流行病学疾病预后研究.ppt

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1、流行病学疾病流行病学疾病预后研究后研究在临床诊断和治疗的实践中无时不刻不遇到对疾病预在临床诊断和治疗的实践中无时不刻不遇到对疾病预后的估价，它是医生、患者及家属十分关切的问题。后的估价，它是医生、患者及家属十分关切的问题。归纳起来，预后涉及到三方面的问题：归纳起来，预后涉及到三方面的问题：(1)将发生什么结果（定性）？将发生什么结果（定性）？(2)发生不良结局的可能性有多大（定量）？发生不良结局的可能性有多大（定量）？(3)什么时候会发生（定时）？什么时候会发生（定时）？(4)对预后问题的研究也主要围绕着这三方面来进行。对预后问题的研究也主要围绕着这三方面来进行。(5)而回答这些问题不能仅凭医

2、生的临床经验和主观推断，而回答这些问题不能仅凭医生的临床经验和主观推断，还必须有还必须有真实可靠的科学依据真实可靠的科学依据。前言前言疾病预后研究疾病预后研究 概述概述 预后研究设计及其偏倚控制预后研究设计及其偏倚控制 预后评估常用指标预后评估常用指标 生存分析生存分析一、概述一、概述疾病预后及预后研究疾病预后及预后研究 有关预后研究的若干概念有关预后研究的若干概念 是指预测某种疾病发生以后可能出现的各种结局及是指预测某种疾病发生以后可能出现的各种结局及其频率。在疾病发生后，对疾病未来病程和结局的一其频率。在疾病发生后，对疾病未来病程和结局的一种预测。种预测。Aprognosisisanest

3、imateofthefutureofsomeoneorsomething,especiallyaboutwhetherapatientwillrecoverfromanillness.疾病在治疗后的转归疾病在治疗后的转归:存活存活(survival)和和死亡死亡(death)两个结局。两个结局。存活者还可分为治愈、缓解、迁延、慢性化、恶化、复发、存活者还可分为治愈、缓解、迁延、慢性化、恶化、复发、残疾及发生合并症等结局。残疾及发生合并症等结局。疾病预后疾病预后(Prognosis)预预后后研研究究的的意意义义(Significanceofprognosis)：了了解解某某种种疾疾病病的的发发展

4、展趋趋势势和和后后果果，从从而而帮帮助助临临床床医医师师做做出出治治疗疗决决策策：采采用用何何种种治治疗疗方方针针和和治治疗疗方方案案、治疗迫切性如何；治疗迫切性如何；研研究究影影响响疾疾病病预预后后的的各各种种因因素素，有有助助于于改改变变疾疾病病的的结局结局相关概念相关概念(Concepts)自自然然史史疾疾病病的的自自然然史史（naturalhistory）是是指指在在不不给给任任何何治治疗疗或或干干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。分分为为三三期期：起起始始期期（initialstage）/亚亚临临床床期期（subcli

5、nicalstage）/临床期（临床期（clinicalstage）。）。一一般般就就大大多多数数疾疾病病而而言言，由由于于各各种种原原因因，在在它它们们自自然然史史的的大大部部分分期期间间并并没没有有接接受受到到医医疗疗服服务务。如如艾艾滋滋病病，晚晚期期恶恶性性肿肿瘤瘤等等，它它们们的预后研究主要是研究其自然史。的预后研究主要是研究其自然史。研研究究疾疾病病的的自自然然史史对对于于预预后后研研究究的的意意义义在在于于：早早期期诊诊断断、早早期期治治疗疗疾疾病病，改改善善疾疾病病的的预预后后；判判断断治治疗疗效效果果，即即预预后后的的好好坏坏;对于一些尚无有效治疗措施的疾病，对于一些尚无有效

