方剂学第二章—泻下剂.ppt

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1、方方剂学第二章学第二章泻下泻下剂概说一、含义一、含义：以以泻下药泻下药为主组成，具有为主组成，具有通导大便、排除肠胃通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热、攻逐水饮寒积积滞、荡涤实热、攻逐水饮寒积等作用，以治等作用，以治里里实证实证。二、范围二、范围：A A：寒下：寒下B B：温下：温下C C：润下：润下 D D：逐水：逐水 E E：攻补兼施：攻补兼施三、注意事项三、注意事项：凡表邪未解，里实未成者不宜使用泻下剂；凡表邪未解，里实未成者不宜使用泻下剂；中病即止。中病即止。注意饮食。注意饮食。第一节第一节 寒下寒下概述概述功效功效 泻除宿食、燥屎、水饮；荡涤实热。泻除宿食、燥屎、水饮；荡涤实热。主治主

2、治 大便秘结之大便秘结之里实里实证。证。常用药物常用药物 以苦寒或咸寒泻下药如大黄、芒硝等以苦寒或咸寒泻下药如大黄、芒硝等为主组成。为主组成。大 承 气 汤伤寒论伤寒论 组成组成大黄厚朴枳实芒硝大黄厚朴枳实芒硝主治主治 1 1阳明腑实证阳明腑实证。2 2热结旁流热结旁流。3 3里热实证之里热实证之热厥、痉病或发狂热厥、痉病或发狂。病机病机热实互结于肠胃。热实互结于肠胃。治则治则峻峻下热结下热结 。大承气汤组成趣记主证病机分析 热实互结于肠胃，腑气闭塞，里热亢盛，热实互结于肠胃，腑气闭塞，里热亢盛，津液大伤。津液大伤。痞痞自觉心中痞塞硬坚自觉心中痞塞硬坚 满满腹胁满急胀腹胁满急胀 燥燥肠中燥粪干

3、结肠中燥粪干结 实实实热内结实热内结舌红苔黄，脉沉实舌红苔黄，脉沉实方解君大黄苦寒泄热通便君大黄苦寒泄热通便臣芒硝咸寒泻热，软坚润燥臣芒硝咸寒泻热，软坚润燥佐佐 厚朴厚朴 下气除满下气除满使使 枳实枳实 行气消痞行气消痞合用助芒硝、大黄加速积滞排泄。合用助芒硝、大黄加速积滞排泄。本方治疗热结旁流证属本方治疗热结旁流证属通因通用通因通用之法。之法。本方治疗热厥证属本方治疗热厥证属寒因寒用寒因寒用之法。之法。本方治疗阳明腑实证、痉病、发狂属本方治疗阳明腑实证、痉病、发狂属釜底釜底抽薪、急下存阴抽薪、急下存阴之法。之法。大承气汤用法先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。“生者气

4、锐而先行，熟者气钝而和缓。生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”（伤寒来苏集）（伤寒来苏集）配伍特点一、泻下与行气并重一、泻下与行气并重 大黄、芒硝泻下热结；大黄、芒硝泻下热结；厚朴、枳实行气宽肠。厚朴、枳实行气宽肠。二、讲究用法和用量二、讲究用法和用量 厚朴用量倍于大黄；厚朴用量倍于大黄；先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。运用辨证要点：痞满燥实四症俱全。辨证要点：痞满燥实四症俱全。使用注意：使用注意：1 1、体虚慎用。、体虚慎用。2 2、中病即止。、中病即止。附方1 1、小承气汤小承气汤伤寒论伤寒论组成：大黄组成：大黄四两四两 厚朴厚朴二两二两 枳实枳实三枚大者三枚大者

5、 功用：功用：轻轻下热结。下热结。主治：阳明腑实轻证。主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。急后重者。2 2、调胃承气汤调胃承气汤伤寒论伤寒论组成：大黄组成：大黄四两四两 甘草甘草二两二两 芒硝芒硝半升半升 功用：功用：缓缓下热结。下热结。主治：阳明病胃肠燥热证。主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口

6、齿咽喉肿痛等。胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。3 3、复方大承气汤复方大承气汤中西医结合治疗急腹症中西医结合治疗急腹症组成：厚朴组成：厚朴 炒莱菔子炒莱菔子 枳壳枳壳 桃仁桃仁 赤芍赤芍 大黄大黄 芒硝芒硝 功用：通里攻下，行气活血。功用：通里攻下，行气活血。主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。较明显者。三承气汤组成及煎服法承气汤承气汤 大黄大黄 芒硝芒硝 枳实枳实 厚朴厚朴 煎服法煎服法 大大 先煎枳朴，后下大黄先煎枳朴，后下大黄，冲冲服服芒硝芒硝 小小 三物同煎三物同煎 调胃调胃 先煎先煎大黄大黄炙草炙草，冲冲服服芒芒硝硝 峻下热结，承顺

