病历书写规范及质量控制.ppt

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1、病病历书写写规范及范及质量控制量控制n病历是医疗活动全过程的真实记录病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。n还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重

2、要书证和主要证据来源。裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。n病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。n因此，不断提高病历书写的内涵质量，是持续改进医疗质量、落实因此，不断提高病历书写的内涵质量，是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施贯彻和实施病历书写基本规范病历书写基本规范的目的和意义所在。

3、的目的和意义所在。根据根据侵权责任法侵权责任法、医疗事故医疗事故处理条例处理条例等法律法规有关规定，结合等法律法规有关规定，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，的新形势和新特点，20102010年年3 3月月1 1日，卫日，卫生部颁布实施了修订完善后生部颁布实施了修订完善后病历书写病历书写基本规范基本规范。20112011年年1 1月广西医疗机构月广西医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）。病历书写规范与管理规定（第三版）。病病历书写基本要求写基本要求第四条第四条 病病历书写写应当使用当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需黑墨水、碳素墨水，需复写的

4、病复写的病历资料可以使用料可以使用蓝或黑色油水的或黑色油水的圆珠笔珠笔（如麻醉（如麻醉记录单、疾病、疾病证明明书及某些其他需复写的医及某些其他需复写的医疗文文书）。）。第五条第五条 病病历书写写应当使用中文，通用的外文当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病名称不能疾病名称不能中外文混用，如肺中外文混用，如肺CaCa。简化字、外文化字、外文缩写字母，写字母，一律按国家一律按国家规定定和国和国际惯例例书写，写，不得自行不得自行滥造。造。第六条第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰

5、，表达病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。准确，语句通顺，标点正确。第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上应当用双线画在错字上，保，保留原纪录清楚、可辨，修改人签名，并注明修改的日期。留原纪录清楚、可辨，修改人签名，并注明修改的日期。不得采用不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及时重抄（上级医师审阅修改者除外）。否则由原来记录者及时重抄（上级医师审阅修改者除外）。第九条第九条 病历书写一律使用阿拉伯数

6、字书写日期和时间，采用病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用2424小小时制记录。时制记录。病病历书写基本要求写基本要求第十条第十条 对需取得患者需取得患者书面同意方可面同意方可进行的医行的医疗活活动，应当由患者本人当由患者本人签署知情同意署知情同意书。患者不具。患者不具备完全民完全民事行事行为能力能力时，应当由其法定代理人当由其法定代理人签字；字；患者因病患者因病无法无法签字字时，应当由其授当由其授权的人的人员签字；字；为抢救患者，救患者，在法定代理人或被授在法定代理人或被授权人无法及人无法及时签字的情况下，可字的情况下，可由医由医疗机构机构负责人或者授人或者授权的的负责人人签字。字

7、。第十一条第十一条 “相应医师相应医师”的界定的界定及要求：经治医师是及要求：经治医师是指取得医师资格并注册后的医师；试用期医学毕业生指取得医师资格并注册后的医师；试用期医学毕业生指被医疗机构录用尚未取得执业医师资格的医学毕业指被医疗机构录用尚未取得执业医师资格的医学毕业生，以下简称试用期医学毕业生；实习期医师指医学生，以下简称试用期医学毕业生；实习期医师指医学生最后一年临床实习阶段。生最后一年临床实习阶段。病病历书写基本要求写基本要求第十二条第十二条 病病历中的各种中的各种检查报告告单应分分类按按检查时间顺序粘序粘贴，用用红色墨水笔色墨水笔标记。第十三条第十三条 病病历中的疾病中的疾病诊断、

8、手断、手术、各种治、各种治疗操作的名称操作的名称书写写和和编码应符合符合卫生部生部规定使用版本的定使用版本的国国际疾病分疾病分类（ICD-l0ICD-l0或或 ICD-9-CM-3 ICD-9-CM-3）的）的规范要求。范要求。第十六条第十六条 医医疗文文书中的各中的各级签名均不得代名均不得代签，也不得模仿他人，也不得模仿他人签名。名。1.1.凡凡栏目中有目中有“”“”的，的，应在在“”“”内填写适当数字。内填写适当数字。栏目中没有可填目中没有可填内容的，填写内容的，填写“”。如：如：联系人没有系人没有电话，在，在电话处填写填写“”。2.2.医医疗付款方式分付款方式分为：（：（1 1）社会基本