6、治疗措施的疾病，临床病程临床病程临床病程（临床病程（clinicalcourse）是指）是指疾病的临床期疾病的临床期，即首次出，即首次出现症状和体征一直到最后结局所经历的全过程，其中可经历各现症状和体征一直到最后结局所经历的全过程，其中可经历各种不同医疗干预措施。种不同医疗干预措施。临床病程临床病程vs自然史，自然史，自然史自然史是指从发生疾病到出现疾病结是指从发生疾病到出现疾病结局的全过程，而局的全过程，而临床病程临床病程仅指其中的临床期；仅指其中的临床期；自然史自然史无医疗干无医疗干预措施，而预措施，而临床病程临床病程伴有医疗干预措施。伴有医疗干预措施。在预后研究中，主要是研究临床病程及何

7、种医疗干预措施在预后研究中，主要是研究临床病程及何种医疗干预措施能改变临床病程、改善预后能改变临床病程、改善预后。若干概念若干概念 疾疾病病结结局局（diseaseoutcome）：就就常常见见疾疾病病而而言言，其结局大致可分为三种。其结局大致可分为三种。若干概念若干概念 完完全全康康复复（completerecovery）是是机机体体的的防防卫卫、代代偿偿、适适应应等等抗抗损损害害反反应应取取得得绝绝对对优优势势，稳稳态态恢恢复复的的结结果果。例例如如大大多多数数传传染染病病和和轻轻微微的的外外伤伤常常是这种结局。是这种结局。不不完完全全康康复复（incompleterecovery）是是指

8、指疾疾病病发发展展过过程程结结束束于于机机体体依依赖赖代代偿偿活活动动维维持持稳稳态态，使使机机体体内内外外平平衡衡关关系系基基本本恢恢复复的的状状态态。但但机机体体适适应应环环境境的的能能力力降降低低，一一旦旦环环境境因因素素改改变变或或体体力力、精精神神负负荷荷增增加加，可可因因代代偿偿失调而致疾病再现。失调而致疾病再现。死死亡亡（death）是是生生命命活活动动的的终终结结，是是机机体体作作为为一一个个整整体体的的机机能能的的永永久久性性停停止止。目目前前，死死亡亡以以脑脑死死亡亡为为标标志志。这这个个标标志志是是否否恰恰当当，有有待待生生物物医医学学的发展再作定论。的发展再作定论。预后

9、因素（预后因素（prognosticfactors）影响疾病预后的因素都可称为预后因素。影响疾病预后的因素都可称为预后因素。若若患患者者具具有有这这些些影影响响因因素素，其其病病程程发发展展过过程程中中出出现现某某种种结结局的概率就可能发生改变。局的概率就可能发生改变。预后研究就是研究这些因素对于预后的影响。预后研究就是研究这些因素对于预后的影响。若干概念若干概念 预后因素预后因素vs危险因素危险因素概念不同。概念不同。预后因素预后因素是指在已患病的患者中存在的与疾病是指在已患病的患者中存在的与疾病结局有关的因素，而结局有关的因素，而危险因素危险因素(riskfactor)是指作用于健康是指作

10、用于健康人，能增加人，能增加(/减少减少)患病危险性的因素。患病危险性的因素。多数情况下某种疾病的危险因素和预后因素是不相同的。多数情况下某种疾病的危险因素和预后因素是不相同的。有些疾病的某些危险因素也可以同时是预后因素等。有些疾病的某些危险因素也可以同时是预后因素等。影响疾病预后的因素影响疾病预后的因素疾疾病病自自然然史史(naturalhistory)：不不同同的的疾疾病病有有其其不不同同的的自自然然史史，了了解解疾疾病病的的自自然然史史对对评评价价预预后后有有着着十十分分重重要要的的意意义义。比比如如，有有些些疾疾病病的的自自然然史史是是自自限限性性的的,也也有有些些疾疾病病迄迄今今尚尚

11、无无有效的疗法，预后不良，比如艾滋病、晚期癌症等。有效的疗法，预后不良，比如艾滋病、晚期癌症等。致致病病因因素素特特征征(diseasecharacteristics)：包包括括质质量量与与数数量量两两方方面面。比比如如传传染染病病，若若病病原原体体毒毒力力强强、数数量量多多，往往往往患患者者病情重，预后较差。病情重，预后较差。疾疾病病标标志志物物（diseasemarker）：疾疾病病发发生生到到结结局局过过程程中中的的标标志志物物，对对结结局局具具有有预预测测作作用用。如如CD4细细胞胞计计数数反反映映艾艾滋滋病病程，发热是病原微生物感染的临床标志物。病病程，发热是病原微生物感染的临床标志