7、胃气下行，使塞者通，闭者峻下热结，承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅，故名畅，故名“承气承气”。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则鞕，日晡潮热，神昏谵语，手足汗出，按之则鞕，日晡潮热，神昏谵语，手足汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚鞕有块，口舌干燥，脉滑数。按之坚鞕有块，口舌干燥，脉滑数。热厥热厥，系由实热内结，阻滞气机，阳气不，系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方

8、治疗，属治疗，属“寒因寒用寒因寒用”治法。治法。痉病痉病，系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所，系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。致。发狂发狂，为胃肠实热上扰心神所致，为阳明，为胃肠实热上扰心神所致，为阳明腑实证之常见伴见症状。腑实证之常见伴见症状。通因通用通因通用用用通利通利的方法治疗的方法治疗通泻通泻的症状。的症状。热结旁流是由于积滞所致的腹泻。热结旁流是由于积滞所致的腹泻。寒因寒用寒因寒用用用寒药寒药治疗治疗寒寒的症状。热厥证的症状。热厥证是由于里热亢盛，格阴于外，阳气不能布是由于里热亢盛，格阴于外，阳气不能布达于四肢所致。达于四肢所致。釜底抽薪、急下存阴釜底抽薪、急下存阴峻下热结，以救阴峻下

9、热结，以救阴液。液。大黄牡丹汤 金匮要略组成组成大黄丹皮大黄丹皮 桃仁桃仁 冬瓜仁芒硝冬瓜仁芒硝主治主治肠痈初起。肠痈初起。病机病机肠间湿热，气滞血瘀。肠间湿热，气滞血瘀。治则治则泻下湿热，凉血活血。泻下湿热，凉血活血。方解 大黄大黄 泻下湿热，泻下湿热，活血化瘀活血化瘀 君君 两药合用，泻热化瘀解毒两药合用，泻热化瘀解毒 破血散瘀破血散瘀 桃仁桃仁 助通下助通下 芒硝芒硝 软坚散结，助大黄泻热软坚散结，助大黄泻热 臣臣 牡丹牡丹 清热凉血清热凉血，活血活血 散瘀散瘀 佐 清利湿热 冬瓜子冬瓜子 使 排脓散结 运用辨证要点辨证要点：右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。脉

10、滑数。使用注意使用注意：肠痈溃后，以及老人、孕肠痈溃后，以及老人、孕妇、产后或体虚者不宜使用。妇、产后或体虚者不宜使用。第二节第二节 温温 下下 概述含义含义：以：以温里散寒药温里散寒药与与泻下通便药泻下通便药配伍组成，具配伍组成，具有有攻下冷积攻下冷积的作用，主治的作用，主治里寒实里寒实证。证。主治主治：因寒成结之里实证：因寒成结之里实证 寒邪非温不化、积结非下不去的情况下，必须寒邪非温不化、积结非下不去的情况下，必须用温下法（温散寒结、下其里实）。用温下法（温散寒结、下其里实）。配伍配伍：常用：常用泻下药泻下药配伍温里药组成方剂配伍温里药组成方剂 配伍峻下之品；配伍峻下之品；配伍益气之品。

11、配伍益气之品。大黄附子汤大黄附子汤 金匮要略金匮要略组成组成大黄附子细辛大黄附子细辛主治主治寒积腹痛证。寒积腹痛证。病机病机寒实内结。寒实内结。治则治则泻下寒结。泻下寒结。主证病机分析 寒积里实证寒积里实证寒邪积滞阻于肠道寒邪积滞阻于肠道腹痛便秘腹痛便秘寒滞厥阴寒滞厥阴胁下偏痛胁下偏痛寒凝气滞寒凝气滞发热，手足厥冷发热，手足厥冷寒实佐证寒实佐证苔白腻，脉弦紧。苔白腻，脉弦紧。方解附子附子 1 1温里散寒，温里散寒，2 2制约大黄之寒。制约大黄之寒。君君大黄大黄 荡涤积结（去性取用）。荡涤积结（去性取用）。臣佐臣佐 细辛细辛散寒止痛，助附子之用。散寒止痛，助附子之用。本方用药特点1 1、大黄、附