9、医）社会基本医疗保保险；（；（2 2）公）公费医医疗；（3 3）大病）大病统筹；（筹；（4 4）商）商业保保险；（；（5 5）自）自费医医疗；（；（6 6）新）新农合；合；（7 7）其他。）其他。应在在“”“”内填写相内填写相应阿拉伯数字。阿拉伯数字。病案首页填写规范要求病案首页填写规范要求病案首页填写规范要求病案首页填写规范要求3.3.职业：需填写具体的工作类别，如：公务员、公司职业：需填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民、学生等，但不职员、教师、记者、煤矿工人、农民、学生等，但不能笼统填写工人。能笼统填写工人。4.4.身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无

10、法采身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。5.5.工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。6.6.户口地址：按户口所在地填写。户口地址：按户口所在地填写。7.7.转科科别：如果超过一次以上的转科，用转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”“”连接连接表示。表示。病案首页填写规范要求病案首页填写规范要求8.8.实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：20152015年年6 6月月1212日入院，日入院，2

11、0152015年年6 6月月1515日出院，计住院天数日出院，计住院天数为为3 3天。天。9.9.门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。病案首页填写规范要求病案首页填写规范要求10.10.入院入院时情况情况 危：指患者生命体征不平危：指患者生命体征不平稳，时刻威刻威胁患者生命，需要立即患者生命，需要立即抢救的救的 急：指急性病、慢性病急性急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明等，需立刻明确确诊断和治断和治疗处理的。（急：既包括

12、有病重患者、也有病情需要理的。（急：既包括有病重患者、也有病情需要紧急急处理的普通患者）。理的普通患者）。一般：指除危、急情况以外的其他情况。一般：指除危、急情况以外的其他情况。病案首页填写规范要求病案首页填写规范要求11.11.入院诊断：指患者住院后由主治医师（或主治以上入院诊断：指患者住院后由主治医师（或主治以上职称的医师）首次查房所指出的诊断。职称的医师）首次查房所指出的诊断。12.12.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。病案首页填写规范要求病案首页填写规范要求13.13.出院出院诊断：指患者出院断：指患者出院时医医师所做的最后所做的最后诊断。断

13、。主要主要诊断：指本次医断：指本次医疗过程中程中对身体健康危害最大，花身体健康危害最大，花费医医疗精精力最多，住院力最多，住院时间最最长的疾病的疾病诊断。断。产科的主要科的主要诊断：是指断：是指产科的主要并科的主要并发症或伴随疾病。症或伴随疾病。其他其他诊断：除主要断：除主要诊断及医院感染名称（断及医院感染名称（诊断）外的其他断）外的其他诊断。断。病案首页填写规范要求病案首页填写规范要求14.14.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院间发生的感染和在医院内获得出院

14、后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按卫生部关于印卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知发医院感染诊断标准（试行）的通知（卫医发（卫医发200120012 2号）执号）执行。行。病案首页填写规范要求病案首页填写规范要求15.15.病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。病理诊断：指各种活检、

15、细胞学检查及尸检的诊断。16.16.损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服XXXX药物药物/毒物等。不可以笼统填写车祸、外伤等。毒物等。不可以笼统填写车祸、外伤等。17.17.治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕除术，胃毕式切除术。如果

16、疾病症状消失，功能只受到轻微的式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。病案首页填写规范要求病案首页填写规范要求18.18.好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。19.19.未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。20.20.死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。21.21.其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及

17、因其他原其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。因而离院的患者。病案首页填写规范要求病案首页填写规范要求22.ICD22.ICD1010：指国：指国际疾病分疾病分类第十版。第十版。23.23.药物物过敏：需填写具体的敏：需填写具体的药物名称。物名称。24.HBsAg24.HBsAg：乙型肝炎表面抗原。：乙型肝炎表面抗原。25.HCV25.HCVAbAb：丙型肝炎病毒抗体。：丙型肝炎病毒抗体。26.HIV26.HIVAbAb：获得性人得性人类免疫缺陷病毒抗体。免疫缺陷病毒抗体。27.27.输血反血反应：指：指输血后一切不适的血后一切不适的临床表床表现。病案首页填写规