12、物。患患者者体体质质(patientsphysique)：患患者者的的年年龄龄、性性别别、体体质质、营营养养、免免疫疫系系统统功功能能状状态态、心心理理状状态态等等对对预预后后都都会会有有一一定定的影响。的影响。患患者者病病情情(patientscondition)：病病情情轻轻者者预预后后较较好好，病病情情重者预后较差。重者预后较差。诊诊疗疗情情况况(diagnosisandtreatment)：及及早早确确诊诊、合合理理治治疗疗则预后较好；反之，发现过晚、治疗不当则预后不良。则预后较好；反之，发现过晚、治疗不当则预后不良。患者经济、文化水平患者经济、文化水平及当地的医疗条件和医疗水平等。及

13、当地的医疗条件和医疗水平等。设计类型设计类型队列研究、病例对照研究、实验研究 实施步骤实施步骤 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制 二、预后研究的设计方案及其偏倚控制二、预后研究的设计方案及其偏倚控制2.1设计类型设计类型疾病预后研究包括疾病预后研究包括预后的评定预后的评定及及预后因素预后因素的研究。的研究。疾病有多种转归，转归又受多因素的影响，因而疾病有多种转归，转归又受多因素的影响，因而预后研究是预后研究是多因多果多因多果的。的。可选择研究可选择研究因果关系因果关系的设计方案，包括队列研究、的设计方案，包括队列研究、病例对照研究、实验研究等。病例对照研究、实验研究等。队列研究（队列研究（co

14、hortstudy）被认为是预后研究的最）被认为是预后研究的最佳设计方案。佳设计方案。队列研究队队列列研研究究（cohortstudy）是是将将符符合合研研究究标标准准的的某某疾疾病病的的研研究究对对象象，按按是是否否暴暴露露于于可可疑疑预预后后因因素素，分分别别进进入入一一个个或或多多个个队队列列，随随访访一一段段时时间间后后，比比较较疾疾病病结结果果事事件件的的差差异异，从从而而得得出结论。队列研究设计应用于预后研究有出结论。队列研究设计应用于预后研究有以下优点以下优点：可以追踪一个或多个队列；可以追踪一个或多个队列；在随访过程可观察多种类型疾病转归；在随访过程可观察多种类型疾病转归；可同

15、时论证多因多果的联系；可同时论证多因多果的联系；记录客观，论证力强。记录客观，论证力强。队队列列研研究究的的局局限限为为：研研究究的的随随访访时时间间要要足足够够长长，很很难难作作到到对对每每一一个个研研究究对对象象都都能能全全程程随随访访；若若队队列列中中失失访访人人数数增增多多就就会会影响研究结果的真实性。影响研究结果的真实性。队列研究可以是队列研究可以是前瞻性前瞻性或或回顾性回顾性，如果有多，如果有多年定期健康体检资料，可进行回顾性队列研究，年定期健康体检资料，可进行回顾性队列研究，则可在短期内完成论证力强的队列研究成果，此则可在短期内完成论证力强的队列研究成果，此法值得提倡。法值得提倡

16、。队列研究队列研究病例病例对照研究对照研究(Case-ControlStudy)该研究根据疾病的不同结局（死亡与痊愈，有无并发症）而该研究根据疾病的不同结局（死亡与痊愈，有无并发症）而将全部研究病例分为病例组和对照组（如死亡者为病例组，将全部研究病例分为病例组和对照组（如死亡者为病例组，痊愈者为对照组），进行痊愈者为对照组），进行回顾性分析回顾性分析，追溯产生该种结局的，追溯产生该种结局的有关预后因素。有关预后因素。优点优点：节省时间、人力、物力、财力，不需要长期随访，适：节省时间、人力、物力、财力，不需要长期随访，适用于一些少见的慢性疾病。用于一些少见的慢性疾病。缺陷和局限性缺陷和局限性：资