12、子同用，属去性取用之法。、大黄、附子同用，属去性取用之法。2 2、附子用量较大，体现以温为主，属温下、附子用量较大，体现以温为主，属温下之法。之法。运用辨证要点辨证要点：腹痛便秘，手足厥冷，苔白腻，：腹痛便秘，手足厥冷，苔白腻，脉弦紧。脉弦紧。使用注意使用注意：大黄量一般不超过附子。：大黄量一般不超过附子。温温 脾脾 汤汤备急千金要方备急千金要方 组成组成大黄附子大黄附子 当归当归 人参人参 芒硝芒硝 干姜干姜 甘草甘草主治主治阳虚寒积阳虚寒积腹痛。腹痛。病机病机气阳两虚，寒实内结。气阳两虚，寒实内结。治则治则温里散寒，补温里散寒，补正正（气、血、阳）（气、血、阳）泻下泻下 主证病机分析阳虚寒

13、积证阳虚寒积证 脾阳不足 阴寒内盛 寒积中阻腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止。手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。方解 附子附子 温补脾肾，祛寒止痛，祛除寒性温补脾肾，祛寒止痛，祛除寒性 ，君君 大大黄 泻下泻下 积滞积滞，软坚散结软坚散结。芒硝芒硝 润肠软坚，助大黄泻下攻积。润肠软坚，助大黄泻下攻积。臣臣 干姜干姜 温中助阳，助附子温中助阳，助附子 祛寒祛寒 止痛止痛 佐佐人参人参 当归当归 益气补脾益气补脾 养血养血 使甘草甘草 1 调和药性调和药性 ，2 助助 人参人参 之用。配伍特点温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛

14、寒，攻下不伤正。运用辨证要点：腹痛，便秘，手足不温，苔白，腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。脉弦。第三节第三节 润润 下下 概述功效功效：润肠通便：润肠通便主治主治：适用于肠燥津亏，大便秘结之证。：适用于肠燥津亏，大便秘结之证。症见大便秘结，小便短赤，或有身热，症见大便秘结，小便短赤，或有身热，口干，腹胀或痛，舌红苔黄，脉滑数等。口干，腹胀或痛，舌红苔黄，脉滑数等。麻子仁丸（脾约丸）伤寒论组成组成麻子仁芍药麻子仁芍药 枳实枳实 大黄大黄 厚朴厚朴 杏仁杏仁主治主治脾约脾约证。证。病机病机胃肠燥热，脾津不足胃肠燥热，脾津不足。功用功用清热，滋阴润燥，通便。清热，滋阴润燥，通便。麻子仁丸组成趣记麻

15、麻子子皇皇后后，密密约约十十人人主证病机分析胃肠燥热，脾约便秘证。胃肠燥热，脾约便秘证。凡 阳盛之体 或恣饮酒浆 以致胃肠积热 过食辛热厚味 大便干结，难于排出 或伤寒热病之后，余热留恋，津液耗伤，导致肠导失润 胃中燥热，脾受约束，津液不得四布，但输膀胱 小便频数 方解 君 麻子仁 润肠通便润肠通便 杏仁 1 1、降肺气；、降肺气；2 2、助君药润肠、助君药润肠 臣 芍药芍药 滋阴柔肝滋阴柔肝 （肝木得养，不克脾土，脾得健运肝木得养，不克脾土，脾得健运）枳实枳实 消痞破结消痞破结 佐厚朴厚朴 下气除满下气除满 大黄大黄 通下行便通下行便 使 蜂蜜蜂蜜 润燥滑肠润燥滑肠 运用本方配伍特点本方配伍

16、特点：下不伤正，润不滋腻，攻润结合。下不伤正，润不滋腻，攻润结合。本方剂型服法特点本方剂型服法特点：丸剂，每服丸剂，每服1010小丸。渐加，以滋为度。意小丸。渐加，以滋为度。意在缓下，实属润肠通便为主之剂。在缓下，实属润肠通便为主之剂。辨证要点辨证要点：大便秘结，小便频数，舌苔大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。微黄少津。使用注意使用注意：年老体虚，津亏血少者，以年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用或禁用。及孕妇应慎用或禁用。济川煎 景岳全书组成组成当归牛膝当归牛膝 肉苁蓉肉苁蓉 泽泻升麻泽泻升麻 枳壳枳壳主治主治肾虚便秘。肾虚便秘。病机病机肾阳不足，津液受损。肾阳不足，津液受损。治则治则温肾益