18、范要求病案首页填写规范要求28.28.诊断符合情况：断符合情况：符合：指主要符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明断完全相符或基本符合（存在明显的相符或的相符或相似之相似之处）。当所列主要）。当所列主要诊断与相比断与相比较诊断的前三个之一相符断的前三个之一相符时，计为符合。符合。不符合：指主要不符合：指主要诊断与所比断与所比较的的诊断的前三个不相符合。断的前三个不相符合。不肯定：指疑不肯定：指疑诊或以症状、体征、或以症状、体征、检查发现代替代替诊断，因而断，因而无法做出判无法做出判别。病案首页填写规范要求病案首页填写规范要求临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准临床与

19、病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：如下：（1 1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性、均视为符合）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性、均视为符合 （2 2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性，或非特异性感）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性，或非特异性感染均视为符合。染均视为符合。（3 3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。（4 4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。为不肯定。病案首页填写

20、规范要求病案首页填写规范要求29.29.抢救：指救：指对具有生命危具有生命危险（生命体征不平（生命体征不平稳）患者）患者抢救，每一次救，每一次抢救都要有特救都要有特别记录和病程和病程记录（包括（包括抢救起始救起始时间和和抢救救经过），），无无记录者不按者不按抢救救计算。算。抢救成功次数及成功救成功次数及成功标准：准：（1 1）对于急、危重患者的于急、危重患者的连续抢救，使其病情等到救，使其病情等到缓解，按一解，按一次次抢救成功救成功计算。算。（2 2）经抢救的患者，如果病情平救的患者，如果病情平稳2424小小时以上再次出以上再次出现危急情危急情况需要况需要进行行抢救，按第二次救，按第二次抢救救

21、计算。算。病案首页填写规范要求病案首页填写规范要求（3 3）如果患者有数次）如果患者有数次抢救，最后一次救，最后一次抢救失救失败而死亡，而死亡，则前几次前几次抢救救计为抢救成功，最后一次救成功，最后一次为抢救失救失败。（4 4）慢性消耗性疾病患者的）慢性消耗性疾病患者的临终前救前救护，不按，不按抢救救计算。算。30.30.病例分型：病案首病例分型：病案首页填写的病例分型，要与入院填写的病例分型，要与入院记录中中经上上级医医师审核确核确认的病例分型相吻合。的病例分型相吻合。病案首页填写规范要求病案首页填写规范要求31.31.签名名 医医师：医医师签名要能体名要能体现三三级医医师负责制。制。三三级

22、医医师指住院医指住院医师、主治医主治医师和具有副主任医和具有副主任医师以上以上专业技技术职务任任职资格的医格的医师。在三在三级医院中，病案首医院中，病案首页中中“科主任科主任”栏签名可以由指定的病区名可以由指定的病区负责医医师代代签，其他其他级别的医院必的医院必须由科主任由科主任亲自自签名，如有特殊名，如有特殊情况，可以指定主管病区的情况，可以指定主管病区的负责医医师代代签。病案首页填写规范要求病案首页填写规范要求编码员：指负责病案编目的分类人员。编码员：指负责病案编目的分类人员。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控护士：指对病案终末质量进行

23、检查的护士。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。日期：由质控医师填写。日期：由质控医师填写。32.32.手术、操作编码：指手术、操作编码：指ICDICD9 9CM3CM3的编码。的编码。病案首页填写规范要求病案首页填写规范要求3333.手手术、操作名称：指手、操作名称：指手术及非手及非手术操作（包括：操作（包括：诊断及治断及治疗性性操作）名称。操作）名称。3434.麻醉分麻醉分级：按：按ASAASA分分级填写。填写。3535.切口愈合等切口愈合等级：I/I/甲、甲、I/I/乙、乙、I/I/丙、丙、II/II/甲、甲、II/II/乙、乙、II/II/丙、丙、III/III/甲、甲、III/

24、III/乙、乙、III/III/丙。丙。病案首页填写规范要求病案首页填写规范要求3636.随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间间3737.示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。查找使用。3838.病案质量：按医院评审标准填写。病案质量：按医院评审标准填写。病案首页填写规范要求病案首页填写规范要求住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求入院记录书写内容及要求入院记录书写内容及要求 1 1.患者一般内容包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状