17、料收集时存在回忆性偏倚；只能提供事件：资料收集时存在回忆性偏倚；只能提供事件的比值比的比值比(oddsratio：OR)，而不是相对危险度（，而不是相对危险度（relativerisk:RR）；检验预后因素对疾病预后是否有影响的效力较弱。）；检验预后因素对疾病预后是否有影响的效力较弱。单纯应用病例单纯应用病例对照研究设计预后研究说服力不强。对照研究设计预后研究说服力不强。实验研究实验研究(ClinicalTrials)将患者随机分为治疗组和对照组，给予相应的临床治疗，随将患者随机分为治疗组和对照组，给予相应的临床治疗，随访观察和比较各种疾病的结局。访观察和比较各种疾病的结局。优点优点：是研究治

18、疗措施的金标准，也可以用于研究各种预后：是研究治疗措施的金标准，也可以用于研究各种预后因素的效果，检验因果关系的能力最强。因素的效果，检验因果关系的能力最强。缺陷和局限性缺陷和局限性：每次只能检验一种或极少数的预后因素；条：每次只能检验一种或极少数的预后因素；条件要求高，难度很大；对照组不采用治疗（安慰剂）或其他件要求高，难度很大；对照组不采用治疗（安慰剂）或其他疗效不佳的药物，伦理学上难以通过。疗效不佳的药物，伦理学上难以通过。疾病预后研究不可能采用疾病预后研究不可能采用随机临床试验随机临床试验(randomisedclinicaltrials)影响预后的研究因素不可能按研究者的意愿进行随机

19、分影响预后的研究因素不可能按研究者的意愿进行随机分配。配。暴露因素存在与否是取决于自然暴露因素存在与否是取决于自然。例如研究类风湿因子对类风湿关节炎预后的影响，类风例如研究类风湿因子对类风湿关节炎预后的影响，类风湿因子存在与否，及浓度高低是病例入组时已存在的，研究湿因子存在与否，及浓度高低是病例入组时已存在的，研究者不可能将病人随机地分为阴性组和阳性组。者不可能将病人随机地分为阴性组和阳性组。横断面研究横断面研究(crosssectionstudy)难以胜任难以胜任疾病预后研究疾病预后研究因为它是一次性获取全部研究资料，不能计算因为它是一次性获取全部研究资料，不能计算时间生存率时间生存率，一般

20、来说也难以验证暴露因素与结局之间的关系。一般来说也难以验证暴露因素与结局之间的关系。只有当暴露因素一旦出现，长久不变者，如血型、基因位点、只有当暴露因素一旦出现，长久不变者，如血型、基因位点、某些微生物感染后出现的终身抗体等，而且是以患某一不可某些微生物感染后出现的终身抗体等，而且是以患某一不可治愈性疾病为结局的研究，方可以用横断面研究策略来推断治愈性疾病为结局的研究，方可以用横断面研究策略来推断暴露因素与结局之间的关系。暴露因素与结局之间的关系。2.2预后研究的实施步骤预后研究的实施步骤(1)确定研究因素确定研究因素(determinationofprognosisfactors)可可以以从

21、从科科学学研研究究文文献献查查出出该该疾疾病病的的预预后后因因素素或或从从回回顾顾性性队队列列研研究究中中发发现现预预后后因因素素，并并通通过过描描述述性性研研究究及及病病例例对对照照研研究究，初初步步证证明明为为预预后后因因素素。在此基础上，选择这些因素作为研究的预后因素。在此基础上，选择这些因素作为研究的预后因素。(2)确定研究结局确定研究结局(determinationofdiseaseoutcome)根据研究目的不同，所关心的疾病结局也不同根据研究目的不同，所关心的疾病结局也不同。疾病的治愈情况、疾病的缓解情况等等。疾病的治愈情况、疾病的缓解情况等等。判断指标都要有明确判断指标都要有明

