规定共同缴纳职工医保：用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费（基本医疗保险费（基本医疗保险费（基本医疗保险费（第二十三条第二十三条第二十三条第二十三条）居民医保：个人缴费和政府补贴相结合。享受最低居民医保：个人缴费和政府补贴相结合。享受最低居民医保：个人缴费和政府补贴相结合。享受最低居民医保：个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入

39、家生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。（费部分，由政府给予补贴。（费部分，由政府给予补贴。（费部分，由政府给予补贴。（第二十五条第二十五条第二十五条第二十五条）基金超支：基金超支：基金超支：基金超支：县级以上人民政府在社会保险基金出县级以上人民政府在社会保险基金出县级以上人民政府在社会保险基金出县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补

40、贴。（现支付不足时，给予补贴。（现支付不足时，给予补贴。（现支付不足时，给予补贴。（第六十五条第六十五条第六十五条第六十五条)3434城镇居民医疗保险制度规定第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。3535城镇居民筹资和个人缴费标准人员类别人员类别人员类别人员类别筹资标准筹资标准筹资标准筹资标准（元（元（元（元/年）年）年）年）个人缴费个人缴费个人缴费个人缴费（元（元（元（元/年）年）年）年）政府补助政府补助政府补助

41、政府补助（元（元（元（元/年）年）年）年）未成年人未成年人未成年人未成年人一般人员一般人员一般人员一般人员1401402020120120低保、重度低保、重度低保、重度低保、重度残疾人员残疾人员残疾人员残疾人员1401401010130130三无人员三无人员三无人员三无人员1401400 0140140暂住人员暂住人员暂住人员暂住人员14014080806060非从业居民非从业居民非从业居民非从业居民（含老年居民（含老年居民（含老年居民（含老年居民）一般人员一般人员一般人员一般人员220220100100120120低保、重度低保、重度低保、重度低保、重度残疾人员残疾人员残疾人员残疾人员220

42、2206060160160三无人员三无人员三无人员三无人员2202200 0220220暂住人员暂住人员暂住人员暂住人员22022020020020203636城镇居民医保基本制度的建立确定了覆盖人群范围不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小阶不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小阶段的学生（包括职高、中专、技校学生）、少年儿童和其段的学生（包括职高、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加。他非从业城镇居民都可自愿参加。20082008年又将在校大学生年又将在校大学生也纳入了保障范围。也纳入了保障范围。规定了资金筹集方式个人缴费与政府补贴相结合个人缴费与政府补贴

43、相结合（“三无人员三无人员”政府全额补助）政府全额补助）制定了管理制度和待遇支付由社会保障部门医疗保险经办机构统一管理，只建立由社会保障部门医疗保险经办机构统一管理，只建立统筹基金，不建立个人帐户，基金主要用于支付住院医疗统筹基金，不建立个人帐户，基金主要用于支付住院医疗费用和部分大病门诊。有条件的地方可以门诊普通疾病医费用和部分大病门诊。有条件的地方可以门诊普通疾病医疗费用统筹保障办法疗费用统筹保障办法3737基本医疗保险待遇 第二十六条第二十六条 职工基本医疗保险、新型农职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

44、遇标准按照国家规定执行。3838职工基本医疗保险的待遇标准基本医疗保险统筹基金的起付标准基本医疗保险统筹基金的最高支付限额在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用个人负担比例特殊人群的医疗待遇国家公务员补助政策退休人员照顾政策企业补充医疗保险3939在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用个人负担比例在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用个人负担比例（企业职工支付标准）企业职工支付标准）基金内容基金内容基金内容基金内容费用段费用段费用段费用段在职自付在职自付在职自付在职自付退休自付退休自付退休自付退休自付统筹基金段统筹基金段统筹基金段统筹基金段起付线起付线起付线起付线100001000010

45、00010000元元元元12%12%7.8%7.8%10000-3000010000-3000010000-3000010000-30000元元元元10%10%6.5%6.5%30000-5500030000-5500030000-5500030000-55000元元元元8%8%4%4%大病互助段大病互助段大病互助段大病互助段55000-20500055000-20500055000-20500055000-205000元元元元10%10%10%10%超限额段超限额段超限额段超限额段205000205000205000205000元元元元不予支付不予支付起付标准起付标准起付标准起付标准三级医院

46、三级医院三级医院三级医院850850850850二级医院二级医院二级医院二级医院700700700700一级医院一级医院一级医院一级医院400400400400本地二次住院本地二次住院本地二次住院本地二次住院400400400400转院外地转院外地转院外地转院外地8508508508504040在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用个人负担比例在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用个人负担比例（公务员支付标准）（公务员支付标准）基金内容基金内容基金内容基金内容费用段费用段费用段费用段在职在职在职在职自付自付自付自付公公公公补补补补补后补后补后补后自付自付自付自付退休退休退休退休自付自付自付

47、自付公公公公补补补补补后补后补后补后自付自付自付自付统筹基金段统筹基金段统筹基金段统筹基金段起付线起付线起付线起付线10000100001000010000元元元元12%12%12%12%6%6%6%6%6 6 6 6%7.8%7.8%4%4%3.8%3.8%10000-3000010000-3000010000-3000010000-30000元元元元10%10%10%10%5%5%5%5%5 5 5 5%6.5%6.5%3%3%3.5%3.5%30000-5500030000-5500030000-5500030000-55000元元元元8%8%8%8%4%4%4%4%4 4 4 4%5.

48、25.2%2%2%3.2%3.2%大病互助段大病互助段大病互助段大病互助段55000-20500055000-20500055000-20500055000-205000元元元元10%10%10%10%6%6%6%6%4 4 4 4%10%10%7%7%3%3%超限额段超限额段超限额段超限额段205000205000205000205000元元元元以上以上以上以上不予支付不予支付起付标准起付标准起付标准起付标准三级医院三级医院三级医院三级医院85085040%40%51051085085040%40%510510二级医院二级医院二级医院二级医院70070040%40%4204207007004

49、0%40%420420一级医院一级医院一级医院一级医院40040040%40%24024040040040%40%240240本地二次住院本地二次住院本地二次住院本地二次住院40040040%40%24024040040040%40%240240转院外地转院外地转院外地转院外地85085040%40%51051085085040%40%5105104141城镇居民基本医疗保险的待遇标准城镇居民基本医疗保险统筹基金的起付标准城镇居民基本医疗保险统筹基金的补偿标准最高补偿金额4242城镇居民基本医疗保险的待遇标准医院类别医院类别医院类别医院类别起付线起付线起付线起付线基金补偿比例基金补偿比例基金补

50、偿比例基金补偿比例社区医院社区医院100100元元70%70%一级医院一级医院200200元元65%65%二级医院二级医院400400元元55%55%三级医院三级医院600600元元50%50%城镇居民全年累计最高补偿金额城镇居民全年累计最高补偿金额4000040000元元未成年人全年累计最高补偿金额未成年人全年累计最高补偿金额6000060000元元4343退休人员基本医疗保险待遇的规定第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。4444解读根