25、况、出生地、患者一般内容包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、出生地、身份证号码、职业、住址、入院日期、病史陈述者、记录日期。身份证号码、职业、住址、入院日期、病史陈述者、记录日期。2.2.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求：要求：主诉要简明扼要，不超过主诉要简明扼要，不超过2020个字。个字。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3 3个月，咯血个月，咯血2 2天。天。不用诊断用语，不能用病名代症状。不用诊断用语，不能用病名代症状。能反应疾病起病方式。

26、能反应疾病起病方式。如：持续时间为如：持续时间为1h1h急性急性；持续时间为持续时间为2020年年慢性慢性 要用医学术语，不照搬患者的言词。要用医学术语，不照搬患者的言词。入院记录书写内容及要求入院记录书写内容及要求3.3.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗方面的详细情况，应现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当按时间顺序书写。现病史书写内容包括发病情况、主要症状特点及当按时间顺序书写。现病史书写内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡眠、饮食、其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡眠、饮食、大小便等一般情况的变

27、化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等大小便等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等4 4.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。敏史等。5 5.个人史：包括出生生长地，文化程度，工作性质条件及有无工业毒个人史：包括出生生长地，文化程度，工作性质条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无外地长期居住史，有无疫水接触物、粉尘、放射性物质接触史，有无外地长期居住史，有无疫水

28、接触史及是否到过流行病疫区，生活习惯及有无烟酒、药物嗜好，性格、史及是否到过流行病疫区，生活习惯及有无烟酒、药物嗜好，性格、有无重大精神创伤史；男性患者的婚姻史以及有无冶游史。有无重大精神创伤史；男性患者的婚姻史以及有无冶游史。入院记录书写内容及要求入院记录书写内容及要求6 6.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。

29、7 7.家族史：家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。家族遗传倾向的疾病。8 8.体格检查：按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、体格检查：按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部血压、身高、体重，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管），腹部（肝、脾及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠、肛门、外生殖器，脊柱、四肢，神经系统等。等），直肠、肛门、外

30、生殖器，脊柱、四肢，神经系统等。入院记录书写内容及要求入院记录书写内容及要求9 9.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。1 10 0.辅助检查：指辅助检查：指入院前入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，如是在其他医疗机构所做的检如是在其他医疗机构所做的检查，应当写明该机构名称及检查号。查，应当写明该机构名称及检查号。1 11 1.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作

31、出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。1 12 2.入院时病例分型：入院时病例分型：A A、B B、C C、D D四型。四型。1 13 3.书写入院记录的医师签名。书写入院记录的医师签名。1 14 4.上级医师查房后对初步诊断的更改，应用红笔做出修正诊断并签上级医师查房后对初步诊断的更改，应用红笔做出修正诊断并签名。名。首次病程记录书写要求首次病程记录书写要求1.1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何年、一般项目：患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何年、月、日、时、分月、日、时、分急诊或非急诊急诊或非急诊入院。入院。2.2.病例特点：应当在

32、对病史、体格检查和辅助检查进行全病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全 面分析、归纳和整理后写出本病例特征面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和包括阳性发现和 具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。3.3.初步诊断：包括主要、次要的疾病，对待查病例应列出初步诊断：包括主要、次要的疾病，对待查病例应列出 可能性较大的诊断。可能性较大的诊断。4.4.诊断依据：根据病例特点，提出诊断依据。诊断依据：根据病例特点，提出诊断依据。首次病程记录书写要求首次病程记录书写要求5 5、鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，、鉴别诊断：对诊断不明的写

33、出鉴别诊断并进行分析，包括需鉴别的疾病名称及鉴别要点。对诊断明确可不与其包括需鉴别的疾病名称及鉴别要点。对诊断明确可不与其他疾病鉴别，但必须表述该疾病已确诊，如他疾病鉴别，但必须表述该疾病已确诊，如“鉴别诊断：鉴别诊断：胃癌已做病理为。，无需与其他疾病鉴别胃癌已做病理为。，无需与其他疾病鉴别”。6 6、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。7 7、首次病程记录、首次病程记录8 8小时内完成。小时内完成。日常病程记录内容日常病程记录内容患者的主诉；医务人员检查，包括体检、实验室及器械检患者的主诉；医务人员检查，包括体检、实验室及器械检查资料；医师根据前