22、确的定义的定义。通常疾病结局的通常疾病结局的两个极端两个极端(痊愈、死亡痊愈、死亡)很易判断，不易发生偏倚。很易判断，不易发生偏倚。死亡虽然客观，对死因的判断却可能存在主观性，直接死亡原死亡虽然客观，对死因的判断却可能存在主观性，直接死亡原因可能是研究疾病以外的原因或其他病因，两极结局之间的任因可能是研究疾病以外的原因或其他病因，两极结局之间的任何结果（比如心绞痛、心肌梗死、残疾等）的判断都容易发生何结果（比如心绞痛、心肌梗死、残疾等）的判断都容易发生测量性偏倚。测量性偏倚。疾病结疾病结局的判断应该采用盲法。局的判断应该采用盲法。一般来说，对非常客观的疾病结局如死亡，因为容易判断，一般来说，对

23、非常客观的疾病结局如死亡，因为容易判断，而不需要采用盲法。而不需要采用盲法。但是对需要通过一定的临床分析才能判断的疾病结局（如但是对需要通过一定的临床分析才能判断的疾病结局（如不稳定性心绞痛、暂时性脑缺血发作、心肌梗死）和难以不稳定性心绞痛、暂时性脑缺血发作、心肌梗死）和难以判断的疾病结果判断的疾病结果(残疾、生命质量残疾、生命质量)需要采用盲法，由不知情需要采用盲法，由不知情的其他医生判断，以避免疑诊偏倚和期望偏倚。的其他医生判断，以避免疑诊偏倚和期望偏倚。要求建立统一、公认的判断标准要求建立统一、公认的判断标准(2)(2)确定研究结局确定研究结局(3)确定研究起点确定研究起点(determ

24、inationofzerotime)根据研究目的，确定根据研究目的，确定研究起点研究起点，即在疾病病程，即在疾病病程中从什么时点开始对疾病进行追踪，该时点又称中从什么时点开始对疾病进行追踪，该时点又称之为之为“零点零点”（zerotime）。）。疾疾病病病病程程是是影影响响预预后后的的一一个个重重要要因因素素，疾疾病病病病程程的的早、中、晚期的预后差异悬殊。早、中、晚期的预后差异悬殊。预预后后研研究究的的研研究究对对象象最最好好是是处处于于临临床床疾疾病病的的早早期期阶阶段段，至至少少应应该该选选择择在在同同一一病病程程阶阶段段的的患患者者，预预后后研研究究的的结果才具有真实性。结果才具有真实

25、性。如如中中风风的的预预后后研研究究应应只只包包括括首首次次中中风风患患者者，而而不不是是多多次次中中风风患患者者。当当然然，根根据据研研究究目目的的不不同同，如如果果仅仅想想了了解疾病的晚期预后，应该收集同一晚期阶段的病人。解疾病的晚期预后，应该收集同一晚期阶段的病人。确定研究起点确定研究起点(4)确定研究对象确定研究对象(determinationofresearchsubjects)研究对象的来源要具有代表性研究对象的来源要具有代表性，即能代表目标患者人群。，即能代表目标患者人群。同一种疾病选择来自不同级别医院的病例，其预后研究结同一种疾病选择来自不同级别医院的病例，其预后研究结果可以不

26、同；果可以不同；来源于病情严重程度构成不同的患者人群作为研究对象，来源于病情严重程度构成不同的患者人群作为研究对象，其研究结果也会有差异。其研究结果也会有差异。如采用来自省级医院的病例，常集中病情较重、病程接近后期的如采用来自省级医院的病例，常集中病情较重、病程接近后期的患者，代表该病目标患者人群的代表性较差；如采用来自某地区各种级患者，代表该病目标患者人群的代表性较差；如采用来自某地区各种级别医院的该疾病的病例作为研究对象，则代表目标人群的代表性就比较别医院的该疾病的病例作为研究对象，则代表目标人群的代表性就比较好好。研研究究者者对对纳纳入入的的研研究究对对象象有有公公认认的的疾疾病病诊诊断