17、精，润肠通便。温肾益精，润肠通便。主证病机分析 肾虚便秘小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。腰膝酸软，头晕目眩。方解配伍特点一、标本兼顾：一、标本兼顾：温肾益精治其本；润肠通便治其标。温肾益精治其本；润肠通便治其标。二、补中有泻，降中有升：二、补中有泻，降中有升：寓通于补之中，寄降于升之内。寓通于补之中，寄降于升之内。运用辨证要点辨证要点：大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。白，脉沉迟。使用注意使用注意：邪热伤津及阴虚者忌用。邪热伤津及阴虚者忌用。第四节 逐 水 概说含义含义：使体内积水通过大便、小便排出。：使体内积水通过大便、小便排出。功效功

18、效：攻逐水饮（能使体内积水通过大小：攻逐水饮（能使体内积水通过大小便排出，从而达到消除积水肿胀的目的）。便排出，从而达到消除积水肿胀的目的）。主治主治：水饮壅盛于里之实证。：水饮壅盛于里之实证。用药规律用药规律：常用峻泻逐水药如芫花、甘遂、：常用峻泻逐水药如芫花、甘遂、大戟、牵牛子等为主组成。大戟、牵牛子等为主组成。注意事项注意事项：本类方剂：本类方剂多有毒性多有毒性，逐水之力，逐水之力峻猛，虚人慎用。峻猛，虚人慎用。十 枣 汤 伤寒论组成组成芫花芫花 甘遂大戟各等分甘遂大戟各等分主治主治悬饮；水肿。悬饮；水肿。病机病机水饮内停，不循常道。水饮内停，不循常道。治则治则攻逐水饮。攻逐水饮。主证病

19、机分析主治：悬饮、水肿悬饮、水肿。水水饮饮壅壅盛盛头痛目眩头痛目眩 咳唾胸胁引痛，咳唾胸胁引痛，短气短气 心下痞硬心下痞硬干呕干呕 腹胀腹胀 水肿水肿悬悬饮饮实水方解君君 甘遂甘遂 善行经隧水湿善行经隧水湿 大戟大戟 峻下峻下 逐逐 水水 苦寒有毒，善泻脏腑之水邪苦寒有毒，善泻脏腑之水邪 臣臣 芫花芫花 辛温有毒，善消胸胁伏饮痰癖辛温有毒，善消胸胁伏饮痰癖 1 1 防防 三药三药 攻伐太过攻伐太过 佐佐 大枣大枣 2 解解 三药三药 之毒之毒 3 便于药后便于药后 调理调理 运用辨证要点辨证要点：咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。不利，脉沉弦。服用方法：

20、服用方法：1.1.清晨空腹服清晨空腹服1-2g1-2g、三药等份为散，用大枣十枚、三药等份为散，用大枣十枚煎汤送服。煎汤送服。2.2.剂量剂量从小开始，逐渐增大从小开始，逐渐增大（3g3g），），1 1日日1 1次，次，3-53-5天为一疗程，据病情可选用天为一疗程，据病情可选用1-31-3个疗程，且每个疗程，且每个疗程须间隔个疗程须间隔3-53-5天。天。3.3.服药得快利后，宜食糜粥以养护脾胃（一以使服药得快利后，宜食糜粥以养护脾胃（一以使谷气内充，一以使邪不复作）谷气内充，一以使邪不复作）。第五节 攻补兼施 概说主治：里实正虚，而大便秘结之证。其主要表现为腹满便秘而兼气血不足或阴津内竭者。配伍：常用攻下药与补益药组成。代表方剂：黄龙汤（自学）病案举例某男，20岁，诉腹痛，时时下痢恶臭清水。脘腹痞满，腹痛拒按，口渴，色红苔黄厚，脉滑而实。思考题 三承气汤在组成、主治、功效、煎服方法方面有何异同 学习要点掌握大承气汤、温脾汤、十枣汤的组成、主治、功效、配伍意义、配伍特点、辨证要点。类方比较：三承气汤在组成、主治、功效、煎服方法方面的异同 重要配伍：大承气汤配伍枳实和厚朴的意义；大黄附子汤配伍附子的意义；温脾汤中配伍大黄与附子的意义；十枣汤配伍大枣的意义；麻子仁丸配伍麻子仁、杏仁的意义。服用方法：三承气汤、十枣汤的服法 汇报结束谢谢大家!请各位批评指正