34、两项资料对病情和治疗作出的分析和查资料；医师根据前两项资料对病情和治疗作出的分析和判断；进一步检查和治疗的计划。包括下列各项：判断；进一步检查和治疗的计划。包括下列各项：1 1、患者的病情变化情况：包括患者的主观感觉和医务人患者的病情变化情况：包括患者的主观感觉和医务人员客观检查所见员客观检查所见，如患者的症状、体征，尤其是新出现的，如患者的症状、体征，尤其是新出现的症状与体征，以及患者的一般情况，包括情绪、神志、饮症状与体征，以及患者的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生变化的原食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生变化的原因加以分析讨论。因加以分析讨论

35、。2 2、诊疗计划执行情况诊疗计划执行情况：各种诊疗措施效果及出现的不良：各种诊疗措施效果及出现的不良反应，原诊疗计划是否继续执行或修改、补充及其依据；反应，原诊疗计划是否继续执行或修改、补充及其依据；医嘱增加、更改、停止的理由医嘱增加、更改、停止的理由；以及结合本学科最新进展；以及结合本学科最新进展对患者的诊疗提出个人的见解等。对患者的诊疗提出个人的见解等。日常病程记录内容日常病程记录内容3 3、各种会诊的意见及执行情况；各种会诊的意见及执行情况；除单独专页除单独专页“会诊单会诊单”外，当天的外，当天的病程记录也应简明扼要记录会诊意见病程记录也应简明扼要记录会诊意见，包括会包括会诊医师对病史

36、、体征的补充、进一步诊疗意见以及执行情诊医师对病史、体征的补充、进一步诊疗意见以及执行情况。况。4 4、重要的实验室及器械检查结果，并进行前后对比，分重要的实验室及器械检查结果，并进行前后对比，分析析其在诊断及治疗上的意义，提出应采取的措施。其在诊断及治疗上的意义，提出应采取的措施。日常病程记录内容日常病程记录内容5 5、在病程记录中反映、在病程记录中反映重要诊疗告知项目重要诊疗告知项目。诊治过程中施。诊治过程中施行的有创及特殊诊疗操作项目，按照操作规程作好相关记行的有创及特殊诊疗操作项目，按照操作规程作好相关记录（大型、特殊复杂项目可根据医疗机构具体要求另页记录（大型、特殊复杂项目可根据医疗

37、机构具体要求另页记录），有操作者、记录者签名。录），有操作者、记录者签名。6 6、病程记录中应有、病程记录中应有出院前一天（或出院当天）的情况记出院前一天（或出院当天）的情况记录，包括症状、体征、上级医师是否同意出院的意见、出录，包括症状、体征、上级医师是否同意出院的意见、出院带药以及向患者及其亲属交待的事项院带药以及向患者及其亲属交待的事项。日常病程记录内容日常病程记录内容7.7.手术科室患者的病程记录，除以上一般内容外，还有以下要求：手术科室患者的病程记录，除以上一般内容外，还有以下要求：患者病情较重或手术难度较大患者病情较重或手术难度较大（C C、D D型病例）时，要有术前讨论记型病例）

38、时，要有术前讨论记录录。新开展手术、第一次术后出现并发症再次手术的也要求有术前讨。新开展手术、第一次术后出现并发症再次手术的也要求有术前讨论记录。论记录。手术前一天应书写术前小结。手术前一天应书写术前小结。手术前有第一手术者查看患者的病程记录。手术前有第一手术者查看患者的病程记录。术前、术后要有麻醉医师查看患者记录（应在术前、术后术前、术后要有麻醉医师查看患者记录（应在术前、术后4848小时内小时内访视；病危、病重患者术后访视；病危、病重患者术后2424小时内访视），记录内容要求具体，由小时内访视），记录内容要求具体，由麻醉医师书写。麻醉医师书写。日常病程记录内容日常病程记录内容 术后至少连续