27、断标标准准、明明确确的的研研究究纳纳入入标标准准和和排排除除标标准准，才才能能使使研研究究样样本本具具有有一一定定的的代代表表性性，才才能能代代表表所所研研究究的的疾疾病病人人群。群。但但从从另另一一角角度度来来说说，如如果果排排除除标标准准过过多多，将将难难以以保保证证足足够够的的研研究究样样本本，并并且且推推广广性性亦亦差差，即即外外部真实性将受到影响。部真实性将受到影响。研究对象的分组原则研究对象的分组原则研究对象的分组原则还必须研究对象的分组原则还必须遵循下述原则遵循下述原则：(1)非研究因素在两组分布应相同，这样才有可比性。非研究因素在两组分布应相同，这样才有可比性。(2)研究不同治

28、疗方案的预后时，最好采用随机分组方研究不同治疗方案的预后时，最好采用随机分组方法。法。确定样本大小确定样本大小(samplesize)确定样本大小可以采用经验原则，也可应用公确定样本大小可以采用经验原则，也可应用公式计算得出。式计算得出。经验原则为经验原则为：确定临床研究预后的样本数，每个：确定临床研究预后的样本数，每个预后因素至少要预后因素至少要10例。假定所研究的疾病有六个例。假定所研究的疾病有六个症状，则要症状，则要60例病人，才能得出临床真实、有用例病人，才能得出临床真实、有用的结论。的结论。推荐：用公式计算推荐：用公式计算（书本（书本p117)n=2()(Z+Z)Sd2两组率的比较两

29、组均数的比较(5)随访随访(follow-up)研究对象的随访研究对象的随访研究对象失访过多，研究的真实性研究对象失访过多，研究的真实性就会受到怀疑。就会受到怀疑。保证随访成功是队列研究成功的关保证随访成功是队列研究成功的关键之一键之一。那么，究竟。那么，究竟失访失访(losttofollow-up)多少会影多少会影响研究结果的真实性？具体到各种预后研究没有统响研究结果的真实性？具体到各种预后研究没有统一的答案。一的答案。一条建议可以参考：那就是简单的一条建议可以参考：那就是简单的“5和和20规则规则”：失访失访5以下，产生的偏倚较小；以下，产生的偏倚较小；大于大于20则将严重则将严重影响结果

30、的真实性。影响结果的真实性。调查员的培训调查员的培训 应当由经过应当由经过严格培训和考核合格严格培训和考核合格的调查员进行随访。的调查员进行随访。调查员的工作作风，科学态度，以及调查的技巧和技术，调查员的工作作风，科学态度，以及调查的技巧和技术，直接影响到调查结果的真实性和可靠性。直接影响到调查结果的真实性和可靠性。研究者不一定亲自参加随访研究者不一定亲自参加随访，因为研究者易于带来主观的，因为研究者易于带来主观的偏性。当用盲法获取信息时，更不能由研究者自己进行追踪。偏性。当用盲法获取信息时，更不能由研究者自己进行追踪。(5)随访随访(follow-up)(6)数据资料的统计分析数据资料的统计

31、分析(Statisticalanalysis)描述性研究描述性研究:descriptivestudies分析性研究分析性研究:analyticstudies预后研究中的描述性研究预后研究中的描述性研究预预后后研研究究结结束束时时，按按年年龄龄、性性别别及及其其他他因因素素分分组组，分分别别计计算算各各组组的的生生存存率率等等指指标标，然然后后比比较较各各组组之之间间的的差差别别，分分析析各各预预后后因因素素对对预预后后结结局局的的影响。影响。预后研究中的分析性研究预后研究中的分析性研究 预后因素的分析分为三种，即参数法、半参预后因素的分析分为三种，即参数法、半参数法（数法（Cox模型）、非参数

32、法（模型）、非参数法（logrank检验、检验、Wilcoxon检验）。那么，具体到每一个预后因素检验）。那么，具体到每一个预后因素分析应选用哪种方法呢？这需根据资料的分布特分析应选用哪种方法呢？这需根据资料的分布特点及对每种方法的特点而定。点及对每种方法的特点而定。2.3疾病预后研究中的疾病预后研究中的偏倚及控制偏倚及控制信息偏倚信息偏倚信息偏倚信息偏倚BBE EC CDDAA迁移性偏倚迁移性偏倚迁移性偏倚迁移性偏倚失访偏倚失访偏倚失访偏倚失访偏倚测量偏倚测量偏倚测量偏倚测量偏倚零点偏倚零点偏倚零点偏倚零点偏倚集合偏倚集合偏倚集合偏倚集合偏倚常见偏倚常见偏倚(bias)零点偏倚（零点偏倚（z

33、erobias）零点是指被观察疾病的起点时刻。零点是指被观察疾病的起点时刻。零点偏倚：在疾病预后研究的随访过程中，零点偏倚：在疾病预后研究的随访过程中，不同不同的患者应用不同的随访起点，的患者应用不同的随访起点，可影响研究结果的可影响研究结果的真实性，由此造成的偏倚称为零点偏倚。真实性，由此造成的偏倚称为零点偏倚。所有被观察对象虽然不能同时发病，但是对每一所有被观察对象虽然不能同时发病，但是对每一对象观察的起始时刻应当是该疾病发展的同一起对象观察的起始时刻应当是该疾病发展的同一起始阶段始阶段控制：控制：招募限制，尽可能统一观察的时间招募限制，尽可能统一观察的时间 集合偏倚集合偏倚(assemb

34、lybias)属属于于选选择择性性偏偏倚倚范范畴畴，指指因因不不同同来来源源病病例例集集合合造造成成的的偏偏倚倚。包包括括患患者者的的病病程程、病病情情和和临临床床类类型型、是是否否合合并并其其他他疾疾病病、患患者者的的经经济济状状况况等等，由由于于来来源源不不同同存存在在较较大大的的差差异异，而而这这些些差差异异将将对对真真实结果发生影响。实结果发生影响。集合偏倚的控制集合偏倚的控制随机化随机化(randomization)限制限制(restriction)，即增加排除标准，将已知存在混杂因素的对象不纳入，即增加排除标准，将已知存在混杂因素的对象不纳入研究，规定各比较组在人口学特征上近似或疾

35、病特征上相同，把纳入研研究，规定各比较组在人口学特征上近似或疾病特征上相同，把纳入研究对象限制在一狭窄特征范围内，以保证其一致性。究对象限制在一狭窄特征范围内，以保证其一致性。配对配对(matching)：将某些影响预后的重要因素作为配对因素，使两组除研：将某些影响预后的重要因素作为配对因素，使两组除研究因素外，其他对预后有影响的因素尽量相同，以此来消除混杂作用。究因素外，其他对预后有影响的因素尽量相同，以此来消除混杂作用。分层分层(stratification)分析。它是一种分析。它是一种最常用、最常用、最易检查有无偏倚的统计方最易检查有无偏倚的统计方法，尤其混杂性偏倚的方法。法，尤其混杂性

36、偏倚的方法。多因素分析多因素分析(multivariableanalysis)：是唯一能同时调整多个变量的统计：是唯一能同时调整多个变量的统计方法。目前在预后因素的分析中，采用此方法越来越多方法。目前在预后因素的分析中，采用此方法越来越多。迁移性偏倚迁移性偏倚(migrationbias)迁迁移移性性偏偏倚倚也也是是选选择择性性偏偏倚倚的的一一种种形形式式，指一个队列中的病人离开原有队列，迁移到队列或退出试验。如如果果发发生生的的例例数数足足够够大大，将将影影响响预预后后结结果的真实性。果的真实性。测量性偏倚测量性偏倚(measurementbias)一些客观、明确的疾病终点容易判断，如死亡、

37、癌症等，一些客观、明确的疾病终点容易判断，如死亡、癌症等，很明确。很明确。但是对于特殊死亡原因，亚临床疾病，副作用等，如但是对于特殊死亡原因，亚临床疾病，副作用等，如果概念模糊，没有明确的判断标准，就容易出错，影响研究果概念模糊，没有明确的判断标准，就容易出错，影响研究结果。结果。减少这类偏倚的方法：确保观察者的盲法；对结果事件减少这类偏倚的方法：确保观察者的盲法；对结果事件的判断要有明确、仔细的尺度；的判断要有明确、仔细的尺度；在研究的全过程中，对所在研究的全过程中，对所有的病人要同样的方法去发现结果事件。有的病人要同样的方法去发现结果事件。失访偏倚失访偏倚(losttofollowupbi