39、术后至少连续3 3天书写病程记录天书写病程记录（包括术后当天书写的术后首次（包括术后当天书写的术后首次 病程记录），病程记录），此此3 3天内要有手术者和主治医师以上的医师查房记天内要有手术者和主治医师以上的医师查房记 录，录，术后首次病程记录由术者或委托第一助手在送患者回病房后术后首次病程记录由术者或委托第一助手在送患者回病房后 即刻完成。即刻完成。应有出院前一天（或出院当天）的情况记录，包括症状、体征、应有出院前一天（或出院当天）的情况记录，包括症状、体征、术后伤口情况、有无引流管、拆线与否、术后伤口情况、有无引流管、拆线与否、出院带药出院带药以及向患者及以及向患者及 其家属交代的事项。其

40、家属交代的事项。日常病程记录内容日常病程记录内容 特别强调：特别强调：1.1.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1 1次，记次，记 录时间应当具体到分钟。录时间应当具体到分钟。2.2.对病重患者，至少对病重患者，至少2 2天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。3.3.对病情稳定的患者，至少对病情稳定的患者，至少3 3天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。4.4.阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每月所做病情及诊阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每月所做病情及诊 疗情况总结。阶段小结内容包括：入院日期、小结

41、日期，患者姓名、疗情况总结。阶段小结内容包括：入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目 前诊断、诊疗计划、医师签名等。前诊断、诊疗计划、医师签名等。上级医师查房记录要求上级医师查房记录要求p上级医师查房包括上级医师查房包括主治医师、副主任医师、主任医师主治医师、副主任医师、主任医师查房。查房。p病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。休日可由二线医师代执行）。7272小时内要有不同

42、级别的三级医师查房小时内要有不同级别的三级医师查房记录。记录。p病重患者入院后，病重患者入院后，2424小时内要有主治及以上医师查房记录。小时内要有主治及以上医师查房记录。上级医师查房记录要求上级医师查房记录要求p一般患者入院后，一般患者入院后，4848小时内要有主治医师首次查房记录。主治医师每小时内要有主治医师首次查房记录。主治医师每周要有周要有1 12 2次查房记录。次查房记录。p新入院患者新入院患者3 3日内必须有日内必须有1 1次主任或副主任医师查房记录，此后普通病次主任或副主任医师查房记录，此后普通病程中，程中，1 1周内至少要有一次上级医师查房记录。周内至少要有一次上级医师查房记录

43、。抢救记录的书写要求抢救记录的书写要求v患者入院时病情危重或病情恶化，应及时开具书面的病危通知书，一患者入院时病情危重或病情恶化，应及时开具书面的病危通知书，一式两联（复写）式两联（复写）要有患者家属的回执签名要有患者家属的回执签名，一联交患者家属，一联交患者家属，二联贴二联贴病历内临时医嘱后面病历内临时医嘱后面。对发出书面病危通知，。对发出书面病危通知，并采取抢救措施的，要并采取抢救措施的，要有有“抢救记录抢救记录”。v抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。由在场的主抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。由在场的主管医师或值班医师及时详细记录，内容包括：病情变化情况、

44、抢救时管医师或值班医师及时详细记录，内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时记录抢救时间应当具体到分钟。间应当具体到分钟。抢救记录的格式抢救记录的格式抢抢 救救 记记 录录2012015 53 31 101 10：0000 患者于患者于 时时 分出现分出现 ，经给予，经给予_ 至至时病情时病情 ，继续观察治疗（或病情恶化、临床死亡前，继续观察治疗（或病情恶化、临床死亡前情况、时间）。参加抢救人员：主任或副主任医师情况、时间）。参加抢救人员：主任或副主任医师、主治医师、主治医师、住院医师、住院医师

45、、护士、护士。参加抢救最高职称医师签名参加抢救最高职称医师签名 签名：签名：_转（出、入）科记录的格式转（出、入）科记录的格式转科记录不另立专页，在病程记录内接着书写。转科记录不另立专页，在病程记录内接着书写。转转 出出 记记 录录2012015 53 31 1 1010：0000 患者患者，男，男，2626岁，因岁，因_ 目前诊断：目前诊断：_ 转科（出）目的、会诊意见及提请接收科注意的事项转科（出）目的、会诊意见及提请接收科注意的事项_ 签名签名:转（出、入）科记录的格式转（出、入）科记录的格式 转转 入入 记记 录录2012015 53 31 1 1515：0000 患者患者，男，男，2