38、as)指队列或实验性预后研究观察时间太长，研究对象因指队列或实验性预后研究观察时间太长，研究对象因各种原因导致的流失。如退出、失去联系、其他原因各种原因导致的流失。如退出、失去联系、其他原因造成的死亡等造成的死亡等“5和和20规则规则”控制：招募时选择依从性好的研究对象；各种补偿提控制：招募时选择依从性好的研究对象；各种补偿提高依从性高依从性三三 预后评估常用指标预后评估常用指标疾病致死程度疾病致死程度病死率病死率(fatalityrate)疾病恢复情况疾病恢复情况治愈率治愈率(curerate)缓解率缓解率(remissionrate)疾病结局构成疾病结局构成复发率复发率(recurrenc

39、erate)功能丧失率功能丧失率(disabilityrate)生存情况生存情况生存率生存率(survivalrate)生存质量生存质量(qualityoflife)(书本书本p118-119)随访期限应有明确的观察期限，或全部观察对象出现某种结局为止；明确记录终止随访的原因，如病人出现失效事件或失访；明确各指标计算的起点，上述各率的计算，都应规定将病程的某一点作为零点；两个率或多个率进行比较时必须在同质的情况下进行。计算预后指标时，要注意的问题 四四生存分析生存分析survivalanalysis是对预后进行评价中，不仅要了解疾病的最终结局，还要了解在观察期内不同时间患者的变化情况，将两者综

40、合考虑进行分析，用以反映疾病在不同时期的不同时期的预后情况。是目前进行疾病预后研究的主要方法之一。生存分析survivalanalysis（一）生存分析的适用范围u 远期临床疗效的评价 如肿瘤治疗后生存期、器官移植后生存时间、死亡率较高的慢性病（心肌梗死、脑卒中等）医疗干预后的生存时间等。u 人群卫生保健措施的效果评价 如健康教育的效果、对疾病危险因素采取预防干预措施的效果等。出现结局出现结局1.规定随访时间规定随访时间研究开始研究开始研究结束研究结束分析步骤分析步骤零点时间零点时间删失删失随访资料收集后，运用统计学方法计算病后不同时间患者的生存率，以判断疾病的预后。2.尽可能减少或避免失访尽

41、可能减少或避免失访3.收集资料收集资料4.资料分析资料分析分析步骤分析步骤随访资料收集后，运用统计学方法计算病后不同时间患者的生存率，以判断疾病的预后。n直接法：粗生存率法n寿命表法nKaplan-Meier法nCox回归4 资料分析1.0 0 时 间生存分析围绕着这样一个精神，有多种计算方法，如寿命表生存分析围绕着这样一个精神，有多种计算方法，如寿命表法、法、Kaplan-Meier法、指数模型法等可以计算生存率，并可法、指数模型法等可以计算生存率，并可画出生存曲线，一目了然地估计不同时间的生存率。画出生存曲线，一目了然地估计不同时间的生存率。除了计算生存率，临床研究更重要的是比较各组间的差

42、异，除了计算生存率，临床研究更重要的是比较各组间的差异，生存分析在此有独到之处。生存分析在此有独到之处。国内许多临床研究论文只运用t检验或X2检验比较前后或某个点上两组间的区别。对于随访资料，这显然是不科学的。生存分析可以比较两条或多条生存曲线间的区别，如采用Log-rank检验等。具体的运算方法具体的运算方法，可以请教统计学的老师，或参考有，可以请教统计学的老师，或参考有关的统计学和统计软件的教科书。关的统计学和统计软件的教科书。但是，作为临床医生搞科研，至少必须知道该研究需但是，作为临床医生搞科研，至少必须知道该研究需要要记录哪些资料记录哪些资料，和如何建立数据库。，和如何建立数据库。Thankyouforyourattention谢谢！