46、626岁，岁，2012015 52 22222入院，入院，2012015 53 31 101 10：2020由由科转科转入。因入。因_ 入院诊断：入院诊断：1 1_ 2 2_ 转入时情况：转入时情况：_ 转入诊断：转入诊断：1 1_ 2 2_ 诊疗计划诊疗计划：1 1_ 2 2_ 签名签名:转院记录书写要求转院记录书写要求要求：住院患者因病情需转他院治疗，必须书写转院记录，交患者或其要求：住院患者因病情需转他院治疗，必须书写转院记录，交患者或其家属携带。转院记录最后由科主任审查签字。家属携带。转院记录最后由科主任审查签字。转院记录包括以下内容：转院记录包括以下内容：1 1一般项目如姓名、性别、

47、年龄、婚姻、籍贯、民族、职业、现住一般项目如姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、民族、职业、现住 址（电话）、主诉、入院时间、入住科室、转院时所在的科室或病址（电话）、主诉、入院时间、入住科室、转院时所在的科室或病 区等。区等。2 2入院时患者主要病史、主要的阳性体征、有意义的实验室检查结入院时患者主要病史、主要的阳性体征、有意义的实验室检查结 果；住院过程中的病情演变及治疗经过。入院时诊断、病理诊断，果；住院过程中的病情演变及治疗经过。入院时诊断、病理诊断，包括主要诊断及次要诊断。包括主要诊断及次要诊断。转院记录书写要求转院记录书写要求 3 3转院的原因及必要的说明。转院的原因及必要的说明。4 4

48、患者或其家属意见。患者或其家属意见。5 5最后诊断。最后诊断。6 6转院时经治医师姓名及科主任所在具体科室。转院时经治医师姓名及科主任所在具体科室。7 7科主任签名。科主任签名。出院记录书写要求出院记录书写要求 由经治医师于患者出院后由经治医师于患者出院后2424小时内完成。小时内完成。1 1一般情况：姓名、性别、年龄、入院科别、出院科别、入院日期、出院一般情况：姓名、性别、年龄、入院科别、出院科别、入院日期、出院日日 期、住院天数。期、住院天数。2 2入院时病情摘要：主诉、简要病史、阳性体征、有诊断意义的检验及特入院时病情摘要：主诉、简要病史、阳性体征、有诊断意义的检验及特殊殊 检查结果。检

49、查结果。3 3入院诊断。入院诊断。4 4诊疗经过：住院期间病情演变过程，诊疗经过：住院期间病情演变过程，检查化验阳性结果检查化验阳性结果，包括病理或造，包括病理或造影影 等重要报告结果要将其抄入，详述等重要报告结果要将其抄入，详述诊疗经过和治疗效果诊疗经过和治疗效果；如有使用特殊药物；如有使用特殊药物 如激素或化疗、放疗等，要注明药名和使用剂量及时限、拟继续使用的疗程如激素或化疗、放疗等，要注明药名和使用剂量及时限、拟继续使用的疗程 及总剂量及具体用法；如为手术患者要注明及总剂量及具体用法；如为手术患者要注明手术名称及病理检查结果手术名称及病理检查结果；诊治；诊治 还存在什么问题均需要说明；出

50、院时情况：需详细介绍疾病或者术后恢复情还存在什么问题均需要说明；出院时情况：需详细介绍疾病或者术后恢复情 况，出院时况，出院时必须记录出院前一天患者的生命体征、必须记录出院前一天患者的生命体征、血压、脉搏、呼吸、体温血压、脉搏、呼吸、体温 情况，情况，是否还遗有症状、阳性体征和阳性化验是否还遗有症状、阳性体征和阳性化验结果，要说明外科手结果，要说明外科手术后患者术后患者 伤口愈合情况伤口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线等情况。，是否留置引流管、石膏及拆线等情况。出院记录书写要求出院记录书写要求5 5出院诊断：字迹要清楚，诊断要用全名称，符合国际疾病分类的出院诊断：字迹要清楚，诊断要用全名称